WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Мулач Алла Николаевна

НЕЙРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ В

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 – Нервные болезни

14.01.23 – Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович кандидат медицинских наук Шварц Павел Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Лобов Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, заведующий отделением детской психоневрологии;

Дутов Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор Государственное учреждение Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра урологии, профессор;

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится: «_ » _ 2012 г., в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу:

125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН.

125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Елена Владимировна Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Суслиной З.А., Варакина Ю.Я. и соавт., (2005) ежегодно в России выявляется до 400 000 новых случаев инсульта.





Нейрогенные нарушения акта мочеиспускания наряду с другими соматическими дисфункциями являются одним из серьезных осложнений ишемического инсульта (ИИ). В значительной степени, снижая качество жизни и социальную адаптацию неврологических больных, они способствуют удлинению восстановительного периода, а также достоверно ассоциируются с повышенной частотой повторных ишемических атак [Devroey D., et al., 2003, Р. Венцель и соавт., 2003]. В 10% случаев они рассматриваются как одна из причин гибели пациентов, в том числе от уросепсиса и самоубийств [Brittain K.R., et al., 1998]. По современным представлениям развитие нейрогенных нарушений акта мочеиспускания при ишемическом инсульте обусловлены как повреждением участков серого вещества головного мозга, отвечающих за реализацию функций мочевого пузыря и уретры, так десинхронизацией работы этих центров вследствие поражения белого вещества [Langhorne P., 2000, Шварц П.Г., Брюхов В.В., 2008]. До настоящего времени остается малоизученной роль ишемического повреждения центров мочеиспускания, расположенных в лобных, височных долях и паравентрикулярно, в возникновении различных форм нарушения акта мочеиспускания у больных в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта. Единичные публикации посвящены роли симметричности поражения центров головного мозга в развитии отдельных уродинамических форм. Наиболее изученными являются стволовые центры: ядро Баррингтона и сторожевой центр мочеиспускания, поражение которых приводит к острой задержке мочи и в редких случаях к императивному недержанию мочи [Barringtone F.D.F., 1914, 1925, Holstage G., 1997]. Частота встречаемости урологических осложнений ИИ варьирует в зависимости от фазы заболевания, пола и возраста больных, локализации инсульта [Lee А. et al., 2003, Doshi V. et al., 2003]. До настоящего времени малоизученными остаются вопросы феноменологии нейрогенных нарушений акта мочеиспускания при ИИ и динамики симптомов в постинсультном периоде [Daviet J. et al., 2004].

Несмотря на значительное количество шкал оценки симптомов при ИИ урологические симптомы представлены в единичных работах. В работе Nitti V.W.

и соавт., (1999) дискутируется вопрос о целесообразности поведения комплексного уродинамического исследования больным, перенесших инсульт и имеющих постинсультных нарушений мочеиспускания, отмечаемых у 20 % больных в позднем восстановительном и резидуальном периоде, является императивное недержание мочи [Шварц П.Г. и соавт., 2009]. Несмотря на признанную роль фармакотерапии в симптоматическом лечении императивного недержания мочи (Лопаткин Н.А., Толстова С.С., 2001), недостаточно изученными являются вопросы эффективности и переносимости антихолинергических средств и возможности комбинированной терапии. Применение этих средств у пациентов, перенесших ИИ, по мнению Лорана О.Б., Пушкаря Д.Ю., (2000), нередко сопровождаются развитием побочных эффектов (сердечные аритмии, ортостатическая гипотензия, острая и хроническая задержка мочи). Все вышесказанное определяет необходимость дальнейших исследований в области диагностики и лечения нарушений мочеиспускания у больных, перенесших ИИ.

Цель исследования: разработка алгоритма диагностики и лечения нейрогенных нарушений акта мочеиспускания в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта.





Задачи работы:

1. Выявить особенности клинического течения нейрогенных нарушений мочеиспускания в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта.

2. Определить возможную корреляцию между локализацией очагов поражения, их нейровизуализационных методов исследования (КТ и МРТ) и формой нейрогенного нарушения мочеиспускания.

3. Описать уродинамическую картину, характерную для нейрогенных нарушений акта мочеиспускания, выявленных в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта.

4. Оценить эффективность и переносимость лекарственной терапии, применяемой для симптоматического лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта.

Научная новизна:

1. Впервые изучены особенности нейрогенных нарушений мочеиспускания в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта.

2. Выявлены отделы головного мозга, поражение которых приводит к формированию определенных нейрогенных нарушений акта мочеиспускания при ишемическом инсульте.

3. Методом фармакологического анализа оценена роль центральных и периферических холинергических и адренергических механизмов формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания при ишемическом инсульте.

4. Определена роль нарушений мочеиспускания в снижении качества жизни больных, перенесших инсульт, что позволило уточнить вклад расстройств мочеиспускания в психологическую дезадаптацию больных.

Практическая значимость:

1. Разработанный алгоритм диагностики и лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания в восстановительном и резидуальном периодах ИИ позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи населению.

