WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Мехтиханова Гэлена Рагимовна

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в закрытии дефектов покровных

тканей кисти

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010 3

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Трофимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Константин Георгиевич Абалмасов доктор медицинских наук, профессор Алексей Борисович Столярж

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «2» ноября 2010г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02. Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В.

Петровского РАМН.

Автореферат разослан «30» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы На сегодняшний день в общем травматизме повреждение кисти составляет 30что связано с основной ролью кисти в трудовой деятельности (Карим-Заде Г.Д., 2002; Сухинин Т.Ю., 2006; Lundborg G., 2000). Среди всех травм кисти особый интерес представляют открытые травмы, удельный вес которых составляет от 16,8-21% (Нельзина З.Ф.,1980; Усольцева Е.В.,1986; Васильев С.Ф.,1988) до 50 -75% (Чудакова Т.Н.

, Нельзина З.Ф.,1994; Пенаев А.А., 1995; Богов А.

А.,1999). В большинстве случаев такие травмы носят производственный характер и редко бывают изолированными. Кроме обширных дефектов покровных тканей в 55,1%-85,5% случаев травмы кисти сопровождаются размозжением мягких тканей, нарушением целостности сосудов, нервов, сухожилий, костей и в 8,2% случаев инфицированием - (КаримЗаде Г.Д., Орлов А.Ю., 2000). Хирургическая тактика кисти в 30-50% случаев требует пластического замещения (Козлов А.В., 2000). Частота осложнений при открытых повреждениях кисти составляет 20-51,3%, а инвалидность - 30-60 %, причем в 21,6% это связано с тактическими ошибками и в 12% - с ошибками оперативного лечения (Корнилов Н.В., 2004). В большинстве это люди молодого возраста от 20 до 40 лет, которые часто становятся инвалидами и неспособны возвратиться к прежней специальности. В связи с этим восстановление функции кисти важно не только в эстетическом, но и в социальноэкономическом аспекте (Фоминых А.А., Репин И.В., 1997; Новиков А.В., Щедрина М.А., 2001; Карим-Заде Г.Д., 002; Токарев А.Е., 2003; Фоминых А.А., 2004; Сухинин Т.Ю., 2006). Успех реконструкции сочетанных повреждений кисти зависит от восстановления кожных покровов, своевременность которого позволяет сохранить поврежденные структуры, предупредить развитие инфекции, препятствовать избыточному образованию рубцовой ткани и создавать необходимые условия для проведения в дальнейшем реконструктивных вмешательств.

Цель работы - изучить возможности применения и эффективность микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей для закрытия дефектов покровных тканей кисти.

Задачи исследования:

Определить показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей кисти в зависимости от характера и локализации дефекта.

Разработать критерии выбора свободного микрохирургического и/или ротированного/перемещенного васкуляризированного аутотрансплантатов в зависимости от характера дефекта покровных тканей кисти.

Выявить особенности хирургической техники микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей кисти.

Провести сравнительный анализ результатов после восстановительных операций на кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей с позиции дальнейшей функциональной реабилитации.

Научная новизна работы Впервые систематизирован и проанализирован опыт закрытия дефектов покровных тканей кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики в рамках одного лечебного учреждения, на основании которого выявлены преимущества и определена роль метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Выявлены показания к применению микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики для устранения дефектов покровных тканей кисти.

Практическая значимость В ходе работы разработана тактика предоперационного обследования и подготовки пациентов к реконструктивным операциям по устранению дефектов покровных тканей кисти. Определены особенности хирургической техники различных методов пластики:

устранения дефектов покровных тканей кисти с помощью васкуляризированных ротированных/перемещенных и метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Изучены отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов кожных покровов кисти.

Реализация работы Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии и пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы восстановительной микрохирургии и пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 17 июня 2010 года.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в отечественных и зарубежных научных сборниках, из которых 2 публикации – в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 160 отечественных и 104 иностранных работы. Научная работа иллюстрирована 46 фотографиями, 22 таблицами и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе лечения 130 пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев в отделении микрохирургии РНЦХ им. акад.

Б.В.Петровского РАМН за период с 1983 по 2010 г.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных функций пакета программ Statistica 6.0. Для анализа данных использовались описательная статистика, непараметрические критерии критерий "ХИ-КВАДРАТ" (), точный критерий Фишера, критерий Z.

Большинство составили пациенты работоспособного возраста, при этом количество пациентов мужского пола - 111 (85,4 %), женского пола – 19 (14,6%). Возраст пациентов колебался от 6 до 63 лет (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в группах.

