WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В

УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2011 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, доктор медицинских наук, В. Е. Радзинский, профессор Центр общественной медицины и реформ Министерства здравоохранения Азербайджанской Ф. А. Курбанова Республики, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», К. Г. Серебренникова, доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Р. И. Шалина доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение - ГУЗ МО «Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «20» декабря 2011 года в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.212.203.01 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 119333, г. Москва, ул.

Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_» 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ





Актуальность проблемы. Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия практического акушерства и перинатологии, до сих пор главной проблемой является проблема преждевременных родов (ПР), самопроизвольных или индуцированных (Радзинский В.Е., 2011; Костин И.Н., 2011; Курбанова Ф.А., 2011). Частота ПР не только не снижается в последние годы, но имеет тенденцию к увеличению. Она колеблется от 4% в странах Центральной и Восточной Азии, 6,2-9,1% в странах Европы, Австралии, Южной и Центральной Америки, до 10,6-12,2% в странах Африки и Северной Америки. В России в 2009 г. частота ПР составила 4,1%, а в Азербайджане в 2010 г. – 10%, что связано с различиями в учете и регистрации родов.

Неонатальная смертность при ПР достигает в мире 10% или смертей в год, а заболеваемость – 100%, отражающаяся в ишемическигеморрагических поражениях ЦНС (25% среди всех недоношенных), ретинопатиях, респираторном дистресс-синдроме (15-60%), нарушенном обмене веществ, анемиях, некротизирующих энтероколитах, детских церебральных параличах, достигая при этом 46% инвалидизации различной степени тяжести, особенно среди глубоконедоношенных (Шабалов Н.П., 2004;

Володин Н.Н., 2007; Tyson, J.E., 2008; Heron, M., 2009).

В структуре причин ранней неонатальной смертности недоношенных детей значительная доля принадлежит родовым травмам. Проблема родового травматизма всегда находилась в центре внимания акушеров в связи с очевидной или кажущейся управляемостью этого осложнения, особенно при ПР.

Одним из методов снижения частоты ПР является применение токолиза.

Антенатальный острый токолиз может отсрочить ПР на несколько (до трехчетырех) дней. Это следует использовать для проведения полного курса профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и/или госпитализации в специализированные учреждения для недоношенных детей.

Причины родового травматизма при ПР, кроме всего прочего, связаны с неиспользованным резервом интранатальной охраны плода, в частности, отсутствием интранатального токолиза в первом периоде родов («внутриутробная реанимация»). Следствием этого является высокая частота быстрых и стремительных родов (до 75%). Кроме того, низка частота эффективного обезболивания ПР.

В иностранных источниках, а именно в Европе и США, до сих пор нет данных об использовании и эффективности токолитической терапии при начавшихся ПР. В Азербайджане также не используется интранатальный токолиз.

В России, несмотря на частое использование интранатального токолиза (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2002; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010), нет единого мнения в вопросах алгоритма его проведения, длительности использования, оценки эффективности с точки зрения перинатальных исходов.

Цель исследования: улучшить исход преждевременных родов путем оптимизации методов адекватного анте- и интранатального токолиза.

Задачи исследования:

Изучить анте- и интранатальные факторы неблагоприятных исходов преждевременных родов Оценить эффективность анте- и интранатального токолиза при преждевременных родах Оценить перинатальные исходы в зависимости от технологии токолиза Оптимизировать алгоритм анте- и интранатального токолиза для улучшения исходов преждевременных родов Научная новизна Расширены представления о патогенезе недонашивания, факторах риска неблагоприятных исходов, обосновывающие изменения тактики ведения преждевременных родов.





Научно-практическая значимость Выявленные данные позволили получить представление об анте- и интранатальных факторах, сопряженных с неблагоприятным исходом преждевременных родов.

Проведена сравнительная оценка эффективности различных технологий токолиза и изучены перинатальные исходы при их использовании.

Научно обосновано сочетание применения комбинированного (анте- и интранатального) токолиза с профилактикой РДС плода при ПР.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), в практическую работу родильного дома № Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач – к.м.н. М.А. Оленева). Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе три – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация результатов исследования Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 15.06.2011 г.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Интранатальный токолиз при преждевременных родах снижает контрактильность матки, тем самым удлиняет латентную и активную фазы первого периода родов, что снижает вероятность быстрых и стремительных родов.

2. Использование комбинированного токолиза (анте- и интранатального) в комплексе с профилактикой РДС плода снижает неонатальные осложнения.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (I глава), методов исследования (II глава), собственных исследований (III-V главы), обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 153 источника, из которых 48 на русском и 105 – на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование выполнено в 2008-2011 гг. в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор В.Е.

