WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Дунаев Алексей Петрович

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО АБСЦЕССА

ЛЕГКОГО

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шейх Жанна Владимировна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Яковлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Кармазановский Григорий Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.

Вишневского» Минздрава РФ, заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения.

Китаев Вячеслав Михайлович – д.м.н., профессор, ИПК врачей ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом клинической радиологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Минздрава России.

Защита состоится «10 » июня 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул.

Беломорская, д.19 и на сайте: http://www.rmapo.ru/ Автореферат разослан «_» _ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого является актуальной проблемой современной радиологии.

Несмотря на последние достижения медицинской практики и появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония сохраняется чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. По частоте летальных исходов пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний. В 20-25% случаев пневмония является причиной смерти и занимает пятое место среди ее причин [Слепцова Н. М., 2008]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек.





Частота заболеваемости пневмонией составляет 10-15 случаев на взрослого населения (687 тыс. случаев в год) [Чучалин А.Г.,1995, 2002]. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализированных пациентов с острой патологией приходится на пневмонии (Меньщикова И.В.,2007).

В последние годы сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония (ДП) и острый абсцесс легкого (ОАЛ) (Гостищев В.К., и соавт. 2001, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г.

2002). Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста. Временная потеря трудоспособности при этих заболеваниях зарегистрирована в 30-40% случаев (Муромский Ю.А. с соавт. 1998 г., Hirshberg В et al. 1999 г).

Инвалидизация при данных заболеваниях составляет от 5,3-23% больных (Шойхет Я.Н. и соавт., 2000). Летальность при деструктивной пневмонии достигает 15%, при остром абсцессе легкого от 25% до 28% (Синопальников А.И., 2002).

Одним из основных, наиболее важных и распространенных методов исследования воспалительных заболеваний легочной ткани является рентгенография. Преимуществами метода рентгенографии в диагностике деструктивных процессов в легких, по мнению многих авторов, является небольшая лучевая нагрузка, достаточная высокая информативность и доступность (Бондарев A.B. и соавт. 2001, Niederman M.S. et al. 2001, Власов П.В. 2006).

Вместе с тем данные традиционной рентгенографии в диагностике пневмоний, нередко представляют значительные трудности, в связи и тем, что гипердиагностика может достигать 16а гиподиагностика пневмоний составляет 2%-33% (Труфанов Г.Е. и соавт., 2008).

В настоящее время в диагностике заболеваний органов дыхания шире используют компьютерную томографию (КТ), потому что данный метод лучевой диагностики является наиболее точным, т.к.

расширил возможности выявления деструктивных процессов в легких и позволил уточнить макроструктуру зон патологических изменений.

Речь идет о точном определении локализации, распространенности процесса, выявлении деструкции на фоне консолидации легочной ткани, что в целом дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, подобрать наиболее эффективное лечение (Кармазановский и соавт. 2012 г.). Зачастую встречается предварительного проведения рентгенографии, которая также позволяет получить информацию по ДП и ОАЛ, что влечет за собой дополнительную лучевую нагрузку на больного, перегружает дополнительной работой сотрудников отделения и увеличивает затраты на лечения пациента.

Все вышеперечисленное требует разработки оптимального диагностического алгоритма обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого, который обеспечит раннюю и точную диагностику деструктивных изменений в легочной ткани на разных этапах патологического процесса, с целью сокращения сроков обследования и улучшения прогноза заболевания, что в целом определяет актуальность темы данного исследования.





В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе проблема острых гнойных процессов в легких освящена в специальных работах и диссертациях. Данные заболевания рассматривались зарубежными учеными: Bartlett J.G. 1974, Mangino J.E., Procop M. 1999, Torrens A. 1997, Webb W.R. 1992,1996,2009 и др., российскими учеными: Власов П.В. 2008, Тюрин И.Е. 1996, Кармазановский Г.Г. 2012, Котляров П.М. 2001, Лукомский Г.И.

1956, Молчанов Н.С. 1973, Гембицкий Е.В. 1983, Синопальников А.И. 2001, Чучалин А. Г. 2007, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. 2002, Шойхет Я.Н. 2007 и др. и постоянно являются предметом изучения научно-исследовательских институтов и практического здравоохранения, как в Российской Федерации, так и за рубежом. До сих пор нет единого мнения в вопросах патогенеза деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого (Шойхет Я.Н. с соавтор, Чурилин Р.Ю. 2012 г). Сведения об использовании КТ в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, по данным современных источников литературы, немногочисленны и противоречивы.

