WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

БИТИЕВА

Рита Лентоевна

Оценка новых подходов к диагностике и терапии

ротавирусной инфекции у детей

14.00.10 – Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Владимировна Феклисова зав. клиническим отделением ГУ «НИИ вирусологии Д.И. Ивановского» РАМН доктор медицинских наук, профессор Святослав Георгиевич Чешик зав. клиническим отделением ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 18 » января 2008 года в час. мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «»2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов Актуальность темы исследования Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к числу самых массовых инфекционных заболеваний (Покровский В.И., Малеев В.В., 2005, Онищенко Г.Г., 2006). В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Горелов А.В., Милютина Л.Н., 2006). В настоящее время в мире 50-80% случаев ОКИ у детей обусловлено вирусами. Ведущая роль среди них принадлежит ротавирусам (Mes A.F., Alonso F. et all., 1996, Glass R.I., 1997, Bon F., 1999, Wilhelmi I. et all., 2003, Penelope H., Dennehy P.H., 2000). По оценкам экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых 5 лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит независимо от расы и социально-экономического статуса, нанося значительный экономический ущерб системе здравоохранения и обществу (Canliffe N.

, Bresse J.,2002). Ежегодно ротавирусы вызывают более 137 миллионов случаев детского гастроэнтерита и, примерно, 592 000 смертей в год во всем мире (Linhares A.C., 2000, Parashar U.D. et all., 2003). Заболеваемость ротавирусной инфекцией (РВИ) особенно велика в возрасте от 6 до 18 месяцев, прежде всего у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что обусловливает 30-71% госпитализаций детей по поводу данной патологии (Kapikian A.Z., 2001, Горелов А.В., 2007). РВИ регистрируется также и у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями (Яцык Г.В., Захарова И.Н., 1997, Anderson E., 2004).

Имеются многочисленные сообщения о частом внутрибольничном инфицировании (27-32%) ротавирусами (Fisher T.K., Bresse Y., Glass R., 2004).

Несмотря на более чем 40-летнее внимание ведущих мировых научных центров к данной инфекции, одним из наименее изученных аспектов ротавирусной инфекции является вирусоносительство. По данным литературы, длительность реконвалесцентного вирусовыделения может колебаться от 2 до 8 недель и более после перенесенной РВИ (Григорович М.С., 1998, Учайкин В.Ф., 2004).

Другой не менее значимой проблемой является оптимизация методов верификации диагноза. В настоящее время для диагностики ротавирусной инфекции чаще других применяются такие методы детекции антигена ротавируса как ИФА (иммуноферментный анализ) с моно- и поликлональными антителами к ротавирусу группы А и реакция латекс-агглютинации (РЛА). По данным зарубежных авторов, истинная доля ротавирусной инфекции (РВИ) в структуре нерасшифрованных ОКИ может быть недооцененной в связи с относительно низкой чувствительностью данных методов (Penelope H., Dennehy P.H., 1999). Вместо их за рубежом широко внедряется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), однако истинное место этого метода в диагностике ротавирусной инфекции все еще не определено.

Нарушение микробиоциноза кишечника в той или иной степени выраженности, в остром периоде при ротавирусном гастроэнтерите отмечается у 67,7-96% больных, что утяжеляет течение гастроэнтерита, способствует формированию упорных диарей, снижает эффективность проводимой терапии (Боковой А.Г., 2001, Феклисова Л.В., 2003, Новокшонов А.А., 2004, Тихомирова О.В., 2005). В этой связи особое место в комплексной терапии РВИ отводится своевременной и эффективной коррекции дисбиотических нарушений. Для этих целей традиционно используют эубиотики – про- и пребиотические препараты. Одной из наиболее перспективных и удобных форм пробиотиков, разработанных недавно, являются кисломолочные пробиотические продукты питания. В зарубежных исследованиях последних лет наглядно продемонстрирован положительный опыт использования кисломолочных пробиотических продуктов в профилактике ротавирусных гастроэнтеритов, особенно среди детей в организованных коллективах (Isolauri E., 1991, Kaila M. et all., 1995, Pant A.R., 1996). В то же время, данные литературы о клинической эффективности применения пробиотических продуктов питания в комплексной терапии РВИ у детей весьма противоречивы, что требует дополнительного изучения и клиниколабораторного обоснования их использования для восполнения данного пробела.