Для решения задач, поставленных в исследовании, мы рассматривали метод микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей в сравнении с традиционными методами. В зависимости от метода устранения дефекта кисти все пациенты были разделены на две группы:

Группа 1 – дефект покровных тканей кисти устраняли с помощью метода микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей (78 пациентов - 60%).

Группа 2 – дефект покровных тканей кисти устраняли с помощью ротированных/перемещенных васкуляризованных аутотрансплантатов (52 пациента Все использованные аутотрансплантаты во второй группе имели или осевой тип кровоснабжения - ротированные с предплечья, пальцевые или паховые, или имели хаотичный (randomi - рандомизированный) тип кровоснабжения без определенной сосудистой ножки – модификации итальянской пластики, Филатовский стебель, варианты индийской и традиционной кросс-пластики.

90% дефектов покровных тканей кисти были последствиями различных травм (механической, электрической, химической, термической, лучевой и т.д.) - рубцовые деформации в сочетании с ограничением функции сухожилий и повреждением нервов, дефекты по экстренным поступлениям составили 6%, также были пациенты с различными новообразованиями (фиброма, олеогранулема и т.д.) - 3%.

В таблицах 2 и 3 представлены аутотрансплантаты, которые были использованы для устранения дефектов покровных тканей кисти у пациентов первой и второй групп.

Таблица 2. Распределение микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов, пересаженных пациентам первой группы (Согласно систематизации Е.И.Трофимова).

Сложный составной Префабрикованный На основе Таблица 3. Варианты васкуляризованных аутотрансплантатов, использованных у пациентов второй группы для устранения дефектов покровных тканей кисти.

Аутотрансплантаты с кровоснабжения Аутотрансплантаты с Площадь дефектов покровных тканей кисти и пальцев в группах варьировала от 2 см (в случаях мелких дефектов кожи функциональных поверхностей фаланг) до 150см.

В обеих группах повреждение покровных тканей сочеталось с повреждением глубжележащих структур, при этом в первой группе сочетанные обширные повреждения были зафиксированы у большего числа пациентов по сравнению со второй группой. В первой группе более чем у 21 пациента (27%) имело место отчленение и разрушение сегментов кисти и пальцев и 24 (29,2%) пациента имели повреждение двух и более анатомических структур. Во второй группе у 15 (21,2%) пациентов были повреждение двух и более анатомических структур, у 7- ампутация первого пальца и повреждения области тенара (13,4%) и у 10 пациентов (5,2%) - отчленение и разрушение сегментов кисти и пальцев.

Операции были выполнены как в экстренном, так и в отсроченном порядке.

Большинство пациентов 1-ой группы оперированы в сроки от полугода до 5 лет после травмы - 50%. В тоже время, 42% пациентов второй группы прооперированы в течение первого месяца после травмы, а 65% в течение первого полугодия после травмы.

К выбору метода замещения дефектов покровных тканей кисти подходили строго индивидуально, учитывая локализацию, размеры, характер повреждения и объем утраченных при травме тканей, подлежащих пластике.

Статистически достоверных различий по полу и возрасту между группами не обнаружено ( с поправкой Уэйтса=0,21, р=0,65 и =3,76, р=0,39 соответственно).

Достоверные различия выявлены между группами 1 и 2 по этиологическим механическим, лучевым и термическим факторам ( с поправкой Уэйтса=5,55, р=0,02). По взрывным и другим видам травм различие между группами недостоверно (р0,05 критерий Фишера).

В первой группе сочетанные обширные повреждения и повреждения двух анатомических структур (41%) достоверно отличаются от второй группы (19%) (р=0, критерий ).

Различие 1 и 2 групп по срокам оперативного вмешательства после наступления травмы до месяца включительно и более 1 месяца достоверно (р=0,0001 критерий ).

Всем пациентам проводили предоперационное обследование, интраоперационный мониторинг, послеоперационное наблюдение.

Предоперационное обследование больных проводили по общепринятым методикам клинического исследования При планировании микрохирургической аутотрансплантации для оценки состояния кровообращения в реципиентной и донорской областях проводили ультразвуковую допплерофлоуметрию и дуплексное сканирование. При недостаточной информативности ультразвуковой допплерофлоуметрии, а также при наличии в анамнезе повреждений сосудистого пучка или неудачной микрохирургической пересадки, вследствие артериального тромбоза, проводили ангиографию.

С помощью радиоизотопной сцинтиграфии проводили качественный и количественный анализ кровообращения пораженного аутотрансплантата или оценивали его жизнеспособность. При наличии костной патологии или анатомической близости костей к раневому дефекту выполняли рентгенологическое исследование.

