WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

РАКИЦКАЯ

Елена Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ

ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ

ДИСФУНКЦИИ

14. 01. 08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) и Хабаровском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН – НИИ охраны материнства и детства (директор – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов).

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Козлов Владимир Кириллович заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Манчук Валерий Тимофеевич, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор, Научноисследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, научный руководитель института.

Крукович Елена Валентиновна, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской педиатрии.

Филонов Виталий Алексеевич, доктор медицинских наук, доцент, ГБО УВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.



Защита состоится «»_ 2014 года, в часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

Автореферат разослан «»2013 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России (г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дисбаланс экологического равновесия, высокая заболеваемость, широкая распространенность социально значимой патологии приводят к увеличению числа подростков, имеющих артериальную гипертензию, эндокринные заболевания, нарушения репродуктивного здоровья, ограничивающие профессиональную пригодность, уровень социального функционирования, репродуктивный потенциал молодежи (В.И. Стародубов, 2003;

А.Г. Ильин, 2005; Л.И. Колесникова, 2010; М.Б. Красникова, 2011; Е.В. Антонова, 2011; А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2012; A. Jessup, 2005; P. Zimmet, 2007; K.L. McNiece et al., 2007). В этих условиях непрерывный мониторинг здоровья подрастающего населения приобретает особую актуальность (Е.В. Крукович, 2008; Н.В. Саввина, 2008; М.Ф. Рзянкина, 2009, В.Р. Кучма, 2009; А.А. Баранов и соавт., 2012).

Наиболее распространенным неинфекционным заболеванием у подростков является синдром вегетативной дисфункции (СВД) (G.90МКБХ). Подростки с СВД отнесены ко II диспансерной группе наблюдения специалистами, как имеющие функциональные отклонения в здоровье.

Между тем, вегетативные нарушения являются определяющими в возникновении срыва адаптационно-компенсаторных процессов, формировании органических соматоформных расстройств (Е.В. Неудахин, 2006; Н.К. Зенков, 2008;

Л.В. Голубев, 2010; M. Weitzman, 2003; J.E. ChisolmSlemmer, 2008, C.H. Wong, 2008), приводящих к хроническим заболеваниям сердечно-сосудистой системы (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; И.Л. Алимова, С.М. Кушнир, 2007; Л.В.

Козлова, 2008; G.S. Berenson, 1998; L. Salaty, 2002, K. Khanam, 2004; S.A.King, 2006), занимающим первое место в современной структуре заболеваемости и смертности взрослых (Л.А. Бокерия, 2007; А.А. Баранов, 2012).

В Дальневосточном регионе сложная климатогеографическая и экологическая ситуация, определяющая особенности функционирования эндокринной системы (Р.В. Захаренко, 2002; В.В. Филиппова, 2002; В.А. Филонов, 2004; Р.В.

Учакина, 2006; 2009; К.П. Топалов, Г.А. Лузьянина, И.К. Присяжнюк, 2010), иммунной регуляции, специфику микроэлементного баланса (В.С. Таловская и соавт., 2002; П.Ф. Кику, 2003; Ю.Г. Ковальский, 2004; Л.В. Транковская, В.Н.

Лучанинова, 2008; О.А. Сенькевич, З.В. Сиротина, 2007; С.В. Супрун, В.К. Козлов, 2007; Г.П. Евсеева, 2009). Оценка функционирования вегетативной нервной системы может служить физиологическим маркером механизмов индивидуальной изменчивости и реагирования на средовые экологические факторы (А.М. Вейн, 1998; A. Sato, 1999; C.H. Wong, 2008; M. Cohen, 2013).





Вышеизложенное обосновывает научную и практическую актуальность исследований, направленных на изучение закономерностей формирования здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции.

Цель исследования: определить клинико-патогенетические особенности состояния здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции и разработать научно обоснованные методы дополнительной диагностики, лечения и профилактики для сохранения соматического, психосоматического и репродуктивного здоровья.

Задачи исследования 1. Провести анализ общей заболеваемости, структуры патологии у подростков в динамике за период десятилетнего наблюдения.

2. Выявить факторы риска формирования синдрома вегетативной дисфункции. Оценить качество жизни подростков, дать сравнительную характеристику соматического, психосоматического и репродуктивного здоровья подростков с различными клиническими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.

3. Изучить особенности функциональной активности и взаимосвязи различных звеньев эндокринной и иммунной систем с осложненным и неосложненным течением синдрома вегетативной дисфункции (СВД).

4. Исследовать показатели микроэлементного статуса у подростков с СВД и доказать влияние их дисбаланса на здоровье подростков с СВД в условиях Приамурья.

5. Проанализировать особенности свободнорадикальных процессов у подростков с различными клиническими характеристиками СВД.

6. Определить клинико-лабораторную эффективность использования препарата «Гистохром» («Эхинохром-А») и продукта «Ламифарен», разработанных на основе дальневосточных биоресурсов, при коррекции нарушений здоровья подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы.

7. Научно обосновать и разработать модель оптимизации организационной, диагностической, лечебной и профилактической помощи подросткам с СВД.

Научная новизна исследования Впервые в Приамурье проведен мониторинг состояния здоровья подростков с СВД, изучены закономерности формирования отклонений в здоровье при различных клинических вариантах СВД, в том числе осложненных гипоталамическим нейроэндокринным синдромом и неблагоприятным преморбидным фоном – недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Установлено преобладание дисгармоничного и резко дисгармоничного физического развития при СВД. Выявлена специфика сопутствующей соматической патологии, с высокой частотой полиорганных нарушений, отклонений в эндокринном и репродуктивном статусах, нарушений метаболического статуса.

Изучено качество жизни: установлено снижение показателей по классам эмоционального, физического и социального функционирования.

С позиций риск-подхода определена степень атрибутивного риска наиболее значимых факторов, влияющих на формирование и прогрессирование различных клинических осложненных и неосложненных форм синдрома вегетативной дисфункции. Разработанная ранжированная прогностическая модель «Шкала прогностического риска СВД» доказывает значимую роль факторов наследственной отягощенности, социального и психоэмоционального неблагополучия в развитии осложненных форм заболевания.

Установлены особенности гормонального статуса, функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета и формирования межсистемных взаимоотношений, определяющих уровень изменений психосоматического и репродуктивного здоровья подростков с СВД.

Определены показатели микроэлементного статуса и свободнорадикального окисления при вегетативном дисбалансе, доказано их участие в процессах формирования нарушений здоровья подростков, проживающих в условиях Приамурья.

Доказаны улучшение качества жизни, эффективность коррекции нейровегетативного, соматического и метаболического статусов подростков с СВД при использовании в лечении препарата «Гистохром» и продукта «Ламифарен».

Практическая значимость работы Медико-биологические исследования здоровья подростков с СВД позволили выявить специфичность и направленность адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции пубертатного периода, что позволит эффективно планировать комплекс адресных лечебно-профилактических мероприятий и осуществлять рациональный выбор фармакотерапии.

Предложены дополнительные критерии комплексной оценки состояния здоровья подростков, позволяющие осуществлять раннюю доклиническую диагностику патологических нарушений, оценивать степень тяжести, прогноз заболевания и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. Разработана шкала атрибутивного риска формирования осложненных клинических форм СВД, позволяющая целенаправленно проводить профилактику вегетативных нарушений и сопряженных с ними нарушений здоровья подростков; доказана необходимость использования вопросников общего типа (SF-36 ped) и обоснована эффективность оценки функционирования системы активных кислородных метаболитов для оптимизации методов контроля течения заболевания.

Патогенетически обоснованы методы коррекции нарушений иммуноэндокринного, оксидативного и микроэлементного балансов у подростков региона.

Предложен способ лечения синдрома вегетативной дисфункции антиоксидантом нового поколения – препаратом «Гистохром» («Эхинохром-А»), подана заявка на оформление интеллектуальной собственности, получена приоритетная справка на изобретение «Способ лечения вегетососудистой дистонии у подростков».

Доказана эффективность использования продукта «Ламифарен» (гель бурых морских водорослей) для коррекции нарушений вегетативного, метаболического и иммуноэндокринного статусов при СВД, осложненном гипоталамическим синдромом, в комплексе базисной терапии СВД.

Внедрение в практическое здравоохранение. Разработана, методически обеспечена и внедрена в практическое здравоохранение модель профилактических, лечебных и диагностических мероприятий по охране психосоматического и репродуктивного здоровья подростков «Методические рекомендации по организации и информационному обеспечению работы медико-социального центра охраны здоровья подростков Хабаровского края». Фрагменты материалов исследования утверждены МЗ Хабаровского края и включены в перспективную целевую региональную программу оптимизации медицинской помощи детям и подросткам до 2018 г. В работу ведущих лечебно-профилактических учреждений края (КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» г. Хабаровска; клиника НИИ охраны материнства и детства (ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ ОМИД г. Хабаровска); КГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 г.

Хабаровска»; КГБУЗ «Детская поликлиника №1 г. Хабаровска») внедрены методических пособия, утвержденных МЗ Хабаровского края, представленные в списке публикаций.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ состояния здоровья детей и подростков в ДВФО и Хабаровском крае в динамике за период 2001-2012 гг. свидетельствует о сохранении роста заболеваемости подростков по социально значимым классам заболеваний:

нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системам, сопровождающихся метаболическими нарушениями, артериальной гипертензией. Темпы прироста патологии увеличиваются в подростковом периоде онтогенеза.

Синдром вегетативной дисфункции приводит к существенному снижению показателей качества жизни подростков по классам физического, психического и социального функционирования. Психологический статус подростков с СВД демонстрирует высокую частоту расстройств, сопровождающихся высокой эмоциональной неустойчивостью, способствующих социальной и психологической дезадаптации. СВД способствует формированию полиорганной патологии, преобладанию дисгармоничного и резко дисгармоничного физического развития, несоответствию индекса массы тела, нарушению становления репродуктивного здоровья подростков с высокой частотой задержки полового развития, кистозно-пролиферативных изменений гонад, максимально выраженных при осложненных клинических формах заболевания.

2. Разработанная ранжированная шкала атрибутивного риска, основанная на выявлении негативных медико-биологических факторов (наследственной отягощенности по заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной систем, болезней обмена, перинатальных рисков) и фактора социального неблагополучия (низкий социальный статус, психологические риски), дает возможность выявить группы риска формирования СВД.