Целью настоящей работы является совершенствование клинико-лабораторной диагностики и терапии ротавирусной инфекции у детей и патогенетическое обоснование применения пробиотических продуктов питания и пребиотиков.

1. Определить место ротавирусной инфекции в структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар (в зависимости от метода обследования, сезона года и возраста детей).

2. Изучить клиническую эффективность применения различных пробиотических продуктов питания, содержащих лакто- или бифидобактерии и пребиотиков в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей различных возрастных групп 3. Изучить метаболитный статус микрофлоры кишечника у детей, больных ротавирусной инфекцией и оценить его динамику в зависимости от применяемых в комплексной терапии пре- и пробиотиков.

реконвалесцентную персистенцию ротавирусов.

Установлена клинико-диагностическая значимость метода ПЦР в диагностике ротавирусной инфекции. Включение ПЦР в комплекс обследования совместно с рутинными методами (ИФА), позволяет повысить процент верификации ротавирусов в 1,5-1,7 раза. Показано истинное место этой инфекции в этиологической структуре ОКИ у детей в разные сезоны года и в разных возрастных группах.

Впервые при ротавирусной инфекции изучен метаболитный статус микрофлоры кишечника у детей разных возрастных групп, который характеризуется – снижением абсолютного содержания отдельных КЖК (особенно масляной и пропионовой), и их суммарного количества в кале, умеренным снижением значений анаэробного индекса и индекса изокислот.

Впервые показана эффективность применения лактулозы (Дюфалак) в пребиотических дозах в комплексной терапии РВИ и её влияние на частоту персистенции ротавируса в периоде реконвалесценции.

Впервые установлено преимущество новой адаптированной смеси, обогащенной пробиотиками (НАН2) в коррекции постинфекционных микроэкологических нарушений у детей первого года жизни, перенесших ротавирусную инфекцию.

Впервые выявлена эффективность сывороточного поликомпонентного пробиотического продукта «Гармония жизни» в диетотерапии РВИ у детей, а также его влияние на показатели метаболической активности кишечной микрофлоры и полостного пищеварения.

Внедрение в практику ПЦР-диагностики позволяет повысить процент этиологической расшифровки ОКИ, а именно частоту выявления ротавирусной инфекции, способствует назначению правильной и своевременной терапии, обеспечивая тем самым более благоприятное течение и исход заболевания, снижение экономических затрат на лечение.

На основании полученных новых данных по клинической эффективности эубиотиков и патогенезу, разработаны адекватные подходы к диетотерапии детей разного возраста, больных РВИ. Внедрение новых подходов в комплексную терапию РВИ, а именно применение пребиотиков, позволяет сократить сроки реконвалесцентного вирусовыделения.

Использование в комплексной терапии РВИ у детей пробиотиков и пребиотиков позволяет сократить сроки заболевания, улучшить показатели метаболитного статуса микрофлоры кишечника и полостного пищеварения.

Результаты работы внедрены в практику работы детской инфекционной больницы №5 Северо-восточного административного округа г. Москвы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научнопрактической конференции «Новые взгляды на питание здоровых и больных детей»

(г. Воронеж, 2007), научно-практической конференции «Питание здорового и больного ребенка: современные взгляды и новые возможности» (г. Светлогорск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Новые взгляды на питание здоровых и больных детей» (г. Барнаул, 2007), на пятой московской ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 187 литературных источников (88 отечественных и 99 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 12 рисунками и 3 клиническими примерами.

В настоящую работу включены данные о 1182 больных, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившиеся на лечении в отделениях острых кишечных инфекций детской инфекционной больницы № 5 г. Москвы (ДИБ №5) (главный врач – Золотавин С.В.).

У данных пациентов определена этиологическая структура ОКИ методом ПЦР.