Всем пациентам с повреждением нервных структур, нарушением функции мышц, выраженными гипо- и атрофией отдельных мышечных групп проводили электронейромиографию.

Показания и критерии выбора метода устранения дефектов покровных Мы выделили следующие критерии выбора метода устранения дефектов покровных тканей кисти:

1. Обширность и глубина повреждения покровных тканей кисти 2. Сроки после получения травмы кисти 3. Анатомические и физиологические возможности для выполнения того или 4. Общее соматическое состояние пациента, позволяющее выполнение оперативного вмешательства тем или иным методом пластики 5. Наличие умений, навыков и технического оснащения для выполнения операции по устранению дефекта покровных тканей кисти 6. Согласие пациента и/или его родственников для выполнения того или иного Абсолютным показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов считаем обширный тканевой дефект, когда ресурсы местных, окружающих его тканей недостаточны и замещение дефекта за счт местных тканей невозможно.

Выбор типа и вида аутотрансплантата определяли в каждом случае с учетом местных и общих факторов. К общим факторам мы относили возраст, состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, психологический статус пациента. Основными местными факторами являлись: локализация, размеры, глубина дефекта, необходимость восстановления функциональных структур, технические особенности забора аутотрансплантата, степень ущерба наносимого донорской области.

Кожно-фасциальные лоскуты использовали при дефектах только кожно-жирового слоя, кожно-мышечный аутотрансплантат в случаях более глубоких обширных дефектов с повреждением сухожилий, мышц, скелета кисти. Когда характер и локализация дефекта требовали особо тонкого аутотрансплантата, использовали лопаточную или зубчатую фасции.

Показаниями для использования «префабрикованных» лоскутов была необходимость создания лоскута с заданными свойствами и наличие обширных дефектов, укрытие которых невозможно традиционными аутотрансплантатами.

Основными показаниями для применения ротированного лучевого лоскута (27%) служили дефекты кожного покрова ладонной и тыльной поверхности кисти и пальцев, 1 пальца и области тенара, 1-го межпальцевого промежутка кисти при сохранности одной или обеих артериальных дуг (поверхностной или глубокой) кисти, что определялось с помощью теста Алена. Площадь дефектов обычно не превышали 100 см.

При более массивных повреждениях, дефектах площадью 100-150 см, предпочтение отдавали вариантам с использованием Филатовского стебля (6 пациентовитальянской пластике (4 пациента - 7,6%) и/или пахового с осевым кровообращением лоскута (4 пациента - 7,6%), когда можно было использовать большое количество пластического материала. Пластика лоскутами на питающей ножке из отдаленных участков тела (ротационные лоскуты) была показана также в случаях обширного поражения сосудов в зоне дефекта, когда применение микрохирургической техники не представлялось возможным. Показаниями к применению Филатовского стебля были также циркулярные дефекты мягких тканей дистальных фаланг пальцев, при жизнеспособных костных структурах.

Наиболее часто для восстановления кожного покрова длинных пальцев кисти применяли лоскуты, имеющие случайный тип кровоснабжения: перекрестная пластика с соседнего пальца, пластика лоскутом с области возвышения большого пальца, ряд других.

- 13 пациентов (25%). Данные лоскуты применяли при не глубоких дефектах с площадью повреждения в пределах 5-15 см2, преимущественно на уровне фаланг длинных пальцев и 1 пальца кисти, культи пальцев.

Наличие глубоких, но небольших по размеру дефектов от 5 до 15 см преимущественно на уровне фаланг, ладонной поверхности кисти, области тенара и тыла кисти было показанием к применению региональных лоскутов с осевым кровоснабжением - 11 пациентов (21%) (ладонно-боковые с 3-4 пальцев на центральной сосудистой ножке, лоскут на 1-ой тыльной пястной артерии и т.д.).

Особенности методики и хирургической техники различных способов устранения Учитывая многофункциональность кисти, хирургическая обработка последней носит строго сберегательный характер.

Все микрохирургические пересадки проводили согласно классической схеме данных оперативных вмешательств, которая включала следующие этапы:

1. Подготовка реципиентной области 2. Забор микрохирургического аутотрансплантата в донорской области 3. Собственно пересадка аутотрансплантата в реципиентную область с его реваскуляризацией и, при необходимости, реиннервацией 4. Закрытие донорского дефекта В 69 наблюдениях дефекты кожных покровов кисти и пальцев сочетались с дефектами глубжележащих структур, что составляет 88,4%. В таких случаях мы выполняли реконструкцию подлежащих анатомических структур (70 оперативных вмешательств), как с применением микрохирургической техники, так и без нее (нейропластика, кожно-костная реконструкция пальцев, тенолиз, невролиз и т.д.). Затем укрывали их покровными тканями, восстановленными с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Одномоментную пластику кожных покровов и мышц, костей, сухожилий выполняли сложными трансплантатами, содержавшими гомологичные ткани необходимые для реконструкции.