3. Нарушение здоровья подростков с СВД сопровождается повышением секреции гормонов адаптационно-приспособительного действия – пролактина, кортизола, ДГЭА-с, ТТГ, Т3, определяющих высокий риск прогрессирования заболевания с развитием нарушений нервной, репродуктивной систем, формированием метаболического синдрома у молодых; изменением показателей активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ17, ФНО-, VHGF). Исследование этих показателей позволяет предупредить развитие осложненных форм заболевания и осуществлять контроль эффективности лечения.

4. Специфика микроэлементного обмена у подростков с СВД характеризуется дисбалансом содержания в сыворотке и элементах крови активных иодидов, меди, кобальта, свинца, лития, максимально выраженным при осложненных формах заболевания (НДСТ, ГС), что свидетельствует о нестабильности клеточных мембран, является патогенетически значимым фактором, способствующим высокой напряженности компенсаторных механизмов у подростков, проживающих в Приамурье. Расчет относительного риска выделил значимые для здоровья подростков микроэлементы и связь уровней лития, марганца, кобальта, свинца и йодидов с отклонениями в здоровье у подростков c СВД.

5. СВД сопровождается выраженной декомпенсированной активацией свободнорадикального окисления на фоне угнетения систем антиоксидантной антирадикальной защиты, имеющей корреляцию с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, что определяет высокий уровень эндогенной интоксикации, может расценивается как значимый патогенетический фактор паренхиматозного (ИЛ10, ИЛ17, ФНО-, МСР-1) и эндотелиального повреждения (VHGF), обосновывает необходимость цитопротективной и антиоксидантной терапии.

6. Применение антиоксиданта нового поколения «Эхинохром-А» («Гистохром») в комплексной терапии подростков с СВД эффективно повышает системную антиоксидантную антирадикальную защиту, что оптимизирует, в сравнении со стандартной терапией, клинические и физиологические функциональные показатели деятельности вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, параметры качества жизни. Использование продукта «Ламифарен»

(гель бурых морских водорослей) в комплексной терапии подростков с СВД способствует более эффективной коррекции вегетативного, микроэлементного и эндокринного дисбаланса, купированию метаболических нарушений.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на съездах, конференциях, симпозиумах: I и II съездах педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010, 2012);

научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии»

(Хабаровск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии» (Благовещенск, 2010);

межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием «Подросток на рубеже веков» (Хабаровск, 2006, 2007, 2008, 2011); Х Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации»

(Москва, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2009); научно-практической конференции «Состояние здоровья подростков на современном этапе» (Хабаровск, 2011); научнопрактической конференции «Актуальные вопросы использования инновационных технологий в клинической практике» (Хабаровск, 2013).

Публикации По теме диссертации опубликованы 39 научных работ, из них 15 в журналах, рецензируемых ВАК, монография «Эколого-физиологическое обоснование процессов адаптации у подростков Приамурья» (Хабаровск, 2011), 3 учебнометодических пособиях, 4 методических пособиях для врачей-педиатров и специалистов здравоохранения.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Библиографический указатель содержит 556 источников, в том числе 156 зарубежных. Текст диссертации изложен на 345 страницах машинописного текста, иллюстрирован 73 таблицами, 59 рисунками, содержит 5 приложений.

Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах диссертационной работы, заключался в планировании исследования, формулировании целей и задач, объемов и методов исследования, обследовании, лечении всех подростков, мониторинге их здоровья после лечения, анализе всех результатов исследования, данных литературы, статистической обработке материала и написании всех глав диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе Хабаровского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ Охраны материнства и детства, в рамках плановой НИР «Нейроиммуноэндокринные механизмы формирования здоровья подростков Приамурья» (регистрационный номер № 0120.0 500684), ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Исследования проведены при одобрении Этического комитета ХФ ФБГУ ДНЦФПД СО РАМН – НИИ ОМИД (протокол №3 от 16.03.08), получено информированное согласие родителей пациентов на участие в исследовании.

Анализ заболеваемости детей и подростков (2002-2012 гг.) в Российской Федерации выполнен на основе статистических материалов Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Москва, 2002-2012 гг.); в ДВФО и Хабаровском крае – по статистическим данным министерства здравоохранения Хабаровского края, 2002-2012 гг.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клиникоанамнестическое обследование 1411 подростков 10-17 лет с клинически и лабораторно-инструментально подтвержденной надсегментарной дисфункцией вегетативной нервной системы (табл.1).

Распределение подростков в клинических группах СВД на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани Подростки с нарушением репродуктивного здоровья Контролем служили 390 здоровых подростков, группы исследования рандомизированы по возрасту и полу. Изучен генеалогический, акушерскобиологический и социальный анамнез, проведен анализ первичной медицинской документации (история развития ребенка ф. № 112у, история болезни стационарного больного ф. № 063). При определении клинических типов и синдромов СВД использована классификация Н.А. Белоконь (1987), в модификации Е.В. Неудахина и соавт. (2004), клинических вариантов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) – классификация Т.И. Кадуриной (2004). ВНС оценивалась по унифицированной методике (М. Вейн, 1998).

Оценка физического развития проведена по региональным антропометрическим таблицам (М.Ф. Рзянкина и соавт., 2008), полового развития – по методике J. Тanner (1986). Проведены консультации специалистов: эндокринолога, гинеколога, уролога, психоневролога, врача УЗД. Психосоматическое здоровье и психологические особенности оценивались с использованием методик Ч.Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина (1976), Айзенка (1977), К. Леонгарда (1981). Качество жизни определено с помощью вопросника SF-36 ped (J.E. Ware, 1992) у 510 подростков с СВД и 390 здоровых.

Лабораторное обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический спектр крови. У 260 подростков определены показатели клеточного (методом розеткообразования с использованием моноклональных антител) и гуморального (методом иммуноферментного анализа – ИФА) звеньев иммунитета. Функциональная активность нейтрофилов (ФАН: спонтанное и стимулированное) изучалась в тестах фагоцитарной активности с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (ФЧ – спонтанная и стимулированная). Цитокиновый статус (ИЛ 17, ИЛ 10, МСР, ФНО-, VEGF, ИЛ 4) определен методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем («Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург и «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Гормональный статус включал определение у 568 подростков уровней гормонов гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, гонад ИФА методом, с использованием тест-систем: Алкор-Био, Хема (Россия), заведующая отделом иммуноэндокринной диагностики – доктор медицинских наук, профессор Р.В. Учакина. В сыворотке и форменных элементах крови атомноабсорбционным методом на спектрофотометре «Hitachi-Z900» (Япония) у подростков исследован микроэлементный статус. Йодиды в цельной крови изучали методом прямой потенциометрии с использованием ион-селективных электродов («Критур», Чехия). Методом хемилюминесценции (ХМЛ) на люминесцентном спектрометре LS50B «PERKIN ELMER» в сыворотке крови подростков оценены процессы биогенеза свободных радикалов (исследование проведено на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО ДВГМУ, заведующий – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ С.С. Тимошин). Применяли методы исследования свободнорадикального статуса, разработанные Ю.А. Владимировым и соавт.

(1991), А.В. Арутюнян и соавт. (2000), О.А. Лебедько и соавт. (2011).

Для реализации программы оптимизации лечения СВД подростки, в зависимости от выбора терапии, разделены на подгруппы: I – получавшие стандартную нейровегетотропную терапию (n=20), II группа (n=20) – сочетание нейровегетотропной терапии и препарата «Эхинохром-А» («Гистохром» водный 0,02% для инъекций), внутримышечно, 2,0 мл через день, №5. Подростки с СВД, осложненным гипоталамическим синдромом (ГС) (n=36), получали нейровегетотропную терапию и продукт «Ламифарен» в дозе 1 десертная ложка х 2 раза в сутки (30,0 мл/сут), в 100 мл сока, что эквивалентно 300,0 мкг/сут йода и 7,1 мкг/сут селена. Контрольную группу составили дети (n=26), получавшие аналогичную нейровегетотропную терапию. Клинический и лабораторноинструментальный контроль осуществлялся до и после лечения (через 1 и 3 месяца после терапии), с оценкой динамики клинико-лабораторных показателей.

Этиологическая роль факторов риска оценивалась методами эпидемиологической статистики с расчетом отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attributable risk, AR) (И.А. Кальмансон, 2004). Оценка эффективности выполнялась методом определения суммарного показателя патологии (С.А.

Шалимов с соавт., 1985).

При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вариантной статистики Statistica for Windows Release 7.0 и 10.0. Вычислялась средняя арифметическая, стандартное отклонение, ошибка средней величины, достоверность различий показателей с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Достоверность связи изучаемых показателей и характер зависимости оценивали по коэффициенту корреляции rji Пирсона.

Результаты работы и их обсуждение Детское население Хабаровского края за период с 2002 по 2012 годы уменьшилось на 26,07%, что превышает окружные показатели (11,97%). Численность подростков в ДВФО сократилась на 141,5 тыс. человек, в Хабаровском крае – на 41,9 тыс. человек. В течение последних 10 лет заболеваемость подростков в Хабаровском крае составляла 180000-220000 на 100000 населения, что сопоставимо с показателями по Российской Федерации (220000-230000 на 100000 подростков соотв.). В структуре заболеваний подростков (МКБ-Х) в 2012 г. доминировали болезни органов дыхания (J00-J99) – 33,3%, пищеварения (K00-K87) – 10,8%, мочеполовой системы (N00-N99) – 6,8%, нервной (G00-G99) – 7,2% и эндокринной систем (E00-E090) – 7,3%, органов кровообращения (I00I99) – 4,4%. В течение 10 лет заболеваемость болезнями нервной системы (G00G99) в Хабаровском крае выросла у детей в 1,5 раза, у подростков – в 1,9 раза (с 3402,4 до 6375,9 на 100000 населения, р0,05). В структуре неврологических нарушений преобладали расстройства вегетативной нервной системы (74,8%), число которых с 2010 г. возросло у детей в 1,5 раза (с 669,7 до 977,1 на 100000), у подростков – в 3,3 раза (с 1626,8 до 5413,3 на 100000, p0,05). Заболеваемость органов системы кровообращения (I10–I15) выросла в 1,7 раза (с 2796,3 до 3385,6 на 100000 населения, р0,05), артериальной гипертензией – в 1,2 раза, достигнув 413,3 на 100000 подросткового населения (р0,05). Заболеваемость детей и подростков болезнями эндокринной системы (Е00-Е90) увеличилась с 2796,3 до 3385,6 на 100000 и с 5962,0 до 7295,6 на 100000 соотв., темпы прироста патологии у подростков в 2,1 раза выше, чем у детей (р0,05). Значительно выросло число подростков, страдающих ожирением (Е65-E68) – с 571,0 до 2926,4 на 100000 (р0,05). Осложненные формы заболевания с клиническими проявлениями нейроэндокринного синдрома у подростков выявляются в 3,5 раза чаще, чем у детей (р0,05). Несмотря на профилактические мероприятия, заболеваемость болезнями щитовидной железы (Е00-Е07) увеличилась в детской популяции с 803,9 до 1170,2 на 100000, у подростков – с 3360,6 до 6134,6 на 100000 населения (р0,05). В структуре патологии отмечена высокая частота диффузного нетоксического зоба, аутоиммунного тиреоидита, узловых форм зоба, выявляемость у подростков в 4,8 раза выше, чем у детей (р0,05).