Радзинский) и Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики (директор – к.м.н., доцент Ф.К. Алиева).

В соответствии с целью и задачами работы объектами статистического исследования на различных его этапах явились 177 женщин, родивших в сроки гестации 28-34 нед. беременности и 177 новорожденных.

Критерии включения: одноплодная беременность, преждевременные роды в сроки 28-34 нед. гестации.

Критерии исключения: многоплодная беременность, оперативное родоразрешение методом кесарева сечения, хронические заболевания в стадии декомпенсации, врожденные пороки развития плода.

В зависимости от тактики токолитической терапии вся когорта обследуемых женщин была разделена на 5 групп.

I группу составила 31 женщина, им не проводилась токолитическая терапия в Москве (БТ-М – Без Токолитической терапии, Москва);

II – 50 женщин, которым проведен антенатальный токолиз в Москве (АнТ-М – Антенатальный Токолиз, Москва);

III – 34 женщины, которым проведен комбинированный токолиз в Москве (АнТ+ИнТ-М – Антенатальный Токолиз + Интранатальный Токолиз, Москва);

IV – 32 женщины, которым не проводилась токолитическая терапия в Баку (БТ-Б – Без Токолитической терапии, Баку);

V – 30 женщин, которым проводился антенатальный токолиз в Баку (АнТБ – Антенатальный Токолиз, Баку) Для оценки исхода родов при использовании различных методов токолиза в качестве интегральной оценки, нами был предложен «интегральный показатель эффективности токолиза» (ИПЭТ) – совокупность осложнений и лечебных мероприятий в неонатальном периоде, выраженная в баллах (табл.

1).

Величина ИПЭТ находится в прямой зависимости от количества осложнений и лечебных мероприятий у новорожденных: чем больше этот показатель, тем хуже исход родов. ИПЭТ был подсчитан для каждого новорожденного во всех группах. Диапазон ИПЭТ варьировал от 5 до баллов.

Для анализа влияния методов токолиза на течение раннего неонатального периода все новорожденные были разделены на группы с учетом значений ИПЭТ.

В первую группу ИПЭТ – «благоприятный исход» – были включены новорожденные, у которых сумма баллов ИПЭТ была от 5 до 8 баллов (всего в данной группе оказалось 25 новорожденных). Во вторую группу – «удовлетворительный исход» – вошли новорожденные, у которых сумма баллов была больше, чем среднее значение ИПЭТ в общей группе детей (10,9±2,4), т.е. от 9 до 11 баллов. Всего в данной группе оказалось 97 детей. В третью группу – «неблагоприятный исход» – вошли новорожденные с ИПЭТ, превышающим среднее значение, – от 12 и более (55 детей).

Респираторный дистресс - синдром новорожденных 0- Примечание: для осложнений неонатального периода / лечебных мероприятий: 0 – нет осложнения / лечебное мероприятие не проводилось; 1 – наличие осложнения / лечебное мероприятие проводилось.

Далее показатели величины ИПЭТ сопоставляли с группами родильниц и оценивали эффективность проведенных методов токолитической терапии.

При проведении острого токолиза (антенатального) были использованы:

-адреномиметики (гексопреналина сульфат), НПВС (индометацин), антагонисты кальция (нифедипин), а также сульфат магния.

Гексопреналина сульфат, магния сульфат, индометацин использовался в Москве. В Баку только нифедипин. Острый токолиз продолжался от 1 до 3-х дней.

Гексопреналина сульфат (гинипрал) назначали внутривенно, в дозировке 20 мкг (2 ампулы по 10 мкг) через инфузомат в разведении до 20 мл 0,9% NaCl со скоростью 0,3 мкг. Его использовали во II группе (АнТ-М) в 96% и III группе (АнТ+ИнТ-М) – 100%.

Магния сульфат использовали при непереносимости гексопреналина сульфата. Его назначали в дозировке 30 мл (7,5 г сухого вещества) – 25% раствора, через инфузомат со скоростью 4 мл/час (1 г сухого вещества в час).

Этот препарат применялся во II группе (АнТ-М) – 4%.

Нифедипин использовали в дозировке 10 мг каждые 15 мин в течение первого часа. Далее он использовался в дозировке по 10 мг каждые 6 ч.

Использовали в V группе (АнТ-Б) – 100%.

