WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2008

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Минздравсоцразвития России»

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович доктор мед. наук, профессор Аверко Нина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Железнев Сергей Иванович (Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Минздравсоцразвития России»;

доктор мед. наук, профессор Мосунов Анатолий Иванович (кафедра хирургии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский Государственный медицинский университет)

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 29 октября 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru ; http:// www.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»




Автореферат разослан 26 сентября 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АКШ – аортокоронарное шунтирование АоН – аортальная недостаточность ДСТ– дисплазия соединительной ткани ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем КСР – конечный систолический размер ЛЖ – левый желудочек МКШ – маммарокоронарное шунтирование МЖП – межжелудочковая перегородка НК – недостаточность кровообращения СЛК – сердечно-легочный коэффициент СН – сердечная недостаточность СТГ – синотубулярный гребень УО – ударный объем ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ЧП ЭХОКГ- чреспищеводная эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Реконструктивная хирургия при патологии восходящего отдела аорты, сопровождающейся аортальной недостаточностью (АоН), является одной из сложных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Частота развития аортального порока в сочетании с аневризмой восходящей аорты составляет 5,9 на 100 000 населения (С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон В.В., 2004), риск внезапной смерти крайне высок.

Выживаемость в течение 5-10 лет не превышает 13-19% (Leyh RG, Fischer S, Kallenbach K, Kofidis T., 2002). Единственным способом сохранить жизнь больного с данной патологией является хирургическое лечение.

Неоперировнная аневризма восходящей аорты несет крайне высокий риск разрыва и внезапной смерти после установления диагноза, в течение 2 лет риск разрыва аневризмы имеют около 70 % пациентов, при этом летальность достигает 95%.

Госпитальная летальность после реконструкции восходящего отдела аорты и аортального клапана составляет 3-15% % (Белов Ю.В. и др., 2003;

Константинов Б.А. и др., 1999; Цукерман Г.И. и др., 1996; Borst H.G. et al., 1996;

David T.E. et al., 2001; Kouchoukos N. et al., 1995; Yacoub M.H. et al., 1988).

Аневризма восходящей аорты – неуклонно прогрессирующее состояние.

Расслоение аорты наиболее грозное заболевание аорты и составляет 5-30 на млн. населения в год, вариабельность зависит от наличия факторов риска, характерных для определенных популяций [Барбараш Л.С., 1995].

Традиционными факторами риска развития патологии аорты включает в себя курение, атеросклероз, гипертонию и определенные гентические заболевания соединительной ткани, такие как, синдром Марфана, синдром Элреса-Данлоса (Bickerstaff L.K. et al., 1982; Larson E.W. et al., 1984; Milewicz D.M., et al., 1996).

В настоящее время существует 3 основных подхода к хирургическому лечению патологии восходящего отдела аорты. Это выполнение клапаносохраняющей операции при интактности аортального клапана или слабо выраженных морфологических изменений последнего; раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты в случае не скомпроментированности синусов Вальсальвы, но при выраженных деструктивных изменениях створок аортального клапана; и протезирование с использованием клапаносодержащего кондуита [Чернявский А.М., и др., 2005].





Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапансодеожащим кондуитом – на сегодняшний день является одним из наиболее широко используемых методов хирургического лечения данной патологии. (Петровский Б.В. и др., 1982; Константинов Б.А. и др., 1996;

Cabrol C. et.al., Pavie, 1981; Lawrie G.M. et.al., 1993).

Однако пациенты с механическим протезом вынуждены пожизненно антикоагуляционной терапии. Для решения указанных выше проблем (гемостатические, тромбоэмболические, инфекционные) в клинической практике начиная с 60-х годов прошлого века начинают применятся гомографты, каркасные и бескаркасные ксенографты стабилизированные в формальдегиде и последующем в глютаровом альдегиде, и аутографты [D.Ross., 1962]. Риск механической дисфункции таких протезов в результате кальцификации или первичной спонтанной коллагеновой дегенерации их створок больше, чем относительно невысокий риск тромбоэмбоэмболических осложнений с аортальных механических протезов, даже при антикоагулянтной терапии умеренной интенсивности (Дземишкевич С.Л. и др., 2001.;

Horstkotte D. et.al., 1994; Huth C. et.al., 2001; Voller H. et.al., 2001).

