WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

1

На правах рукописи

Стрижова Татьяна Владимировна

ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ:

РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

(ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА)

14. 01. 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор Л.М. Каппушева профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор К. Г. Серебренникова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится "_ " _2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г. Москва, ул.

Фотиевой, д. 6).

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

(117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан "_"_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема ранних репродуктивных потерь определяется их стабильной и достаточно высокой частотой в РФ каждая пятая желанная беременность прерывается до срока, причем до 80% в первые 12 недель [Сидельникова В.М., 2007; Суханова Л.П., 2008].





В итоге наша страна ежегодно недополучает как минимум 180 тысяч новорожденных [Агаджанова А.А., 2006; Сидельникова В.М., 2007;

Радзинский В.Е., 2010]. Фактически, частота самопроизвольных абортов значительно выше, т. к. в ее число входит также большое количество ранних, субклинически протекающих выкидышей. Это подтверждают данные американских авторов - 50% женщин теряют беременность еще до того как узнают об этом [Porter T.F., 2005; Rai R., 2006; Yang C.J., 2006;

Puscheck E.Е., 2007].

У 45-88,6% женщин в первые недели гестации самопроизвольному прерыванию беременности предшествует гибель эмбриона [Милованов А.П., 2001; Подзолкова Н.М., 2002]. В результате задержки эмбриона в полости матки и выделения им токсинов, стенки матки подвергаются воздействию последних. На конгрессе FIGO в Куала-Лумпуре (2006) был поставлен знак равенства между несостоявшимся выкидышем и хроническим аутоиммунным эндометритом, который встречается у 75 % женщин с ранними репродуктивными потерями. Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла, необходимых для поддержания беременности: белков альфа-2микроглобулина фертильности (АМГФ) – показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) – показателя децидуализации эндометрия. Данные литературы убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в механизмах развития невынашивания беременности и подтверждают, что у женщин на фоне хронического воспалительного процесса отмечается неполноценность эндометрия, включающая недоразвитие железистого и стромального элементов, являющихся основой недостаточности лютеиновой фазы цикла [Агаджанова А.А., 2006; Бойко Е.Л., 2006; Дондуп О.М., 2009]. Как было показано в исследованиях некоторых авторов, именно хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания, в 2 раза более значимой, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый не более чем у 12% женщин с ранними потерями беременности [Алеев И.А., 2005; Димитрова В.И., 2006; Дондуп О.М., 2009].

Рассматривая причины потерь беременности в ранние сроки, многие исследователи имеют в виду не причины спонтанного аборта, а этиологические и патогенетические механизмы гибели эмбриона или плода [Сидельникова В.М., 2007; Побединская О.С., 2011; Макаева Д.А., 2011].

Очень важно выяснить причину и понять патогенез прекращения гестации для назначения патогенетического, а не симптоматического лечения, которое зачастую оказывается уже неэффективным.

По мнению большинства исследователей и врачей, репродуктивные потери следует относить к полиэтиологической форме патологии [Сидельникова В.М., 2005; Доброхотова Ю.Э., 2006; Потапова С.В., 2008;

Lejeune V., 2006; Rai R., 2006]. В последние годы многие авторы выделяют репродуктивных потерь.

адаптационных механизмов при физиологическом и осложненном течении беременности [Сидорова И.С., 2005; Клещенко Е.И., 2006; Назаренко Т.А и др., 2010; Bick R.L., 2005; Bertolaccini M.L., 2006].

Многими авторами изучаются морфофункциональные особенности клеток периферической крови у женщин с различными осложнениями беременности, в том числе ранними репродуктивными потерями.





Исследования Чотчаевой С.М. (2009), Лифенко Р.А. (2010) показали изменения морфологии клеток крови, в том числе и тромбоцитов, при физиологическом и осложненном течении беременности ранних сроков.