Среди причин инвалидности подростков в крае на I месте – психические расстройства (46,1% у юношей и 32,1% у девушек от общего числа лиц, имеющих инвалидность), на II месте – заболевания нервной системы (15,4% у юношей и 16,8% у девушек), на III месте – врожденные аномалии у юношей (11,6%) и заболевания эндокринной системы у девушек (5,3%).

Качество жизни, анамнестические и медико-биологические факторы риска формирования психосоматической патологии у подростков с СВД Оценка качества жизни (КЖ) рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования. В сравнении со здоровыми выявлено достоверное снижение КЖ подростков с СВД по всем компонентам, характеризующим уровень здоровья: по общему состоянию здоровья (GH) 62,7±1,7 и 69,0±2,8 соотв., р0,05, показателю физической работоспособности (PF) - 51,8±2,2 и 64,5±3,2 соотв. (в 1,2 раза, р0,05), интенсивности болевого синдрома (ВP) 56,2±3,2 и 82,4±2,4 соотв. (р0,05), эмоциональному (ES) 47,5±4,8 и 63,0±3,1 (p0,05), социальному (SF) 49,3±2,4 и 58,5±1, (р0,05) функционированию. Снижение параметров КЖ по шкалам физического и психического здоровья у подростков с СВД обусловлено высокой частотой астеновегетативного (98%, р0,05) и болевого синдромов (92%, р0,05), мотивационных расстройств (98%, р0,05), что подтверждено наличием сильной обратной корреляционной связи указанных компонентов и параметров КЖ:

rji= –0,52 – rji= –0,59 соотв. (р0,05) и rji= –0,48 – rji= –0,53 соотв. (р0,05).

Психологический портрет подростков с СВД демонстрирует высокий уровень расстройств: тревожность (35%), фобические (15%), депрессивные (25%) и соматоформные (25%) нарушения, высокую (27,1%) и очень высокую эмоциональную неустойчивость (21,8%) (в 2,5 и 2,8 раза чаще в сравнении со здоровыми (р0,05), нарушения эмоционально-волевой сферы (19% и 2% соотв., р0,05). Выявлена высокая частота акцентуаций характера:

возбудимость (22,1±3,4%), демонстративность (21,4±3,3%), экзальтированность сопровождается высокой частотой личностных особенностей, способствующих неадекватным реакциям при стрессовых воздействиях: у подростков с НДСТ чаще диагностировался дистимический (депрессивный) (27,4±4,4%, р0,05) и аффективно-экзальтированный (26,4±4,4%) психотип. Пациенты с симптомами ГС возбудимы (28,5±4,9%), тревожно-боязливый тип встречался с высокой частотой (21,4%±4,5). Выявленные психологические особенности определяют склонность подростков к девиантному поведению, имеют коморбидность с неврологическими нарушениями (в 42% случаев), специфичностью нейрофизиологических изменений (rji=(+07) - (+09), p0,05). Корреляционный анализ выявил множество достоверных связей между уровнем нейротизма и факторами социального неблагополучия: психотравмирующими ситуациями в семье (rji=0,54; p0,05) и школе (rji=0,62; p0,05), низким материальным уровнем (rji=0,52; p0,05) и социальным статусом семьи (rji=0,68; p0,05). Установлена высокая частота социальных и медико-биологических факторов риска, предиктивных для нарушений здоровья подростков, превышающих показатели здоровых в 1,7-3,5 раза, p0,05.

Формированию СВД у подростков способствуют биологические факторы, представленные в таблице 2. Установлен высокий уровень наследственной отягощенности заболеваниями сердца и сосудов (гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца), нервной системы, ожирением, эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и кишечника, патологией щитовидной железы, репродуктивной системы.

Вероятность развития клинических типов СВД в зависимости от факторов 2. Болезни сердца и сосудов 3,71 (1,46-9,43) 16,2 6,64 (2,18-20,23) 49,5 11,6 (3,85-4,97) 60, 3. Артериальная гипертензия 2,38 (1,31-4,32) 13,1 5,52 (2,79-10,92) 52,6 8,32 (4,12-6,82) 63, 4. Хронические заболевания ЖКТ 2,81 (1,10-7,21) 13,93 2,78 (0,93-8,29) 35,7 1,76 (0,52-6,0) 25, 5. Язвенная болезнь желудка 11,63 (5,3-25,51) 32,4 26,08 (11,0- 1,72) 71,5 80,7 (31,0-09,7) 87, 6. Болезни нервной системы 10,5 (0,63-174,41) 21,8 6,0 (0.28-26,33) 54,5 10,35(0,53-03,1) 59, 7. Репродуктивные нарушения 9,11 (2,22-19,24) 39,1 7,25 (2,05-25,69) 49,7 9,89 (2,8-35,0) 57, 8. Мочекаменная болезнь 2,49 (0,87-7,13) 12,7 2,49 (0,87-,13) 35,7 1,76(0,52-6,0) 25, 9. Ишемическая болезнь сердца 7,06(3,6-13,85) 23,9 2,68 (1,19-6,04) 35,9 4,66(2,1-10,36) 51, 10. Резидуальная энцефалопатия 1,65(0,48-5,67) 8,1 2,43 (0,59-10,0) 32,39 3,5 (0,89-4,13) 57, 11. Болезни щитовидной железы 2,86(0,16-52,08) 20,58 11,01 (0,59-207) 55,04 7,03 (0,35-54,1) 59, 12. Пороки внутренних органов 3,72(0,88-15,99) 15,5 1,18(0,16-8,53) 8,2 10,8(2,37-49,27) 56, повышает риск СВД, осложненного ГС и НДСТ, соответственно в 3,7 и 2,9 раза (p0,05), заболеваний нервной системы – в 2,7 раза (p0,05), воспалительных и язвенных болезней ЖКТ – в 2,8 раза (p0,05), пороков органов и систем – в 3, раза (p0,05). Анализ совокупности социобиологических и медико-социальных факторов позволил разработать прогностическую шкалу риска СВД (табл.3).

Заболевания матери во время беременности 7,19 (2,59-19,99) 18,9 0,00003 83, Неврологические нарушения в перинатальном периоде 12,16 (7,67-19,28) 141 0 59, 15 Нарушение системы мать-дитя (синдромы гипер/гипоопеки) 5,89 (2,48-13,99) 20,4 0,00004 81, Психоэмоциональные перегрузки и конфликты с учителями 13,22 (4,13-42,35) 30,37 0,00003 22, Психоэмоциональные перегрузки и конфликты в семье 6,65 (4,42-10,1) 98,2 0,001 78, неонатального периода – гипервозбудимость (OR=8,02), внутричерепная гипертензия (OR=7,32), двигательные нарушения (OR=7,69), вегетовисцеральные дисфункции (OR=3,94) – увеличивают риск формирования осложненных форм СВД в 7,5 раз (p0,05).

Разработана ранжированная шкала атрибутивного риска СВД: I степень риска (низкая) – коэффициенты AR менее 30%, II (средняя) – коэффициенты AR в пределах 30-50%, III (высокая)– коэффициенты AR в пределах 50-70% (табл.4).

Степень и факторы атрибутивного риска развития СВД у подростков I степень AR30% II степень AR=30-50% III степень AR=50-70% Фетоплацентарная Наследственная отягощен- Наследственная отягощенность занедостаточность ность хроническими воспали- болеваниями сердца и сосудов, АГ, Анемия беремен- Наличие хронических заболе- Патология беременности. Острые Задержка внутри- Хроническая гипоксия плода Патологическое течение родов утробного развития Вертебробазиляр- Неврологические нарушения Дезадаптация новорожденного ная недостаточность Функциональные Перенесенные травмы, опера- Частые заболевания нарушения в шей- ции ном отделе позвоночника Общая тревож- Нарушения питания Искусственное вскармливание ность Ранний сексуальный опыт Вредные привычки, злоупотребление алкоголем членами семьи Дополнительное образование, Психоэмоциональные перегрузки в Абсолютное большинство рисков СВД (перинатальные, социальные) относятся к управляемым факторам, что актуализирует проблему совершенствования профилактической помощи подросткам.

Особенности клинического статуса подростков с СВД Средний возраст клинической манифестации СВД у девочек составил 12,4±2,8 лет, у мальчиков – 13,8±2,8 (p0,05). Нарушение вегетативного гомеостаза протекало с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС (49,8%) при гиперсимпатикотонической (72,2±2,7%), асимпатикотонической (9,2±1,7%) и нормальной вегетативной реактивности (ВР) (18,6±2,4%), что свидетельствует о скрытых гипертензионных реакциях, способствующих прогрессированию артериальной гипертензии у подростков с ваготонией. Эйтония выявлена у 20,6% обследованных, что указывает на низкую частоту сбалансированности регуляторных симпатоадреналовых и холинергических влияний у подростков. Гендерных различий в исследуемых группах не установлено (p0,05). Изучение типов вегетативной реактивности (ВР) при сопутствующих СВД НДСТ и ГС показало абсолютное преобладание гиперсимпатикотонической ВР (60,8±3,1% и 72±3,1%), гипертонического типа гемодинамики (32,4% и 42% соотв.), указывающих на выраженное напряжение компенсаторных механизмов и формирующих высокую группу риска развития дезадаптивных реакций. Наличие высокой частоты асимпатикотонической ВР свидетельствует о глубоком дисбалансе вегетативной регуляции и срыве адаптации, подтвержденных высокой частотой изменений ЭЭГ в виде усиления лимбикоретикулярных влияний (37,0%). Указанные психоневрологические изменения протекают на фоне органической патологии ГМ: внутричерепная гипертензия выявлена у 32%, псевдокисты и демиелинизация – в 2% случаев.