Основная задача хирурга, оперирующего аневризму восходящей аорты, сохранить нативный клапан больного, отказаться от антикоагулянтов, снизить уровень ивалидизации пациента, клапанозависимых осложнений, угроза которых сохраняется в течение всей жизни. В настоящее время в мире производится очень большое количество операций при аневризме восходящего отдела аорты. Однако, из них реконструктивные операции на аортальном клапане представлены в небольшом количестве. Это объясняется целым рядом обстоятельств: чрезвычайная сложность операции, ее определенная непредсказуемость, отсутствие объективных критериев визуальной оценки состоятельности аортального клапана. Это глобальная проблема, разрабатываемая во многих хирургических центрах (Малашников А.И. и др., 2004). Поэтому в настоящее время все чаще используют клапансохроняющую технику, нередко в сочетании с ремоделированием всего корня аорты (Sarsam M.A. et.al., 1993; David T.E. et.al., 1992). Преимуществом этих операций является: 1) сохранение наиболее “физиологичным” клапанно – аортального комплекса, хотя и ремоделированным; 2) снижение риска развития кровотечения связанного с приемом антикоагулянтов; 3) исключение дисфункции протеза вследствие тромбоза, паннуса, первичной и вторичной дегенерации ксенопротеза (Барбараш Л.С. и др. 1995).

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при аневризме восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операцию.

Задачи исследования:

1. Изучить геометрические показатели корня аорты, влияющие на развитие аортальной недостаточности у пациентов с патологией восходящего отдела 2. Определить клинические показатели и анатомические параметры корня аорты, влияющие на выбор метода клапаносохраняющей хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела 3. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода по данным динамики аортальной недостаточности, объемных показателей левого желудочка, частоте и виду осложнений, летальности.

4. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности в отдаленные сроки после операции по данным динамики аортальной недостаточности, частоте реопераций аортального протезирования, летальности.

5. Определить особенности клинических показателей и анатомических параметров корня аорты, а также течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных с синдромом ДСТ, которым выполнялась клапаносохраняющая коррекция аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

Научная новизна 1. Впервые разработан комплексный подход в выборе метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, учитывая этиологию порока, характер патологии корня аорты, механизм аортальной регургитации, анатомические параметры корня аорты.

клапаносохраняющих операций.

3. Выявлено, что степень аортальной недостаточности в группе больных перенесших клапаносохраняющие методы коррекции находятся в тесной корреляционной зависимости от диаметра аорты на уровне синтубулярного гребня и синусов Вальсальвы и не зависят от диаметра фиброзного кольца 4. Доказано, что развитие более тяжелых степеней аортальной недостаточности отмечено у пациентов с хроническим расслоением аорты, что является одним из факторов, определяющих абсолютные показания к раннему оперативному лечению при расслоении аорты.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов полученных другими авторами недостаточности вызванной патологией восходящего отдела аорты сообщалось и ранее (Schafers H.J. et.al., 1998; Khoury G. El. et.al., 2000; David T. et.al., 2000;

Hopkins R.A., 2003; Gott V.L. et.al., 2003; Dare A.J. et.al., 2003).

В отличие от указанных данных, нами было установлено, что степень аортальной недостаточности у больных, перенесших клапаносохраняющую операцию, находится в тесной корреляционной зависимости от диаметра аорты на уровне синотубулярного гребня и синусов Вальсальвы, в то время как нет зависимости между степенью аортальной недостаточности от диаметра аорты на уровне фиброзного кольца и восходящего отдела аорты.

Практическая значимость Проведенное исследование позволило выявить основные параметры геометрии коря аорты, влияющие на степень развития аортальной недостаточности, и, тем самым, определяющем метод коррекции аортальной регургитации. Хирургическая коррекция аортальной недостаточности при клапаносохраняющих операциях определяется стремлением приблизить структуры корня к физиологическим с максимальным сохранением их динамической функции.

клапаносохраняющей операции позволил определить показания к выбору методики коррекции аортальной недостаточности. Установлено, что выбор метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты определяется комплексом клиникоанатомических показателей, включающих этиологию порока, механизм возникновения аортальной регургитации, её степень, геометрические показатели на уровне синотубулярного гребня, синусов Вальсальвы, фиброзного кольца аортального клапана, соотношение синотубулярного гребня к фиброзному кольцу аортального клапана.