Отбор пациентов проводился методом случайной выборки на протяжении всех сезонов года. Обязательным условием обследования пациентов был забор материала на бактериологический посев и ПЦР в первый день поступления, в стационар до начала этиотропной терапии. Только рутинными методами (ИФА) было обследовано 421 ребенок. В результате комплексного обследования диагноз РВИ установлен у 622 (52,6%) детей больных ОКИ. Кишечная дисфункция при РВИ у 467 (75%) детей протекала в виде гастроэнтерита, у 92 (15%) энтерита, у 63 (10,1%) гастроэнтероколита. Возрастная структура больных РВИ, представлена в таблице 1.

Распределение больных РВИ по возрасту и полу, n= Мальчики 176 (54,3%) 114 (51,8%) 27 (42,8%) 6 (40%) Девочки 148 (45,6%) 106 (48,1%) 36 (57,1%) 9 (60%) p0, Всего 324 (52%) 220 (35,3%) 63 (10,1%) 15 (2,4%) Как видно из таблицы, среди больных РВИ преобладали дети раннего возраста – до 3 лет (87,4%), мальчики в данной возрастной категории болели чаще, чем девочки.

Наблюдение за всеми больными проводили в остром периоде заболевания с момента поступления больного в стационар до его выписки и в стадии реконвалесценции – на третьей неделе (14-22 сутки) от начала заболевания. Диагноз и оценка степени тяжести течения ОКИ проводили на основании утвержденного министерством здравоохранения и социального развития РФ пособия для врачей "Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей" (Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., М., 2005).

Все больные РВИ получали традиционную базисную терапию, включавшую диету, пероральную регидратацию и по показаниям парентеральную инфузионную терапию, энтеросорбенты (смекта, энтеросгель и др.), ферментные препараты (мезим-форте, креон), либо пробиотические продукты питания или пребиотики, симптоматическую терапию (жаропонижающие и др.).

Для оптимизации терапии ротавирусной инфекции нами впервые проведена клинико-лабораторная оценка эффективности лактулозы в пребиотических дозах, мультиштаммового сывороточного пробиотического продукта «Гармония жизни», новой формулы адаптированной молочной смеси НАН 2, содержащей лакто- и бифидобактерии. В зависимости от проводимой терапии 160 больных были распределены на следующие группы:

50 больных РВИ, в возрасте 6 – 12 месяцев, находившихся на искусственном вскармливании, которые в раннем восстановительном периоде получали:

• НАН 2 (29 детей – основная группа) или адаптированные молочные смеси, не содержащие пробиотики (21 ребенок – группа сравнения);

60 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет, в терапию которых включали:

• лактулозу (Дюфалак) (30 детей) в пребиотических дозах – не менее 14 дней • получавшие традиционную терапию (30 детей) - не менее 14 дней, – группа 50 детей от 3 до 14 лет, в терапию которых включали:

• пробиотический сывороточный продукт «Гармония» жизни, содержащий пробиотические микроорганизмы B.bifidum, B.longum и L.casei, (20 детей) – в течение 14 дней – основная группа.

• кефир «Агуша» (30 детей) с первых дней заболевания – в течение 14 дней, Клиническое обследование: в ходе наблюдения за ребенком ежедневно оценивали общесоматический статус, психоэмоциональное состояние ребенка (сон, активность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит. При назначении ребенку новых препаратов в терапию проводили наблюдение за характером его переносимости, эффективностью, отношением ребенка к новому препарату. При рассмотрении клинического течения заболевания учитывали также развитие осложнений заболевания (эксикоз, токсикоз). Детально изучали начало и течение настоящего заболевания: длительность пребывания в стационаре, длительность интоксикации, сроки нормализации температуры тела, сроки восстановления аппетита, динамику купирования рвоты и диареи, болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчание по его ходу и других проявлений ОКИ.

Клиническую эффективность препаратов оценивали комплексно, по следующим критериям: «хорошая» - при полном исчезновении клинических проявлений болезни на 3-и сутки от начала лечения; «удовлетворительная» - при исчезновении клинических проявлений болезни на 4-5 сутки от начала лечения; «отсутствие эффекта» - при нарастании интенсивности клинических проявлений болезни, что повлекло замену этиотропного препарата.