При этом по-прежнему, остается дискутабельным вопрос об изменении количества, структуры и функционального состояния тромбоцитов периферической крови у женщин с потерями беременности. Вместе с тем, наибольшее число исследований было произведено после 13 недель гестации [Bick R.L., 2008].

Несмотря на многочисленность работ, посвященных изучению проблемы ранних репродуктивных потерь, частота их по-прежнему высока.

Выявление новых звеньев патогенеза и, как следствие, обоснование методов предгравидарной подготовки, совершенствование профилактики и лечения гемодинамических нарушений на этапе подготовки к беременности, являются резервами снижения репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности, особенно у женщин с потерями беременности в анамнезе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с повторными репродуктивными потерями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

определить уровень общего и репродуктивного здоровья женщин с повторными потерями беременности;

выявить группы высокого риска по повторным репродуктивным потерям среди женщин, имеющих потери беременности в анамнезе;

определить роль структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе морфофункциональных изменений эндометрия у женщин с повторными репродуктивными потерями;

выявить взаимосвязь морфофункциональных характеристик тромбоцитов периферической крови с активностью белков эндометрия (АМГФ) и изменением кровотока в сосудах эндометрия у женщин с потерями беременности в анамнезе;

разработать комплекс мероприятий по профилактике ранних репродуктивных потерь.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе. Оценка размерных показателей тромбоцитов, показала, что тромбоциты женщин с ранними репродуктивными потерями достоверно отличаются большими значениями диаметра, периметра, площади и объема в 1,5-2 раза по сравнению с тромбоцитарными клетками женщин без репродуктивных потерь. При этом на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (до 30,4%), увеличено содержание клеток с низким (до 45%) и высоким уровнем активации (до 18,9%), при практически неизменном количестве дегенеративных тромбоцитов (до 5,2%). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, что в свою очередь и приводит к изменениям в системе гемостаза.

характеристик тромбоцитов периферической крови с активностью белков эндометрия (АМГФ) и изменением кровотока в сосудах эндометрия у женщин с повторными потерями беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

морфофункциональными особенностями тромбоцитов периферической крови, уровнем АМГФ в менструальной крови и морфологическими особенностями эндометрия разработан алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с повторными репродуктивными потерями, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

потерям, являются: низкий индекс соматического здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы); наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; раннее начало половой жизни; редкое использование эффективных методов контрацепции;

артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе; табакокурение.

Склеротические изменения маточных сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, а также низкий уровень АМГФ в менструальной крови и гетерогенность тромбоцитов в периферической крови, характеризуют морфологические и функциональные особенности эндометрия, показывая его неполноценность и несостоятельность для адекватной имплантации плодного яйца.

тромбоцитов периферической крови [снижение числа тромбоцитов «покоя»

(до 30,4%), увеличение содержания клеток с низким (до 45,4%) и высоким (до 18,9%) уровнем активации, увеличение диаметра (3,4±0,1), площади (7,2±0,2), периметра (10,9±0,2) и объема (2,6±0,1) клеток] в сочетании с морфологическими особенностями эндометрия (воспалительные плазматических клеток; очаговое фиброзирование стромы эндометрия;

функциональной активностью, которая оценивается по уровню АМГФ, могут служить прогностическими и диагностическими критериями повторных репродуктивных потерь и объясняют низкую эффективность предгравидарной подготовки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

гинекологических стационарах, женских консультациях, перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология»

(VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГКБ № 64. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 из них в изданиях по перечню ВАК).

международном конгрессе по тромбозам «Патофизиология гемостаза и тромбозов» (Милан, Италия, июнь, 2010) и IV Всероссийской научнопрактической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии:

фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, МОНИКИ, май 2011).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 20 рисунков.

Указатель литературы включает 198 работ, из них 139 - на русском и 59 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена за период с 2008 по 2011 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.Е. Радзинский).