Схема закрытия дефекта с помощью васкуляризированных аутотрансплантатов выглядит также как и при микрохирургической пересадке.

Во 2-ой группе пациентов дефекты кожных покровов кисти и пальцев сочетались с дефектами глубжележащих структур в 37 наблюдениях (71%). В 15 наблюдениях (40,5%) мы одномоментно производили устранение дефекта кожных покровов кисти, и реконструкцию глубжележащих анатомических структур (тенолиз, артродез, кожнокостная реконструкция пальцев и т.д.).

Ближайший результат мы оценивали в течение 2-3-х недель после операции по следующим критериям:

1. Приживление аутотрансплантата 2. Заживление раны реципиентной области 3. Заживление раны донорской области Проведенный ретроспективный анализ результатов лечения в ближайшем послеоперационном периоде показал, что осложнения отмечались в 26 наблюдениях (20%) у 21,7% пациентов основной группы (после свободной микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей) и у 17,3% пациентов контрольной группы (лоскуты на питающей ножке). Из 130 оперированных пациентов в 76,2% наблюдений раны зажили первичным натяжением, и отмечалось приживление пересаженных лоскутов и комплексов тканей. Приживление в 1-ой группе составило 96%, во 2-ой - 99%.

Таблица 4. Ближайшие послеоперационные осложнения в реципиентной области в 2-х группах пациентов.

Большинство осложнений было связано с тяжестью (лучевая - 21%, раздавленная -21%, взрывная отморожение и ожоги - 18%), и обширностью травм (площадь дефекта 50-300 см), также имели место технические и тактические погрешности.

В первой группе пациентов наиболее частыми были сосудистые осложнения (15,3%), которые в 8,9% привели к частичному некрозу аутотрансплантатов и в 5,1% к полному некрозу аутотрансплантатов (таблица 4).

Некрозы аутотрансплантатов отмечались в группе пациентов с тяжелой травмой (рвано-раздавленная с отчленением и разрушением сегментов кисти и пальцев-3 наблюдения, лучевая -1 наблюдение) после аутотрансплантации кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата (1 наблюдение), кожнофасциальных дельтовидных аутотрансплантатов (2 наблюдения) и префабрикованной фасции зубчатой мышцы с аутодермой (1 наблюдение).

Дальнейшая тактика ведения этих пациентов включала в себя повторную свободную микрохирургическую аутотрансплантацию в 2-х наблюдениях. В одном наблюдении выполнена пластика дефекта лоскутом из пахово-подвздошной области и в 1-ом наблюдении выполнено укрытие расщепленным кожным лоскутом.

Расхождение швов в реципиентной области было успешно ликвидировано наложением вторичных швов.

Ротация лучевого аутотрансплантата, когда не пересекается сосудистая ножка, значительно уменьшает вероятность тромбозов. В этой группе у 5-ти пациентов отмечен частичный некроз с образованием гранулирующей раны. Поскольку некрозы были поверхностными, лечение проводили консервативно.

Преходящие сосудистые нарушения отмечены у 4-х пациентов. Причиной явилось нарушение венозного оттока из-за сдавления сосудистой ножки. Снятие швов над сосудистой ножкой привело к устранению отека.

Размеры дефекта в данной подгруппе варьировали от 15 до 50 см.

Основным осложнением, возникшим при пересадке островковых дигитальных лоскутов, явилось сдавление сосудистой ножки с последующим нарушением венозного оттока. Оно встретилось в 2-х наблюдениях, что потребовало снятия швов по ходу сосудистой ножки. Размеры дефектов в данной подгруппе варьировали от 5 до 15 см.

В одном наблюдении после пластики Филатовским стеблем возник полный некроз лоскута, в другом частичный некроз, что можно объяснить тяжестью повреждения и плохим кровоснабжением дистальных краев стебля. После полного иссечения некротизированных тканей и пластики местными тканями в 1-ом и аутодермопластики во 2-ом наблюдении получен хороший исход лечения. В одном наблюдении после пластики итальянским методом образовалась подлоскутная гематома, что потребовало дренирования, у другого отмечен частичный некроз дистальной части лоскута, что было следствием чрезмерного натяжения.