Рутинное обследование – общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состава крови. Клиническую лабораторную диагностику проводили на базе лабораторий ДИБ №5 г. Москвы (заведующая Г.В. Мельникова).

С целью установления этиологии острой кишечной инфекции проводили ряд исследований:

- при поступлении в стационар осуществляли одно-трехкратный посев фекалий и по показаниям промывных вод желудка. Выделение и дифференцировку энтеробактерий проводили по стандартной схеме (Приказ МЗ СССР №535 от апреля 1985г.) с идентификацией микроорганизмов рода шигелла, сальмонелла, эшерихии, иерсинии в реакциях агглютинации с родовыми и групповыми агглютинирующими сыворотками производства РАО «Биопрепарат» (С.-Петербург) (зав лабораторией Е.П. Гулид), исследование фекалий на яйца глистов и простейшие.

- для обнаружения антигена ротавируса использовали метод ИФА с применением тест-системы «Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген» (Москва).

Исследование проводила вирусолог лаборатории ДИБ№5 – Косоротикова А.И.

- на второй неделе болезни проводили серологическое исследование крови методом РПГА с сальмонеллёзными, шигеллёзным и иерсиниозным диагностикумами (зав лабораторией Е.П. Гулид).

- в первые сутки поступления в стационар проводили первичное тестирование фекалий пациентов на наличие возбудителей кишечных инфекций с использованием диагностических ПЦР тест-систем с электрофоретической детекцией продуктов амплификации семейства «Амплисенс». Все молекулярно-генетические исследования проводили в лаборатории по разработке и производству препаратов для диагностики инфекционных заболеваний человека и животных ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (зав. лабораторией Г.А. Шипулин) совместно с сотрудниками к.м.н. А.Т. Подколзиным, Н.Ю. Абрамычевой.

Состояние печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка оценивали ультразвуковым методом с помощью диагностического прибора фирмы «Aloca»

(Япония), с использованием конвексионого и линейного датчиков с частотой 3,5 Мгц (по методике Дворяковского И.В., Лукина В.В., Кедик Л.В., 1993) ДИБ №5 г.

Москвы (врач функциональной диагностики к.м.н., Е.Н. Кожевникова).

Изучение микробиоценоза толстой кишки проводили на базе ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора. Исследования микрофлоры толстой кишки (выявление аэробных и анаэробных микроорганизмов кишечника) проведены по методике Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской в динамике – первый и 15- дни от начала заболевания.

Исследование профиля короткоцепочечных жирных кислот в кале методом газожидкостной хроматографии проводилось на базе кафедры гастроэнтерологии Учебно-Научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации, совместно с д.м.н. Ардатской М.Д.

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на компьютере с использованием лицензионных программных средств Microsoft Excel, а также статистического пакета Biostat. Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (s). Различия считались достоверными при р0,05, высоко достоверными - при p0,01 и p0,001, недостоверными при р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

Место ротавирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар В структуре ОКИ при использовании только рутинных методов диагностики у больного в 2005-2007гг. наиболее часто выявляли ротавирусы 149 (35,5%) (рис. 1).

Моноротавирусная инфекция диагностирована у 131 (31,1%) ребенка, микстинфекция в 18 (4.2%) случаях, при этом все сочетания имели вирусно-бактериальный характер. Наиболее часто микст-инфекция была обусловлена комбинацией ротавирус+сальмонелла – 9 (2,1%); в сочетании с шигеллами и эшерихиями ротавирусы выявляли у 4 (0,9%) и 3 (0,7%) пациентов соответственно. Кишечные инфекции неясной этиологии при этом составили 56,5%.

Рисунок 1. Этиологическая структура ОКИ с использованием рутинных методов диагностики, n=421 (2005-2007гг.) Рутинными методами, этиологическую структуру острых кишечных инфекций удалось установить только у 183 (43,5%) больных, при этом на долю РВИ в сумме расшифрованных инфекций, пришлось 81,4%, а в структуре ОКИ 31,1% (рис. 1).