Нами были обследованы 91 женщина репродуктивного возраста вне беременности, из них: 47 - с репродуктивными потерями в анамнезе и 44 без потерь беременности, которые составили группу сравнения. Отбор пациенток происходил случайно, по мере поступления на консультативный прием.

Критерии включения в основные группы: небеременные женщины, у которых в анамнезе (не более года) были самопроизвольные прерывания беременности, в том числе неразвивающаяся беременность.

Критерии исключения: женщины с пороками развития половых органов, выраженной эндокринной патологией, системными заболеваниями, с антифосфолипидным синдромом.

Программа исследования включала:

Клинико-статистический анализ (n = 91).

Гистологическое исследование эндометрия (n = 73).

Определение уровня АМГФ в менструальной крови (n= 73).

допплерометрией сосудов матки (n = 152).

Морфометрия тромбоцитов периферической крови (n = 79).

Статистическая обработка результатов (n = 91).

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной статистической карты. При сборе анамнеза обращали внимание на характер менструальной функции (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения). Изучали особенности репродуктивной функции (количество беременностей, их течение, исход).

При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и мочевыделительной систем, состояния молочных желез.

Гинекологический статус обследуемых женщин определялся на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, при котором оценивали величину матки, ее консистенцию, форму, состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу.

Гистологическое исследование эндометрия. Аспират из полости матки для дальнейшего гистологического исследования получали путем пайпель – биопсии эндометрия в асептических условиях и при письменном согласии женщины. Для исключения ошибочных морфологических заключений биопсия эндометрия, с целью верификации ХЭ, производилась с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier только на 7-10 день менструального цикла, т.е. в среднюю и позднюю фазу пролиферации. Для морфологических исследований использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Полученные образцы ткани эндометрия фиксировали 10% раствором формалина в течение 24 часов.

После соответствующей обработки образцы эндометрия заключали в парафин, парафиновые срезы толщиной микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Для верификации диагноза использовались следующие морфологические признаки ХЭ: наличие в эндометрии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с включением макрофагов и эозинофилов и расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно; наличие в инфильтратах плазматических клеток; очаговое фиброзирование стромы эндометрия; склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.

Определение АМГФ в менструальной крови обследуемых женщин.

2-3 мл менструальной крови собирали у пациенток на 2-3 день менструального цикла, центрифугировали в течение 5 минут при об/мин, получали плазму крови для определения уровня АМГФ. 96луночные планшеты («Costar») сенсибилизировали моноклональными антителами против АМГФ (10 мкг/мл) на карбонат-бикарбонатном буфере рН 9,5. В лунки вносили по 100 мкл стандарта антигена в разведениях (от 100 до 0,7нг/мл) и тестируемые сыворотки, инкубировали в течение 1 ч при 37оС и затем добавляли по 100 мкл конъюгата моноклональных антител с пероксидазой в разведении 1:1000. После инкубации при 37оС в течении 1 ч вносили 0,4% раствор о-фенилендиамина в цитрат-фосфатном буфере рН 4,7 с 0,1% перекиси водорода. Через 20 мин реакцию останавливали 50% серной кислотой. Результаты учитывали на «Multiskan Titertek, Flow». Все образцы хранили при –20оС.

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводили всем женщинам в I (на 5-9-й день) и во II (на 22-24-й день) фазах менструального цикла. Определяли положение и размеры матки (длину, передне-задний размер, ширину), оценивали структуру миометрия, наличие и характер миоматозных узлов. Прицельно изучали структуру М-эхо:

толщину эндометрия, эхоморфологию, эхогенность. Спектральный допплер сосудов матки проводили по общепринятой методике. Оценивали показатели кровотока в маточных, радиальных и спиральных артериях.

Для прижизненной оценки морфофункционального состояния клеток периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных [Тычинский В.П. и др., 1995;

Василенко И.А. и др., 1995-2010]. Следует отметить, что параметры пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии.

цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки. Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов «Цитоскан» (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва) совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.

