WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Орлова Анастасия Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ

ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Московском Государственном медико – стоматологическом университете.

Научный руководитель:

Хатьков Игорь Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Николай Львович МГМСУ Доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Витальевич РУДН Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет им Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится «14» декабря 2009 г в 13 часов на заседании ученого совета Д 212.203.09. при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо – Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо – Маклая,6).

Автореферат разослан «_» 2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, Смирнова Элеонора Дмитриевна профессор Актуальность исследования Во всем мире отмечается высокая заболеваемость узловой патологией щитовидной железы. По данным Аристрахов В. Г., Аристархов Р. В., частота встречаемости узловой патологии щитовидной железы достигает 70%. По данным ВОЗ узлы щитовидной железы выявляются примерно у 7% населения земного шара (Калинин А. П., Майстренко Н. А., Ветшев П. С., 2004). При этом чаще заболевают женщины (10:1). Наибольшую группу больных составляют женщины в возрасте от 40 до 50 лет и мужчины лет.(Слесаренко С. С.. 2005, Фадеев В. В., 2005, Gutmayer F., 2006).

В настоящее время в большинстве клиник принято выполнять хирургические вмешательства по отношению к узлам более 1 см в диаметре.





Основой этого является онкологическая настороженность. Простой подсчет распространенности рака щитовидной железы среди узловых образований показывает, что менее чем один узел из 20 (5%) потенциально злокачественен (Gharib H., Goellner J.R., 1993, «клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба», 2005).

С целью верификации диагноза узловой патологии щитовидной железы применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) узла под сонографическим контролем.

В настоящее время широко распространены эндовидеохирургические вмешательства во всех областях хирургии. Последние отличает малая травматичность, высокая косметичность, меньшие сроки госпитализации, уменьшение количества требуемого обезболивания в послеоперационном периоде. Важным условием их применения является возможность выполнения оперативного вмешательства в адекватном объеме.На сегодняшний день наиболее часто выполняются операции в объеме тиреоид/гемитиреоидэктомий, субтотальных субфасциальных резекций щитовидной железы по соответствующим показаниям. Малоинвазинвный доступ к щитовидной железе затруднен ограниченной возможностью создания операционной полости в клетчаточном пространстве шеи.

В настоящее время опыт применения эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе с хорошим результатом невелик (Цуканов Ю. Т., 2006, Алиев З. О., 2004, Чиссов В. И., 2002, M. Gagner, 2000, T. Yeh, 2000, M. Ohgami, 2000, M. Walz, 2000, H. Takami, 2002, Y. Ikeda, 2002, P. Miccoli, 2002, M. Barczinski, 2006, K. Kayano, 2006, Benhidjeb T., 2006, C. P. Lombardi, 2006, M. Raffaelli, 2006, K. Witzel, 2007). В связи с этим в настоящем продолжается исследования по отработке оптимальной техники эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе.

Применяемые доступы с использованием лифтинговых методик из отдаленных точек, а также из минидоступа имеют ряд существенных ограничений, зависящих от объема щитовидной железы, характера патологии, технической оснащенности операционной и поэтому не находят повсеместного распространения.

В этой связи актуальным являются исследования, направленные на оптимизацию миниинвазивного доступа к щитовидной железе.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловой патологией щитовидной железы путем разработки и внедрения оптимального эндовидеохирургического доступа при операциях на щитовидной железе.

Задачи исследования В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Провести клиническую оценку результатов выполнения оперативных вмешательств на щитовидной железе традиционным способом.

2. Исследовать косметические результаты операций на щитовидной железе традиционными способами и степень готовности больных к выполнению операций из отдаленных доступов.

3. Изучить технические аспекты эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе из отдаленных доступов.

4. На основании сравнительного анализа результатов исследования оперативной техники эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе из отдаленных доступов определить оптимальный способ операции.





5. Определить показания к эндовидеохирургическим вмешательствам на ЩЖ из отдаленных доступов.

Научная новизна исследования Впервые исследованы технические аспекты хирургической техники эндовидеохирургических вмешательств из отдаленных доступов на щитовидной железе и проведена комплексная оценка вариантов вмешательств, с целью определить оптимальные точки доступа.