При проведении ПЦР-исследования у 1182 больных в те же сроки, этиология ОКИ была установлена у 896 (75,9%) пациентов. В структуре ОКИ при использовании данного метода также доминировали ротавирусы, которые были обнаружены у 473 (40%) детей, преимущественно виде моноинфекции – у (30,4%) больных (рис. 2).

Рисунок 2. Этиологическая структура ОКИ с использованием метода ПЦР, Микст-инфекции в структуре ОКИ составили 12,3% и были выявлены у пациентов. В ассоциации с другими вирусными агентами ротавирусы найдены у (6,7%) больных, ротавирус+сальмонелла у 14 (1.1%), ротавирус+кампилобактер у (1%), ротавирус+шигелла у 6 (0,5%) пациентов. Выявлены достоверные отличия в частоте идентификации ОКИ ротавирусной и бактериальной этиологии (p0,05, критерий -). Среди детей, больных ОКИ, с моноинфекциями следующими по значимости этиологическими агентами после ротавирусов были другие вирусные агенты (20,8%), бактериальные возбудители ОКИ определяли значительно реже – сальмонеллы – 6,2%, кампилобактеры – 3,5%, шигеллы и энтероинвазивные эшерихии 2,3%. У 286 (24,1%) пациентов этиология ОКИ методом ПЦР не была установлена (рис. 2).

Таким образом использование ПЦР-диагностики позволило расшифровать этиологическую структуру ОКИ у 75,9% больных (рис. 2), тогда как, рутинные методы дали возможность установить причину болезни лишь у 43,4%. Важно подчеркнуть, что в 2005-2007 гг. ОКИ у детей госпитализированных в стационар чаще были обусловлены патогенами вирусной этиологии: суммарная их доля (моно+смешанные ОКИ) составила 69,5%.

Для оценки диагностической значимости современных методов, нами были сопоставлены результаты одновременного применения методов ИФА и ПЦР, в диагностике РВИ у 170 пациентов (табл. 2).

Сравнение результатов тестирования проб фекалий методом ИФА и ПЦР, n= Как следует из полученных данных, при одновременном использовании обоих методов частота обнаружения ротавирусов возрастала в 1,5 – 1,7 раза, и составила 63%.

Используя комплекс рутинных методов и ПЦР, этиологическая структура ОКИ была расшифрована у 1007(85,1%) больных, при этом моно- РВИ в структуре ОКИ составила 41,5% случаев, и достоверно превышала ОКИ бактериальной этиологии 14,6% (p0,05, критерий-). Этиология ОКИ не была установлена лишь у (14,8%) детей (рис. 3) Рисунок 3. Этиологическая структура ОКИ, у детей при использовании комплекса рутинных методов и ПЦР, (n=1182) 2005-2007гг Наиболее часто РВИ регистрировали у детей до 3 лет (58,3%). С увеличением возраста, частота выявления РВИ снижалась, но возрастала доля шигеллезов и прочих вирусных агентов (рис.4). Доля ОКИ неустановленной этиологии оставалась самой высокой у детей старше 6 лет (23,5%).

Рисунок 4. Этиологическая структура ОКИ в разных возрастных группах Нами отмечены значительные колебания в этиологии ОКИ у детей в зависимости от сезона (рис.5). Важно подчеркнуть, что во все сезоны года доминирующее положение в этиологии ОКИ занимали вирусные инфекции. 74,7% больных ротавирусной инфекцией были зарегистрированы в зимне-весенний период (p0,05, критерий-), с пиками в феврале марте (рис.5). Следует с сожалением отметить, что, в силу укоренившегося стереотипа, в летнее время диагностика РВИ в нашем стационаре рутинными методами не проводится, несмотря на то что, данная инфекция регистрируется часто (22,4%) и в летнее время, что показано нами при использовании метода ПЦР (рис. 5).