использовали STATISTICA for Windows, Release 8.0 компании StatSoft, США.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Все пациентки были в репродуктивном возрасте, средний возраст составил 27±5,8 и 28±1,0 лет соответственно. Анализируя возраст сексуального дебюта в группах, следует отметить, что в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе больше половины начали половую жизнь до 17 лет (55,3%). Курят практически каждая вторая в группе с репродуктивными потерями в анамнезе (44,7%), тогда как в группе сопутствующих экстрагенитальных заболеваний было установлено, что наиболее соматически отягощенными были женщины с репродуктивными потерями в анамнезе. В среднем на одну пациентку приходилось 2- заболевания, тогда как в группе сравнения – 1. При этом заболевания мочевыделительной системы составили третью часть от всех экстрагенитальных заболеваний (31%). Изучение структуры заболеваний мочевыделительной системы у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе показало высокую частоту хронического цистита – у каждой второй пациентки (61%), хронического пиелонефрита – у каждой третьей женщины (31%), мочекаменной болезни – у одной из десяти (8%). При анализе структуры гинекологической заболеваемости выяснилось, что в среднем на одну женщину с репродуктивными потерями в анамнезе приходится 2-4 заболевания, тогда как у женщин без репродуктивных потерь – 1-2 заболевания. Следует отметить, что ВЗОМТ (40,5%) и неспецифические вульвовагиниты (89,4%) встречались чаще у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, что в 2,5-3 раза чаще по сравнению с группой женщин без репродуктивных потерь – 15,9% и 27,3% соответственно (р0,05).

с репродуктивными без репродуктивных Рис. 1. Репродуктивный анамнез женщин обследуемых групп, %.

Анализируя репродуктивную функцию женщин (рис. 1), мы выявили, что количество несостоявшихся беременностей в среднем на одну пациентку в группе с репродуктивными потерями составило 2,3. При этом соотношение родов и артифициальных абортов у этих женщин составило 1:3,3, а количество не рожденных детей в целом почти в семь раз превышало число рожденных.

Таким образом, при клинико-статистическом сопоставлении обследованных групп мы выявили ряд особенностей, предрасполагающих к ранним репродуктивным потерям:

здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы);

ранний половой дебют; артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе;

внутриматочные манипуляции; наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; табакокурение.

изменения спиральных Рис. 2. Морфологические особенности эндометрия женщин обследуемых групп, %.

При гистологическом изучении эндометрия (рис. 2), полученного благоприятными для вынашивания последующих беременностей без предварительной подготовки. Морфологические признаки, характерные для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты, плазматические клетки, фиброз стромы эндометрия, склеротические изменения спиральных артерий), с наибольшей частотой отмечались в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (до 70,2%), тогда как в группе сравнения – до 9,1%. Следует отметить, что склеротические изменения в спиральных артериях были выявлены только у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (70,2%).

Содержание АМГФ в менструальной крови и прогестерона в сыворотке венозной крови, М±m с репродуктивными Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р0,001).

Отражением структурно-функциональных изменений эндометрия у женщин с потерями беременности в анамнезе являлось снижение уровня АМГФ в менструальной крови. Дефицит продукции АМГФ в эндометрии непосредственно является одним из патогенетических механизмов нарушения имплантации, приводящей к потере беременности на фоне хронического эндометрита [Ковалева Ю.В., 2010]. Анализ содержания белка фертильности АМГФ в менструальной крови обследуемых женщин (табл. 1) подтвердил функциональную неполноценность эндометрия на фоне его структурных преобразований. Уровень АМГФ достоверно (р0,001) снижался в группах женщин с репродуктивными потерями в репродуктивных потерь и составил соответственно 16513±439нг/мл и 43265±443,5нг/мл. При этом показатели уровня прогестерона в сыворотке венозной крови, которые определяли на 22-24 дни менструального цикла, не отличались у женщин обеих групп.