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования Исследование базируется на анализе результатов хирургического лечении 113 пациентов, которым в период за период с 01.1998 по 03.2008 выполнены клапаносохраняющие операции по поводу аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты. Лиц мужского пола 87 человек (77,0%), женского 26 (23,0%). Возраст больных находился в пределах от 21 до 70 лет, и составил в среднем 53,1±10,9лет. В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 59 (52,2%) пациентов, перенесших реконструктивное вмешательство на корне аорты. Срок наблюдения варьировал от 10 мес. до 7 лет 4 мес., составляя в среднем 46 месяцев.

Учитывая высокий риск развития патологии корня аорты у пациентов с дисплазией соединительной ткани эта категория пациентов вынесена в отдельную группу и составила 11,5%. (13 больных). Распределение пациентов по виду патологии восходящего отдела аорты основывалось на характере патологического процесса: расслоение восходящего отдела аорты наблюдалось у 69 (61,0%) больных, при этом у 57 (75,5%) диагностирован первый тип расслоения аорты по Де Бейки, а у 12 (10,6%) - второй тип. Аневризма восходящего отдела диагностирована у 44 (39,1%) больных. С целью анализа причин развития аортальной недостаточности у пациентов с патологией корня аорты все пациенты были разделены на четыре группы: I ст. (n=28), II ст.

(n=34), III ст. (n=38), IV ст. (n=13), на основании степени аортальной регургитации установленной по данным ЧП ЭХО КГ или ЭХО КГ.

Все пациенты, которым выполнялись клапаносохраняющие операции, в зависимости от вида выполненной коррекции были разделены на 3 группы: 1гр.

– резекция аневризмы аорты с супракоронарным протезированием (n=63), 2 гр.– протезирование восходящей аорты и некоронарного синуса по методу Wolfe (n=16), 3 гр.– экстравальвулярное протезирование восходящей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий по методу по методу David (n=34).

Для оценки операционного этапа использовались следующие показатели:

послеоперационной летальности, был проведен логистический анализ. В анализ были включены следующие критерии: возраст больных, пол, ФК по NYHA, повторный характер операции, степень аортальной недостаточности, характер поражения аорты (расслоение или аневризма), сохранность контрактильной функции миокарда левого желудочка (ФВ и ФУ), диссекция на уровне брахицефальных артерий.

В отдаленный период всем пациентом выполнялась ЭХО КГ с целью определения динамики аортальной недостаточности и определения изменения параметров гемодинамики.

Для статистического анализа вышеперечисленных показателей использовались: описательные статистики, двухвыборочные непараметрические критерии.

Создание электронной базы данных исследуемых пациентов,обработка производилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьютере «K-Systems Irbis Intel Celeron, SN 181298».

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура:

аппарат для записи ЭКГ «Schiller АТ-6», эхокардиографа «Acuson–128» XP- фирмы «Acuson» (США), «Sonos -5500» и «Sonos -4500» фирмы «Philips».

Личный вклад автора в полученных новых результатов данного исследования Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов до и после выполнения клапаносохраняющих операций, обследовала всех пациентов включенных в настоящее исследование, провела научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикация по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов), на заседаниях ученого совета “ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий”, 2008 на заседаниях кардиологического совета и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них:

одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 110 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 114 источников (из них 77 зарубежных и 37 отечественных). Работа содержит 29 таблиц и 18 рисунков.

Положения, выносимое на защиту:

• Клапаносохраняющие методы коррекции, восстанавливающие целостность структуры корня аорты, являются эффективными методами, способными восстановить нарушенную функцию аортального клапана. Патология корня аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, при которой выполнялись клапаносохраняющие реконструктивные методы коррекции аортальной недостаточности, включает расширение аорты на уровне синтубулярного гребня и синусов Вальсальвы при отсутствии аннулоаортальной эктазии и повреждения створок аортального клапана.

• Выбор метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты определяется комплексом клинико-анатомических показателей, включающих этиологию порока, механизм возникновения аортальной регургитации, её степень, геометрические показатели на уровне СТГ, синусов Вальсальвы, фиброзного кольца аортального клапана, соотношение СТГ/ФК АоК.