В связи с развитием лучевой диагностики и установки в лечебные учреждения современных рентгеновских аппаратов клиницисты стали необоснованно направлять больных как для первичной диагностики изменений в грудной клетке, без проведения рентгенографии, так и частого назначения КТ для динамики патологического процесса в легких. Чрезвычайно важно, чтобы радиологическое сообщество поставило задачу уменьшения доз облучения. Основной компонент оптимизации безопасности пациентов – непрерывный энергичный процесс оценивания, направленный на ограничение неправомерного использования КТ.

Необходимость решения поставленных задач предопределила выбор темы исследования, ее цель и задачи.

Повышение эффективности методов лучевой диагностики у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

1. Уточнить и дифференцировать рентген-семиотику поражений легких при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

2. Систематизировать КТ-семиотику изменений легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

3. Оценить сравнительную информативность методов традиционной рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого.

4. Определить возможности КТ в оценке эффективности проводимого лечения на разных стадиях патологического процесса у больных с деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

Проведено обследование 237 больных с полостными образованиями в легочной ткани у больных клиникорентгенологической картиной деструктивной пневмонии и острого абсцесса легких. У 142 (59,9%) больных имела место деструкция легочной ткани, возникшая на фоне различной этиологии пневмонии, а у 95 (40,1%) был диагностирован острый абсцесс легкого на разных стадиях его развития.

Исследования проводились на кафедре лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации с декабря 2009 по декабрь 2013 гг.

Обследовано 133 мужчин и 104 женщины в возрасте от 18 до лет. Средний возраст больных составил 56±5,4 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке №1.

Рис. 1. Распределение больных ДП и ОАЛ по полу и возрасту.

Из представленной диаграммы видно, что основной контингент больных деструктивной пневмонией находился в возрасте 41 - 50 лет средний возраст 44±0,5 года, а острым абсцессом легкого - в возрасте 51 – 60 лет средний возраст 56±0,2 года.

Длительность заболевания составляла от 3 недель до 2 месяцев.

Клинические симптомы у больных с острой деструкцией легких носили характер как общих, так и частных проявлений. Симптомы интоксикации были выявлены у 142 (100%) больных деструктивной пневмонией и у 95 (100%) больных острым абсцессом легкого.

Основными клиническими симптомами были интермитирующая (быстрое, значительное повышение температуры, которое держится несколько часов, с быстрым е падением до нормальных значений) и ремитирующая (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С, без снижения до нормальных цифр) лихорадки, что было выявлено у 142 (100%) больных ДП и у 92 (88,8%) больных ОАЛ;

повышенная потливость у 120 (85%) больных ДП и у 73 (77,7%) больных ОАЛ; общая резкая слабость ДП – у 142 (100%) больных, ОАЛ – у 86 (91,1%) больного; кашель различной интенсивности у (93,4%) больных ДП и у 71 (75%) больного при ОАЛ, с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты у 124 (88%) больного ДП и у 88 (93,3%) больных ОАЛ. У 8 (17,7 %) больных острым абсцессом легкого определялась наличие локальной болезненности при надавливании на ребро в области, соответствующей локализации абсцесса. Боль в грудной клетке регистрировалась у 99 (76%) больных ДП и у 92 (97,7%) больных ОАЛ; одышка в 137 (97,8%) случаях при ДП и в 60 (64,4%) случаях при ОАЛ; лейкоцитоз у 142 (100%) больных ДП и 95 (100%) больных ОАЛ; повышенное СОЭ у (93,4%) больных ДП и у 86 (91,1%) больного ОАЛ. Также имели место чувство дискомфорта и боли в грудной клетке, боли в животе, диспептические расстройства. Симптомы, выявленные у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого представлены в таблице №1.

Основные клинические симптомы при ДП и ОАЛ Симптомы интоксикации были характерны как при деструктивной пневмонии, так и при остром абсцессе легкого.

Однако, кашель и кровохарканье преобладали при ДП по сравнению с ОАЛ.

У 69 (48,5%) больных ДП и у 51(53,6%) больных ОАЛ был выявлен возбудитель при бактериологическом исследовании клинического материала: мокроты, бронхиального смыва, плеврального пунктата.