2. Оценка причин отказа больных от лечения урологических осложнений ИИ позволит преодолеть низкий уровень комплаентности у больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональные нарушения мочеиспускания встречаются во все периоды ИИ.

2. Больные, перенесшие ИИ с функциональным нарушением мочеиспускания, нуждаются в квалифицированном обследовании у нейроуролога.

3. Среди функциональных нарушений мочеиспускания в позднем восстановительном и резидуальном периодах ИИ преобладают ирритативные симптомы, которые значительно снижают качество жизни больных.

4. Формы нарушения мочеиспускания при различных патогенетических подтипах ИИ связаны с локализацией инфарктов.

5. Антихолинергические средства являются препаратами первой линии в лечении ирритативных форм мочеиспускания у больных с постинсультным императивным недержанием мочи.

Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована на совместном заседании I,II,III сосудистых, научно - консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НЦН РАМН от 6 декабря года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии (2009, Спб), Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (2009, Москва), Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2010, 2011, Москва), Международной научнопрактической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2011, Москва).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в том числе 1 печатная работа в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит таблиц и иллюстрирована 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 106 источников литературы, из которых 41 отечественных и 65 иностранных авторов.

Общая характеристика больных. В настоящей работе представлены данные комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 112 больных, перенесших ИИ, имеющих функциональные нарушения акта мочеиспускания. Диагноз ИИ, у обследованных больных, устанавливался в условиях неврологического стационара (НЦН РАМН) на основании данных неврологического обследования особое внимание обращалось на состояние функции движения, глотания, зрения и др., наиболее часто страдающих при ИИ.

Основными методами диагностики ИИ являлись нейровизуализационные (МРТ и КТ головного мозга) и нейропсихологические методы исследования. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование) магистральных артерий головы, при необходимости транскраниальная доплерография.

Характеристика больных, перенесших ИИ с функциональным нарушением акта мочеиспускания, включенных в исследование представлена в таблице 1.

Характеристика больных ИИ с нарушением акта мочеиспускания.

Распределение (1 фаза) больных по Ранний восстановительный период от 3-х до 6 мес (2-я периодам ИИ фаза) мочеиспускания у больных, перенесших ИИ в зависимости от периода заболевания, пациенты были разделены на группы. Первую группу составил пациент в 1-й фазе раннего восстановительного периода (до 3-х мес от начала ИИ).

Во вторую группу вошли 19 пациентов во 2-ой фазе раннего восстановительного периода (от 3-х до 6-ти мес). Больные третьей группы (поздний восстановительный период) перенесли ИИ от 6 мес до 1 года перед включением в исследование (n=27).

Самая обширная четвертая группа (n=45) перенесла ИИ более года.

патогенетическим подтипам ИИ.

Таблица 2. Распределению больных по патогенетическим подтипам ИИ.

Подтип ишемического инсульта Количество больных, n микроокклюзии Как видно из таблицы 2., включенные в исследование больные перенесли атеротромботическому и гемодинамическому типам преобладали единичные крупные инфаркты, в то время как больные с кардиоэмболическим, лакунарным и гемореологическим подтипами ИИ имели более мелкие и, как правило, множественные инфаркты головного мозга. Основными этиологическими факторами ИИ явились артериальная гипертония, стенозирующий атеросклероз МАГ, их сочетание и заболевания сердца.

Методы исследования. Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб (дневник мочеиспускания, шкалы IPSS и LISS), общий осмотр, проведение клинического анализа мочи, общего анализа крови, бактериологического исследования мочи. Суточный режим мочеиспусканий оценивали на основании ежедневного дневника, который самостоятельно велся больными под контролем врача. Дневник мочеиспусканий отражал количество и, по возможности, объем мочеиспусканий в дневное и ночное время.

Дополнительные методы обследования включали: Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ), УЗИ органов мочевой системы и комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), включая цистометрию, (Голландия). МРТ и КТ головного мозга.

мочеиспускания представлены в таблице 3. В настоящее время для лечения постинсультного императивного недержания мочи широко применяются антихолинергического механизма действия. Вначале 21 больным с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (НДГ) и 17 больным с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) без детрузорной гиперактивности и 58 больным с ГАМП, установленном клинически (без провидения КУДИ) назначали троспиума гидрохлорид (Спазмекс®) по 5 мг х 3 раза в день.

По окончанию 6 месячного курса лечения троспиумом хлоридом в различные сроки после возобновления симптомов учащенного мочеиспускания всем больным назначали тольтеродина тартрат (Уротол®) в дозе 4 мг в день в течение последующих 6-ти месяцев.

Таблица 3. Механизм действия, дозы и продолжительность курсов симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания у больных ИИ.

препарата хлорид) М3холинорецепторов тартрат) М3холинорецепторов бромид) ацетилхолинэстеразы мезилат) Больным с нарушением сократительной способности детрузора (в том числе с ацетилхолинэстеразы пиридостигмина бромида (Калимин 60Н®) 180 мг/сут (трёхкратный прием) с альфа 1 адреноблокатором доксазозина мезилатом (Артезином®) 2 мг/сут, курсом 1-3 мес.