Наиболее распространенные клинические синдромы у подростков с СВД:

цефалгический синдром (82,4%), дискинезия пищевода (48%), дискинезия желудка и кишечника (76%), симптоматическая артериальная гипертензия (44,5%) и гипотензия (6,2%), функциональная кардиопатия с нарушением ритма и проводимости (42,4%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (16,5%), вестибулопатический синдром (12,4%), нейроэндокринный синдром (12,2%), нейрогенные обмороки (8,2%), вегетативные кризы, панические атаки – вагоинсулярные (8,5%), симпатоадреналовые (2,2%). Отмечена высокая выявляемость болевого синдрома: кардиалгического (94%), цефалгического (74%), абдоминальных болей (72%), оссалгий (68%), сопутствующих нарушений сна (24%), дизурических расстройств (23%), чаще установленных при симпатикотоническом типе (62%, p0,05) и артериальной гипертензии (82%, p0,05). Маркеры неврологического неблагополучия у мальчиков выявлялись в 1,5 раза чаще (p0,05), чем у девочек (табл. 5).

Структура сопутствующей патологии у подростков с СВД Примечание:*p 0,05 сравнения в группах СВД; **p 0,05- группа сравнения с СВД СВД, осложненный ГС, демонстрировал максимальную (100%, p0,05) центральной нервной системы, вегетативных пароксизмов (в 1,2-1,7 раза превышающих встречаемость при других клинических типах, p0,05). У мальчиков осложнения более выражены: в 1,7 раза чаще встречалась жировая дистрофия печени (12,9% и 6,5%, p0,05), симптоматическая артериальная гипертензия регистрировалась у каждого 3 юноши, внутричерепная гипертензия – в 2 раза чаще (38,0% и 18,8% соотв., р0,05). В пубертатном периоде отмечено нарастание совокупности выявляемой патологии в 1,8 раза (p0,01).

Установлена высокая сопряженность ГС и эндокринных нарушений: у 12,8% девочек и 26,5% юношей определена неполная форма метаболического синдрома (p0,001), в 8% случаев изменения соответствовали полной форме синдрома, формируя высокий риск атеросклероза, сахарного диабета II типа, нарушения фертильности. Выявленные отклонения имеют сильную прямую корреляцию с уровнями АГ (rji=+0,71), нарушениями репродуктивного здоровья в обеих гендерных группах (rji=+0,51 – rji=+0,79), уровнями кортизола (rji=+0,54), Е2 (rji=+0,81) и тестостерона (rji=+0,72). СВД, протекающий на фоне НДСТ, клинически характеризовался полиорганностью выявляемой патологии: в 98% случаев нарушения определялись в пяти и более системах с максимально высокой частотой диспластических изменений сердца (91%, p0,05), сосудов (15,2%, p0,05), нарушений функции опорно-двигательного аппарата (82%, p0,05); миопии (54%), дистрофии эмали зубов, декомпенсированного кариеса (38%). Установлена высокая частота нарушений тиреоидного статуса (30% юношей и 36% девочек) в виде эутиреоидного зоба I и II степени, в 2% – гипоплазии железы. Субклинический гипотиреоз установлен в 12% случаев, узловой зоб и кисты железы – в 8% и 2% случаев соответственно.

Изучение особенностей физического развития (ФР) подростков с СВД не выявило достоверных различий в величинах антропометрических показателей в сравнении со здоровыми, однако установило преобладание дисгармоничного (42,2%) и резко дисгармоничного (11,6%) мезосоматического развития (76,2%).

Задержка ФР встречалась с одинаковой частотой у мальчиков и девочек (14,4% и 16,3% соотв.). Опережающее ФР характеризовалось высокими показателями роста, индекса массы тела (p0,05) (табл. 6). Максимальное количество несоответствий антропометрическим стандартам выявлялось при СВД, осложненном ГС и сопутствующей НДСТ. У подростков с ГС достоверно преобладало макросоматическое, резко дисгармоничное ФР, с высокими показателями индекса массы тела (ИМТ25 кг/м2, p0,05), величин окружности грудной клетки (54,8%, p0,05), высокорослости (14,3%). Менее 50% подростков с клиническими маркерами НДСТ имели мезосоматическое гармоничное физическое развитие, выявлена обратная корреляция тяжести НДСТ, показателей массы, ОГК (rji= –0,54 и rji= –0,68 соотв.), с нарастанием тяжести диспластических изменений доля подростков с мезосоматическим ФР уменьшается в 2 раза (38%).

Физическое развитие подростков с различными клиническими типами СВД Оценка соматотипа и гармоничности ФР ВСД(%) ВСД+ГС(%) ВСД+НДСТ(%) Примечание * - p0,05 в группах сравнения с ВСД;** - p0,05 в сравнении ВСД+ГС; ***p0,05 в сравнении с ВСД+НДСТ Исследование особенностей становления репродуктивного здоровья (РЗ) подростков с СВД выявило правильное половое развитие у 89,5% мальчиков и 82,4% девочек (p0,05). Средний возраст становления менархе составил 12,9±0,2 лет. В структуре диагностированных нарушений преобладала задержка развития, высокие темпы созревания в обеих гендерных группах определялись в 3 раза реже (p0,05). У девочек с ранним дебютом СВД в препубертатном периоде развития определялись признаки гипоплазии матки и яичников, синдром неправильного пубертата (в 50% случаев), в пубертатном периоде развития частота нарушений увеличивалась в 2,8 раза (p0,05), выявлялись задержка формирования половой формулы (29,6%), дифференцировки матки и яичников (16,4%). Во всех случаях нарушения РЗ имели высокую корреляцию с микросоматическим физическим развитием (rji=+0,6, p0,05), дисгармоничным по показателям массы и окружности грудной клетки. Частота задержки полового развития у мальчиков в пубертатном периоде развития возрастала в 3,2 раза (p0,05): в структуре преобладал синдром отсроченного пубертата (78,0%), гипогонадизм (22,2%).

При развитии осложненных форм заболевания (ГС) и сопутствующей НДСТ частота нарушений становления РЗ достоверно возрастала (p0,05).

Наличие сопутствующей НДСТ, в сравнении с неосложненным СВД, сопровождалось более поздними сроками менархе – 13,3±0,2 лет (р0,05), у 12,5% подростков отмечалась задержка полового развития, в структуре выявленных нарушений преобладали нарушения дифференцировки гонад, достигающие 46,1% в гендерных группах (р0,005). У девочек – гипоплазия матки (70%, р0,05) и задержка дифференцировки эндо- и миометрия (38,5%, р0,05), мультифолликулярные яичники (15,1%, p0,05). У мальчиков – гипоплазия гонад (55,6% и 23,1% в пре- и пубертатном периодах соотв.), варикоцеле (23,1%, р0,05). При исследовании особенностей формирования вторичных половых признаков у девушек с ГС отмечены более высокие темпы формирования ВПП, молочных желез и пубархе (p0,05). В структуре нарушений (7,1% случаев) определены синдром неправильного пубертата, раннее адренархе, гирсутный синдром (18%). Средний возраст менархе составил 13,5±2,3 лет, только в 32% случаев менструальный цикл установился своевременно, альгоменорея выявлена у 42,8%, вторичная аменорея – у 6%, мастопатия – у 7% девочек. Установлена прямая корреляция нарушений менструального цикла и ИМТ (кг/м2, rji=+0,69), уровня пролактина (rji=+0,71, p0,05) и ДГЭА-с (rji=+0,89, p0,05). У юношей с высокой частотой выявлялись кистозно-пролиферативные изменения гонад (26,2%), варикоцеле (16,4%), гинекомастия (12,9%), задержка полового развития и гипогонадизм (9,6%).

Характеристика гормонального статуса подростков с СВД Проведенное обследование установило соответствие гормональных показателей референтным величинам, характеризующим возрастные нормы.

Однако различия, выявленные при сравнении с показателями здоровых подростков, позволили изучить адаптационные механизмы, возникающие при клинически манифестных формах вегетативной дисфункции. У подростков при всех типах СВД, как в общих, так и в гендерных группах, достоверно повышена функциональная активность ЩЖ: на фоне снижения секреции ТТГ (р0,005) и Т3 (р0,005) выявлено повышение СТ4, максимально выраженное в возрасте 10лет, р0,005. Один из наиболее активных гормонов щитовидной железы – СТ4 – в максимальных концентрациях определяется при симпатикотоническом типе вегетативной дисфункции в обеих гендерных группах. В пубертатный период развития отмечена тенденция к снижению содержания Т3 и СТ4, в большей степени выраженная у девочек-подростков (рис. 1, 2). Установлена обратная корреляция гормональных показателей со стадией полового развития (rji= –0,5).

Анализ гипофиз-тиреоидной регуляции при сопутствующей НДСТ не выявил значимых особенностей. Течение СВД, осложненное ГС, также характеризуется достоверным снижением уровней Т3 (1,72±0,1 и 2,0±0, нмоль/л соотв., p0,05), увеличением Т4 (102,2±4,29 и 89,4±2,7 нмоль/л соотв.) и СТ4 (13,9±0,68 и 12,1±0,41 пмоль/л соотв.), что свидетельствует о снижении процессов дейодирования тироксина на фоне повышенной потребности в биоэлектрической активности головного мозга и определяемых в сыворотке крови гормонов выявил зависимость исследуемых взаимоотношений от возраста, пола в обследуемых группах подростков. Согласно полученным данным, в пре- и пубертатном периодах низкоамплитудные ритмы ЭЭГ положительно коррелировали (0,3rji0,59) с уровнем Т3, отрицательно – с Т4, СТ4 (p0,05), поведенческие нарушения и маркеры неврологического дефицита – с содержанием Т4 и СТ4 (rji=+0,71, p0,05). Указанное подтверждает более высокую потребность подростков с СВД в тиреоидных гормонах, в сравнении со здоровыми, и может свидетельствовать об относительной недостаточности гипофизарных тиреотропных эффектов у этого контингента, что, наряду с микроэлементным дисбалансом, способствующим нарушению метаболизма иодидов, определяет высокую частоту структурных изменений ЩЖ.