При ДП в большинстве случаев выявлялся Pseudomonas aeruginosae – у 21 человек (30,4% от 69 больных).

При ОАЛ преобладающим возбудителем был St.aureus, его частота встречаемости составила 33,3% (у 17 больных из 51).

Как следует из проведенного анализа, для Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes значимых различий в частоте встречаемости возбудителя найдено не было. В тоже время было обнаружено, что острый абсцесс легкого может вызываться Peptostreptococcus, тогда как в случаях деструктивной пневмонии этот возбудитель не встречается. Аналогично Pseudomonas aeruginosae встречается в 30% случаев деструктивной пневмонии и не встречается при остром абсцессе легкого. Частота встречаемости возбудителей в двух последних случаях достоверно различаются (p0,001).

Рисунки 2 и 3 демонстрируют распределение выделенной микрофлоры у больных ДП и ОАЛ.

Рис. 2. Распределение выделенной микрофлоры у больных ДП.

Рис. 3. Распределение выделенной микрофлоры у больных ОАЛ.

Методы, с помощью которых проводилась верификация диагноза у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого представлены в таблице №2.

Инструментальные методы исследования, применявшиеся у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого биопсия Трансторакальная легкого под КТ-наведением У 17 больных диагноз был верифицирован при аутопсии ( больных ДП и 12 больных ОАЛ). Основным методом верификации при ДП и ОАЛ являлась КТ. Рентгенографию органов грудной клетки проводили на рентген-аппаратах General Electric Proteus XR/a, аппарате Shimadzu Sonialvision и других. Во всех случаях рентгенография проводилась в динамике обязательно в двух проекциях. КТ выполнялась на спиральных компьютерных томографах 3 поколения Hi Speed DX/I фирмы General Electric и Aguillion фирмы Toshiba. Всем 237 больным деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого КТ выполнялась после рентгенографии.

Кластерный анализ Методами кластерного анализа решается задача распределения (кластеризации) исходной выборки больных на однородные группы (кластеры) таким образом, чтобы больные из одного кластера были более “похожи” друг на друга чем больные из разных кластеров. Для проведения кластерного анализа необходимо задаться мерой сходства двух больных, т.е. задать меру близости в пространстве признаков. В настоящей работе в качестве меры расстояния между бинарными векторами, характеризующими больных, использовали так называемое расстояние Хэмминга (доля совпадающих значений для двух бинарных векторов).

Для проведения собственно кластерного анализа применяли иерархическую кластеризацию методом полной связи.

Исходно каждый кластер состоит только из одного больного. Метод начинает свою работу с поиска и объединения в один кластер двух наиболее схожих кластеров согласно выбранной мере расстояния. Расстояние между кластерами определяется как расстояние между двумя наиболее удалнными больными в составе этих кластеров. На следующем этапе находятся два очередных наиболее схожих кластера и объединяются в один кластер. Процедура повторяется до полного исчерпания матрицы сходства. Результаты работы метода иерархической кластеризации визуализируются с помощью дендрограммы – дерева, показывающего последовательность процесса объединения кластеров. Важно отметить, что кластеризацию (группирование) можно проводить не только для больных, но и для признаков. В этом случае выделяются группы признаков, которые коррелируют между собой.

Сравнение частот Для выявления различий между частотами использовали метод сравнения пропорций, предназначенный для проверки гипотезы о том, что вероятности наступления некоторого события в различных группах одинаковы. Для сравнения двух пропорций p1 и p наступления события в обоих группах. Тогда среднеквадратичное отклонение SE H ( p1 p 2)= p (1 p )(1/n1 +1/n 2). Вычисленная таким образом величина Z имеет стандартное нормальное распределение, что позволяет вычислить уровень значимости, p.

Для проведения расчетов и построения графиков в настоящей работе использовали свободно распространяемый бесплатный пакет для статистического анализа данных R, версия 3.0 [www.r-project.org].

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики. Различия считали достоверными при р0,05.

специфичности и диагностической точности проводили по общепринятым формулам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту компьютерной томографии в выявлении изменений в легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого, которая позволяет своевременно и точно определять локализацию и распространенность патологического процесса и выявлять наличие полостей деструкции в легочной ткани при острых воспалительных процессах в легких.

Доказано, что компьютерная томография является основным методом диагностики деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого и эффективным методом в оценке динамики проводимого лечения.