Статистические методы обработки результатов исследования включали стандартные методы вариационной статистики с определением средней (µ) каждого оцениваемого параметра и её отклонения (). Сравнение средних проводили с использованием метода наименьших квадратов с применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р0,05.

Для оценки направления и силы связи между признаками в исследуемой группе проводили корреляционный анализ, используя коэффициент корреляции.

Проверку чувствительности использованных диагностических методов, проводили в соответствии с современными требованиями.

осуществляли на персональном компьютере с помощью программ Excell пакета Microsoft Office, а также с использованием программы Statistica 6.0. (StatSoft Inc.

США).

Клинические проявления нарушений мочеиспускания в различные периоды ИИ.

У всех 112 больных, перенесших ИИ, отмечались расстройства мочеиспускания (100%). Ниже представлены данные, полученные при оценке СНМП у больных в различные периоды ИИ.

Для более детальной оценки клинических проявлений нарушения акта мочеиспускания, международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты I-PSS, шкалу оценки симптомов недержания мочи Лесли (LISS), шкалы Боярского и Medsen-Iversen). На рис. 1. представлены результаты, полученные при анализе дневников мочеиспусканий, шкал I-PSS, LISS, Боярского и Medsen-Iversen исследуемых 1 группы больных.

Рис. 1. Распределение синдромов нарушения мочеиспускания (сочетания СНМП), выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными 1 группы (n=21) (ранний восстановительный период до 3-х мес).

восстановительном периоде характерно наличие обструктивных видов нарушения мочеиспускания 67% (n=14) вплоть до острой задержке мочи (ОЗМ). ОЗМ развивается в острый период инсульта и у 48% больных сохранилось к началу восстановительного периода. Установка уретрального катетера у 3-х больных сопровождалась развитием катетерассоциированной инфекции НМП и, как следствие, требовало установки цистостомического дренажа и проведения антибактериальной терапии. К симптомам, характерным для пациентов с уретральным катетером, получающим терапию антикоагулянтами для профилактики повторных инсультов, относится макро- или микрогематурия.

Императивное недержание мочи в раннем восстановительном периоде ИИ отмечалось реже обструктивных форм – лишь у 19% (n=4). Учитывая локализацию центров, регулирующих сторожевую (бессознательную) функцию внутреннего парасимпатическим центром мочеиспускания, расположенных в латеральной и медиальной (соответственно) порциях центра Барингтона, расположенного в варолиевом мосту, императивное недержание мочи, по нашему мнению, можно рассматривать как проявление поражения этого центра. Эта область головного мозга кровоснабжается вертебрально-базилярной системой. Подобный синдром (императивное недержание мочи) практически не встречался у больных с ишемическими поражениями в каротидном бассейне.

При анализе симптомов, выявленных у больных 2 группы (3-6 мес от развития ИИ), отмечено большее разнообразие ирритативных симптомов по сравнению с группой (Рис. 2.).

Рис. 2. Распределение ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий, шкал IPSS и LISS больными 2 группы (n=19) (ранний восстановительный период от 3-х до 6 мес).

Для этой группы характерно наличие у больных учащения мочеиспускания более 8 раз в сутки (81%), в том числе с ноктурией (67%), наличие эпизодов императивного недержания мочи (52%) и уменьшения объема каждого мочеиспускания в среднем до 134,5±45,7 мл. Изолированные симптомы ноктурии, возникающие при ишемии головного мозга наиболее характерны для поражения базальных ганглиев (в случае лакунарных инфарктов) и явление это может быть расценено как изменение суточных ритмов.

Анализ дневников мочеиспускания и диагностических шкал, заполненных больными 3 группы, (поздний восстановительный период) представлен на Рис.3.

Рис. 3. Распределение ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий, шкал IPSS и LISS больными 3 группы (n=27) (поздний восстановительный период от 6 мес до 1 года).

У пациентов 3 группы были выявлены лишь ирритативные расстройства мочеиспускания. Как правило, поллакиурия (78%) сочеталась с ноктурией (63%) и, в некоторых случаях, с императивным недержанием мочи (22%), однако были и такие пациенты, у которых отмечалась изолированная ноктурия без учащенного мочеиспускания (22%).

Для резидуального периода ИИ было характерно учащение количества суточных мочеиспусканий (67%) связанное с появлением императивных позывов к мочеиспусканию лишь у (38%), ноктурией при учащенном мочеиспускании (38%) (Рис. 4.). Императивное недержание мочи отмечалось у 22 % больных, что совпало с результатами исследований в 3 группе.

Выявление с помощью дневника мочеиспусканий таких ирритативных симптомов как ноктурия, учащенное мочеиспускание и императивное недержание мочи, явилось важным этапом диагностики нарушений акта мочеиспускания у больных ИИ, однако отсутствие обструктивных симптомов, которые могли бы указать на спастическое состояние сфинктера уретры, псевдодиссинергию, снижение сократительной активности детрузора и другие патологические состояния не внесены в перечень изучаемых вопросов.

Рис. 4. Распределение ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий, шкал IPSS и LISS больными 4 группы (n=45) (резидуальный период от 1 года).