Эндокринная регуляция у подростков с СВД сопровождается повышением секреции пролактина, превышающей показатели здоровых в 1,7-2,1 раза, р0,001 (рис.3).

Рис.3. Уровни секреции пролактина у подростков с СВД. Примечание:* p 0, Максимально сбалансированная гонадотропная регуляция выявлена при эйтоническом и симпатикотоническом типах СВД, в обеих гендерных группах (р0,05). Достоверные различия содержания гонадотропинов получены для ЛГ в препубертатном периоде развития девочек: при симпатотоническом и смешанном вариантах СВД величины ЛГ имеют меньшие показатели в сравнении с контролем, что приводит к повышению индекса ФСГ/ЛГ (р0,001) и свидетельствует о снижении уровня гонадотропной активности гипофиза.

У мальчиков при всех типах СВД в препубертатном периоде повышена секреция ФСГ (p0,001) и ЛГ. В пубертатном периоде уровни ФСГ не имеют достоверных различий с контрольной группой, наиболее высокие показатели ЛГ определяются при эйтонии (р0,001) (рис. 4, 5).

У мальчиков и девочек с НДСТ при нарастании тяжести диспластических изменений (тяжелой степени) и ГС выявлено значимое снижение ФСГ (5,7±0, и 4,24±0,06 мМЕ/л соотв., р0,05) и ЛГ (4,25±0,24 и 3,61±0,1 мМЕ/л соотв.), свидетельствующее о более низкой гонадотропной функции гипофиза, способствующей ретардации пубертата, что объясняет высокую частоту задержки полового развития в гендерных группах (р0,05).

Уровни эстрадиола у девочек с СВД в препубертатном периоде в 2-3 раза выше, чем в контрольной группе (р0,001), содержание тестостерона при ваготоническом и симпатикотоническом типах СВД превышает показатели здоровых в оба периода развития (в 1,3-1,7 раза соотв., р0,05).

Функциональная активность надпочечников проявляется высокой секрецией кортизола и стероидов, обладающих вирилизирующей активностью: у девочек – ДГЭА-с (р0,05), у юношей – эстрадиола (р0,05) (рис. 6, 7), с прогрессирующим нарастанием их величин у подростков с ГС (р0,05) и тяжелой степенью НДСТ (р0,05).

Выявленные особенности гормональной секреции не только ускоряют темпы полового развития, но и способствуют нарушениям репродуктивного здоровья подростков, прогрессированию вегетативных, кардиоваскулярных и психоневрологических изменений при СВД.

указанных параметров (rji=+0,62 – rji=+0,71, p0,05) и выявлением в группе подростков с нарушением полового развития максимально высоких, в сравнении с контролем, величин гормонов: у мальчиков – пролактина (511,1±61,2 и 198,±11,8 мМе/л соотв., р0,005), эстрадиола (76,6±4,48 и 41,9±9, нмоль/л соотв., р0,005), у девочек – пролактина (735,4±90,1 и 236,3±17, мМе/л соотв., р0,005), ДГЭА-с (2,9±1,03 и 1,87±0,24 нмоль/л соотв., р0,005) и тестостерона (2,69±0,06 и 1,39±0,23 нмоль/л соотв., р0,005) (рис.8).

Рис. 8. Уровни гормонов надпочечников и гонад при различной структуре патологии половой системы у подростков с СВД Таким образом, процессы гормональной регуляции у подростков с СВД демонстрируют высокий риск нарушений тиреоидного статуса и полового развития, максимально выраженный при сопутствующей НДСТ и ГС.

Показатели иммунного статуса и характер иммуноэндокринных взаимоотношений у подростков с СВД Сравнительный анализ показателей иммунологической резистентности в группах подростков с ваготоническим, симпатикотоническим и смешанным типами СВД показал увеличение относительного числа лимфоцитов, процента HLA-DR позитивных лимфоцитов и снижение пула Т-лимфоцитов (CD3+) во всех группах детей, в сравнении с показателями контрольной группы (табл. 7).

Показатели иммунного статуса подростков с СВД (M±m) CD3+, % CD19+, % CD4+, % CD8+, % CD16+, % CD25+, % HLA-DR+,абс IgE, МЕ/мл 171,93±23,45 147,76±32,53 57,0±16,65 185,31±34, Примечание: * - достоверные различия (р0,05) с показателями контрольной группы; достоверные различия (р0,05) показателей мальчиков и девочек возрастных групп Повышение экспрессии рецептора к ИЛ-2 наблюдается во всех группах детей с СВД и характеризуется достоверным увеличением только абсолютных величин CD25+-лимфоцитов. Установленные изменения наиболее выражены у детей с эйтоническим типом вегетативной регуляции: уровень лимфоцитоза достигает 47,9%, HLA-DR+-клеток – 18,0%, CD3+-лимфоцитов – 25,4% (в группе контроля – 40,6%±1,35, 12,86%±0,55, 37,4%±1,45 соотв.). При ваготоническом и симпатикотоническом типах СВД состояние клеточного звена иммунитета также сопровождается снижением экспрессии CD4+рецепторов лимфоцитов периферической крови. Достоверное повышение относительного количества NK-клеток (CD16+) выявлено в группах СВД ваготонического и смешанного типов; абсолютное значение натуральных киллеров увеличено во всех группах с СВД. Состояние гуморального звена иммунитета характеризуется снижением синтеза сывороточные концентрации которого у детей с СВД, независимо от варианта течения, находятся в пределах 14,37-14,73 г/л. Иммунный статус подростков с СВД при эйтонии характеризуется наибольшим числом достоверных отличий от иммунологических параметров практически здоровых и других типов СВД:

сывороточной концентрации IgE.

Изучение ферментативной активности лимфоцитов периферической крови (НСТ) выявило снижение спонтанного уровня активности клеток у всех детей до 22,0-24,9 усл. ед. (в контрольной группе – 30,15±1,07 усл. ед.).

Фагоцитарная активность нейтрофилов отличается снижением спонтанных и стимулированных продигиозаном показателей функциональной активности функциональные тесты подтверждают сохранение фагоцитарного резерва клетками фагоцитарно-макрофагального ряда, однако при развитии симпатикотонического типа вегетососудистой дистонии резко снижаются показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови детей (ФАН ст) при сохранении энергетического потенциала клетки.

характеризуется значимыми изменениями параметров клеточного, гуморального звеньев иммунитета (табл. 7). Относительный и абсолютный лимфоцитоз, увеличение общего числа Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (CD16+) и одновременно высокий уровень экспрессии маркеров поздней активации лимфоцитов крови (HLA-DR) сопровождается снижением показателей неспецифической защиты и гуморальных факторов иммунитета.

Состояние гуморального звена иммунитета характеризуется снижением синтеза IgG, сывороточные концентрации которого у детей с СВД, независимо от варианта течения, находятся в пределах 14,37-14,73 г/л (р0,05). С наступлением пубертатного периода развития определено значительное снижение концентрации IgM для девочек препубертатного (1,45±0,2 г/л, в контрольной группе – 2,29±0,5 г/л) и мальчиков пубертатного (1,45±0,3 г/л, в контрольной группе 2,15±0,3 г/л) возрастов. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, отсутствие эффекта неспецифической стимуляции клеток на фоне угнетения ферментативной активности свидетельствуют о дефиците энергетического потенциала клеток микробицидной системы.

У подростков с вегетативной дисфункцией, осложненной ГС, выявлена низкая активность гуморального звена иммунитета: снижение концентрации IgG более чем в 1,5 раза, в сравнении с показателями здоровых (р0,05) и клинически не осложненных форм СВД в обеих гендерных группах (р0,005);

значительное снижение концентрации IgM для девочек препубертатного (1,45±0,2 г/л, в контрольной группе – 2,29±0,5 г/л) и мальчиков пубертатного (1,45±0,3 г/л, в контрольной группе 2,15±0,3 г/л) возрастов. Фагоцитарная активность нейтрофилов независимо от половой принадлежности снижена на 50% (р0,005), по данным как спонтанных, так и стимулированных тестов.

Нарушения иммунитета, выявленные у подростков с сопутствующей НДСТ, отличаются дефицитом лимфоцитов CD3+, CD4+, недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов, дисиммуноглобулинемией с дефицитом IgG (10,28±0,7 г/л при тяжелой степени НДСТ) и гиперпродукцией иммуноглобулина Е (155,5-172,3 МЕ/мл у девочек с минимальным и средним вариантами НДСТ). Иммунологические показатели мальчиков старшего возраста характеризуются повышением относительных и абсолютных величин CD19+, CD16+, CD25+, HLA-DR+-позитивных лимфоцитов (р0,005), однако концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA – при средней степени тяжести; IgG – при минимальном и тяжелом варианте течения НДСТ) и показатели функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда остаются сниженными (р0,005).

Исследование цитокинового статуса подростков с СВД выявило повышение уровней провоспалительных цитокинов в 1,2-1,5 раза (p0,05) в провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-, ИЛ-1, ИФН-гамма, ИЛ-6, способствуют дезорганизации соединительной ткани, патологической дифференцировке клеток. Установлено множество сильных корреляций уровней ИЛ-17, ФНО- и индекса массы тела (rji=0,57- rji=0,62, p0,05), лабораторных маркеров метаболического синдрома (rji=0,54 - rji=0,68, p0,05), жирового гепатоза (rji=0,45- rji=0,54); ИЛ-17, ФНО-, МСР-1, VEGF и уровней циркулирующих иммунных комплексов (rji=0,99, p0,003), показателей, отражающих декомпенсированную активацию свободнорадикального окисления (Ssp, h, Sind-1) (rji=0,57- rji=0,74, p0,05). Определялась сильная взаимосвязь секреции IgЕ и IgМ (rji=-0,99; rji=-0,89, p0,001), МСР-1 и VEGF (rji=0,74, p0,001 и rji=0,48, p0,01 соотв.).