Научная новизна результатов исследования Доказана высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с рентгенографией в выявлении деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, что соответствует мнению ученых Тюрина И.Е 1996, Torrens A., Woodhead M.1997, Власова П.В.2008.

Разграничена рентгенологическая семиотика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, которая расширяет научные знания, освещенные в отечественной литературе Власова П.В.2008, Харченко А.Г., Котлярова П.М.,1999.

Определены показания к выполнению каждого метода лучевого исследования на разных этапах патологического процесса у больных с острыми воспалительными деструкциями в легких, что не нашло отражения в работе отечественного исследователя Власова П.В. 2006, 2008.

Полученные данные определяют схему обследования больного с момента поступления в медицинское учреждение, что снижает лучевую нагрузку на пациента, позволяет в дальнейшем оценивать динамику патологического процесса в легких на фоне проводимого лечения и при необходимости проводить коррекцию лечебной тактики.

Теоретическая и практическая значимость результатов Теоретическая значимость данной работы состоит в том, что результаты, которые получил автор в процессе исследования, дополняют уже имеющуюся рентгенологическую семиотику и расширяют общетеоретические представления о течении деструктивного процесса в легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

Практическая значимость заключается в возможности более раннего и точного распознавания осложненных форм пневмонии, в том числе деструкции легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого, а также в оценивании динамики развивающихся рентгенологических изменений при данных деструктивных процессах в легких.

Полученные данные рентгенографии и КТ позволяют расширить представления об особенностях течения ДП и ОАЛ и тем самым повышают надежность диагностики и позволяют более осведомленно подходить к выбору адекватной лечебной тактики.

Автором разработана основная идея диссертационной работы, выбраны наиболее подходящие для выполнения поставленных задач методы. Автором проведено обследование 237 больных (142 больных деструктивной пневмонией и 95 – острым абсцессом легкого). В диссертационной работе автором лично подготовлены рисунки, таблицы и схемы, документально подтверждающие полученный материал. Автор провел работу по статистическому анализу полученных данных, обосновал полученные результаты и вытекающие из них научные рекомендации, сформулировал основные положения, выносимые на защиту и выводы диссертации. Подготовил к публикации 11 научных работ.

Диссертация напечатана на 125 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 180 источников, из них 93 отечественных и зарубежных. Диссертация содержит 44 рисунка и 14 таблиц, 4 схемы, 4 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Лучевая семиотика изменений в легочной ткани при деструктивной пневмонии При анализе результатов рентгенографии и КТ основными формами поражения легочной ткани, выявленными у больных деструктивной пневмонией, были множественные воздушные полостные образования, большинство которых выявлялось на фоне зон уплотнения и инфильтрации легочной ткани с симптомом «воздушной бронхограммы».

Выявленные рентгенологические и КТ находки при ДП представлены в таблице №3.

Характеристика поражений легочной ткани у больных ДП по данным традиционной рентгенографии и КТ (n=142).

Единичные очаги и инфильтраты «Сухие» полости распада при стафилококковых пневмоний Полости деструкции на фоне зон уплотнения легочной ткани Полости деструкции по типу стафилококковой пневмонии Множественные воздушные 20 мм Участки жидкостной плотности консолидации легочной ткани Воздушные полостные образования при ТЭЛА Полости с горизонтальным жидкостного содержимого Инфильтрация очаговосливного характера Зона уплотнения легочной ткани Прикорневая инфильтрация Утолщение костальной плевры, полости Свободный воздух в плевральной полости Смешанный характер затемнения Единичные очаги и инфильтраты в легких визуализировались в 42,2% случаев при рентгенографии и в 63,3% при КТ (р0,001).

У 71,1% пациентов отмечали поражение одного легкого, у 28,9% пациентов - оба легких.

На фоне инфильтрации легочной ткани с симптомом «воздушной бронхограммы», визуализировались множественные воздушные полости, по типу вздутых булл, не имеющих стенки, от 0, до 1 см у 34 (23,9%) больных при рентгенографии и у 77 (54,2%) на компьютерных томограммах (р0,001). Большинство полостей, формирующихся в зоне деструкции, не содержали жидкость.