Небезынтересным было сопоставить динамику среднемесячной температуры (с ноября 2005г. по март 2006г. данные Росгидрометцентра) и частоту выявления РВИ (рис.6). Нами установлено, что при температуре окружающей среды -8С и ниже, резко возрастает число детей заболевших ротавирусной инфекцией.

Рисунок 6 Колебания частоты выявления ротавирусной инфекции в зависимости от среднемесячной температуры (ноябрь 2005г. – март 2006г.) Таким образом, резюмируя итоги проведенного исследования по совершенствованию диагностики РВИ можно заключить, что, используя одновременно рутинный (ИФА) и современный (ПЦР) методы, достигается максимальная верификация ротавируса, которая при этом возрастает в 1,5 раза.

Оценка клинико-лабораторной эффективности лактулозы (Дюфалак) в пребиотической дозе, в комплексной терапии РВИ у детей К настоящему моменту накоплены обширные научные данные о клинической эффективности полусинтетического дисахарида лактулозы при констипации различного генеза, печеночной энцефалопатии и т.д., показан отчетливый дозозависимый эффект препарата. В то же время, данные о пребиотической активности препарата находятся в стадии фактического накопления материала. В связи с этим, для изучения эффективности применения препарата лактулозы «Дюфалак» в пребиотической дозе, была исследована группа из 60 детей, больных ОКИ ротавирусной этиологии, в возрасте от 1 месяца до 14 лет. В основную группу вошли 30 детей (16 мальчиков – 53,3% и 14 девочек – 46,6%), которые на фоне традиционной терапии, получали «Дюфалак» в пребиотической дозировке (до 1 года - 1,5 мл 1-2 раза в день, 1 – 3 года - 1,5 мл 2 раза в день, 4 – 7 лет - 2,5 мл 2 раза в день, старше 7 лет - 5 мл 2 раза в день) с первого дня госпитализации курсом не менее 14 дней. В группу сравнения были включены 30 детей получавших лишь стартовую терапию.

Анализируя динамику исчезновения симптомов интоксикации в зависимости от проводимой терапии, установлено, что включение лактулозы в пребиотической дозе в комплексную терапию способствовало сокращению длительности вялости (рис. 7).

При этом, к концу третьих суток лечения вялость полностью купировалась у 100% больных основной группы, и лишь у 77% - группы сравнения (р0,05). Клиническая эффективность лактулозы проявлялась также и в более быстром исчезновении анорексии. Её длительность была меньше в основной группе (2,5±0,67 сут. и 3,0±0,68), а различия были достоверными – р0,05. Сроки и динамика исчезновения лихорадки и катаральных явлений у пациентов сравниваемых групп существенно не отличались. При анализе динамики купирования функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта было установлено, что при легких и среднетяжелых формах РВИ у детей, не было выявлено существенных различий в сроках сохранения рвоты в сравниваемых группах (рис.7).

Рисунок 7. Средняя продолжительность клинических симптомов РВИ в сравниваемых группах Однако, можно отметить тенденцию к купированию рвоты (100% и 87,5% соотв.) и метеоризма (91% и 82,6% соотв.) в более ранние сроки (на 3 сутки) в основной группе, чем в группе сравнения. Достоверных отличий в сроках купирования диарейного синдрома в сравниваемых группах не было выявлено (р0,05), но отмечено, что к концу 3 суток заболевания диарея купировалась у 96,6% больных в основной группе, в то время как в группе сравнения у 90% пациентов (рис.7).

При оценке копрологических показателей у больных РВИ в динамике на фоне терапии лактулозой было выявлено достоверное снижение числа пациентов, у которых было диагностировано нарушение полостного пищеварения (обнаружено повышенное количество перевариваемой клетчатки в копрограмме) - с 66,6% до 25% (р0,05). В группе сравнения количество пациентов с аналогичными нарушениями пищеварения на фоне проведенной терапии через 2 недели сохраняли у 57%.

Количество определяемых зерен крахмала в копрологическом анализе достоверно снижалось в основной группе с 74% до 33,3% (p0,05) после лечения, а в группе сравнения с 77,7% до 57% (р0,05). Достоверное снижение йодофильной флоры на фоне проводимой терапии выявлено в основной группе с 40% до 25%. В группе сравнения йодофильная флора сохранялась у 42% детей.