Статистический анализ не показал статистически достоверного различия между 1-ой и 2-ой группами по характеру осложнений реципиентной области. Краевой некроз, расхождение швов р=0,816 (критерий Z), по полному некрозу р=0,642 (критерий Z), по общему количеству осложнений р=0,696 (критерий Z).

Несомненно, важно проводить оценку ущерба в донорской области (таблица 5).

Таблица 5. Ближайшие послеоперационные осложнения в донорской области в 2-х группах пациентов.

Как видно из таблицы 5 подавляющее большинство пациентов обеих групп имели расхождение краев раны в донорской области. Причем больший процент наблюдений этого осложнения отмечался в 1-ой группе пациентов.

Расхождение швов было следствием чрезмерного натяжения краев раны, так как площадь послеоперационных ран в донорской области после забора аутотрансплантата в 1-ой группе доходила до см.

Различия между 1-ой и 2-ой группами по характеру осложнений донорской области по общему количеству осложнений недостоверно ( р=0,14 критерий Z).

Отдаленные результаты прослежены в сроки 5-28 лет после операции по данным карт обследования 49 пациентов явившихся на осмотр, что составило 37,6%. В 1-ой группе - у 30 пациентов (23%), во 2-ой группе - у 19 пациентов (14,6%).

При оценке отдаленных результатов начальным этапом выясняли жалобы пациентов. Мы также проводили субъективную оценку отдаленных результатов лечения дефектов кожных покровов кисти и пальцев, используя опросник DASH. Пациенты заполняли опросники самостоятельно. В дальнейшем мы производили анализ ответов, и расчет баллов по каждому из параметров.

Объективными критериями оценок отдаленных результатов были функциональные и эстетические показатели.

Функциональные результаты оценивали по степени восстановления основных видов захвата:

- хороший - восстановлены все виды захвата (боковой, цилиндрический, кончиковый);

- удовлетворительный- 2-3 вида захвата (боковой, цилиндрический);

- неудовлетворительный - нет захвата или нарушение большинства видов захвата.

По степени восстановления движений:

- хорошее - пальцы упираются в ладонную складку, нет ограничения движений;

- удовлетворительное – конец пальца во всех пальцах при максимальной флексии отстоит на 1,5 см от ладони и может разогнуться до 30 градусов;

- неудовлетворительное - конец пальца отстоит на 3 см от ладони и может разогнуться до 45 градусов.

По степени восстановления чувствительности:

- хороший результат - полное восстановление чувствительности (дискриминационная);

- удовлетворительный - частичное восстановление (частично поверхностная болевая и тактильная);

- неудовлетворительный - значительное нарушение чувствительности (наличие только глубокой или анестезия).

Оценивая эстетический результат, мы учитывали толщину, цвет пересаженного аутотрансплантата, состояние послеоперационных рубцов, степень ущерба в донорской области, необходимость корригирующих вмешательств.

Важно отметить, что практически всем пациентам были выполнены корригирующие операции в течение 6 мес.-3 лет после замещения дефекта покровных тканей кисти. Всего 35 пациентам (44,8%) в основной группе было выполнено 60 корригирующих операций для улучшения эстетического и функционального результата. В 15-ти наблюдениях (19%) потребовалось выполнение коррекции мягких тканей лоскута из-за избыточной толщины аутотрансплантата, разделение синдактилии и формирования межпальцевых промежутков. Потребность в коррекции чаще возникала, когда дефект располагался на ладонной поверхности кисти, и невозможно было сжать кисть в кулак. У 15 пациентов (19%) после обширных повреждений с ампутацией пальцев кисти отмечалось отсутствие функции захвата. В связи, с чем в отдаленном периоде (срок 2-3 года) была осуществлена пересадка пальца или блока пальцев стопы на кисть.

25 пациентам (32%), у которых отмечалась контрактура различного генеза, были выполнены операции по устранению контрактуры - z- пластика, пластика встречными треугольными лоскутами, тенолиз и другие виды вмешательств.

Корригирующие операции во 2-ой группе пациентов потребовались в 11-ти наблюдениях (21%).

Статистический анализ показал статистически достоверное различие между 1-ой и 2-ой группой по количеству корригирующих операций на кисти (р=0,00001 критерий Z).