Практическая ценность работы Данная работа носит экспериментальный характер и является первым необходимым этапом любого нового оперативного вмешательства, внедряемого в практическую медицину. Практическая ценность разрабатываемого доступа заключена в необходимости обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода, сократить сроки госпитализации, улучшить косметический эффект операции и тем самым повысить качество жизни пациента. В ходе данной работы определена последовательность интраоперационных действий хирурга.

Структура работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текстовая часть диссертации изложена на 149 странице машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками, 30 диаграммами, 52 таблицами.

Список литературы содержит ссылки на 211 источников, в том числе отечественных 133 и зарубежных 78.

На первом этапе предпринято клиническое исследование традиционных методик оперативных вмешательств. Был проведен анализ 3051 истории болезни пациентов, оперированных на базе эндокринологического хирургического отделения ГКБ № 70. С этой целью так же было выполнено анкетирование пациенток, готовящихся к оперативному вмешательству и с разными сроками произведенного традиционным способом оперативного вмешательства.

На 2 этапе был отработан эксперимент на 20 трупах (таб. 1).

Таб. 1. Распределение по типу конституционального строения и полу Средний возраст женщин составил 48,8 лет и 46,4 лет у мужчин.

Оперативные вмешательства были выполнены в двух объемах:

гемитиреоидэктомии и субтотальные резекции щитовидной железы. Всего было выполнено 40 оперативных вмешательств на 20 трупах. Из них гемитиреоидэктомий (ГЭ) и 10 субтотальных резекций (СТР).

Оценка результатов хирургического доступа производилась как в ходе эндоскопической операции, так и после при осмотре зоны операции из традиционного воротникообразного разреза выше яремной вырезки.

Производились замеры, как резецированной доли щитовидной железы, так и остатка тиреоидной ткани в случае выполнения субтотальной резекции, после удаления последнего из традиционного воротникообразного разреза.

Производился весовой замер удаленных частей щитовидной железы по закону Архимеда и приведение последнего к привычным цифрам объема щитовидной железы, определяемым при УЗИ. С этой целью использовалась формула: V окончательный = V «водный способ» - 39,7% от V «водного способа».

Для исследования были сформированы три группы по типу конституционального строения с использованием классификации по Черноруцкому М. В.: астеники, нормостеники, гиперстеники. В данных группах изучались следующие параметры: трех/четырех точечные доступы, ГЭ/СТР. Затем сравнивались между собой три изучаемые группы.

Для удобства описания методики доля щитовидной железы была представлена в виде двух трапеций, соединенных своим основанием.

Площадь трапеций рассчитывалась по извлечении органа по формуле: S = (a + b)h/2, где a и b – основания трапеции, а h - высота. В случае выполнения субтотальных резекций, остаток «соединялся» с резецированной частью и в таком виде восстанавливалась целостность трапеции.

Производилась оценка следующих геометрических параметров:

1. плоскость операционного воздействия 2. оптическая ось 3. ось инструмента 4. углы между инструментами 5. углы между инструментом и оптикой 6. углы между инструментами и кожей 7. углы между инструментами и плоскостью операционного воздействия широта операционного действия Использовалось оборудование: медицинская видеокамера фирмы «Азимут» (Россия), серии «эндокам – 450»; источник холодного света – ксеноновый осветитель мощностью 440 Вт со стекловолоконным световодом длиной 250 см (ЭФА 0101, Россия). Объектив видеокамеры соединялся с окуляром лапароскопа фирмы «Karl Storz» (жесткая оптика, стекло – линзовая, HOPKINS II, передне–бокового видения 30 градусов, крупноформатная, диаметром 10 мм, длиной 31 см). Изображение выводилось на монитор ноутбука Acer Extensa 7630G-732G25Mi.

Использовались эндохирургические инструменты: фирма «Auto Suture» эндоскопический зубчатый зажим Endo Clinch II 5 mm, эндоскопические мини – ножницы Roticulator Endo Mini – Shears 5 mm. Троакары фирмы «Karl Storz» 5 мм и 10 мм фирмы «Auto Suture».