• Супракоронарное протезирование выполняется при умеренной аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты в области синтубулярного гребня, вследствие атеросклеротического расслоения аорты преимущественно I типа по De Вakey, независимо от характера расслоения. При сочетании данной патологии с дилатацией некоронарного синуса выполняется методика Wolfe. При выраженной аортальной недостаточности обусловленной многоуровневым расширением корня аорты, выполняется реконструкция корня аорты с реимплантацией коронарных артерий и аортального клапан в синтетический протез по методу David.

• Выбор операции David, как способ коррекции аортальной недостаточности, у пациентов с ДСТ, целесообразен при умеренной аортальной регургитации и отсутствии аннулоаортальной эктазии.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

недостаточности в зависимости от вида патологии восходящего отдела аорты показал, что при аневризме аорты чаще наблюдается более тяжелая форма АоН (III-IV степень), чем при расслоении стенки аорты (50,0% к 36,0% соответственно).

Следует подчеркнуть, что при хроническом расслоении аорты частота тяжелых форм аортальной недостаточности (III и IV степень) была больше, чем при остром расслоении (57,1% к 22,2%) (p0,05), а IV степень АоН, отмеченная у 16,6% больных с хроническим расслоением аорты, при остром и подостром течении расслоения не наблюдалась.

Распределение больных в зависимости от степени аортальной недостаточности Степень АоН Средняя степень аортальной недостаточности при хроническом расслоении аорты составила 2,6±0,2, подостром - 1,9±0,3, остром 1,6±0,3, при аневризме восходящего отдела аорты -2,4±0,1ст. Выявлена достоверность (p0,05) возрастания степени аортальной недостаточности у пациентов с хроническим расслоением аорты относительно пациентов с острым и подострым течением.

На основании данных ЧП ЭХОКГ, выполненной на дооперационном этапе, установлена прямая зависимость нарастания степени аортальной недостаточности от диаметра аорты на уровне синтоубулярного гребня (r= 0,9) и синусов Вальсальвы (r= 0,8). Не выявлено достоверной связи между степенью аортальной регургитации и диаметром фиброзного кольца аортального клапана, а также диаметром восходящего отдела аорты (табл. 2).

Зависимость степени тяжести аортальной недостаточности от параметров корня ЭХОКГ показатели Диаметр аорты на Вальсальвы (см) Диаметр аорты на уровне СТГ (см) Диаметр восходящего отдела аорты(см) При анализе СТГ/ФК АоК полученные данные показывают также зависимость между степенью аортальной недостаточности и коэффициентом СТГ/ФК АоК.

Анализируя гемодинамические показатели левого желудочка установлено, что ударный объем и конечный диастолический объем левого желудочка с возрастанием степени аортальной недостаточности увеличивается и это ведет к стимуляции компенсаторных механизмов со стороны левого желудочка. Дилатация полости ЛЖ будет являться компенсаторным механизмом, если при этом имеется резерв увеличения напряжения стенок ЛЖ, то согласно закону Франка - Старлинга усиливается сила сокращения и ударный выброс удерживается в пределах нормального, но необходимо отметить прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка (табл.3).

Гемодинамические показатели левого желудочка в зависимости от степени Показатели Степень АоН I ст.

N= II ст.

N= III ст.

N= IV ст.

N= Анализ клинических данных с анатомическими параметрами корня аорты и её восходящего отдела при различных методах клапаносохраняющих операций показал, что супракоронарное протезирование и операция Wolfe выполнялись с бльшей частотой при расслоении аорты (84,1% и 81,3% соответственно) независимо от характера процесса, при этом чаще данные методы применялись у больных с первым типом расслоения по Де Бейки ( пациент -69,8% и 10 пациентов -62,5%). У большинства больных этиологическим фактором был атеросклероз (85,4% и 78,5% соответственно), в то время как у больных, оперированных по методу David, преобладающим этиологическим фактором была дисплазия соединительной ткани (52%).

Преимущественно данная операция выполнялась у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты (96,0%).

У больных с супракоронарным протезированием и операцией Wolfe преобладала умеренная аортальная недостаточность I-II степени (69,9% и 68,8% соответственно). Средний показатель степени аортальной недостаточности составил 1,5±0,1 и 2,5 ± 0,3 соответственно.

В то же время у 18 больных (79,4%), оперированных по методу David, определялась тяжелая (III-IV) степень аортальной регургитации, а средний показатель аортальной недостаточности превосходил соответствующие показатели в I и II группах и составлял 3,1± 0,8.