Из НПВС использовался препарат индометацин, который назначали до недели беременности в дозировке 50 мг per rectum каждые 12 ч. Индометацин использовался как дополнительный препарат к группам гексопреналина сульфата и магния сульфата. Во II группе (АнТ-М) – 16%, III группе (АнТ+ИнТ-М) – 17,6%.

При развитии родовой деятельности во II группе (АнТ+ИнТ-М) проводили интранатальный токолиз гексопреналина сульфатом (гинипралом) под контролем КТГ, АД, а также ЧСС.

Интранатальный токолиз проводился до открытия маточного зева на 3- см. Дозировка – 20 мкг (2 ампулы по 10 мкг) через инфузомат в разведении до 20 мл 0,9% NaCl со скоростью 0,3 мкг.

Профилактику РДС плода проводили дексаметазоном в дозировке 6 мг в/м через 12 ч – всего 4 дозы на курс, а также бетаметазоном – по 12 мг в/м через 24 ч, всего 2 дозы на курс.

Эхографическая фето-, плацентометрию и допплерометрическое исследование кровотока проводили на аппаратах «Siemens Sonoline G 40»

(Германия), «Sonoscape S6» (Китай) и «Voluson S8» (Южная Корея). Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г.,1999; Shepard M.J. et al.,1982). При определении степени зрелости плаценты использовали классификацию Р.А. Granum (1990). Использовались нормативы F. Hadlock (1984) для оценки степени задержки роста плода. Предполагаемую массу плода определяли автоматически по формуле M.J. Shephard (1982).

Исследование кровотока состояло в изучении кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины плода, среднемозговой артерии, венозном протоке с расчетом индекса резистентности (ИР). Степень тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивали по классификации М.В. Медведева (1998).

Кардиотокографическое исследование проводилось при помощи кардиотографа «Sonicaid Team Care» (Англия). Оценка результатов в баллах осуществлялась по шкале Fisher (1976) и H. Krebs (1979).

Нейросонографию новорожденным проводили на ультразвуковом сканере «Sonospace SSI-600» (Китай), «Voluson S8» (Южная Корея) с помощью микроконвексных (неонатальных) датчиков с рабочей частотой излучения 5-7, и 7-11,5 МГц. Использовали классификацию МКБ-10.

Материал для бактериоскопического и бактериологического исследования у женщин забирался из цервикального канала, заднего свода влагалища, у детей из слухового прохода и зева.

Морфогистологическое исследование последа включало в себя органометрию, макрометрию и гистометрию. Высчитывали плацентарноплодовый коэффициент. Мазки брали с материнской поверхности из средней зоны плаценты, а также у места разрыва плодных оболочек. Срезы (по 2-3 из центральной, парацентральной и краевой зон) окрашивали гематоксилином и эозином, а также азокармином по Маллори.

Для математической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA® for Windows, Release 6.0 компании StatSoft®Inc., США (серийный номер AXAR802D898511FA). Вычислялись среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (SD) – для количественных данных при нормальном распределении; медиана (Мe), нижний и верхний квартили (LQ=25,UQ=75) – для количественных данных, не имеющих нормальное распределение. Для оценки достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами использовался непараметрический тест Mann-Whitney (U-тест). Корреляционный анализ проводился при помощи непараметрического метода Спирмена (R). При проведении корреляционного анализа связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции r0,7, как имеющая среднюю силу при r=0,3-0,69 и как слабая – при r0,29. За критерий достоверности была принята величина р0,05.

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам.

Средний возраст женщин составил 27,1±5,5 года. Средний возраст пациенток Москвы составил 27,7±5,4 лет, Баку – 26,6±5,8 лет. Наибольшую группу среди возрастных категорий в Москве составили женщины в возрасте от 26 до 30 лет (40,8%), в Баку – в возрасте от 21 до 25 лет (45,1%).

В общей выборке среди москвичек курила в среднем каждая третья женщина (34,8%). Среди бакинок курение было в 5 раз меньше – 6,6% (p0,05).

Отмечена корреляционная связь между курением и гипоксическиишемическими поражениями ЦНС новорожденных (R=0,22; р=0,01).

Вне брака в Москве было 38,3% пациенток, в Баку – 6,6% (p0,05). У женщин, живущих в гражданском браке, отмечен более высокий уровень прерывания беременности (R=0,19; при p=0,03), гипоксии плода (R=0,21; при p=0,03), послеродовых осложнений (R=0,17; при p=0,04) и гипоксическигеморрагических поражений ЦНС новорожденных (R=0,19; при p=0,01) по сравнению с женщинами, состоящими в браке.