Уровни МСР-1 у пациентов с СВД находились в референтных значениях, достигая 155,977±12,202 пг/мл (в контроле от 50 до 190 пг/мл), однако имели сильную прямую корреляцию с ИМТ (rji=0,65, p0,01), жировым гепатозом (rji=0,66, p0,02), нарушением проводящей системы сердца (r ji=0,42, p0,05), степенью гиперплазии щитовидной железы (rji=0,52, p0,02), обратную корреляцию с функциональной активностью надпочечников - ДГЭА-с (rji=-0,4, p0,01), гидроперекисей липидов, отражающих тяжесть метаболического и оксидативного стресса (rji=0,65, p0,01), фактором эндотелиального повреждения сосудов (VEGF), не установленную у здоровых подростков.

Иммуноэндокринные взаимосвязи у подростков с СВД в препубертатном периоде характеризуются невысокой активностью межсистемных взаимодействий (коэффициенты сопряженности и тесноты связи составили диапазон КС=0,5 – КТС=0,7), с равнозначным участием стероидных, тиреоидных и гипофизарных гормонов в структуре корреляционных плеяд (рис. 9, 10). В препубертатном периоде автономная регуляция иммуноэндокринных взаимоотношений у девочек сменяется резким повышением активности межсистемных взаимодействий с преобладанием отрицательного направления связей с эффекторными (СD3+, CD19+, CD16+) и регуляторными (CD8+, HLA-DR+) популяциями и субпопуляциями лимфоцитов. Главенствующая роль в отрицательных взаимоотношениях принадлежит тиреоидным гормонам CT4, T3.

Рис. 9. Иммуноэндокринные взаимодействия у девочек-подростков с СВД в пре- и пубертатном периодах развития Рис. 10. Иммуноэндокринные взаимодействия у мальчиков-подростков с СВД в пре- и пубертатном периодах развития Выявлено положительное взаимодействие между показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета CD25+, HLA-DR+, IgA, IgM, с тестостероном и ДГЭА-с (rji=0,41-0,52). У мальчиков в препубертатном периоде основные взаиморегулирующие системы определены взаимодействием гипофизарных гормонов (пролактина, соматотропина и лютеинизирующего гормона) с показателями клеточного иммунитета (СD3+, CD25+, CD16+, HLA-DR) (rji=0,52-0,59), с исчезновением их взаимовлияний в пубертатном периоде развития. Отмечается средняя напряженность межсистемных взаимоотношений тиреоидных гормонов и иммунной системы, с преобладанием положительных взаимосвязей, с уменьшением взаимовлияния уровней секреции Т3, СТ4 и активности иммунной системы в пубертатном периоде.

Выявленные положительные взаимосвязи Т3, Т4, ЛГ (rji=0,36- rji=0,49) с функциональными показателями иммунитета не компенсируют недостаточности клеточного звена иммунитета. В пубертатном периоде повышается уровень активного взаимодействия иммунной и эндокринной систем (ИЭВ), при изменении направленности связей: установлено отрицательное взаимовлияние T3 и CD19+, CD16+, CD25+, ЦИК, появляется иммуносупрессивное взаимовлияние в виде отрицательной связи пролактина и CD25+ (rji=0,33-0,42). Устанавливается прямая средняя корреляция уровней ЛГ и основных субпопуляций клеточного звена иммунитета: СD4+, CD8+. При сопутствующем СВД ГС у девочек в препубертатном периоде главными конструктантами ИЭВ определены гормоны щитовидной железы – Т3 и Т-клеточное звено иммунитета CD3+,CD4+, CD8+, КС=0,12 (0,65rji 0,84, p0,05); Т3 и HLA-DR+, КС=0,9, (0,45rji0,75, p0,05);

кортизол-клеточное и гуморальное звенья иммунитета: CD16+ (rji= -0,84), IgM (rji=0,38), НСТ(rji=0,47). Высокие уровни ДГЭА-с положительно коррелируют с В-лимфоцитами (CD19+) и цитотоксическим пулом лимфоцитов (CD8+). В сравнении со здоровыми, возрастает роль эстрадиола в формировании межсистемных взаимоотношений: устанавливаются положительные корреляционные связи с IgG (rji=0,37), IgЕ (rji=0,75), CD25+(rji=0,42). У мальчиков с ГС основными конструктантами также определены тиреоидные гормоны (T3), гонадотропины (ЛГ) и клеточное звено иммунитета (CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD25+, HLA-DR+), (0,45rji0,64p0,05); надпочечниковые стероиды (ДГЭА)-с и Влимфоциты (CD19+), цитотоксический пул лимфоцитов (CD8+), (0,52rji0,75, p0,05). Особенностью иммуноэндокринных взаимодействий является наличие отрицательного взаимовлияния параметров клеточного звена иммунитета и уровней ТТГ, Т3, ФСГ, отрицательной корреляции тестостерона с CD19+ (rji= -0,45). Установлена прямая средняя связь кортизола с уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов (rji=0,54), ЛГ с НСТ (rji=0,43).

Таким образом, иммуноэндокринные взаимоотношения у подростков с СВД зависят от пола и возраста, отмечены высокой активностью участия гипофиз-тиреоидных гормонов, надпочечниковых стероидов в формировании структуры иммуноэндокринных корреляционных плеяд. Развитие СВД с преобладанием тонуса симпатического отдела нервной системы и ГС сопровождается выраженным напряжением иммуноэндокринных взаимоотношений (КС=0,1;

КТС=0,12); абсолютным преобладанием сильных связей (0,6rji 1,0); высокой активностью взаимодействия эндокринных параметров у девочек с показателями клеточного, а у мальчиков – гуморального звена иммунитета (во всех указанных выше случаях p0,05).

Микроэлементный баланс у подростков с СВД У мальчиков и девочек с СВД, в сравнении со здоровыми, определены достоверно (р0,05) более высокие уровни йодидов (49,16±1,4 и 10,85±0, мкмоль/л соотв.; 49,64±1,0 и 16,9±2,16 мкмоль/л соотв.), сывороточной (s) меди (Cu(s), 25,4±3,36 и 16,7±0,52 мкмоль/л; 18,98±0,8 и 15,01±0,76 соотв.), кобальта (Co(s), 0,35±0,03 и 0,20±0,02 мкмоль/л, р0,05). Установлены низкие концентрации уровня сывороточного свинца (0,006±0,001 и 0,08±0,02 мкмоль/л, соотв., р0,001), с накоплением его в форменных элементах (el) (Pb(el) 2,01±0,09 и 1,62±0,06 мкмоль/л соотв. (р0,05), что может свидетельствовать о выраженной нестабильности клеточных мембран, способствовать формированию цитотоксических эффектов. Вегетативный дисбаланс подростков с симпатикотоническим типом СВД характеризуется максимально высокими концентрациями кобальта (Co(s) 0,45±0,02 и 0,20±0,02 мкмоль/л, соотв.), снижением уровня сывороточного лития (Li(s) 0,05±0,02 и 0,52±0,04 мкмоль/л; 0,069±0,05 и 0,60±0, мкмоль/л соотв.), Pb(s) (0 и 0,08±0,02 мкмоль/л соотв. (р0,001) в обеих гендерных группах. Наиболее манифестные клинические формы СВД, протекающие с ГС, сопровождаются снижением уровней йодидов крови (19,16±1,3 и 49,16±1, мкмоль/л), в большей степени выраженным у мальчиков (10,04±1,2 и 16,92±2, (девоч.) мкмоль/л), достоверным снижением сывороточного лития (Li(s), 0,05±0,001 и 0,52±0,04 мкмоль/л, (р0,05) и марганца (Mn(s), 0,28±0,02 и 0,34±0,03 мкмоль/л (р0,001). МЭ баланс при СВД с сопутствующей НДСТ характеризовался прогрессирующим снижением уровней йодидов, повышением в крови концентраций меди, марганца и накоплением свинца в форменных элементах, с достоверным нарастанием по мере утяжеления клинических симптомов дисплазии (р0,001). Максимальная степень изменений содержания МЭ определялась при тяжелой степени НДСТ (р0,001).

Установленный дисбаланс в содержании МЭ в сыворотке и элементах крови способствует рассогласованию различных звеньев иммуноэндокринной регуляции репродуктивной функции подростков с СВД, объясняет более высокую частоту цереброастенических нарушений (62%), симптоматической артериальной гипертензии (29%), снижения щёлочно-фосфатазной активности (18%), нарушений метаболизма жиров (16%), физического (24%) и полового развития (12%). Это подтверждается результатами корреляционного анализа, определившего высокую сопряженность показателей эндокринного и микроэлементного статусов у подростков с СВД. Концентрация Со(el) положительно коррелирует с уровнем эстрадиола (E2) (rji=0,8, p0,05), СТГ (rji=0,9, p0,05), ФСГ (rji= -0,9, p0,05), СТ4 (rji= -0,6, p0,05), кортизола (rji= -0,7, p0,05); Сu(s) – с СТГ (rji=0,9, p0,05), ФСГ (rji= -0,9, p0,05), E2 (rji= -0,8, p0,05),ТТГ (rji= -0,8, p0,05); Li(s) – с эстрадиолом и СТГ (rji=0,9, p0,05; rji=0,9, p0,05), кортизолом (rji= -0,6, p0,05). У подростков с ГС уровень Mn(s) – с кортизолом (rji=0,5, p0,05), Pb(s) – с СТГ (rji=0,8, p0,05), ТТГ (r= -0,6, p0,05) и кортизолом (rji= -0,7, p0,05). Выявлялись положительные взаимозависимости между содержанием йодид-ионов и уровнем ЛГ (r=0,9, p0,05), ТТГ (rji=0,8, p0,05). Таким образом, установлено значимое взаимовлияние МЭ баланса и функции эндокринной системы у подростков с СВД.

Корреляционный анализ с иммунологическими показателями установил возможность нарушений различных звеньев иммунной регуляции: концентрация Сu(s) имела положительную связь с ФАНсп (rji=0,3, p0,05) CD3+ (rji=0,9, p0,05) и отрицательную – с числом HLA-DR (rji= -0,4, p0,05). Уровень Li(s) – с числом CD4+ (rji=0,3, p0,05), IgМ (r=0,9, p0,05), относительным содержанием лимфоцитов (rji= - 0,9, p0,05). Концентрации Со(s) – c числом лимфоцитов (r=-0,9, p0,05), CD3+ (rji= -0,9, p0,05), IgА (rji= -0,9, p0,05), CD3+ (rji= -0,7, p0,05), CD25+ (rji=0,8, p0,05), CD19+ (rji=0,6, p0,05); Со(el) c CD25+ (rji=0,6, p0,05), IgМ (rji=0,7, p0,05), стимулированного НСТ-теста (rji= -0,7, p0,05).