эндометрия выявило изменения, которые коррелируют с данными гистохимического исследования. У женщин с репродуктивными потерями в анамнезе при ультразвуковой диагностике выявлены особенности эхографической структуры эндометрия: неравномерность с единичными или множественными гиперэхогенными включениями в базальном слое, представляющие собой участки фиброза, склероза или кальциноза.

Показатели допплерометрии сосудов матки Маточные артерии Радиальные артерии Спиральные артерии Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р0,01).

Показатели допплерометрии сосудов матки на 22-24 день менструального цикла, М±m Маточные артерии Радиальные артерии Спиральные артерии Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р0,01).

Изменение показателей кровотока в сосудах эндометрия (табл. 2, 3) также характеризовали структурные изменения эндометрия, а именно склерозирование спиральных артерий. Так у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе показатели допплерометрии (PI и IR) достоверно изменялись в радиальных и спиральных артериях и были в среднем в 1, раза выше таковых в группе сравнения (р0,01).

существенные изменения при физиологическом течении беременности, а особенно при различных патологических состояниях. Проведенный нами анализ результатов рутинных клинических исследований не выявил какихлибо изменений в системе гемостаза, отмечаемый некоторыми авторами [Фадеева Н.И., 2004; Archunan G., 2005; Middeldorp S., 2006].

В нашей работе был использован метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов, который является практически единственной возможностью оценить в режиме реального времени изменения структуры и функции этих клеток. Одной из основных проблем при изучении тромбоцитов является их высокая лабильность. Эти клетки весьма чувствительны и легко меняют форму в ответ на различные воздействия.

Выделяют четыре морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина. Анализ полученных данных показал, что у женщин группы сравнения (без репродуктивных потерь в анамнезе) около 60% тромбоцитов составляли неактивированные гладкие и рифленые дискоциты (I морфологический тип), 22,8% были представлены клетками с низким уровнем активации (II тип). Количество тромбоцитов с длинными отростками-«антеннами» не превышал 12,7% (III тип), а дегенеративноизмененные клетки (IV тип) составляли всего 5,2%.

В группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе процентное соотношение морфологических типов тромбоцитов несколько отличалось (рис. 3). Так, у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе отмечались изменения циркулирующей популяции тромбоцитов:

на фоне резкого снижения числа тромбоцитов «покоя» (до 30,4%), было увеличено содержание клеток с низким (до 45,4%) и высоким уровнем активации (до 18,9%) при практически неизменном числе дегенеративных тромбоцитов (до 5,2%).

Рис. 3. Распределение тромбоцитов периферической крови по морфологическим типам, %.

Морфометрические показатели фазово-интерференционных портретов тромбоцитов периферической крови, М±m с репродуктивными без репродуктивных Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р0,001).

При оценке морфометрических показателей фазовоинтерференционных «портретов» тромбоцитов периферической крови женщин обследуемых групп были выявлены изменения практически всех характеристик (табл. 4). Так, у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, по сравнению с женщинами группы сравнения, увеличивались значения диаметра (3,4±0,1), периметра (10,9±0,2), площади (7,2±0,2) и объема (2,6±0,1) клеток в 1,5-2 раза (р0,001). Результаты проведенных исследований позволили нам предложить ряд критериев количественной оценки морфофункционального состояния клеток крови, в частности тромбоцитов, для выявления группы риска по повторным репродуктивным потерям. Поскольку изменение каждого из использованных показателей в отдельности при оценке возможной потери беременности не обладает четкой специфичностью, необходим комплексный подход к анализу морфометрических параметров клеток.

Таким образом, изучение морфофункциональных особенностей тромбоцитов периферической крови и эндометрия могут являться значимыми в период предгравидарной подготовки, поскольку необходима коррекция патологических состояний у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе для обеспечения благоприятного исхода последующей беременности.

Объединив полученные нами результаты, мы разработали алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода (рис. 4).