Анализ анатомических параметров корня аорты при различных вариантах клапаносохраняющих операций показал, что у больных с супракоронарным протезированием (I группа) отмечалось увеличение диаметра на уровне синотубулярного гребня и коэффициента СТГ/ФК АоК.

У больных, оперированных по методу Wolfe, к увеличению данных показателей присоединилось увеличение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, при этом анализируемые показатели во II группе, превосходили соответствующие параметры в первой группе супракоронарного протезирования (табл. 4).

Наибольшее увеличение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня, а также повышение коэффициента СТГ/ФК АоК наблюдалось у больных третьей группы, оперированных по методу David (табл.4).

Следует отметить, что увеличение размеров фиброзного кольца аортального клапана у больных с рассмотренными вариантами клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности, нами не выявлено (табл.4).

Параметры корня аорты в зависимости от метода хирургической коррекции аорты в см Диаметр На этапе раннего послеоперационного периода (25 дней после операции) у всех выживших больных (n = 105 - 92,9 %) выявлено уменьшение степени аортальной недостаточности, исходно составляющий 2,25±0,04, после операции в среднем составляет 0,4±0,01 (p0,05).

клапаносохраняющих операций выявлено достоверное снижение аортальной недостаточности при всех методах реконструкции корня аорты.

Динамика аортальной недостаточности после различных методов клапаносохраняющих операций, непосредственные результаты После операции (непосредственные 0,4±0,09* 0,3±0,01* 0,4±0,09* результаты) Всем пациентам после операции выполнено контрольное эхокардиографическое исследование, по данным которого выявлено достоверное улучшение показателей гемодинамики. Наиболее выраженные изменения выявлены в третьей группе. Где объемные показатели левого желудочка не только достоверно уменьшились, но и пришли к нормальным значениям, что свидетельствует об эффективной коррекции аортальной недостаточности (табл.5).

Динамика гемодинамических показателей левого желудочка после различных методов коррекции аортальной недостаточности.

протезирование восходящей аорты и протезирование восходящей (De Вakey) n=63 некоронарного синуса аорты с реимплантацией КДО 135,7±9,0 124,0±10,7 149,9±10,9 124,2±10,0 188,5±13,1 145,2±8,0* КСО Частота осложнений раннего послеоперационного периода составила 32,9% (37 пациента). Наибольшая частота осложнений в первой группе (операция по методу De Вakey), где она составила 28,5%. На втором месте по общей частоте осложнений раннего послеоперационного периода - метод David (третья группа) и на третьем операция Wolfe 26,4 -% и 18,7% соответственно (табл. 7).

При анализе характера осложнений выявлена наибольшая частота неврологической патологии (8,8%), на втором месте находятся нарушения ритма (6,1%), на третьем – кровотечение (3,5%). Выявлена различная структура осложнений при различных вариантах клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности так, при операции De Вakey на первом месте стояли неврологические осложнения, а на втором нарушения ритма и перикардит. При операции Wolfe осложнения самым частым осложнением было кровотечение. При операции David наиболее частым были нарушения ритма, на втором по частоте месте наблюдались неврологические осложнения и медиастинит.

Общая частота осложнений раннего послеоперационного периода у больных, перенесших различные методы клапаносохраняющей коррекции аортальной Варианты хирургической коррекции Число осложнений Суммарный уровень периоперационной летальности в данном исследовании составил 7,1% (25 суток с момента операции).С целью выявления факторов, определяющих уровень послеоперационной летальности, был проведен логистический анализ. В анализ были включены следующие критерии: возраст больных, пол, ФК по NYHA, повторный характер операции, степень аортальной недостаточности, характер поражения аорты (расслоение или аневризма), сохранность контрактильной функции миокарда левого желудочка (ФВ и ФУ), диссекция на уровне брахицефальных артерий.

Результаты показали, что IV функциональный класс по классификации NYHA (p0,01), наличие сопутствующих процедур (p0,01), типа расслоения аорты (p0,01), стадия расслоения (p0,01) независимо влияют на исход в раннем послеоперационном периоде, то есть являются независимыми предикторами летальности на госпитальном этапе.

Повторный характер операции, степень аортальной недостаточности, пол, возраст больного клапана не оказывали достоверного влияния на исход.