Достоверно значимых различий среди групп по массе и индексу массы тела по Brey и общей прибавке в весе за беременность не выявлено (р0,05).

Средний рост жительниц Баку был ниже (160,5±5,8), чем жительниц Москвы (165,4±5,4), р0,05.

Раннее начало половой жизни (до 16 лет) отмечалось у каждой пятой жительницы Москвы (20%), средний же возраст начала половой жизни у жительниц Баку составил 22,6±3,6 года (p=0,002).

В большинстве случаев беременность наступала на фоне имеющихся каких-либо экстрагенитальных заболеваний – 63,5% пациенток Москвы и 53,3% пациенток Баку. При этом индекс заболеваемости у москвичек составил 0,9, у бакинок – 0,7, статистически значимых различий по частоте экстрагенитальных заболеваний не выявлено (р0,05). Лидирующие позиции занимали заболевания почек и мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) – 26,0% в Москве и 19,3% в Баку, органов зрения – 27,0% в Москве, 14,5% в Баку и желудочнокишечного тракта – 9,5% в Москве и 8,0% в Баку.

Отмечается корреляционная связь между экстрагенитальными заболеваниями и угрозой прерывания беременности (R=0,21; p=0,03), ЗРП (R=0,37; p=0,02), РДС (R=0,17; p=0,02), гипоксически-геморрагическими поражениями ЦНС новорожденных (R=0,18; p=0,01) и продолжительностью нахождения детей на втором этапе выхаживания (R=0,63; при p=0,002).

К началу беременности более половины женщин перенесли или имели какие-либо гинекологические заболевания – 69,5% в Москве и 51,6% в Баку (р0,05). Доминировали доброкачественные заболевания шейки матки (эктопия шейки матки, полипы цервикального канала) с частотой встречаемости 43,5% в Москве и 25,8% в Баку. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков – 22,6% у москвичек и в 1,5 раза меньше в Баку – 14,5%.

воспалительными заболеваниями гениталий и угрозой прерывания беременности (R=0,19; p=0,02), плацентарной недостаточностью (R=0,24;

p=0,01), острой гипоксией плода (R=0,22; p=0,02), гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС новорожденных (R=0,18; p=0,02), что как следствие повысило заболеваемость новорожденных и потребовало инфузионной, антибактериальной терапии в раннем неонатальном пер иоде /наверно, убрать/.

Большинство пациенток были повторнобеременными – 63,3% (64,3% – Москва, 61,3% – Баку) и первородящими – 62,1% (62,6% – Москва, 61,3% – Баку). Медиана беременностей по группам не отличалась и составила 2 [1-3], а родов – 1 [1-2].

Каждая третья жительница Москвы (34,8%) и седьмая Баку (14,5%) имела артифициальный аборт в анамнезе. Частота артифициальных абортов у первородящих бакинок была достоверно в 10 раз меньше (2,6%), чем у москвичек (26,4%), р=0,003. Самопроизвольное прерывание беременности отмечено в 19,1% случаев Москвы и 12,9% случаев Баку. В среднем каждая четвертая повторнородящая (27,9% в Москве, 20,8% в Баку) имела в анамнезе преждевременные роды (25,4%).

Высокая частота соматических и гинекологических заболеваний инфекционного генеза, отягощенный гинекологический анамнез создают неблагоприятный фон для развития беременности, что, в свою очередь, осложняет ее течение.

Лидирующее место среди осложнений беременности занимала угроза ее прерывания (56,5% в Москве, 33,8% в Баку), далее следовали анемия (38,3% и 53,2%), преэклампсия легкой и средней степени тяжести (7,8% и 12,9%, соответственно). Рецидивирующая угроза прерывания беременности отмечалась в 11,8% случаев.

Маловодие чаще, чем многоводие, осложняло течение беременности.

Частота встречаемости маловодия у беременных в Москве – 29,5%, в Баку – 24,2%. Многоводие было в среднем в 1,7% случаев во всех группах.

Задержка роста плода (ЗРП) отмечена во всех группах. ЗРП I cт. было в 7,9% случаев, ЗРП II ст. – 2,2%.

При проведении УЗИ длина шейки матки варьировала от 11 до 33 мм.

Среднее значение длины шейки матки составило 20,6±5,9 мм, что свидетельствует о том, что, кроме субъективных ощущений имелись объективные данные угрозы ПР.