Уровни Mn(s) – отрицательные зависимости с CD3+ (rji= -0,7, p0,05), ФЧ сп (rji= -0,7, p0,05), Mn(el) – со спонтанным НСТ-тестом (r= -0,9, p0,05). Содержание Pb(s) – с CD8+ (rji=0,8, p0,05). I – CD25+ (rji= -0,6, p0,05) и ФЧст (rji=0,6, p0,05).

Расчет (ОШ) подтвердил роль МЭ дисбаланса в повышении риска нарушений здоровья подростков с СВД: снижение уровней I крови менее 5 мкмоль/л повышает риски в 1,4 раза (ОШ=4,56, р2=0,02); Li(s) – в 1,5 раза (ОШ=1,5, р2=0,033); Mn(s) – в 2,1 раза (ОШ=2,1, р2=0,0105); повышенный уровень Cu в сыворотке крови – в 1,96 раза (ОШ=1,96, р2=0,0043), высокий уровень Pb в форменных элементах – в 5 раз (ОШ=5,0, р2=0,0000). Иммунодепрессивные эффекты дисбаланса указанных выше МЭ способствуют угнетению иммунитета, высоко коррелирующего с изменением активности эндокринной системы.

Особенности функционирования системы биогенеза активных кислородных метаболитов у подростков с синдромом вегетативной дисфункции Результаты исследования процессов свободнорадикального окисления (СРО) показали их достоверное увеличение в сравнении с контрольными величинами, независимо от типа вегетативной регуляции (р0,001) (табл.8).

Показатели хемилюминесценции сыворотки крови (в отн. ед.) исследования Контроль (n=60) 0,062±0,003 0,146±0,005 0,076±0,003 0,125±0.006 0,174±0, Ваготония (n=92) 0,199±0,006* 0,430±0,012* 0,240±0,009* 0,347±0,011* 0,318±0,01* Симпатотония (n=42) 0,206±0,014* 0,439±0,025* 0,242±0,012* 0,331±0,015* 0,300±0,027* Эйтония (n=26) 0,188±0,007* 0,406±0,016* 0,228±0,021* 0,313±0,026* 0,291±0,014* Примечание: * - p0,05 по отношению к группе контроля Скорость образования перекисных радикалов (Sind-1) превышала показатели здоровых в 2,7-3,1 раза, р0,005. В 3,0-3,5 раза снижена активность антиоксидантной резистентности (Sind-2), р0,005. Перекисная резистентность (h2) снижена в 1,7-1,8 раза, р0,001. НДСТ и ГС сопровождаются максимально выраженной активацией СРО, при котором (S sp) превышает контрольные величины в 3,0 и 3,5 раза соотв. (p0,05), концентрация продуктов первичного этапа пероксидации липидов – гидроперекисей (h1) увеличена в 3,0-3,2 раза соотв.

(p0,05). Установлены значимые корреляции параметров ХМЛ и тяжести ведущих клинических синдромов СВД (0,56 rji0,75, p0,05, p0,05), показателей КЖ подростков (0,65rji0,82, p0,05). В возрастной группе 13-17 лет показатели СРО в 1,5 раза (р0,001) превышали препубертатные уровни, что свидетельствует об усилении напряженности механизмов системы эндогенной детоксикации свободных радикалов в период гормонального пубертатного спурта. Исключительно высокий уровень процессинга активных кислородных метаболитов высоко коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов (rji=0,57rji=0,74, p0,05), что может быть расценено как один из наиболее значимых патогенетических факторов паренхиматозного и эндотелиального повреждения при СВД, требующий эффективной коррекции.

Предложен способ коррекции указанных изменений препаратом «Гистохром». В сравнении со стандартной терапией, с достоверно большей эффективностью достигнута: клиническая стабилизация – купирование болевого синдрома (4,8±0,71 и 7,2±0,82 сут., р 0,05), стабилизация артериального давления (5,8±0,71 сут. и 9,0±0,82 суткам, р 0,05); нормализация параметров ЭКГ (80% и 60% соотв.) и устранение асимпатикотонической вегетативной реактивности (р0,05). Использование «Гистохрома» способствовало достоверному и более значимому снижению всех исследуемых ХМЛ-параметров в сравнении с исходными. Уровни Sind-2 и Н снизились в 1,3 и 1,4 раза, что подтверждает повышение активности антиоксидантной антирадикальной защиты и перекисной резистентности. Интенсивность свободнорадикальных процессов (Ssp) снизилась в 1,6 раза, концентрация гидроперекисей липидов (h) – в 1,6 раза, скорость образования перекисных радикалов (Sind-1) – в 1,7 раза, p0,05 (табл. 9). Включение «Гистохрома» в комплекс терапии СВД привело к достоверно более значимому, в сравнении с контролем, повышению показателей КЖ подростков по шкалам GH (72,2±4,2 и 64,5±2,4 соотв., р0,05), PF (62,2±2,4 и 76,4±3,2 соотв., p0,05), SF (62,0±3,2 и 54,2±2,4 соотв., р0,05).

Снижение показателей относительного риска прогрессирования заболевания доказало высокую эффективность «Гистохрома» в лечении СВД: ((0, (0,01–2,81)ОШ (95% ДИ)0,64 (0,17–2,38)) при (0,4423,77), p0,05.

Параметры ХМЛ сыворотки крови (в отн. ед.) у детей с СВД на фоне затель троль(n=20) До лечения После лечения До лечения После лечения 0,217±0,012* 0,172±0,006*,**,*** 0,2100,015* 0,1350,006*,* Ssp 0,0620, 0,460±0,012* 0,340±0,013*,** *** 0,2250,010* 0,1400,008*,* 0,235±0,009* 0,180±0,005*,**,*** 0,4270,020* 0,2540,011*,* Sind-1 0,1460, Н 0,376±0,010* 0,303±0,008*,**,*** 0,3590,012* 0,2620,009*,* Sind-2 0,334±0,008* 0,274±0,007*,**,*** 0,3870,015* 0,2980,007*,* Примечание: * - p0,05 достоверность различий по отношению к контролю; ** - р0,05 достоверность внутригрупповых различий («до лечения» – «после лечения»);*** - р0,05 достоверность межгрупповых различий «после лечения»

По результатам исследования получена приоритетная справка на изобретение «Способ лечения вегетососудистой дистонии у детей и подростков».

Коррекция патогенетически значимых отклонений в здоровье подростков с СВД достигнута при использовании в комплексе с нейровегетотропной терапией продукта «Ламифарен». При оценке динамики показателей физического развития установлена нормализация ИМТ (кг/м2) у 11% больных, что не отмечено в контроле. Уменьшилась численность группы с гиперсимпатикотонической (72,2% и 44,4% соотв., р0,05) и асимпатикотонической вегетативной реактивностью (16,7% и 5,6% соотв., р0,05). Выявлен более высокий процент случаев нормализации АД у пациентов, в сравнении с контролем (35,2% и 8% соотв., р0,05). Число подростков с нарушениями метаболического статуса снизилось в 2,3 раза (р0,05). Достигнуто снижение содержания в сыворотке крови уровней холестерина (5,12±0,17 – 4,07±0,29 ммоль/л соотв., р0,05), ЛПНП (3,23±0,19 – 1,97±0,177 ммоль/л соотв., р0,05), триглицеридов (с 1,82±0, ммоль/л – 1,26±0, 07 соотв., р0,02), индекса атерогенности плазмы (с 2,53±0, до 1,81±0,19 соотв., р0,05), уровней мочевой кислоты (с 424,55±36,43 – 378,80±2,42 соотв., р 0,002), щелочной фосфатазы (587,00±97,93 и 412,70±75,52 соотв., р 0,05). Нормализация показателей микроэлементного баланса более качественно проходила в группе терапии «Ламифареном». В сравнении с контролем, достигнуты достоверно более высокие уровни насыщения йодом (с 11,123±0,815 до 15,23±1,188, р0,006 и 11,668±0,83 - 8,531±0, мкмоль/л соотв. p0,05). Установлена более выраженная, в сравнении с контролем, оптимизация уровней содержания Cu(s) (1,265±0,044 и 1,102±0, мкмоль/л соотв. р0,05) и Cu(el) (19,92±0,39 и 17,15±0,21 мкмоль/л соотв.);

Mn(s) (0,015±0,003 и 0,022± 0,008 мкмоль/л соотв. р0,05; 0,355±0,055 и 0,355±0,055 соотв., р0,05), Pb(s) (с 0,009 до 0,006 мкмоль/л), тогда как в контрольной группе сохранялась тенденция к увеличению последнего (с 0,003 до 0,004 мкмоль/л). Улучшение показателей метаболического статуса сопровождалось оптимизацией величин, отражающих функцию эндокринной системы. Исследование гормонального статуса подтвердило активацию гипофизарнотиреоидного звена: снижение ТТГ (с 2,53±0,21 до 2,19±0,23 мкЕд/л, р0,05; повышение Т3 пмоль/л 1,84±0,12 и 2,13±0,08 мкЕд/л, соотв., р0,014). Выявлены тенденции оптимизации уровней кортизола (с 571,37±34,3 до 475,41±38, нмоль/л) и ДГЭА-с (2,11±0,173 и 1,89±0,21 мкг/мл, соотв.), эстрадиола у девочек (71,08±10,53 и 96,62±17,10 соотв.).


Известно, что мониторинг концентраций различных цитокинов (ИЛ) позволяет выявить тип иммунного ответа на заболевание. В нашем исследовании концентрации ИЛ у подростков с СВД в 1,2-1,5 раза превышали показатели здоровых. Установлено достоверное снижение уровней ИЛ-10, ИЛ-17 в исследовании (p0,05), отражающее положительные иммуномодулирующие свойства «Ламифарена». Прием продукта способствовал снижению уровней MCP-1 в 1, раза (109,22±16,03 пг/мл соотв., р0,012), ослабеванию силы (rji0,32, p0,003) и направленности (-0,35rji-0,42, p0,05) вышеописанных корреляционных взаимовлияний во всех представленных выше случаях.