Ход операции записывался программой «Nero», установленной на ноутбук Acer Extensa 7630G-732G25Mi.

обрабатывалась в программе «Studio» и методом «стоп – кадр» отбирались наиболее информативных моменты.

Для статистической обработки данных использовалась программа STATISTICA 5.0.

Клинические исследования результатов хирургического лечения Был проведен анализ 3051 истории болезни. Из них было 250 мужчин и 2801 женщин. При этом 50% всех пациентов приходилось на трудоспособный возраст от 41 до 60 лет. 69% оперированных были с узловой патологией щитовидной железы (28% - узловой зоб, 41% - многоузловой зоб). По поводу рецидивного зоба было оперировано 3,3% больных.

Всем больным выполнялось оперативное вмешательство из традиционного доступа – субтотальная или предельно субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по методике Николаева О. В. в модификации НИИ эндокринологии.

В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения:

клинически значимых парезов голосовых связок, проявившихся осиплостью голоса, было выявлено 15 (0,5%). Из них в 2 случаях парез был двусторонним (рецидивы ДТЗ), что потребовало в одном случае наложении трахеостомы.

Наблюдалось 7 (0,16%) случаев кровотечений из подкожных вен шеи, потребовавших раскрытия раны и прошивания кровоточащих сосудов.

Клинически значимых гипокальциэмий были выявлено 5 (0,16%). В одном случае наблюдалась тромбоэмболия легочной артерии.

Наблюдалось два летальных исхода (больная 65 лет, причина смерти кровотечения из подкожных вен с развитием постгипоксического синдрома и отека мозга; больной 50 лет - причина смерти тромбоэмболия легочной артерии).

Выводы:

1. Наибольший контингент пациентов с узловой патологией составляют женщины трудоспособного возраста, которым несомненно важен косметический эффект операции.

2. 69% всех пациентов, оперируемых по поводу заболеваний щитовидной железы, имеют узловой зоб.

Было проведено анкетирование пациенток, как прооперированных в различные сроки, так и готовящихся к операции. Были опрошены пациенток трудоспособного возраста. В первой группе пациенткам предлагалось оценить косметический результат оперативных вмешательств, выполненных традиционным доступом по 10 бальной шкале. Во второй – выяснялась готовность к выполнению эндовидеохирургического вмешательства из отдаленных доступов.

Выводы:

1. 62 % респондентов отметили среднюю удовлетворенность косметическим результатом от традиционных оперативных методик (5,6,7 баллов по бальной шкале оценок).

эндовидеохирургических оперативных вмешательств из отдаленных доступов.

Таким образом, на первом этапе исследования была показана целесообразность разработки эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе из отдаленных доступов и основаниями к тому являются:

1. Распространенность данной патологии среди женщин трудоспособного возраста, которым важен косметический эффект операции.

2. Востребованность данной методики у 69% от всех оперируемых Разрабатываемый доступ предусматривал выполнение оперативного вмешательства из отдаленных точек: ареолы сосков, точка в подмышечной впадине, проецируемая на передне – подмышечную линию и точка, расположенная в нижней трети грудины на расстояния между сосками.

Было предложено два варианта: три точки – нижняя треть грудины, ареолы сосков, четыре точки - ареолы сосков, подмышечные впадины. В случае 3 – х точечного доступа камера располагалась со стороны грудины, в двух других точках находились инструменты. При 4 - х точечном доступе камера располагалась на контрлатеральной стороне от оперируемой доли щитовидной железы в любой из точек: ареола, подмышечная впадина. В оставшихся трех точках находились инструменты.

С целью создания операционной полости использовалась безгазовая методика механического лифтинга. Ниже на рисунке представлены точки фиксации держалок для лифтинга (рис. 1).

Рис. 1. Точки наложения держалок Данный ромб был границей формируемой операционной полости.

Интраоперационная последовательность действий:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки.

2. Проведение троакаров в подкожной клетчатке.

3. Введение инструментов и камеры с заданным направлением на яремную вырезку.