При бактериоскопическом исследовании бактериальный вагиноз был диагностирован во всех группах в 3,9%, а вагинит в 31,0%. При анализе микробного биотопа содержимого цервикального канала было выявлено сочетание факультативных анаэробов и аэробов, а именно E.coli – 25,4%, Candida – 23,6%, ассоциации Staphylococcus – 20% Enterococcus faecalis – 14,5%, ассоциации Streptococcus – 7,3% и в 2,8% – Acinetobacter, Corynebacter spp., Klebsiella pneumonia. Коэффициент корреляции между вагинитом и угрозой прерывания беременности составил R=0,2 при р=0,04.

При морфологическом исследовании плаценты была выявлена относительная незрелость плаценты в виде диссоциированного развития котиледонов – 20,7%, преждевременного созревания ворсин – 8,8%, а также вариант патологической незрелости в виде преобладания промежуточно незрелых ворсин – 4,4%, промежуточных дифференцированных ворсин – 20,7%, что является проявлением недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта в миометриальные сегменты спиральных артерий.

Таким образом, можно было выделить факторы, сопряженные с неблагоприятным исходом преждевременных родов.

Антенатальные факторы:

– социально-экономические (семейное положение матери, вредные привычки – курение) отягощенный акушерский анамнез) – клинические (генитальные и экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности) Профилактику респираторного дистресс-синдрома плода реже всего проводили в группах, где токолиз не применялся, т.е. в БТ-М – 35,4%, и БТ-Б – 21,8%. Это связано с тем, что пациентки как в Москве, так и в Баку поступали, в основном, в конце первого и начале второго периодов родов, когда токолиз не показан. В остальных группах частота проведения РДС максимально высока (АнТ-М – 94%, АнТ+ИнТ-М – 100%, АнТ-Б – 93,2%). Профилактику дексаметазоном провели 79 пациенткам из Москвы – 68,7% и 3 бакинкам – 4,8% (р0,05). Бетаметазоном – 11,3% и 51,6%, соответственно.

При проведении профилактики РДС плода показатели улучшились следующим образом: РДС новорожденного наблюдался в 1,5 раза реже, перевод детей на аппаратную ИВЛ уменьшился в 2 раза, использование препаратов сурфактанта – в 1,9 раза, ВЖК – в 3 раза, апноэ – в 8,8 раза, внутриутробная пневмония в 1,7 раза. Язвенный некротический энтероколит не наблюдался ни в одном случае.

В Баку РДС новорожденного наблюдался почти в два раза реже, чем в Москве. Это может быть связано с тем, что при профилактике РДС плода используются препараты бетаметазона (R=0,2; р=0,04).

Преждевременное излитие околоплодных вод, как одно из частых осложнений преждевременных родов, в нашем исследовании реже всего отмечено в группах без токолиза; БТ-М – 12,9 % (р=0,001), БТ-Б – 28,4% (р=0,04). В остальных группах это осложнение встречалось в 58,8% случаев.

Длительность безводного промежутка наименьшей была в группах, где токолитическая терапия не проводилась: в I (БТ-М) и IV (БТ-Б) (в среднем 7 и часа, соответственно). Применение токолиза значительно увеличило безводный промежуток. В группах с антенатальным токолизом, в среднем, от 31 часа (V группа – АнТ-Б) до 3-х суток (II группа – АнТ-М), в группе комбинированного токолиза (III – АнТ+ИнТ-М) – в среднем, до 2-х суток.

Эпидуральная аналгезия в родах, чаще проводилась в группе комбинированного токолиза – 76,5%, в группе антенатального токолиза (Москва) – 70% и меньше всего в группе без токолиза (Москва) – 41,9%. В Баку эпидуральная анестезия не проводилась.

Как отмечают исследователи (Курбанова Ф.А., 2003; Чернуха Е.А., 2005;

Шалина Р.И., 2009; Сидельникова В.М., 2010) при ПР наиболее частым осложнением являются быстрые и стремительные роды (20 – 60%).

3 АнТ+ИнТ-М Продолжительность первого периода родов у первородящих (табл. 2) в группе комбинированного токолиза (АнТ+ИнТ-М) была дольше на 79 и мин по сравнению с V (АнТ-Б) и II (АнТ-М) группами (p0,05), на 149 и мин в сравнении с IV (БТ-Б) и I (БТ-М) группами (р0,05). Средняя продолжительность первого периода IV группы (БТ-Б) в сравнении V (АнТ-Б) группой была дольше на 114 мин (р=0,01). Несмотря на то, что интранатальный токолиз проводился до открытия маточного зева на 3-4 см, т.е. в латентную фазу родов, это все равно обеспечило замедление и активной фазы родов, снижение контрактильности матки, которая отражалась в динамике открытия маточного зева и активностью на токограмме.