СНМП, составляющие синдромы нарушения мочеиспускания, у перенесших инсульт больных весьма разнообразны. Обращает на себя внимание преобладание обструктивной симптоматики в 1 группе и постепенный регресс её во второй и последующих группах. Из этого наблюдения можно сделать предположение, что к 3-6 месяцу восстановительного периода восстанавливаются активаторные механизмы мочеиспускания (в случае сохранения функции удержания мочи) или мочеиспускание регулируется автономно на спинальном уровне без контроля со стороны головного мозга (в случае смены задержки мочи, наблюдаемой в острый и ранний восстановительный период, на недержание в поздний восстановительный и резидуальный периоды).

При оценке качества жизни шкалой QOL наибольший дискомфорт больным доставляла ирритативная симптоматика, особенно императивное недержание мочи.

Наличие мочевых дренажей расценивалось больными крайне драматично. Это особенно важно понимать, прежде чем назначать больным с остаточной мочой интермиттирующую аутокатетеризацию.

Соотношение между длительностью заболевания и регрессом клинических признаков нарушения акта мочеиспускания представлены на рис. 5.

Рис. 5. Соотношение между длительностью заболевания и регрессом клинических признаков нарушения акта мочеиспускания в процентах (%) в различные периоды инсульта а - больные 1 группы, б – больные 2-й группы, в – больные 3-й группы, г – больные 4-й группы.

Как видно из рис. 5., в первые три месяца после инсульта (1 группа) в клинической картине постинсультных нарушений мочеиспускания преобладает обструктивная симптоматика вплоть до задержки мочи, развившейся ещё в острый период. У ряда больных моча отводится с помощью уретрального катетера или цистостомического дренажа, в других случаях, как правило, мочеиспускание не контролируется и больные используют памперс, что значительно затрудняет анализ симптомов (этому способствуют речевые и мнестические расстройства) и делает невозможным использовать стандартные шкалы, вопросники и дневник мочеиспускания. В тоже время, наличие дренажа позволяет оценить функциональный объем мочевого пузыря, характер позыва на мочеиспускание и контролировать диурез. Однако к началу 4 месяца частота встречаемости обструктивных СНМП резко падает и на первое место выходят ирритативные симптомы. Симптомы эти обусловлены, вероятно, поражением тормозных зон коры большого мозга контролирующих НМП и координирующих базальных ганглиев. Обращает на себя внимание, что некоторые симптомы (ноктурия), сочетаясь поначалу с другими симптомами, впоследствии носят самостоятельный характер и могут встречаться в виде моносимптома (изолированно). Возможно, это связано с окончательным формированием постинсультной кисты в зоне (в случае ноктурии) паравентрикулярного ядра гипоталамуса и восстановлением кровообращения в перифокальной зоне, или же реорганизацией функции мочеиспускания.

эволюционируют, что указывает на окончание восстановительных процессов функциональной реорганизации утраченных областей мозга.

Результаты уродинамических исследований (КУДИ) Исследование давление – поток проводилось 48 больным, перенесшим ИИ (из них 11 больных – 1 группа, 8 – 2 группа, 9 – 3 группа и 20 – 4 группа). Результаты уродинамических исследований, выполненных 48 больным, перенесших ИИ с СНМП, представлены на Рис. 6.

Рис. 6. Распределение больных, перенесших ИИ (n=48) по уродинамическим формам нарушения функции НМП.

Как видно из Рис. 6., в результате исследования были выявлены уродинамических варианта (форм) нарушения акта мочеиспускания. Каждый имеет характерные уродинамические и клинические признаки, отличающие его от других вариантов.

В таблице 4. приводятся сведения о соответствии симптомов различным уродинамическим формам нарушения функции НМП.

Данные, представленные в таблице 4. показывают, что НДГ и ГАМП без детрузорной гиперактивности имеют выраженную ирритативную симптоматику.

Поэтому, на основании симптомов учащенного дневного и ночного мочеиспускания, а также ургентного недержания мочи могут быть заподозрены указанные формы нарушения функции НМП.

Учитывая отсутствие жалоб, характерных для нарушения опорожнения мочевого пузыря (обструктивные жалобы) у этих больных, а также возможность точного определения остаточной мочи при помощи УЗИ, имеются все основания отказаться у них от проведения комплексного уродинамического обследования.

В свою очередь, у больных с нарушением произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры (псевдодиссинергии), определенных по данным комплексного уродинамического обследования, отмечены изолированные обструктивные симптомы, в частности «необходимость расслабления мышц промежности для начала мочеиспускания», не выявленные при других формах.

По аналогии с двумя формами ГАМП нами было выделено две формы обструктивных уропатий, которые ранее выделялись в одну клиническую форму – «гипотония детрузора».

На возможность выделения этих двух самостоятельных форм косвенно указывали результаты, полученные при применении антихолинэстеразных средств, усиливающие тонус детрузора, способствовавшие учащению мочеиспускания, но не вызывавших появления позыва у больных (при его отсутствии).