4. Создание операционной полости, границами которой являлись:

яремная вырезка, грудинно – ключично – сосцевидные мыщцы, нижний край щитовидного хряща.

5. Определение ориентиров: грудино – ключично – сосцевидные мышцы.

6. Определение в пространстве между грудино – ключично – сосцевидными мышцами грудино – подъязычной и лежащей под ней щитовидно - подъязычная мыщц.

7. Визуализация нижнего края щитовидного хряща.

8. Тотчас ниже нижнего края щитовидного хряща производится разведение в стороны грудино – подъязычной и щитовидно – подъязычной мыщц. С целью лучшей визуализации щитовидной железы считаем целесообразным надсечь в поперечном направлении щитовидно – подъязычную мышцу. При 4–х точечном доступе щитовидная железа визуализируется лучше и легче, чем при 3–х точечном доступе, достигается это посредством использование дополнительного инструмента, проводимого в операционную полость через точку – доступ в подмышечной впадине.

9. Пересечение перешейка щитовидной железы.

10. Выделение нижнего полюса щитовидной железы.

11. Пересечение нижней щитовидной артерии.

12. Выделение боковой поверхности щитовидной железы с визуализацией возвратного нерва.

13. Выделение верхнего полюса щитовидной железы.

14. Пересечение верхней щитовидной артерии.

15. Осмотр ложа щитовидной железы с контрольной визуализацией возвратного нерва.

После удаления доля щитовидной железы извлекалась из операционной полости через ареолярный разрез в случае трехточечного доступа, а в случае четырехточечного доступа через разрез в подмышечной впадине.

Для удобства описания возможностей разрабатываемого доступа, щитовидную железу целесообразно представить следующим образом:

перешеек в форме прямоугольника, а доли щитовидной железы в форме двух трапеций, соединенных своими основанием между собой. Часть доли щитовидной железы прикрыта мышцами: грудино – подъязычной и щитовидно – подъязычной, а часть доли после разведения мышц доступна свободному осмотру. Именно, исходя из этого, доля была нами разделена на две трапеции: А- B – C – D – доступная осмотру и А – B1 – C1 – D – скрытая под мышцами (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение щитовидной железы. Вид сверху.

Оценка двух предложенных доступов проводилась по трем типам конституционального строения человека. Сравнивались следующие параметры: площадь условно представленной модели щитовидной железы в виде трапеции, расчет времени, требующееся на выполнения вмешательства, число визуализированных околощитовидных структур (щитовидные артерии, околощитовидные железы, возвратный нерв), как критерий адекватности того или иного объема операции, число успешно выполненых гемитиреоидэктомий и субфасциальных резекций щитовидной железы, объем удаленных щитовидных желез.

Результаты:

1. Средняя площадь трапеций по трем анализируемым группам представлена ниже в таблице (таб. 2).

Таб. 2. Средняя площадь трапеций Вывод: щитовидная железа более доступна визуализации у астеников и менее доступна у гиперстеников.

Было проанализировано среднее время, затраченное в начале и в конце эксперимента на оперативное вмешательство в трех группах конституционального строения по двум способам доступов (3 – х и 4 – х точечный). Данные представлены в таблице 3 ниже.

Вывод:

1. Как в конце так и в начале эксперимента как при трех, так и при четырехточечном доступе в группе астеников было затрачено меньше времени на выполнение оперативного вмешательства, чем в группе нормостеников и гиперстеников. Наиболее затратным по времени стала группа гиперстеников.

2. В целом, 4 точечный доступ по времени был менее затратным, по сравнению с 3 – х точечным, данная тенденция наблюдалась во всех трех анализируемых группах.

3.С целью определения адекватности выполняемых объемов операций (ГЭ и СТР) и их сравнения между собой произведена оценка числа визуализированных околощитовидных структур (щитовидные артерии, возвратный нерв, околощитовидные железы). Полученные данные представлны в таблице ниже.

Таб. 3. Визуализация околощитовидных структур Адекватность объема операции можно так же оценить по числу успешно выполненных операций. В эксперименте было выполнено 25% СТР и 75% ГЭ (см таб. 4).