Это касается и повторнородящих. Продолжительность первого периода родов в III группе (АнТ+ИнТ-М) была дольше на 53 и 60 мин по сравнению с V (АнТ-Б) и II (АнТ-М) группами, на 67 и 121 мин с IV (БТ-Б) и I (БТ-М) группами (р0,05). Также отличалась средняя продолжительность первого периода родов I (БТ-М) со II (АнТ-М) группой на 72 мин (р=0,04), что говорит о том, что антенатальный токолиз также, но с меньшей эффективностью, чем комбинированный токолиз снижает контрактильность матки (R=0,19; р=0,03).

Между продолжительностью первого периода родов и церебральной ишемией новорожденных была отмечена обратная корреляционная связь (R=-0,18;

р=0,04).

Продолжительность третьего периода родов у рожениц в Баку была в раза короче, чем в Москве (табл. 2). Это связано с тем, что в Баку используют активное ведение третьего периода родов (p0,05).

Быстрые и стремительные роды у первородящих в 2 раза реже были в группе комбинированного токолиза (АнТ+ИнТ-М), чем в I (БТ-М) и IV группах (БТ-Б) и в 5,3-6,6 раза, чем во II (АнТ-М) и V группах (АнТ-Б) (рис. 1). У повторнородящих быстрые и стремительные роды в 1,6-1,8 раза чаще в группах без токолиза (I и IV группы), чем в группах антенатального токолиза (II и V группы). При комбинированном токолизе у повторнородящих не было быстрых и стремительных родов.

Рис. 1. Частота быстрых и стремительных родов, % Следует отметить, быстрые и стремительные ПР в 1,2-2 раза реже встречались в группе без токолиза в Баку, чем в группе без токолиза в Москве.

У повторнородящих в 1,9 раза реже было быстрых/стремительных родов в группе антенатального токолиза Баку, чем в группе антенатального токолиза Москвы.

Вторичная слабость родовой деятельности была во всех группах, без статистически значимых различий – 2,8% (р0,05). Дискоординированная родовая деятельность была у одной первородящей в группе без токолиза в Москве (0,5%).

Таким образом, при использовании комбинированного токолиза достоверно удлиняется первый период родов, вследствие снижения контрактильности матки, удлинения латентной и активной фаз родов (R=0,32;

р=0,0004). При его применении в 4-11 раз реже встречаются быстрые/стремительные роды (р0,05). Использование антенатального токолиза также снижает частоту быстрых/стремительных родов.

При анализе клинической характеристики новорожденных выявлено, что наиболее опасным осложнением для плода во втором периоде родов является острая гипоксия, потому что она напрямую формирует заболеваемость у новорожденных в раннем неонатальном периоде (R=0,4; при p=0,0000….). При острой гипоскии плода чаще отмечались гипоксически-геморрагические поражения ЦНС, что требовало использования лечебных мероприятий (инфузионная, антигеморрагическая, антибактериальная терапия) и перевода на аппаратную ИВЛ.

Смерть в неонатальном периоде была во всех группах, кроме группы комбинированного токолиза. Так, в группе без токолиза (Москва) – 9,6%, группе антенатального токолиза (Москва) – 2%, группе без токолиза (Баку) – 6,2% и в группе антенатального токолиза (Баку) – 3,3%. Причиной смерти явились, в основном РДС, внутриутробное инфицирование, ателектазы легких, ВЖК I-III ст.

В группе комбинированного токолиза (АнТ+ИнТ-М) каждый пятый ребенок был выписан домой – 20,6%, в группе без токолиза (Москва) – только 4,2% (р=0,002) и в группе антенатального токолиза (Москва) – 8,0% (р=0,04).

На II этап выхаживания были переведены 87,8% новорожденных в Москве.

Наименьшая продолжительность нахождения новорожденных на втором этапе была отмечена в группе комбинированного токолиза, в среднем меньше на 9,4±3,3 дня, чем в I группе (БТ-М) (р=0,0001) и во II группе (АнТ-М) (р=0,003).

В Баку перевод на II этап выхаживания был реже в 4 раза (22,6%). Это связано с тем, что II этап выхаживания находится в том же учреждении. Перевод на втором этап выхаживания был в 2009 г., что составило 22,6%.

Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, подтвержденные нейросонографией, в группе комбинированного токолиза (АнТ+ИнТ-М) встречались в 1,2-2,1 раза реже, чем в остальных группах (p0,05). В группах без токолиза Москвы и Баку выявлена обратная корреляционная связь между продолжительностью первого периода родов и перивентрикулярными кровоизлияниями новорожденных (R=-0,39; р=0,03).

Таким образом, при использовании комбинированного токолиза достоверно реже отмечаются гипоксически-геморрагические поражения ЦНС новорожденных.

В Баку РДС почти в два раза реже наблюдался, чем в Москве. Это может быть связано с тем, что при профилактике РДС плода используются препараты бетаметазона (R=0,2; р=0,04). В Москве РДС в 1,4-1,8 раза меньше отмечался в группе комбинированного токолиза (АнТ+ИнТ-М), чем в I (БТ-М) и II (АнТ-М) группах.

В Баку в сроки 28-31 нед. беременности в 2 раза реже переводили новорожденных на аппаратную ИВЛ (33,3%), но в 3 раза чаще использовали СРАР, чем в Москве (71%). Это связано с меньшей частотой встречаемости РДС. В сроки 32-34 нед. беременности на аппаратной ИВЛ в среднем 2-3 раза реже находились дети из группы комбинированного (7,4%), чем из других групп (I группа – 47,6%, II группа – 30,5%, IV группа – 21,7%, V группа – 19,0%). Была отмечена обратная корреляционная зависимость между ИВЛ и комбинированным токолизом (R=-0,23; р=0,01).

Таким образом, применение комбинированного токолиза уменьшает частоту использования аппаратной ИВЛ.

По вышеописанным критериям можно выделить основные интранатальные факторы, определяющие неблагоприятный исход ПР:

– аномалии родовой деятельности – быстрые/стремительные роды (R=0,39;

р=0,03) – острая гипоксия плода (R=0,4; р=0,000…) Для оценки исхода родов при применении различных технологий токолиза, в качестве результирующего показателя, мы использовали ИПЭТ.

Как видно из представленных на рисунке 2 данных, в группе женщин, которым проводили комбинированный токолиз, самое большое количество новорожденных (20,6%), по сравнению с другими группами токолиза, попали в I группу ИПЭТ («благоприятный исход») и меньше всего – в III группу ИПЭТ («неблагоприятный исход») – 14,7%. Большинство детей от женщин после проведения комбинированного токолиза, по сравнению с другими видами токолиза, попали во II группу ИПЭТ («удовлетворительный исход») – 64,7%.

Хуже всего исходы родов в I группе женщин (БТ-М). Преждевременные роды без использования токолитической терапии (Москва) привели к тому, что более половина детей (58,0%) попали в III группу ИПЭТ («неблагоприятный исход»), только у 6,4% новорожденных исход родов был расценен как «благоприятный» (I группа ИПЭТ). Использование антенатального токолиза в московском стационаре (II группа – АнТ-М) несколько улучшило исходы родов, однако исключительно за счет «перемещения» новорожденных из III группы ИПЭТ во вторую.

Рис. 2. Распределение коэффициента ИПЭТ, % Исходы преждевременных родов без использования токолиза в Баку значительно отличаются от таковых в Москве: доля детей, вошедших в группу «благоприятного исхода» по ИПЭТ почти в 3 раза больше, чем в Москве, а неблагоприятных исходов в 1,7 раза меньше. Использование антенатального токолиза в Бакинском стационаре улучшило исходы, как и в Москве – за счет «перемещения» детей из группы «неблагоприятного исхода» по ИПЭТ в группу «удовлетворительного исхода».

Таким образом, использование комбинированной токолитической терапии при преждевременных родах в сочетании с использованием глюкокортикоидов (бетаметазон эффективнее, чем дексаметазон) позволило снизить количество неблагоприятных исходов родов по сравнению с только антенатальным токолизом в стационаре Баку в 1,4 раза, в Москве – в 2 раза. В Московском стационаре количество благоприятных исходов родов увеличилось более чем в 3 раза.

Антенатальный токолиз (1-3 дня) Интранатальный токолиз (открытие маточного зева до 3-4 см) Гексопреналин сульфат – 20 мкг в разведении 20 мл 0,9% р-ра NaCl, в/в, через инфузомат со скоростью инфузии 0,3 мкг/мин Рис. 3. Алгоритм ведения угрозы и начавшихся преждевременных родов

ВЫВОДЫ

Основными антенатальными факторами, неблагоприятно влияющими на исход преждевременных родов, являются: социально-экономические (семейное положение матери, вредные привычки – курение), социальнобиологические (старший репродуктивный возраст, отягощенный акушерский анамнез) и клинические (генитальные и экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности).