ВЫВОДЫ

Факторами, предрасполагающими к ранним потерям беременности, являются: высокая частота экстрагенитальных (мочевыделительной системы - 57,5%; сердечно-сосудистой - 46,8%; дыхательной - 25,5%) и гинекологических заболеваний (ВЗОМТ – 40,4%; неспецифические артифициальных (42,6%) и самопроизвольных абортов (18,9% - спонтанные аборты и 44,2% - неразвивающиеся беременности) в анамнезе и отсутствие реабилитационных мероприятий после репродуктивных потерь.

Группу высокого риска по развитию повторных потерь беременности составляют женщины репродуктивного возраста с низким индексом заболевания) и высокой частотой гинекологической заболеваемости (в среднем 2,6 заболеваний на одну пациентку).

тромбоцитов коррелирует с гистологически выявленными изменениями, характерными для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов – до 70,2%; наличие в инфильтратах плазматических клеток – до 70,2%; очаговое фиброзирование стромы эндометрия – до 63,8%; склеротические изменение стенок спиральных артерий – до 70,2%).

Изменение морфофункциональных особенностей тромбоцитов периферической крови, склеротические изменения эндометрия и его сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, снижение уровня АМГФ в 3 раза в менструальной крови у женщин с потерями беременности в анамнезе (р0,001) и наличие хронического эндометрита отражают структурно-функциональную неполноценность и плохой прогноз течения и исхода последующей беременности.

Разработанный алгоритм реабилитации женщин с ранними потерями беременности в анамнезе, позволяет выявить женщин группы риска по повторным потерям беременности и провести обоснованную и адекватную предгравидарную подготовку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

заболеваниями, курящие, имеющие артифициальные и самопроизвольные аборты (включая неразвивающиеся беременности) в анамнезе составляют группу риска по повторным потерям беременности.

Всем пациенткам с ранними потерями беременности в анамнезе необходимо обследование, включающее:

менструального цикла;

определение уровня АМГФ в менструальной крови на 2-3 день менструального цикла;

ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией сосудов матки на 5-9 и 22-24 день менструального цикла;

морфометрию тромбоцитов периферической крови в первую фазу менструального цикла.

При выявлении:

морфологических признаков хронического эндометрита:

воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов, наличие в инфильтратах плазматических клеток, очаговое фиброзирование стромы эндометрия, склеротические изменение стенок спиральных артерий;

пониженного содержания АМГФ в менструальной крови;

ультразвуковых изменений структуры эндометрия: неоднородность эндометрия, появление гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия, увеличение в среднем в 1,5 раза показателей допплерометрии (PI и IR);

изменений морфофункциональных параметров тромбоцитов периферической крови: увеличение содержания клеток с низким и высоким уровнем активации, на фоне снижения числа тромбоцитов «покоя», а также увеличение показателей фазово-интерференционных портретов (периметра, площади, объема и диаметра) необходимо назначение реабилитационных мероприятий (рис. 4).

Своевременные реабилитационные мероприятия позволяют планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Виноградская Ю.Б., Макаева Д.А., Стрижова Т.В., Ордиянц Е.Г.

патологическом течении беременности в ранние сроки // Журн. Лечебное дело. Специальный выпуск. 2009.-с.88-89.

Стрижова Т.В., Васина О.Н., Ордиянц И.М., Василенко И.А., Макаева Д.А. Особенности морфометрии тромбоцитов у женщин с ранними потерями беременности //Вестник Российского университета дружбы народов. – 2010. - №6.- с.98-105.

3. Quality of hemostasis in women with missed abortion and genetic thrombophylia factors I.Vasilenko, I.Ordijants, O.Vasina, D.Makaeva, T.Strizhova, M.Nalgieva // J. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis.

– 2010. -№37, Suppl.1 – A.81.

Стрижова Т.В., Ордиянц И.М., Василенко И.А. Особенности морфологических характеристик у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные практической конференции. – 2011.- с.88-91.