Больные, у которых при КУДИ была выявлена псевдодиссинергия жаловались на необходимость расслабления мышц промежности для начала мочеиспускания и облегчение начала мочеиспускания в положении сидя (для мужчин). Это косвенно указывало на связь с поражением мозжечка и его ножек, отвечающих в норме за положение тела при мочеиспускании.

Таблица 4. Соотношение уродинамических форм нарушения акта мочеиспускания с жалобами (по I-PSS и LISS) со стороны НМП.

Характер Нейрогенная детрузорная гиперактивность была выявлена у 21 из 48 больного ИИ (51%). При выполнении уродинамического исследования у всех больных с этой формой нарушения функции мочевого пузыря выявлялись непроизвольные сокращения детрузора, проявляющиеся повышением детрузорного давления при цистометрии. Число непроизвольных сокращений детрузора составило в среднем 2,7 ± 0,9 (от 1 до 4) со средним значением амплитуды максимального непроизвольного сокращения 45,4 ± 15,3 см. вод. ст. (от 15 до 76). У 5-ми больных, на пике этих сокращений, отмечалось непроизвольное выделение мочи, регистрируемое датчиком урофлуометра. При мочеиспускании детрузорное давление составляло в среднем 63 см. вод. ст. (от 49 до 85). Цистометрическая ёмкость мочевого пузыря составила в среднем 125,5 ± 45,1 мл (от 65 до 245).

Повышенной активности мышц тазового дна во время мочеиспускания не выявлено. Урофлоуметрическое исследование не было информативным у больных в виду малого объема мочи.

Гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности.

У 18 из 48 больных (38%) при проведении комплексного уродинамического исследования, несмотря на клиническую картину учащенного и ургентного мочеиспускания не было выявлено детрузорной гиперактивности. При этом повышения детрузорного давления в ходе цистометрии не регистрировали.

Проведение урофлоуметрии не оказалось достаточно информативным из-за уменьшения у этих больных функциональной емкости мочевого пузыря и, как следствие, не было диагностически ценным при этой форме нарушения акта мочеиспускания, встречающегося при ИИ.

Клинические симптомы, встречающиеся у больных с ГАМП без детрузорной гиперактивности представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы, в клинике этого расстройства преобладают ирритативные симптомы, такие как императивные позывы на мочеиспускание, учащенное дневное мочеиспускание, ноктурия, и реже обструктивные в виде ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря. При этом остаточная моча при УЗИ не была выявлена ни у одного больного. Учитывая то обстоятельство, что у этой категории больных отмечено ургентное и учащенное мочеиспускание, мы вправе определить это как ГАМП, в то же время у этих больных не было выявлено детрузорной гиперактивности.

Нарушение произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры. Эта уродинамическая форма была выявлена у 3 из 48 (6%) больных, перенесших ИИ, предъявляющих жалобы со стороны НМП. Уродинамическая картина этого нарушения акта мочеиспускания характеризовалась равномерным повышением внутрипузырного давления в ходе цистометрии и достаточной цистометрической ёмкостью, в среднем 255 мл (от 220 до 310). Во время мочеиспускания у этих больных не отмечалось «угасания» ЭМГ-активности мышц тазового дна, что, по всей видимости, явилось причиной снижения максимальной скорости потока мочи.

При исследовании «давление-поток» у 2-х больных была выявлена инфравезикальная обструкция функционального характера, а у 1 больного показатели детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи находились в зоне неоднозначных результатов. В то же время, у всех больных при оценке ЭМГ-кривой отмечалось отсутствие расслабления мышц тазового дна во время акта мочеиспускания. Это обстоятельство позволило нам предположить наличие у данной категории больных нарушенного произвольного контроля над мышцами тазового дна, что проявляется снижением максимальной скорости потока мочи как по причине функциональной инфравезикальной обструкции, так и вследствие неадекватного сокращения детрузора (нарушение рефлекторных связей междуядром Баррингтона и ядром Онуфа-Онуфровича).

Клинические симптомы, встречающиеся у больных с нарушением произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры представлены в таблице 4.

Нарушение сократительной активности детрузора (гипотония детрузора). У 5 больных 1 группы в ходе уродинамического исследования было выявлено нарушение сократительной способности детрузора. Это состояние характеризовалось отсутствием повышения внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря и снижением (4 больных) позыва на мочеиспускание.

При мочеиспускании отмечалось повышение внутрипузырного давления, в основном за счет повышения абдоминального давления. У данной группы больных наиболее часто встречалась остаточная моча, выявляемая при УЗИ.

При сравнении данных уродинамических показателей с клиническими симптомами у больных с нарушением сократительной способности детрузора было замечено, что клиническая картина коррелирует с результатами уродинамического исследования. Так, у всех больных отмечались слабый напор струи, прерывистое мочеиспускание и необходимость натуживания для начала мочеиспускания. Кроме мочеиспускание. У 5 больных имелось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Ирритативные симптомы у больных с этой уродинамической формой не наблюдались. У 4-х больных облегчение начала мочеиспускания наступала при аудиальном восприятии шума падающей воды.