При сравнении групп пациентов с расслоением аорты, исключая пациентов с аневризмой аорты, летальность не имела достоверных различий при остром и подостром расслоении от периоперационной летальности при хроническом расслоении аорты.

Синдром дисплазии соединительной ткани у 12 больных был представлен синдромом Марфана и у одного больного синдромом Элерса-Данлоса.

Возрастной состав группы ДСТ был значительно моложе. По половому составу группы не различались. Выявлена значительное снижение частоты АГ в группе больных с ДСТ, где она встретилась лишь у одного больного (7,7%) в отличие от общей группы, где АГ диагностирована 10,7 раз чаще ( у 82,3% больных).

Степень АоН, размеры фиброзного кольца, синусов Вальсальвы в группе с ДСТ достоверно больше соответствующих показателей в общей группе.

Аневризма восходящего отдела аорты в 1,6 раза чаще встречалась в группе с ДСТ, составив 61,5% к 39,0% в общей группе. Напротив, расслоение аорты у больных с ДСТ наблюдалось лишь в 38,5%, в то время как в общей группе оно зафиксировано у 61,0% больных. Степень аортальной недостаточности в группе больных с ДСТ в среднем составила 2,8±0,6.

В данном исследовании у всех больных с синдромом ДСТ (13 пациентов) клапаносохраняющая коррекция аортальной недостаточности производилась по методу David. Помимо снижения степени аортальной недостаточности (с 2,8±0,6 до 0,7±0,03) отмечается нормализация гемодинамических показателей левого желудочка. В раннем послеоперационном периоде ни одному из пациентов не было выполнено протезирование аортального клапана, летальных исходов так же не зафиксировано.

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 59 (52,2%) пациентов. Степень аортальной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки продолжает снижаться при методе De Вakey.

Необходимо отметить сохранение средней степени АоН, в отдаленные сроки наблюдения при операции Wolfe и увеличение данного показателя у пациентов, перенесших операцию David, что свидетельствует о возврате или прогрессировании аортальной недостаточности в третьей группе (табл.8).

Динамика аортальной недостаточности в различные сроки Средне-групповой хирургической коррекции Оценка эффективности клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты оценки результатов недостаточности наблюдались в отдаленные сроки у 3 больных (5,1%).

Свобода от реопераций в семилетний период наблюдения после клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности составила 94,9% в целом по группе; при методике De Bakey -96,0%, - методике Wolfe -100,0%, методике David -92%.

С синдромом ДСТ в отдаленные средний срок наблюдения составил 34 месяца. Повторные операции, в связи с прогрессирующей аортальной недостаточностью, выполнялись у двоих из тринадцати прооперированных пациентов (15,0%).

Средне-групповой показатель функционального класса недостаточности кровообращения по NYHA (1964) по объединенным данным всех хирургических групп снизился с 2,4±0,1 до 1,3±0,8 ( p0.05).

ВЫВОДЫ

1. Степень аортальной недостаточности у больных с патологией восходящего отдела аорты находится в тесной корреляционной зависимости от диаметра аорты на уровне синотубулярного гребня и синусов Вальсальвы, в то время как нет зависимости между степенью аортальной недостаточности от диаметра аорты на уровне фиброзного кольца и восходящего отдела аорты.

2. При умеренной аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией восходящего отдела аорты в области синотубулярного гребня (4,9±0,2) и расслоением аорты, супракоронарное протезирование позволяет корригировать дисфункцию аортального клапана. При сочетании данной патологии с дилатацией некоронарного синуса, расширение на уровне синусов Вальсальвы (5,2±0,3) показана операция Wolfe.

3. При выраженной аортальной недостаточности, обусловленной аневризмой восходящего отдела аорты, многоуровневом расширении корня аорты (синусов Вальсальвы более 5,7 см, синотубулярного гребня 6,9±0,8), экстравальвулярное протезирование (операция David), позволяет устранить аневризму аорты, корригировать дисфункцию и сохранить собственный клапан аорты.

4. Результаты хирургической клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода показали эффективность всех используемых методик в 100% случаев, что проявляется в уменьшении степени аортальной недостаточности при супракоронароном протезировании с 1,9 до 0,4 ст., при операции Wolfe – с 2,5 до 0,3 ст., при операции David с 3,1 до 0,4 ст.