У 26 (18,3%) больных на рентгенограммах и у 41 (28,8%) больных на КТ с септической (метастатической) пневмонией определялись множественные полости распада паренхимы легких (р0,0504). При этом, при проведении стандартной рентгенографии множественное поражение легочной ткани выявлялось у 22% больных, при КТ - в 56%. Примерно в половине случаев наблюдалось двустороннее поражение.

Множественные воздушные полостные образования размерами от 5 мм до 20 мм при рентгенологическом исследовании визуализировались у 31,6% больных, при КТ - у 50% (р0,003).

У целого ряда больных деструктивной пневмонией формировались полости распада, имеющие стенки, в которых определялось жидкое содержимое (гной, секвестры). Данные осложнения встречались у больных фридлендеровской пневмонией, пневмонией вызванной гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой. Осложнения пневмоний – абсцедирование мы наблюдали у 15 больных, на фоне зоны уплотнения легочной ткани, визуализировалось снижение плотности - появление абсцесса(ов), что свойственно абсцедирующей пневмонии при рентгенографии данное явление визуализировалось у 6 больных (4,2%), при КТ у 15 больных (10,5%) (р0,070).

Также у 6 больных полости деструкции легочной ткани образовывались при тромбоэмболии легочных артерий. У всех больных участки распада паренхимы легкого были единичными, размерами до 15-20 мм и локализовались в нижних долях легких при рентгенографии визуализировались у 1,4% больных, при КТ - у 4,2% (р0,282).

Полость распада легочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости при рентгенографии зафиксирована у 35 (24,6%) больных, у 72 (50,7%) больных на КТ-исследовании (р0,001).

У трех больных абсцедирующей пневмонией было выявлено сочетание зоны инфильтрации с множественными полостями абсцедирования и наличием множественных диссеминированных мелких полостей распада гематогенного характера при рентгенографии регистрировалось у 1 больного (1%), при КТ у больных (2,3%) (р0,615).

Также при наличии участков абсцедирования было отмечено наличие свободной жидкости как в одной, так и в обеих плевральных полостях у 20 (14%) больных на рентгенограммах, 46 (32,3%) при КТ (р0,001).

У 7% больных при КТ были выявлены инфильтративные изменения и полости абсцедирования в легких, которые не визуализировались при рентгенологическом исследовании, но определялись при КТ-исследовании, что потребовало коррекции проводимого лечения.

Свободный воздух в плевральной полости отмечался у 3 (2,3%) больных при рентгенографии и у 5 (3,5%) - при КТ исследовании (р0,72).

Исходом ДП после проводимого лечения у 113 больных в процессе динамического наблюдения являлись локальные пневмофиброз, карнификация, у 29 больных отмечалось полное восстановление макроструктуры легочной ткани.

Таким образом, основными признаками деструктивной стафилококковой пневмонии, выявляемыми при КТ являлись:

разнокалиберные воздушные полости деструкции легочной ткани по типу буллезного вздутия на фоне зон консолидации, часть из которых имела жидкостное содержимое с горизонтальным уровнем. При абсцедирующей пневмонии иной этиологии отмечалось наличие отдельных округлых, как правило, множественных образований в легочной ткани с воздушными полостями распада. При инфарктной пневмонии отмечались полости распада в периферических отделах нижних долей легких.

Лучевая семиотика изменений в легочной ткани при остром абсцессе легкого При анализе результатов рентгенографии и КТ основными формами поражения легочной ткани, выявленными у больных деструктивной пневмонией, были множественные воздушные полостные образования, большинство которых выявлялось на фоне зон уплотнения и инфильтрации легочной ткани с симптомом «воздушной бронхограммы».

Выявленные рентгенологические и КТ-симптомы при остром абсцессе легкого представлены в таблице №4.

Характеристика поражений легочной ткани у больных острым абсцессом легкого по данным КТ (n=95).

Массивное уплотнение легочной ткани Округлая форма инфильтрата, плотности в его центре Формирование полости деструкции в легочной ткани с II.