Схожая, в клиническом отношении, с нарушением сократительной активности детрузора (гипотония детрузора) у 2-х больных 1 группы выявлена гипосенсорная форма нарушения мочеиспускания. Основное отличие от гипомоторной формы заключалось в наличии нормотоничного мочевого пузыря при цистометрии, однако позыв на мочеиспускание за время исследования (до 400,0 мл) не наступал или был извращен (ощущение давления или распирания внизу живота).

Результатом клинико-уродинамических сопоставлений явилась схема постинсультных нарушений акта мочеиспускания, представленная ниже.

Схема. Постинсультные нарушения акта мочеиспускания Сенсорные расстройства мочеиспускания • ГАМП без детрузорной гиперактивности (гиперсенсорная форма);

• Гипосенсорная форма.

Моторные расстройства мочеиспускания • Нейрогенная детрузорная гиперактивность;

• Снижение сократительной активности детрузора (гипотония).

Сфинктерные расстройства • Псевдодиссинергия.

Результаты методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга).

Результаты исследований головного мозга методами нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) позволили установить точную локализацию и размеры инфаркта, выявить признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения. При выявлении признаков лейкоареоза (ЛА), и наличия Таблица 5. Результаты сравнения уродинамических форм нарушения акта мочеиспускания и зон ишемического повреждения коры головного мозга, подкорковых образований, мозжечка и ствола (n=48).

гипоталамуса *ПП – правое полушарие, ЛП – левое полушарие, ДП – двустороннее поражение.

Как видно из таблицы 5., у пациентов со снижением сократительной активности детрузора отмечалось поражение правого полушария с локализацией очагов ишемии в Островке Рейля и лобной доле (ВА 6,9,21, 44 и 48), а также ствола мозга на уровне ядра Баррингтона. Все эти зоны отвечают за моторную функцию Гипосенсорная форма отмечалась у больных с поражениями лобной доли при однои двустороннем поражении в Brodman area 6 (ВА6). Данная область отвечает за эмоциональную составляющую позыва на мочеиспускание и анализ его силы.

Псевдодиссинергия наблюдалась у больных перенесших ИИ в области Brodman area 21 (ВА 21) и ножек мозжечка справа. Первая область является корковой проекцией срамного нерва и, следовательно, ядра Онуфа. Дискоординация в работе описанной области с ядром Онуфа приводит к нарушению произвольного контроля над мышцами тазового дна. Сходная симптоматика у мужчин наблюдается при поражении полушарий мозжечка и его ножек, что также наблюдалось у больных с псевдодиссинергией.

Нейрогенная детрузорная гиперактивность (моторная форма синдрома ГАМП) наблюдалась чаще при левосторонных поражениях или двусторонних, у пациентов с повторными ИИ. Отмечалась связь с поражением лобных долей (ВА 6, 8, 9,10,47), островка Рейля слева, подкорковых образований (ПВЯ, МПО, ядра Баррингтона и околоводопроводного серого вещества, координирующего стволовой центр мочеиспускания. Поражение подкорковых ядер сопровождалось ноктурией. ГАМП без НДГ (гиперсенсорная форма) отмечалась при повреждении лобных ВА 6,8 и слева.

Результаты лечения постинсультных нарушений мочеиспускания Результаты лечения больных с НДГ и ГАМП без детрузорной гиперактивности.

Фармакотерапия является основным видом лечения НДГ. Основными задачами

этого вида лечения являются купирование непроизвольных сокращений детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, что клинически выражается в урежении мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, а при наличии ургентного недержания мочи – ликвидации последнего.

Из 112 больных, перенесших ИИ синдром ГАМП был установлен у пациентов, составляющих 1/3 первой группы и 100% от 2-ой, 3-ей и 4-ой групп.

Методом КУДИ, НДГ была выявлена у 21 и ГАМП без НДГ у 17 больных из обследованных. У остальных 58 больных, которым КУДИ не проводилось, синдром ГАМП был установлен клинически. Результаты динамики клинических симптомов на фоне лечения представлены в таблице 6.

Сравнительный анализ эффективности и переносимости антихолинергических средств у больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря показал, что применение троспиума хлорида и тольтеродина тартрата в равной степени способствовали:

• Уменьшению частоты мочеиспускания • Уменьшению степени выраженности позыва на мочеиспускание • Уменьшению частоты ночных мочеиспусканий • Уменьшению частоты эпизодов неудержания мочи • Увеличению объема мочеиспускания Лечебный эффект развивался в течение первых 2-х недель приема, постепенно.

После отмены препаратов у больных вновь отмечалось появление симптомов ГАМП.

Таблица 6. Динамика средних значений клинических симптомов до и после лечения троспиума хлоридом в дозе от 15 до 45 мг/сут и тольтеродина тартратом в дозе 4 мг у больных с НДГ (n=21) и ГАМП без детрузорной гиперактивности (n=17).

симптомы Количество недержания мочи (24 ч) пузыря (мл) * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (p 0,05) Это обстоятельство требовало повторного назначения антихолинергических средств. Результаты цистомертических исследований представлены в таблице 7.