Оразмурадов А.А., Кузьмина Н.В., Девятова Е.А., Гордеев А.Н., Стрижова Т.В., Златовратская Т.В., Федоренко А.Е. Ведение родов под эпидуральной анестезией, осложнения и их коррекция // Оптимизация учреждениях Московского региона. Тезисы докладов научнопрактической конференции и сборов военных гинекологов Московского региона. – М., 2006. – С.35-37.

Оразмурадов А.А., Девятова Е.А., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Стрижова Т.В., Златовратская Т.В., Старцева Н.М. Ведение беременности и родов при синдроме задержки развития плода. Перинатальные и отдаленные исходы // Оптимизация акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях Московского региона. Тезисы докладов научно-практической конференции и сборов военных гинекологов Московского региона. – М., 2006. – С.40-42.

ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ:

РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

(ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА)

Работа посвящена выявлению факторов риска и определению прогностической значимости морфофункционального состояния эндометрия и изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов у женщин с повторными потерями беременности.

Факторами, предрасполагающими к ранним репродуктивным потерям, являются: низкий индекс соматического здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы); наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; раннее начало половой жизни; редкое использование эффективных методов контрацепции;

артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе; табакокурение.

Склеротические изменения маточных сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, а также низкий уровень АМГФ в менструальной крови и гетерогенность тромбоцитов в периферической крови, характеризуют морфологические и функциональные особенности эндометрия, показывая его неполноценность и несостоятельность для адекватной имплантации плодного яйца.

Показатели витальной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов периферической крови в сочетании с морфологическими особенностями эндометрия и его функциональной активностью (АМГФ), могут служить прогностическими и диагностическими критериями повторных репродуктивных потерь и объясняют низкую эффективность предгравидарной подготовки.

Recurrent pregnancy loss: role of chronic endometritis The research is devoted to revealing of risk factors and predictive value morphologic and functional endometrial condition in connection to integral alterations of trombocytes in women with recurrent pregnancy loss.

The main risk factors are low health index (high frequency of urinary system diseases), chronic inflammation pelvic diseases, early sexual dbut, absence of effective contraception, any kind of abortion, smoking.

Sclerosis of uterine vessels, decreasing blood flow in spiral and radial arteries, low level of fertility alpha-2 microglobulin in menstrual blood, heterogenic trombocytes in peripheral blood characterize morphologic and functional endometrial peculiarities and show absence of its full value for adequate implantation.

The indexes of vital computerized phase-morphometry in peripheral blood trombocytes in relevance to morphologic endometrial peculiarities and its functional activity (fertility alpha-2 microglobulin) can be diagnostic criteria of recurrent pregnancy loss and explane low effectiveness of pregravidal preparation.

АНАМНЕЗ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ГРУППА РИСКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ

ТРОМБОЦИТОВ:

МОРФОМЕТРИЯ высоким уровнем активации,

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ТРОМБОЦИТОВ увеличение диаметра,

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА:

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

ОРГАНОВ

МАЛОГО ТАЗА

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА:

АСПИРАЦИОННАЯ

БИОПСИЯ

ЭНДОМЕТРИЯ фиброз стромы эндометрия,

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ

УРОВЕНЬ АМГФ В

МЕНСТРУАЛЬНОЙ

Рис.4. Алгоритм реабилитационных мероприятий после репродуктивных потерь.



 
Похожие работы:

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«Саидова Айна Салавдиновна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ 14.01.01 акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академикаВ.И. Кулакова Минздравсоцразвития...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«ХАЧАТРЯН Артур Коляевич ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.00.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2006 2 Работа выполнена в ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук в отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии. Научные консультанты: доктор медицинских наук,...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«Акимов Дмитрий Владимирович УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИНЕКОМАСТИЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики и хирургии ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России (ректор - академик РАО, профессор Филиппов В.М.). Научный руководитель : Доктор медицинских...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.