Сравнительный анализ жалоб в двух группах показал, что нарушение холодовой толерантности присутствовал в 1-ой и во 2-ой группах с частотой 23,3% и 26,3% соответственно. Причем во 2-ой группе это были пациенты с хаотичным типом кровообращения. Ожоги были отмечены у 6% пациентов, что свидетельствует об отсутствии чувствительности. Столь низкий процент данного осложнения в 1-ой группе (1%) связан с тем, что большинство аутотрансплантатов были реиннервированы. 10,2% предъявляли жалобы на избыток мягких тканей в области пересаженного лоскута и рост волос. Причем жалобы на внешний вид кисти практически одинаково были у пациентов как в 1-ой, так и во 2-ой группе. На рост волос жаловались пациенты, которым закрыли дефект свободным или перемещенным лучевым аутотрансплантатом.

У 12,3% пациентов пришедших на осмотр были жалобы на ограничение или отсутствие функций (сгибательные или разгибательные контрактуры, отсутствие захвата).

Отсутствие жалоб наблюдали у 32,8% пациентов. Причем в первой группе отсутствие жалоб как функционального, так и эстетического характера отметили в большинстве наблюдений - 22,4%. Данный факт является подтверждением хорошей устойчивости свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов к механическим, температурным и химическим воздействиям и низким уровнем дегенеративнодистрофических изменений в тканях.

Статистический анализ не показал статистически достоверных различий между 1-ой и 2-ой группой по жалобам пациентов ( р 0,05, точный критерий Фишера).

За основу субъективной оценки отдаленных результатов лечения дефектов кожных покровов кисти и пальцев мы использовали опросник DASH. Основной раздел опросника состоит из 30 вопросов связанных с состоянием функции кисти за последнюю неделю. Из них 21 выявляют степень трудности выполнения различных физических действий по причине ограничения функции плеча или кисти; 6 вопросов касаются выраженности некоторых симптомов и 3 социально-ролевых функций. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответа и оценивается в баллах от 1 до 5, сумму баллов по всем пунктам преобразовываем на 100 бальную шкалу по специальной формуле:

Таким образом, DASH оценивает неспособности верхних конечностей от 0 — отсутствие неспособностей (хорошая функциональность) до 100 — чрезмерная неспособность. При этом если более чем 10% пунктов (т.е. более чем 3 пункта) оставлены незаполненными или заполнены неправильно, подсчет баллов невозможен.

Из 130 пациентов, которым эти анкеты были разосланы, ответ прислали 49 пациентов. Распределение показателей DASH в 1-ой и во 2-ой группах показал, что наилучшая субъективная оценка функции кисти в исследуемой выборке представлена во 2-ой группе. Это может быть связано с меньшей травматичностью повреждений во 2-ой группе.

Также мы провели анализ показателей DASH внутри каждой группы. В 1-ой группе высокий показатель DASH наблюдался у пациентов с тяжелыми и обширными травмами (ампутации, отчленения, разрушения кисти). 2-ая группа пациентов показала, что наименьшей показатель DASH получен у пациентов с травмами только фаланг пальцев кисти без повреждения анатомических структур и пластики дефекта лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Несколько больший показатель получен у пациентов с повреждением двух и более анатомических структур и у пациентов с обширными травмами (отчленения, размозжение, ампутации пальцев) после пластики лоскутами со случайным типом кровоснабжения.

При осмотре пациентов мы оценивали результат контурной пластики кисти. Мы акцентировали внимание на оценку результатов пациентом, а также выполнение коррегирующих операций, направленных на улучшение эстетического результата.

Эстетические результаты операций в 1-ой группе оценены нами как отличные в 6–ти (20%), хорошие – в 8-ми (26,6%), удовлетворительные – в 13-ти (43,3%) наблюдениях и неудовлетворительные – в 3-х наблюдениях (10%). Во 2-ой группе отличные результаты отмечены в 5–ти (26,3%), хорошие – в 9-ти (47,3%), удовлетворительные – в 3-х (15,7%) наблюдениях и неудовлетворительные – в 2-х наблюдениях (10,5%).

Наилучшие эстетические результаты (57,1%) получены при закрытии дефектов покровных тканей кисти ротированным лучевым лоскутом предплечья, свободными реваскуляризируемыми кожно-жировыми трансплантатами пальцев и межпальцевых промежутков кисти и стопы, кожно-фасциальным лоскутом тыла стопы и островковыми нейроваскулярными лоскутами кисти. Площадь дефектов у этих пациентов не превышала 15-20 см. Неудовлетворительные эстетические результаты (10,2%) получены при использовании свободного торакодорсального аутотрансплантата (1 наблюдение), лопаточного аутотрансплантата (2 наблюдения) (площадь дефекта- 200-240 см), Филатовского стебля (1 наблюдение) из-за заживления раны вторичным натяжением, а также несоответствия цвета и толщины трансплантата воспринимающему ложу и роста волос в случае ротированного лучевого лоскута предплечья (1 наблюдение).