5. Независимыми факторами риска госпитальной летальности при выполнении хирургической коррекции аортальной недостаточности являются: IV функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), выполнение сопутствующих процедур, расслоение аорты.

6. Анализ отдаленных результатов хирургической коррекции аортальной недостаточности подтвердил эффективность клапаносохраняющих операций. Возврат и прогрессирование аортальной недостаточности в отдаленные сроки наблюдались в 5% случаев. Свобода от реопераций в семилетний период наблюдения после клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности составила 95% в целом по группе; при методике De Bakey - 96,0%, методике Wolfe - 100,0%, методике David Больных с синдромом ДСТ характеризует более молодой возраст, большая степень аортальной недостаточности, больший диаметр фиброзного кольца и синусов Вальсальвы, возврат аортальной недостаточности, необходимость в реоперации в отдаленный период составляет 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клапаносохраняющие методики коррекции аортальной недостаточности при патологии корня аорты показаны при сохранности створок аортального клапан и отсутствии расширения фиброзного кольца, диаметр которого не превышает 28 мм.

При умеренно выраженной аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты в области синтубулярного гребня и расслоении аорты, необходимо стремиться к выполнению клапаносохраняющих операций: при неизмененных синусах Вальсальвы супракоронарное протезирование аорты по методу De Bakey; при измененном некоронарном синусе операция по методу Wolfe.

При аортальной недостаточности обусловленной аневризмой корня аорты на фоне дисплазии соединительной ткани возможно выполнение клапаносохраняющей операции экстравальвулярного протезирование аорты по методу David с сохранением хорошей функции аортального клапана в отдаленный период в 85% случаев.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬАТЫ ДИССЕРАЦИИ

1. Чернявский А.М. Ранние послеоперационные результаты клапаносохраняющих операций при патологии корня аорты у пациентов с дисплазией соединительной ткани / А.М. Чернявский, С.А. Альсов, Т.В. Антропова // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: мат. научнопрактич. конф. с междунар. участием. Кемерово, 2006. С.192.

2. Чернявский А.М. Результаты коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, после клапаносохраняющих операций / А.М. Чернявский., С.А. Альсов, Т.В. Антропова // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: мат. научно-практич. конф. с междунар. участием. Кемерово, 2006. С.192-193.

3. Чернявский А.М. Непосредственные результаты клапаносохраняющих операций при патологии корня аорты у пациентов с дисплазией соединительной ткани / А.М. Чернявский., С.А. Альсов, Т.В. Антропова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2006. Т.7, № 5. С.46.

4. Чернявский А.М. Ранние результаты коррекции аортальной недостаточности после клапаносохраняющих операций при патологии восходящего отдела аорты / А.М. Чернявский., С.А. Альсов, Т.В. Антропова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (приложение). М., 2006. Т.7, № 5. С.46.

5. Чернявский А.М. Выбор метода коррекции аортальной регургитации путем клапаносохраняющих операций при патологии восходящего отдела аорты / А.М. Чернявский., С.А. Альсов, Т.В. Антропова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»

(приложение). М., 2007. Т.8, № 6. С.53.

6. Чернявский А.М. Aortic valve-spring operations in patients with pathology of the aortic root and concomitant aortic insufficiency / А.М. Чернявский., Ан.В. Марченко, Т.В. Антропова // Мат. XVI Мирового конгресса сердечно-сосудистых хирургов. Оттава, 2006. С.56.

7. Чернявский А.М. Кардиологические аспекты выбора метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты / А.М. Чернявский., Т.В. Антропова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2008. Т.9, № 3. С. 25.

8. The choice of the optimal method of valve-sparing procedure in patients with pathology of the ascending insuffincy // А.М. Чернявский., Ан..В. Марченко, Т.В. Антропова // 56 Конгресс европейского общества сердечнососудистых хирургов: сб. тезисов. Венеция, 2007. С.76.

9. Кардиологические аспекты выбора метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты / Чернявский А.М., Аверко Н.Н., Антропова Т.В., Альсов С.А., Марченко Ан.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия.

Новосибирск, 2008. № 1. С. 54-60.



 
Похожие работы:

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«Кустов Илья Анатольевич Хирургическая тактика при заболеваниях брюшной аорты и её ветвей у пациентов с высоким риском тромботических осложнений. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, Аракелян Валерий Сергеевич профессор Официальные оппоненты :...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.