Таб. 4. Число ГЭ и СТР выполненных 3 – х и 4 – х точечными доступами Неудачными, или неуспешными оперативными вмешательствами считались те вмешательства, при которых не был выполнен запланированный объем. При ГЭ он был приравнен к СТР. В случае же СТР объем не был полным и не соответствовал стандартам, при которых остается 2 – 3 г ткани щитовидной железы. Ниже приводится таблица успешно выполненных объемов операций по трем анализируемым группам (таб. 5).

Таб. 5. Число успешно выполненных операций Если суммировать все успешно выполненные операции, то адекватность объемов в группе астеников составила 100%, в группе нормостеников 87,5%, в группе гиперстеников 62,5%.

При анализе доли участия в успешных операциях 3 – х и 4 – х точечных доступов, эффективность последних была следующей (таб. 6):

Таб. 6. Число успешно выполненных операций 3 – х и 4 – х точечными доступами доступ В целом, 4-х точечный доступ демонстрирует лучшие результаты, нежели чем 3–х точечный, в основном сложности возникали в группе гиперстеников, при выполнении гемитиреоидэктомий.

Для определения показаний к эндовидеохирургическим оперативным вмешательствам из отдаленных доступов по объему, было произведено измерение удаленных долей щитовидной железы водным способом и пересчет на привычный сонографический объем по формуле: V окончательный = V «водный способ» - 39,7% от V «водного способа».

Расчет проводился только в случае выполнения ГЭ. Средний «сонографический» объем в группе мужчин составил 22, 7934 мл, а в группе женщин – 17,487 9 мл; максимальный объем – 24 мл, минимальный – 16 мл.

Если учесть, что основным контингентом с патологией ЩЖ являются женщины, нормальный объем ЩЖ которых не превышает 18 мл, то с узловыми новообразованиями этот объем может увеличиваться до средних цифр, полученных нами в группе мужчин (22 мл), в том числе достигать и максимальных значений – 24 мл. Таким образом, мы считаем показанием к нашей методике максимальный объем ЩЖ – 24 мл.

Исследование критериев возможности выполнения эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе из Критерии возможности выполнения эндовидеохирургических вмешательств на ЩЖ из отдаленных доступов оценивались по пространственным, или геометрическим параметрам оперативного вмешательства:

1. плоскость операционного воздействия (плоскость, в которой находится оперируемый орган) 2. оптическая ось (ось относительно которой происходит построение изображения) 3. ось инструмента (ось, проходящая по центру инструмента) 4. углы между инструментами 5. углы между инструментом и оптикой 6. углы между инструментами и кожей 7. углы между инструментами и плоскостью операционного воздействия 8. широта операционного действия (разница между минимальным и максимальным значением угла, образованного осями инструментов) конституционального строения и двум способам доступов: 3 – х и 4 – х точечным. Данные параметры отражают манипуляционную активность камеры и инструментов в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Расчеты представлены в таблицах ниже (таб. 7,8,9,10).

Таб. 7. Величина угла между камерой и инструментами при 4 – х точечном доступе в градусах Оптика ареола/инструмент латеральная подмышечная впадина Оптика ареола/инструмент контрлатеральная ареола Оптика/инструмент контрлатеральная подмышечная впадина Таб. 8. Величина угла между камерой и инструментами при 3 – х точечном доступе в градусах Таб. 9. Угол между инструментами при 4 – х точечном доступе в градусах Подмышечная впадина/подмышечная впадина Подмышечная впадина/латеральная ареола Подмышечная впадина/контрлатеральная ареола Таб. 10. Угол между инструментами при 3 – х точечном доступе в градусах Вывод: Таким образом, были рассмотрены все варианты расположения камеры и инструментов и рассчитаны углы их соприкосновения в проекции оперируемого органа. Из этих расчетов видно, что операционная манипуляционная активность в сагитальной и горизонтальной плоскости при данном доступе низкая. Наилучшие результаты достигнуты в группе астеников, наихудшие в группе гиперстеников. Если сравнивать по геометрическим параметрам 3–х и 4–х точечные доступы, то последний имеет преимущества по манипуляционной активности инструментов, но имеет меньшие возможности по манипуляционной активности камеры.