При оценке удовлетворенности пациентов внешним видом послеоперационного рубца в донорской области выяснилось, что 4 пациента (13,3%) в 1-ой группе и 3 пациента (15,7%) во 2-ой группе отмечали грубые гипертрофические рубцы в области забора аутотрансплантата. Остальные были удовлетворены результатом.

Статистический анализ показал статистически достоверное по эстетическим результатам различие между 1-ой и 2-ой группой (р= 0,05 точный критерий Фишера).

Положительные функциональные результаты получены у подавляющего большинства пациентов (96%) - в 1-ой группе у 96,6%, во 2-ой группе - 94,7%.

Под отличным и хорошим результатом лечения подразумевалось значительное улучшение функции кисти или пальца, способность к основным видам захватов, наличие вех видов чувствительности - в 1-ой группе у 46,6%, во 2-ой группе - 57,8%. Защитная и болевая чувствительность была восстановлена практически у всех пациентов обеих группах При неполной реабилитации, ограниченной возможности трудоустройства, но с полноценными навыками самообслуживания мы расценивали результат, как удовлетворительный - в 1-ой группе - 50%, во 2ой группе - 36,8%. При утраченной способности эффективного захвата, нарушении чувствительной функции, а также в случаях рецидива деформации и контрактуры, результаты лечения оценивались, как неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты были в 1-ой группе у 3,3%, во 2-ой группе - 5,2%.

Результаты лечения признавали неудовлетворительными в основном из-за отсутствия функции схвата, недостаточной амплитуды движений пальцев и невосстановленной чувствительной функции кисти, которые возникали из-за неправильного выбора показаний к операции и нарушений методики лечения.

Статистический анализ по функциональным результатам не показал статистически достоверных различий между 1-ой и 2-ой группой (р= 0,57 критерий Хи-квадрат).

Как показал анализ, лучшие результаты были получены у пациентов без повреждения глубжележащих структур или с повреждением кожных покровов и одной глубжележащей структуры (44,8%), с повреждением 2-х и более глубжележащих анатомических структур получены удовлетворительные результаты (16,3%). Худшие результаты получены у пациентов с обширными повреждениями (18,3%) (отчленение и разрушение сегментов кисти и пальцев (ампутации полные и неполные, размозжение, отрыв)).

Статистический анализ показал, что достоверно при повреждении только покровных тканей больше хороших результатов, чем при повреждении покровных тканей и двух структур (р=0,007 точный критерий Фишера). Так же больше удовлетворительных результатов при повреждении покровных тканей и более двух структур, чем при повреждении трех и более структур и обширных повреждениях (р=0,02 точный критерий Фишера). При повреждении трех и более анатомических структур и при отчленении и разрушении сегментов кисти и пальцев достоверных различий нет (р=10,05 точный критерий Фишера).

1. Абсолютным показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов считаем обширные дефекты покровных тканей кисти (100-300 см) с обнажением глубоких анатомических структур или дефекты покровных тканей после иссечения грубых патологических рубцов, когда по тем или иным причинам не может быть применена несвободная пластика.

Противопоказанием считаем тяжелое соматическое состояние пациента.

2. Аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых лоскутов при лучевых травмах позволяет в один этап воссоздавать полноценные, хорошо кровоснабжаемые кожные покровы, что создает оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти и пальцев. Традиционные методы пластики не могут дать желаемого результата в силу особенностей патологического процесса.

3. Устранение обширных дефектов покровных тканей на кисти над функциональными структурами с помощью фасциальных аутотрансплантатов вследствие их толщины, пластичности и малой адгезивной способности дает лучший функциональный и косметический результат в отличие от традиционных методов пластики. Небольшая толщина фасциального аутотрансплантата особенно выгодна для замещения дефекта на ладони. Отсутствие в его составе кожи позволяет забрать лоскут большого размера без значительного дефекта донорской области.

4. Ротированный лучевой васкуляризированный лоскут является наиболее оптимальным для замещения сложных дефектов кисти в сочетании с повреждением сухожилий и нервов как ладонной, так и тыльной поверхности кисти. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении реабилитации, сокращении сроков лечения пациентов, как и при свободной микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

5. Выбор метода традиционной или свободной пересадки лоскутов целесообразно осуществлять индивидуально для каждого пациента на основе анализа достаточно большого числа факторов (наличие умений, навыков и технического оснащения для выполнения операции по устранению дефекта покровных тканей кисти, общее соматическое состояние пациента к выполнению оперативного вмешательства тем или иным методом, анатомические и физиологические возможности для выполнения того или иного метода, обширность и глубина повреждения покровных тканей кисти, сроки после получения травмы кисти).