Интранатальными факторами, неблагоприятно влияющими на исход преждевременных родов, являются: аномалии родовой деятельности – быстрые/стремительные преждевременные роды (R=0,39; р=0,03), острая гипоксия плода (R=0,4; р=0,000…).

Комбинированный (анте- и интранатальный) токолиз в сроки гестации 28нед. беременности удлиняет продолжительность первого периода родов (R=0,32; р=0,0004). При этом частота быстрых и стремительных родов снижается в 3,4-4 раза по сравнению с только антенатальным токолизом.

При комплексном использовании комбинированного токолиза и глюкокортикостероидов для профилактики РДС плода в сроки 28-34 нед.

беременности гипоскически-геморрагические поражения ЦНС отмечаются в 1,2-2 раза реже, РДС новорожденных – в 1,3-1,9 раза, внутриутробное инфицирование – в 1,1-2,5 раза, потребность в аппаратной ИВЛ в 2-3, раза (в сроки 32-34 нед.), частота перевода и продолжительность нахождения на II этапе выхаживания (в Москве) меньше по сравнению с только антенатальным токолизом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При угрозе преждевременных родов в сроки гестации 28-34 нед.

беременности целесообразным является применение острого антенатального токолиза (гексопреналина сульфат с/без индометацином, магния сульфат с/без индометацином, нифедипин) в течение 1-3 дней с целью полноценной профилактики РДС плода глюкокортикостероидами (бетаметазон эффективнее дексаметазона) и/или перевода женщины в более специализированные учреждения.

При начавшихся преждевременных родах в сроки гестации 28-34 нед.

беременности обоснованным является использование интранатального токолиза в первом периоде родов до открытия маточного зева на 3-4 см для снижения частоты быстрых/стремительных родов и тем самым родового травматизма новорожденных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Радзинский В.Е., Кипяткова Н.Г., Мухтарова А.В. Биоценозы гениталий при угрожающем невынашивании и преждевременных родах // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2009. – № 6. – Кипяткова Н.Г., Мухтарова А.В., Кичеева В.А., Гаранина О.С.

Контраверсии – преждевременные роды (по материалам конгресса «Контраверсии в акушерстве и гинекологии», 27-30 ноября 2008 г.) // Сборник материалов X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Инновационные технологии в биологии и медицине». – М.: РУДН, 2009. – С. 605.

Кипяткова Н.Г., Мухтарова А.В. Роль дисбиотических нарушений во влагалище в прогнозировании преждевременных родов // Вестник РГМУ.

Материалы конференции «Акушерство и гинекология». – 2009. – № 3.

Мухтарова А.В., Кипяткова Н.Г., Лукаев А.А., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А., Лебедева М.Г. Токолиз при преждевременных родах // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010. – № 6. – Радзинский В.Е., Курбанова Ф.А., Мухтарова В.А., Кипяткова Н.Г. Роль анте- и интранатального токолиза в исходе преждевременных родов // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2011. – C. 177-178.

Радзинский В.Е., Курбанова Ф.А., Мухтарова В.А., Кипяткова Н.Г.

Преждевременные роды. Факторы, влияющие на неблагоприятный исход // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2011. – C. 178-179.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА

В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Диссертационное исследование посвящено оценки эффективности комбинированного (антенатального и интранатального) токолиза при преждевременных родах в сроки гестации 28-34 нед. беременности.

Использование в комплексе комбинированного токолиза и глюкокортикостероидов (бетаметазон/дексаметазон) для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода достоверно снижает неонатальные осложнения.

THE EFFICIENCY OF ANTE- AND INTRANATAL TOCOLYSIS IN

OUTCOMES’ IMPROVEMENT OF PREMATURE DELIVERIES

The investigation in this thesis is devoted to the efficiency’s valuation of combined (antenatal and intranatal) tocolysis in premature deliveries with the gestational term of 28-34 weeks of pregnancy. The usage in complex of tocolysis and glucocorticosteroids (dexamethasone/betamethasone) for the prophylaxis of distress syndrome significantly decreases the neonatal complications.



 
Похожие работы:

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ЧЕЛНОКОВА Наталья Олеговна ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ОПЕРАЦИЙ В БАССЕЙНЕ ПРАВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ 14.03.02 – патологическая анатомия 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.