Таким образом, оценивая все параметры в комплексе, были сформированы благоприятная и неблагоприятная группы, сочетающие в себе три анализируемых составляющих: тип конституции (астеники, нормостеники, гиперстеники), тип доступа (3–х точечный и 4–х точечный), объем оперативного вмешательства (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы, гемитиреоидэктомия):

1. Благоприятная группа – астеники/4–х точечный доступ/субтотальная резекция щитовидной железы/гемитиреоидэктомии.

доступ/гемитиреоидэктомия.

Показанием к данному оперативному вмешательству могут являться лица астенического телосложения с объемом щитовидной железы до 24 мл.

Целесообразным считаем выполнять в этом случае гемитиреоидэктомию из 4–х точечного доступа с расположением камеры со стороны ареолы.

1.В настоящее время методом выбора в лечении узловой патологии щитовидной железы являются субтотальные субфасциальные резекции щитовидной железы из шейного доступа по Кохеру. Общий уровень осложнений составляет 0,82%, летальность - 0,1%.

2. При анкетировании пациенток, оперированных из традиционного доступа по Кохеру, в 62% случаев отмеченf неудовлетворенность косметическим результатом. Среди этих пациенток 92% считает более предподчтительным выполнение операций из отдаленных эндовидеохирургических доступов (точки доступа - ареола, подмышечная впадина).

3. В эксперименте выявлено, что оптимальным для выполнения эндовидеохирургических операций на щитовидной железе является 4 – х точечный доступ, где точками введения инструментов являются ареолы и подмышечные впадины.

4. Внедрение эндовидеохирургических вмешательств из отдаленных доступов на щитовидной железе целесообразно в первую очередь у женщин астенического телосложения. При выполнении данных оперативных вмешательств в этой группе больных отмечено наименьшее число технических трудностей.

5. Максимальная безопасность выполнения эндовидеохирургического вмешательства из отдаленных доступов достигается при объеме щитовидной железы до 24 мл.

1. Хирургическое лечение больных с патологией щитовидной железы следует проводить при уточненном морфологическом диагнозе, после ТАБ.

2. Выполнение эндовидеохирургического оперативного вмешательства на щитовидной железе из отдаленных доступов следует проводить только в случае доброкачественной узловой патологии щитовидной железы.

3. Применять следует 4 – х точечный доступ. Камеру следует располагать с контрлатеральный стороны от оперируемой доли ЩЖ с точкой доступа в проекции ареолы, в остальных точках (подмышечные впадины и латеральная ареола) проводятся инструменты. При этом манипуляции проводятся инструментами расположенными со стороны латеральной ареолы и контрлатеральной подмышечной впадины, инструментом со стороны латеральной подмышечной впадины отводится в сторону грудинно – подъязычная и щитовидно – подъязычная мыщцы. Максимальная безопасность оперативного вмешательства достигается при объеме щитовидной железы до 24 мл.

4. Этапы операции:

А). формирование операционной полости с границами: нижний край щитовидного хряща, точка по срединой лини на 1,0 – 1,5 см выше яремной вырезки, внутренний край грудинно – ключично – сосцевидных мышца на 1,2 расстояния между верхней и нижней границами. Операционная полость формируется одним из способов: газовым или безгазовым.

Б). Разведение в стороны грудинно – подъязычной и щитовидной – подъязычной мышц.

В). Пересечение перешейка.

Г). Выделение нижнего полюса ЩЖ с лигированием нижней щитовидной артерией.

Д). Выделение боковой поверхности щитовидной железы с четкой визуализацией возвратного нерва.

Е). Выделение верхнего полюса ЩЖ с лигированием верхней щитовидной артерией.

Рекомендуемый объем оперативного вмешательства гемитиреоид/тиреоидэктомия, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы..

6. Удаление ткани железы и лигирование сосудов целесообразно осуществлять ультразвуковыми ножницами.