1. При множественных циркулярных дистальных дефектах пальцев кисти паховый лоскут и итальянская пластика являются наиболее эффективными методами устранения. Они дают возможность сохранить пальцы кисти при оголенных костных структурах.

2. Пересадка кожно-мышечного торакодорсального васкуляризированного аутотрансплантата на кисть при обширных травмах кисти с повреждением глубжележащих структур создает избыток тканей, требующий повторной коррекции. Аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута при подобных травмах дает приемлемый эстетический и функциональный результат. ТДЛ рекомендуем для пластики обширных дефектов покровных тканей кисти и костей (наличие остеомиелитических очагов) и для восстановления кинематической функции верхней конечности.

3. При наличии небольших по размеру (5-15 см), но глубоких дефектов на уровне дистальных фаланг 1-2 пальцев рекомендуем применение реиннервированных островковых лоскутов кисти. При не глубоких травмах пальцев кисти в основном дистальных фаланг, терминальных отделов или культи пальцев площадью 5см рекомендуем применение лоскутов, имеющих случайный тип кровоснабжения: перекрестная пластика с соседнего пальца или индийская пластика. При дефектах 100-300 см рекомендуем применение итальянской пластики или осевого пахового лоскута.

4. Необходим индивидуальный подход к выбору методики реконструкции дефекта в зависимости от локализации, глубины и обширности повреждения дефекта. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования предполагаемых донорских областей.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Устранение мягкотканных дефектов и рубцовых деформаций дистальных отделов верхних конечностей/ Е.И. Трофимов, Т.Ю. Гурджидзе, Г.Р. Мехтиханова, Н.А. Суворов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010 №2 С. 66-72.

2. Применение микрохирургических аутотрансплантатов в лечении больных с обширными Гурджидзе, Г.Р. Мехтиханова, А.И. Христенко // Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван 2009. Медицинский вестник «Эребуни» № 3(39) С. 20-21.

3. Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами кисти и области лучезапястного сустава свободными микрохирургическими аутотрансплантатами/ Трофимов Е.И., Гурджидзе Т.Ю., Мехтиханова Г.Р. // Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.

Тбилиси 2010.

4. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в закрытии дефектов покровных тканей кисти / Е.И. Трофимов, Г.Р. Мехтиханова, Т.Ю. Гурджидзе // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010 №4.

Тun. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 353 тир - 100 экз.



 


Похожие работы:

«Сиротин Иван Владимирович ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА, ОТЯГОЩЁННЫХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.15 – Травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 1 Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Официальные...»

«Аскеров Арсен Аскерович Этнические особенности миомы матки в субэкстремальных климатогеографических и социально-экономических условиях Кыргызстана 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Бишкек 2011 3 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского университета доктор медицинских наук, Научный консультант профессор Асымбекова Г.У. доктор медицинских наук,...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«Чернушенко Татьяна Ивановна ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ КУЗБАССА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Томск - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства...»

«Абросимов Андрей Викторович ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ (14.00.06 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б....»

«Болотова Татьяна Анатольевна Патогенез и основные критерии диагностики множественных инфарктов головного мозга у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией (клинико-морфологическое сопоставление) 14. 00. 13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук (РАМН) Научный руководитель : академик РАМН, доктор медицинских наук,...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Сергеева Татьяна Юрьевна ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА кардиология 14.01.05 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово - 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Научный руководитель : доктор...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«БЕЛЯЕВА Надежда Анатольевна РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МИКРОДЕЛЕЦИЕЙ AZF ЛОКУСА ХРОМОСОМЫ Y 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«Гармаева Татьяна Цыреновна ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант : д.м.н., профессор, академик РАМН Савченко Валерий Григорьевич...»

«ЕГОРОВА Елена Вячеславовна КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ 14.01.15 травматология и ортопедия 14.03.11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования СанктПетербургская...»

«Поленичкин Александр Владимирович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ЛИЦА 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2008 Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: доктор...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«Медея Сихарулидзе Возможность коррекции избыточного веса и связанного с ним оксидативного стресса с помощью экстракта цитрусов флавоцитрина. 14.00.05 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте Медицинской Биотехнологии Грузинской Академии Наук. Научный руководитель : - Тамар Саникидзе, доктор биологических наук, профессор...»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»

«ПЕТРУНЬКИН АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«СЕРОВА Ольга Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ 14.01.08 - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ситникова Елена Павловна...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.