Таким образом, результаты исследования позволили значительно оптимизировать терапевтическую схему лечения вегетативных нарушений у подростков, в том числе осложненных ГС, с помощью продукта «Ламифарен»: достигнуто достоверное улучшение показателей функциональной активности ВНС, получена патогенетически значимая оптимизация метаболического, микроэлементного и гормонального статусов. Доказана активация эндогенных механизмов детоксикации и иммунного ответа, достигнута оптимизация показателей, характеризующих провоспалительный цитокиновый статус подростков с СВД.

На фоне сокращения численности подростков (на 29%) в Хабаровском крае за последнее десятилетие отмечается увеличение показателей заболеваемости расстройствами вегетативной (автономной) нервной системы (в 3, раза), нервной системы (в 1,9 раза), болезнями органов кровообращения (в 1, раза), церебральными ишемическими приступами и родственными синдромами (в 2,6 раза), артериальной гипертензией (в 1,2 раза), эндокринными болезнями (в 1,9 раза), осложненными формами ожирения (в 1,7 раз), болезнями щитовидной железы (в 2,8 раза).

У подростков с СВД выявлена высокая частота нарушений соматического (82%), нервно-психического (68%), репродуктивного (28%) здоровья, сопровождающаяся значимым снижением показателей качества жизни детей по классам физического (51,8%), психического (47,5%) и социального (49,3%) функционирования.

Выделены наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на уровень здоровья подростков и формирование СВД: наследственная отягощенность заболеваниями сердца и сосудов (OR=11,6), щитовидной железы (OR=11,01), (AR=85,18%);

(AR=85,18%); частые инфекционные заболевания (AR=80%). Разработанная ранжированная прогностическая модель позволяет формировать группы риска возникновения СВД у подростков и профилактировать прогрессирование вегетовисцеральных нарушений.

Психологический статус подростков с СВД характеризуется средней и высокой степенью экстровертированности (69%) и нейротизма (56%), наличием аффективных и личностных нарушений с высоким уровнем тревожности (35%), высокой (42%) и очень высокой эмоциональной неустойчивостью (27,1%), высокой частотой депрессивных расстройств (25%), акцентуаций личности, способствующих соматизации патологии. Определена взаимосвязь психовегетативных характеристик подростков с СВД и уровней содержания гормонов адаптационно-приспособительного действия – гипофизарно-тиреоидных, гипофизарно-половых.

Синдром вегетативной дисфункции сопровождается высокой частотой нарушений физического развития подростков (дисгармоничного физического развития за счет несоответствия индекса массы и обхватных размеров тела), преобладанием гиперсимпатикотонической направленности деятельности ВНС (82%), большей частотой психоневрологических (72%) и метаболических нарушений (52%), способствующих раннему возникновению артериальной гипертензии, неврологической и эндокринной патологии.

Эндокринный статус у подростков региона с синдромом вегетативной дисфункции характеризуется высоким уровнем секреции гормонов адаптационноприспособительного действия (пролактина, соматотропина, кортизола, ДГЭА-с), активацией гипофиз-тиреоидной системы, повышением уровней гонадотропинов, надпочечниковых андрогенов, что приводит к высокой частоте нарушений соматического, психоневрологического и репродуктивного здоровья.

Нейровегетативные нарушения у подростков развиваются на фоне относительного и абсолютного лимфоцитоза, гипоактивности фагоцитарного и Т-хелперного звеньев иммунитета, повышенного уровня провоспалительных цитокинов, дисиммуноглобулинемии, что способствует формированию полиорганной дисфункции и хронизации заболеваний. Иммуноэндокринные взаимоотношения свидетельствуют об участии иммунной и эндокринной систем организма в процессах автономной регуляции конкурентных межпопуляционных взаимоотношений лимфоцитов, гуморальных и неспецифических звеньев иммунной системы. Утяжеление психосоматических и нейроэндокринных расстройств сопряжено с резким ужесточением межсистемных взаимоотношений и снижением количества степеней свободы между показателями клеточного и гуморального иммунитета, гормонами гипофизарно-половой системы (гонадотропины, эстрадиол, тестостерон), надпочечников (кортизол, ДГЭА-с).

Установлен дисбаланс микроэлементов в крови у подростков с СВД в сравнении со здоровыми (повышение концентрации активных йодид-ионов, свинца, снижение уровня лития, кобальта, марганца в форменных элементах);

при сочетании СВД с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, гипоталамическим синдромом – снижение йодидов крови, повышение уровня меди, марганца. Нарушение микроэлементного статуса способствует рассогласованию различных звеньев иммуноэндокринной регуляции метаболического гомеостаза и репродуктивной функции подростков с СВД.

Выявлена выраженная декомпенсированная активация свободнорадикального окисления: повышение генерации свободных радикалов, концентрации продуктов пероксидации липидов (в 3,0–3,5 раза) на фоне угнетения систем антиоксидантной антирадикальной защиты и снижения перекисной резистентности (в 1,7–1,8 раза), что в совокупности с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ17, ФНО-, VHGF) может быть расценено как один из наиболее значимых патогенетических факторов, определяющих высокий уровень эндогенной интоксикации у подростков с СВД. Вышеуказанное доказывает эффективность использования ХМЛ метода определения показателей биогенеза свободных радикалов как способа контроля степени тяжести СВД, прогноза заболевания и оценки эффективности лечения.

Доказано и патогенетически обосновано дополнительное применение антиоксиданта нового поколения «Эхинохрома-А» («Гистохром») в терапии подростков с синдромом вегетативой дисфункции для повышения системной антиоксидантной антирадикальной защиты. В сравнении со стандартной терапией сокращены сроки купирования основных клинических синдромов, достигнута нормализация функциональных показателей, отражающих состояние вегетативной нервной системы (КИГ, ЭКГ), улучшено большинство показателей качества жизни – физического (GH, PF) и психического (SF) компонентов здоровья.

Установлена клинико-лабораторная эффективность использования продукта «Ламифарен» в комплексной терапии подростков с СВД: достигнуто восстановление микроэлементного и эндокринного баланса, купирование метаболических нарушений у подростков с СВД, осложненным гипоталамическим синдромом.

Разработана модель организации лечебно-диагностической и профилактической помощи подросткам с СВД, предусматривающая комплекс предиктивных межведомственных мер, направленных на оптимизацию мониторинга здоровья подростков.

Практические рекомендации 1. С целью реализации долгосрочной программы совершенствования помощи подросткам региона использовать модель профилактических, лечебных и диагностических мероприятий по охране соматического, репродуктивного и психического здоровья подростков (рис.10), разработанную в ходе настоящего научного исследования и утвержденную МЗ Хабаровского края: «Методические рекомендации по организации и информационному обеспечению работы медико-социального центра охраны здоровья подростков Хабаровского края».

2. Врачам-педиатрам при проведении комплексной оценки состояния здоровья подростков использовать «Шкалу атрибутивного риска развития СВД» с целью своевременного прогнозирования СВД и профилактики прогрессирования заболевания.

3. С целью оценки тяжести психосоматических нарушений у подростков с СВД, клинической эффективности лечебных мероприятий, прогнозирования развития вариантов болезни рекомендовано использовать вопросник качества жизни SF-36.

4. Использовать в педиатрической практике метод лабораторной диагностики – хемилюминесценции (ХМЛ-анализ) свободнорадикального статуса (биогенеза активных кислородных метаболитов) как способ определения тяжести СВД, НДСТ и ГС, контроля эффективности лечебных мероприятий.

5. При оценке состояния здоровья подростков в комплекс исследований, утвержденных приказом МЗ РФ от 05 мая 1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», включить клиниколабораторные исследования: липидный спектр крови, гликозилированный гемоглобин, мочевая кислота, гормоны (ТТГ, СТ4, пролактин, кортизол, эстрадиол, тестостерон); оптимизировать установленные сроки УЗИ щитовидной железы, гонад (в критические периоды онтогенеза – 10, 13, 17 лет).



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:

«ЗЕЛЕНСКАЯ Анаит Владимировна ДЕРМАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА СОЧЕТАНИЯ РЕАМБЕРИНА И РЕКСОДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ОСЛОЖНЕННОГО ЭКЗОГЕННОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ (экспериментальное исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«АЛИЕВ РОМАН ТОФИК-ОГЛЫ СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.01.23 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные...»

«ПОПКОВА НАДЕЖДА ИСИНГИЛЬДИНОВНА НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«Белоусова Анастасия Ивановна РОЛЬ ПРОАПОПТОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ р53(С72G), р21 (С31А) и TNF(G308A) В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У РЕЗИДЕНТОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ 14.03.03 - патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Чита-2010 1 Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com) Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава. Научный руководитель : доктор...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»

«ТАМОЕВ Саргон Константинович ПОДТАРАННЫЙ АРТРОЭРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ СТАТИЧЕСКОЙ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15-травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, г. Москва....»

«РЯБОВ Вячеслав Валерьевич ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И КЛЕТОЧНОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ПЕРЕДНИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН...»

«Сиротин Иван Владимирович ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА, ОТЯГОЩЁННЫХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.15 – Травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 1 Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Официальные...»

«КУЛИКОВА СОФЬЯ НИКОЛАЕВНА ПАРЕЗ КИСТИ ПРИ РЕМИТТИРУЮЩЕМ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ (ДИНАМИЧЕСКОЕ КЛИНИКО НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 14.01.11 – нервные болезни 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«ГАЙНУТДИНОВ ЭДУАРД РАДИФОВИЧ РОЛЬ АСИММЕТРИЧНОГО ДИМЕТИЛАРГИНИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович доктор медицинских наук,...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства...»

«АРХИПОВА ЭРЖЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКТА POTENTILLA ALBA L. И КОМПЛЕКСНОГО СРЕДСТВА ТИРЕОТОН НА ТЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ГИПОТИРЕОЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2012 Работа выполнена в ФГБУН Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, Николаев Сергей Матвеевич профессор Официальные оппоненты : доктор...»

«БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«ЯГОДИНА ИРИНА ИГОРЕВНА ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ I И II СТАДИИ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ЦЕРВИКАЛГИЯМИ Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия – 14.00.51 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»

«Толстикова Татьяна Вячеславовна Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей 14.00.09. – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2009 год Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович Официальные...»

«Былков Эдуард Степанович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«Кобзева Ирина Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.