Снижение плотности в центре инфильтрата Расплавление ткани инфильтрата до жидкостной плотности, занимающее практически весь его объем Симптом провисания междолевой плевры Воздушная полость с стенками Перикавитарная инфильтрация Единичная полость размерами от 8 до 40 мм Полости, сообщающиеся между собой не сообщающиеся между собой Поражение одного сегмента легкого нескольких сегментов легкого Формирование рубца звездчатой формы Формирование небольшой остаточной воздушной полости В начальной фазе процесса массивное уплотнение легочной ткани отмечалось у 56 (58,8%) больных при рентгенографии и у (81%) при КТ (p0,002). Инфильтрат в большинстве случаев находился в периферических отделах легочной ткани и прилежал к костальной плевре. У 75 больных процесс носил полисегментарный характер, данное явление определялось при рентгенографии у больных (71,5%), при КТ у 75 больных (79,9%) (p0,313). При рентгенографии округлая форма инфильтрата, с наличием повышения плотности в его центре отмечалась у 33 (34,7%) больных на рентгенограммах и при КТ - у 45 (47,3%) больных (p0,105).

В последующей фазе развития абсцесса легкого снижение плотности в центре инфильтрата наблюдалось у 4 (4,2%) больных при рентгенографии и у 22 (22,9%) при КТ (p0,001). Далее, вследствие расплавления ткани инфильтрата, определялось снижение плотности в его центре до жидкостной (1-23 HU). Жидкость занимала практически весь объем абсцесса, что визуализировалось при рентгенологическом исследовании у 11 (11,5%) больных, при КТ у (60%) (p0,007). У 9 (9,4%) пациентов при КТ (p0,001) отмечался симптом провисания междолевой плевры, который не встречался на рентгенограммах.

После прорыва абсцесса в бронх отмечалась визуализация воздушной полости, как правило, с неравномерно утолщенными стенками, неправильной формы, с нечеткими контурами за счет перифокальной воспалительной инфильтрации легочной ткани у (76,8%) больных при рентгенографии и у 89 (96,3%) больных на КТисследовании (p0,002). Стенки полости были неровные по толщине, с «бухтообразным» внутренним очертанием. Визуализировался дренирующий бронх.

После отторжения некротических масс и формирования капсулы абсцесса полость принимала более или менее правильную округлую форму, равномерную толщину стенки и ровные четкие внутренние контуры, данное явление определялось у 12 (12,6%) пациентов при рентгенографии, при КТ у 26 (27,3%) больных (p0,0184). Размеры полостей распада варьировали от 8 мм до 40 мм.

Полости, сообщающиеся между собой, при рентгенографии визуализировались у 2 (2,1%) больных, при КТ-исследовании у (5,2%) больных (p0,441). В легочной ткани, прилежащей к капсуле абсцесса, как правило, визуализировались инфильтративные изменения.

Поражение обоих легких зарегистрировано при рентгенографии у 3 больных (3,1%), при КТ у 6 больных (6,3%) (p0,718).

У 3 (3,1%) больных при рентгенографии и у 7 (7,3%) был зафиксирован гангренозный абсцесс (p0,33). В полости абсцесса визуализировалась некротизированная ткань – секвестр.

Исходом острого абсцесса легкого у 15 (15,7%) больных являлись образование рубцовых изменений и у 58 больных (61%) остаточной воздушной полости – кисты, у 11 (11,5%) больных определялось полное восстановление легочной ткани в периоде реконвалистенции.

КТ больным с подозрением на распад (абсцедирование) в зоне инфильтрации проводилась, как правило, через 5-10 дней после проведенного рентгенологического исследования при отсутствии положительной динамики на фоне проводимого лечения, а также при наличии участков просветления на фоне инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах и при тяжелом клиническом течении с выделением большого количества гнойной мокроты. При тяжелом течении заболевания КТ выполнялась сразу же после рентгенологического исследования с целью уточнения характера и объема поражения легочной ткани. Соотношение КТ-изменений при динамическом наблюдении важно для клинициста, т.к. дает возможность оценить положительную или отрицательную динамику на фоне проводимой терапии, позволяя в тяжелых случаях изменить тактику лечения.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности В соответствии с формулой специальности 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (Медицинские науки), охватывающей проблемы диагностики и лечения заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий (электромагнитных и корпускулярных излучений и ультразвука). Лучевая терапия изучает влияние различных видов ионизирующих излучений при лечении в основном злокачественных новообразований, а также ряда неопухолевых процессов. В диссертационном исследовании доказана высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с рентгенографией в выявлении деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, разграничена рентгенологическая семиотика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, определены показания к выполнению каждого метода лучевого исследования на разных этапах патологического процесса у больных с острыми воспалительными деструкциями в легких.