Результаты цистометрических исследований показали, что на фоне приема троспиума хлорида и тольтеродина тартрата отмечалось:

• Уменьшение частоты непроизвольных сокращений детрузора;

• Уменьшение амплитуды непроизвольных сокращений детрузора;

• Увеличение цистометрической емкости.

Таблица 7. Динамика средних значений цистометрических показателей до и после лечения троспиума хлорида в дозе от 15 до 45 мг и тольтеродина тартрата в дозе 4 мг у больных с НДГ (n=21).

Цистометрическая ёмкость Объём жидкости непроизвольное сокращение детрузора (мл) Амплитуда максимального ния детрузора (см. вод. ст.) Количество непроизвольных * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (p 0,05).

К началу 2-ой недели приема антихолинергических средств у большинства больных в раннем восстановительном периоде ИИ (группы 1 и 2) развился терапевтический эффект, сохранявшийся в течение всего курса приема.

К началу 3-й нед приема антихолинергических средств у большинства больных групп 3 и 4 также наступил терапевтический эффект, сохранявшийся в течении всего курса приема.

Обратило на себя внимание «запаздывание» во времени наступления эффекта как среди разных групп, так и при сравнении по препаратам. Первое наблюдение мочеиспускания и длительностью формирования патологических рефлексов мочевого пузыря, сформировавшегося после развития ИИ (для 1 группы – 1 мес, для 2 группы – 3 мес, для 3 группы 6 мес и для 4 группы – 1 год и более). На восстановление «искусственного» (фармакологического) тормозного влияния на мочевой пузырь, по-видимому, оказывает влияние именно временной фактор.

Другое наблюдение, касается различия в сроках наступления терапевтического эффекта, обусловленного химическим строением исследуемых лекарственных средств. Более раннее начало действия тольтеродина тартрата обусловлено его большей, по сравнению с троспиума хлоридом, биодоступностью. Это в свою очередь обусловлено тем, что тольтеродина тартрат – третичное аммонийное соединение, а троспиума хлорид четвертичное, что затрудняет его проникновение через гемато-энцефалический барьер.

Результаты лечения больных со сниженной сократительной способностью детрузора.

У 5 из 10 больных 1 группы со сниженной сократительной способностью детрузора форма расстройства мочеиспускания была установлена уродинамическим исследованием, а у 5 клинически. 8 из 10 больных на момент первичного осмотра имели мочевые дренажи (5 – уретральные катетеры и 3цистостомические дренажи). Для восстановления самостоятельного мочеиспускания использовали сочетание антихолинэстеразного средства обратимого действия пиридостигмина бромид (Калимин 60) в дозе 180 мг/сут при 3-х кратном приеме внутрь и альфа 1 адреноблокатор доксазозина мезилат (Артезин) 2 мг/сут однократно. Курс комбинированной терапии составлял в среднем 2,5 нед (от 1 до 4 нед) Клинический эффект, который развивается в первые сутки приема, проявляется в появлении позывов на мочеиспускание, облегчении начала мочеиспускания, уменьшении объема остаточной мочи. Применение антихолинэстеразного средства в сочетании с 1- адреноблокатором позволили купировать острую и хроническую нейрогенную задержку мочи в течение 1-2-х недель постоянного приема. В этот же период больным с мочевыми дренажами осуществляли тренировку детрузора, пережимая катетер или цистостомический дренаж по 3-4 часа в дневное время суток. Пациенты с цистостомическим дренажем осуществляли попытки мочеиспускания при возникающем позыве на пережатом дренаже. Больные с уретральным катетером пытались мочиться после удаления дренажа.

Наряду с восстановлением мочеиспускания у 4-х больных купировались явления атонического запора и восстанавливалась половая чувствительность. В некоторых случаях отмечалась тошнота (при нарушении правил приема пиридостигмина бромида) и учащенное мочеиспускание вплоть до императивного недержания мочи (1 больной).

Синдром гиперактивного исследование мочевого пузыря Нейрогенная детрузорная Гиперактивный мочевой активности детрузора гиперактивности Тольтеродина тартрат 4 мг/сут Отсутствие эффекта Троспиума хлорид Троспиума хлорид Рис. 7. Алгоритм диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у больных, перенесших ИИ (схема).

На основании вышеизложенного был составлен алгоритм диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у больных, перенесших ИИ (Рис. 7).

Выявленные ирритативные симптомы нижних мочевых путей без остаточной мочи, указывают на синдром ГАМП. При проведении цистометрии, у таких больных, выявляются две формы нарушения мочеиспускания моторная и сенсорная, первая более чувствительна к терапии антихолинергическими средствами чем вторая.

Препаратом выбора является троспиума хлорид в дозе 15 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу препарата следует повысить до 45 мг/сут. При отсутствии эффекта сменить препарат на тольтеродина тартрат 4 мг/сут.

специализированного урологического диагностического и лечебного комплекса мероприятий по выявлению нарушений акта мочеиспускания у больных, перенесших ИИ. Мы убеждены, что решение проблемы успешной диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у нейроурологических больных во многом будет способствовать тесное сотрудничество между урологом и неврологом.