1. Орлова А. Н. Оптимизация эндовидеохирургического доступа к щитовидной железе (топографо – анатомическое исследование) // Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. 13 – 16 марта 2007 г. М.; МГМСУ, 2007. – С. 295 – 297.

2. Орлова А. Н. Наш опыт хирургического лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы // Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. 13 – 16 марта 2007 г.

М.; МГМСУ, 2007. – С. 297 – 298.

3. Орлова А. Н. Топографо – анатомическое обоснование видеоассистированных операций на щитовидной железе из отдаленных доступов // Тез. II лингвистического фестиваля студентов и молодых ученых МГМСУ «страсть к науке - 2009». 10 – 13 марта 2009 г. М.;

МГМСУ, 2009. – С. 130 – 131.

4. Хатьков И. Е., Орлова А. Н. Топографо – анатомическое обоснование эндовидеохирургических оперативных вмешательств на щитовидной железе из отдаленных доступов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. С. 36 – 40.

Орлова Анастасия Николаевна (Россия) Оптимизация хирургического доступа при оперативных вмешательствах на щитовидной железе Высокая частота встречаемости узловой патологии щитовидной железы и распространенность последней среди женщин трудоспособного возраста делает актуальным разработку эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе из отдаленных доступов Данные операции менее травматичны и обеспечивают высокий косметический результат. На эндовидеохирургического доступа (точки доступа – ареолы, подмышечные впадины). Выполнялись два объема оперативного вмешательства:

гемитиреоидэктомия и субфасциальная резекция щитовидной железы.

Наилучшие результаты достигнуты в группе лиц с астеническим телосложением. Максимальная безопасность выполнения эндовидеохирургического вмешательства из отдаленных доступов достигается при объеме щитовидной железы до 24 мл.

Orlova Anastasiya Nikolaevna (Russia) The optimization of a surgical access in the thyroid gland operations The actuality of elaboration of the endovideosurgical thyroid gland operations from distant accesses concerned with the high frequency of popularity of main thyroid gland pathology and its prevalence among women in the able-bodied age.

These operations are less traumatic and it ensures a better cosmetic result. The effectiveness of the four-point endovideosurgical access was shown on twenty corpses (with the points of access – areolas, axillary crease). There were conducted two volumes of surgical interventions: the hemithyroidectomy and the subfascial thyroid gland resection. The best results were achieved in the asthenic group. The maximum security during endovideosurgical intervention was achieved with the thyroid gland volume of 24 ml.



 
Похожие работы:

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«Мирошникова Юлия Вячеславовна Предотвратимые потери здоровья населения при диабете 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских наук, р Научный руководитель Ф.И. БАДАЕВ доктор...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«Егоров Вадим Анатольевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ НИТРАТОВ И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА С ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИМ ЭФФЕКТОМ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в отделе профилактической фармакотерапии ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России Научный руководитель : доктор...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Беришвили Давид Олегович ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КАК СРЕДСТВО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА (14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 г. Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Л.А....»

«ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М О С К В А - 2010 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«ПИЧУРОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«ИВЖЕНКО Евгения Владимировна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ЗДОРОВЬЕ ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОПЕКИ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«ИСАКОВ Леонид Олегович КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, НЕБА И ПРОФИЛАКТИКА ИХ РАЗВИТИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.21 – cтоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Медицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук Ушницкий Иннокентий...»

«БАГИН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ 14.00.01 – Акушерство и гинекология 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и в неврологическом отделении Тучковской районной...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«Гусева Татьяна Владимировна ХИРУРГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«ШИЦ Ирина Витальевна ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭКСТАРГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ Г. ЯКУТСКА 14.00.16 – Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Якутск – 2006 2 Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Петрова Пальмира Георгиевна Научный консультант : доктор...»

«ПЕТРУНЬКИН АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«Озорнина Ольга Сергеевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ КСЕНОКОЛЛАГЕНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ (экспериментально – клиническое исследование) 14.03.03. – патологическая физиология 14.01.07. – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии Российского Университета Дружбы Народов и...»

«ТАЙНИЦКАЯ Эльвира Викторовна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03-Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2014 2 Работа выполнена в ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделении научных основ организации муниципального...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.