Соответствие диссертации области исследования Область диссертационного исследования Дунаева Алексея Петровича включает разработку оптимального диагностического алгоритма обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого, что снижает лучевую нагрузку на пациента, позволяет в дальнейшем оценивать динамику патологического процесса в легких на фоне проводимого лечения и при необходимости проводить коррекцию лечебной тактики и соответствует п. №1 - Лучевая диагностика: диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях (электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.) паспорта специальности 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия.

Тема диссертации, предмет, материал и методы исследования одобрены на заседании Ученого совета хирургического факультета и экспертной комиссии по вопросам медицинской этики хирургического факультета ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России».

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном расширенном заседании кафедры лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Министерства здравоохранения Российской Федерации и сотрудников отдела лучевой диагностики ГБУЗ ГКБ им. С.П.

Боткина 12 ноября 2013 года.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения компьютерной томографии отдела лучевой диагностики ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы и отделения лучевой и радиоизотопной диагностики ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

ВЫВОДЫ

1. Определено, что типичными признаками деструктивной пневмонии являются полости деструкции на фоне зон уплотнения легочной ткани, которые определяются при рентгенографии у 41,5% больных, при КТ – у 71,1% больных (p0,001). «Сухие» полости распада при септической пневмонии визуализируются при рентгенографии у 18,3% больных, при КТ – у 28,8% (p=0,05). При стафилококковой деструкции легких полость распада не имеет стенки. При септической форме пневмонии отмечалось наличие тонкой стенки без клинических проявлений опорожнения полости деструкции.

2. Установлено, что основными признаками острого абсцесса легкого является массивное уплотнение легочной ткани, что определяется при рентгенографии у 58,9% больных при КТ – у 81% (p=0,002). Формирование воздушной полости с неравномерно утолщенными стенками при рентгенографии отмечается у 76,8% больных, при КТ – у 96,3% (p=0,002), что по времени совпадало с клиническими признаками опорожнения абсцесса. При остром абсцессе легкого на КТ всегда визуализируется стенка полости распада, различная по толщине в зависимости от стадии процесса.

3. Доказано, что рентгенография занимает важное место в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, дает значительный объем информации в выявлении и распространенности патологического процесса в пределах грудной полости. Чувствительность, специфичность и точность метода в выявлении деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого составляет 90,6%, 88,8%, 89,7% и 85%, 84,4%, 84,7%, соответственно.

4. Отмечено, что КТ позволяет уточнить данные рентгенографии: определить характер и распространенность деструктивного процесса в паренхиме легкого, визуализировать дренирующий бронх, секвестры и наличие жидкостного содержимого в полости распада.

5. Доказано, что диагностическая точность КТ выше диагностической точности рентгенографии в выявлении поражения легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого. Чувствительность, специфичность и точность составляют 98,9%, 97,7%, 98,3% и 97,7%, 95,5%, 96,7% соответственно.

Проведение КТ после рентгенографии позволило изменить тактику лечения у 23% больных деструктивной пневмонией и 11% - острым абсцессом легкого.

6. Отмечено, что проведение КТ в динамике у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого дает возможность оценить эффективность проводимой терапии и определить исходы деструктивных процессов в легких, таких как формирование остаточной воздушной полости, рубца звездчатой формы или полного восстановления легочной ткани.

1. При поступлении больного в медицинское учреждение его обследование с помощью лучевых методов исследования должно начинаться с рентгенографии. При выявлении участков воспаления в легочной ткани следует проводить рентгенологический контроль через 5-7 дней.

2. Больным с подозрением на распад в зоне инфильтрации, при отсутствии положительной динамики на фоне лечения, а также при появлении клинических и рентгенологических симптомов, подозрительных на развитие деструкции в зоне инфильтрации следует проводить КТ органов грудной полости.

3. При подозрении на ТЭЛА рекомендована КТ-ангиография проксимальных ветвей легочных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Компьютерная томография в диагностике абсцедирующей пневмонии/ Шейх Ж.В., Дунаев А.П., Дребушевский Н.С. и др.// Тезис докл. Вестник РАР. – М., 2011.- №1. – С. 38.

2. Шейх Ж.В., Дунаев А.П., Дребушевский Н.С. и др.

Компьютерная томография в диагностике деструктивной пневмонии//Медицинская визуализация. – 2012. - № 1. - С.76-83.

Яковлев В.Н., Шейх Ж.В., Араблинский А.В. и др.