1. В клинической картине функциональных нарушений мочеиспускания в раннем восстановительном периоде ИИ преобладают обструктивные симптомы (снижение силы позыва на мочеиспускание, вялая струя мочи, затрудненное начало мочеиспускания), а в позднем восстановительном и резидуальном периодах заболевания преобладают ирритативные симптомы (поллакиурия, наличие императивных позывов на мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи).

2. Ишемическое поражения центров мочеиспускания, расположенных в левом полушарии головного мозга приводят к ирритативным расстройствам микции, поражение аналогичных центров справа в раннем восстановительном периоде функциональную асимметричность этих областей.

сочетаются с поражение лобных долей головного мозга (поллакиурия), лакунарных инфарктов в паравентрикулярных областях (ноктурия) и Варолиева моста (императивное недержание мочи) выявляемых методами нейровизуализации, а обструктивные формы нарушения мочеиспускания наиболее часто сочетаются с поражение островка Рейля, ядра Баррингтона (гипотония детрузора) и полушарий мозжечка (псевдодиссинергия).

4. При проведении уродинамического исследования больным, перенесшим ИИ, гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности у 35%, произвольного сфинктера уретры у 6%, и гипосенсорная форма у 4%.

5. Конкурентные антагонисты мускариновых рецепторов (троспиума хлорид и тольтеродина тартрат) являются высокоэффективными и хорошо переносимыми гиперактивного мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности у больных, перенесших ИИ, и их клиническая эффективность наиболее выражена в восстановительном периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При неврологическом обследовании больных, перенесших ИИ на любой стадии заболевания необходимо обращать внимание на состояние функции мочеиспускания, используя специальные шкалы (IPSS, LISS, «Урологические симптомы инсульта» вопросник НЦН РАМН).

2. Больных, перенесших ИИ с выраженными нарушениями мочеиспускания урологического заболевания (аденома предстательной железы, простатит и др.) 3. При отсутствии урологического заболевания средствами выбора лечения перенесших ИИ, являются конкурентные антагонисты мускариновых рецепторов:

троспиума хлорид (Спазмекс) и тольтеродина тартрат (Уротол, Ролитен, Детрузитол).

4. Для восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с гипотонией детрузора средствами выбора являются антихолинэстеразное средство пиридостигмина бромид (Калимин 60) в сочетании с альфа 1 адреноблокатором доксазозина мезилатом (Заксон, Артезин, Кардура).

Список работ, опубликованных по теме диссертации императивного недержания мочи. // Материалы Пленума правления российского общества урологов. – 16-18 сентября 2009 г. – Нижний Новгород. – С.164-165.

2. Мулач А.Н., Шварц П.Г., Кадыков А.С. Применение троспиума хлорида у больных с постинсультными расстройствами мочеиспускания. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии. – 29-30 сентября 2009. – СПб. – С.148.

3. Шварц П.Г., Кадыков А.С., Шведков В.В., Тимербаева С.Л., Полевая Е.В., Мулач А.Н. Опыт применения троспиума хлорида у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. //Урология. - № 5. – 2009. С. 24-29.

4. Шварц П.Г., Мулач А.Н., Кадыков А.С. Опыт применения троспиума хлорида (Спазмекс) у больных с постинсультным императивным недержанием мочи. // Материалы 1 урологической конференции Актуальные вопросы урологии. – 15- октября 2009 г. – Москва. – С.258.

5. Шварц П.Г., Мулач А.Н., Кадыков А.С. Уродинамическая характеристика постинсультных расстройств мочеиспускания. // Материалы 1 урологической конференции Актуальные вопросы урологии. – 15-16 октября 2009 г. – Москва. – 6. Шварц П.Г., Кадыков А.С., Мулач А.Н., Родионова Ю.В. Фармакотерапия императивных расстройств мочеиспускания у неврологических больных.

//Consilium medicum. –Том 11. - № 7. – 2009. С. 1-5.

7. Шварц П.Г., Пирадов М.А., Супонева Н.А., Сергеев Д.В., Мулач А.Н. Борьба с «Неотложные состояния в неврологии». – 2-3 декабря 2009 г. – Москва. – С.373.

ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь КТ – компьютерная томография ЛА – лейкоареоз ЛИ – лакунарный инфаркт М2, М3 … – подтипы М-холинорецепторов МИГЭ – мультинфарктная гипертоническая энцефалопатия МРТ – магнитно - резонансная томография НДГ – нейрогенная детрузорная гиперактивность НМП – нижние мочевые пути НЦН РАМН –Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук САЭ – субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия СНМП – симптомы нижних мочевых путей BA – Brodman area (поля Бродмана) I-PSS – международная система суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (International Prostate Symptome Score) LISS – шкала оценки симптомов недержания мочи Лесли (Lesley Incontinence Symptome Score) QOL – индекс качества жизни (Quality Of Life)

 
Похожие работы:

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Минздрава России. Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«БОТОЕВА ЕЛЕНА АПОЛЛОНОВНА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ РАСТИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ -2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Бурятский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации Научный...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.