Полостные образования легких: КТ-диагностика//Медицинский алфавит. Диагностическая радиология. – 2012. - №1. - С.5-8.

4. Яковлев В.Н., Араблинский А.В., Шейх Ж.В. и др.

Полостные и кистозные образования в легких//Медицинская визуализация – 2012. - №2. – С. 44-51.

5. Возможности компьютерной томографии в диагностике деструктивной пневмонии и абсцесса легкого. Яковлев В.Н., Шейх Ж.В., А.В. Араблинский и др.//Тезис. док. 4-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины». – М., 2012. - С.46-47.

использованием виртуальной бронхоскопии при воспалительных процессах легких. Котельникова У.В., Федченко Г.Г., Яковлев В.Н и др.//Тез. докл. Радиология – 2012 (российский электронный журнал лучевой диагностики) – М., 2012. – С. 261-263.

7. Значимость спиральной компьютерной томографии и эндоскопии в диагностике пневмонии у больных хроническим бронхитом. Котельникова У.В., Федченко Г.Г., Яковлев В.Н. и др.//Тезис. докл. Радиология - 2012 (российский электронный журнал лучевой диагностики) – М., 2012. - С.263-264.

8. Яковлев В.Н., Шейх Ж.В., Араблинский А.В. и др.

Диагностика полостных образований легких//Клиническая медицина. – 2012. - №7. - С.59-61.

9. Компьютерная томография и рентгенография в диагностике абсцесса легкого/ Яковлев В.Н., Шейх Ж.В., Дунаев А.П. и др.// Тезис. док. 5-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины». – М., 2013. - С. 43.

10. Дунаев А.П., Шейх Ж.В., Яковлев В.Н. и др. КТ-диагностика абсцедирующих (деструктивных) пневмоний и абсцессов легких // Московский медицинский журнал. - 2013. - №1. - С.46-50.

11. Дунаев А.П., Шейх Ж.В., Яковлев В.Н. и др.

Компьютерная томография в диагностике абсцессов легких // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2013. С.64-71.

АП – абсцедирующая пневмония ДП – деструктивная пневмония ОАЛ – острый абсцесс легкого КТ – компьютерная томография

 
Похожие работы:

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Джулакян Унан Левонович ЛИМФОЦИТОМА СЕЛЕЗЕНКИ (ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕЛЕЗЕНКИ): ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.01.21 – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : академик, доктор медицинских...»

«Листратова Анастасия Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2009 2 Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Колесникова Ульяна Александровна Изучение механизмов воздействия наружной контрпульсации у больных с ишемической болезнью сердца (14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Бокерия Ольга Леонидовна Официальные оппоненты : Ключников Иван Вячеславович - доктор...»

«ФЕДОТОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА 14.01.11 – нервные болезни 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010     Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор С.Н. Иллариошкин Кандидат медицинских наук А.О. Чечеткин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:...»

«Гулян Кнар Спартаковна Клиническое и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических пациентов. (14.01.05 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр cердечно-cосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН...»

«Черногривов Игорь Евгеньевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОЙ И ПОСТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (Сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Диссертация выполнена в Научном Центре сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант : Академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Подзолков Владимир...»

«ЖУКОВ Кирилл Вадимович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИХОРАДКИ ЗАПАДНОГО НИЛА И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗОЛЯТОВ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ФКУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Антонов Валерий...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«КУПРИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель Малюга кандидат медицинских наук, Виктор Юрьевич доцент Официальные оппоненты Тимошин заслуженный деятель науки РФ, Андрей Дмитриевич доктор...»

«КИСЕЛЕВ Александр Владимирович МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА И ИМИДАЗО[1,2-а]БЕНЗИМИДАЗОЛА В СОЧЕТАНИИ С ВИСКОЭЛАСТИКОМ ВИЗИТОНОМ-ПЭГ ПРИ ЭПИБУЛЬБАРНОЙ И ВНУТРИКАМЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«НАЗАРОВА Альфия Идрисовна ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. доктор медицинских наук Научный руководитель : Дружинина Наталья...»

«МАТВЕЕВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА ТЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С АДЕНОМИОЗОМ 14.01.01-акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2010 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«Никишова Елена Ильинична ВНЕДРЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УМЕНЬШЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.16- фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург, 2014 2 Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.