При оценке клинической эффективности лечения РВИ лактулозой в пребиотической дозе отмечено, что хороший терапевтический эффект выше у больных в основной группе (76,6%), чем у детей группы сравнения (63,3%) (р0,005), ни в одном случае мы не выявили отказа от приема препарата и побочных эффектов.

Одной из актуальных и дискуссионных проблем ротавирусной инфекции является формирование длительного реконвалесцентного вирусовыделения и носительства ротавирусов. Нами проведен анализ результатов лечения и обследования 32 больных РВИ, 17 из которых получали пребиотик Дюфалак, 15 пациентов находились на стандартной терапии. С целью выявления персистенции ротавируса все пациенты были повторно обследованы методом ПЦР через 3 недели после начала заболевания.

При этом повторное вирусовыделение в 3 раза реже наблюдалось в группе больных получавших дополнительно лактулозу – 11,7%, в сравнении – 33,3% (p0,05).

Все дети длительно выделявшие ротавирус, имели отягощенный преморбидный фон (наиболее часто в анамнезе были ссылки на аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, рахит), 6 (85,7%) из 7 этих больных РВИ были в возрасте до 3 лет, и лишь 1 ребенок – 6 лет. Ротавирусная инфекция у этих детей протекала в среднетяжелой и тяжелой формах (57,1 и 42,8% соотв.).

Комплексный анализ динамики метаболической активности толстокишечной микрофлоры методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ-анализа) был проведен у 27 больных получавших лактулозу, и 24 больных – на традиционной терапии.

Исходно отмечено снижение в 2,2 раза абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой, что свидетельствует как о нарушении утилизации данных кислот колоноцитами, вследствие измененной моторно-эвакуаторной функции кишечника, так и может являться следствием измененной активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной толстокишечной микрофлоры (табл.3).

Динамика соотношений различных КЖК и анаэробного индекса в сравниваемых группах (M ± m) (С2-С6) мг/г 10,51±2,51 4,94±1.26 7,84±2,04 5,24±1, Уксусная 0,624±0,009 0,703±0,009* 0,616±0,010** 0,677±0,011* Кислота Пропионовая 0,189±0,008 0,151±0,009* 0,200±0,010** 0,212±0,009* кислота Масляная 0,186±0,004 0,146±0,007* 0,184±0,008** 0,111±0,009* кислота рИзоСn 0,059±0,011 0,098±0,011* 0,062±0,010 0,079±0, Примечания:*-статистически значимые различия внутри группы (р0,05), **- статистически значимые различия между группами (р0,05) У пациентов, получавших Дюфалак в комплексной терапии ОКИ, после проведенного курса лечения отмечалась тенденция к повышению абсолютного содержания КЖК ( (С2-С6) с 4,94±1.26 до 7,84±2,04 мг/г), тогда как в группе сравнения значимых изменений концентрации КЖК выявлено не было. Из представленных в таблице 3 данных видно, что у больных с РВИ исходно отмечается достоверное повышение относительного содержания уксусной кислоты при снижении долей пропионовой и масляной кислот по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста. После курса лечения у пациентов на фоне приёма лактулозы отмечается формирование нормального профиля содержания КЖК.

В группе сравнения после лечения также выявлена тенденция к снижению уровня уксусной кислоты, однако, при этом отмечено повышение уровня пропионовой кислоты. Изучение анаэробных индексов (АИ), показало, что исходно у пациентов РВИ наблюдается смещение значений АИ в область слабо отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,422±0,012 ед. при норме -0,600±0,012 ед.). После лечения в основной группе отмечалась нормализация АИ, а в группе сравнения значения АИ практически не изменились, что говорит о менее выраженном восстановлении окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды. У больных РВИ исходно отмечается повышение суммарного относительного содержания изокислот и отдельно отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте.

На фоне лечения значения данных параметров достоверно снижаются в обеих группах. Однако более выраженная динамика данных показателей наблюдается у пациентов, принимавших лактулозу. Важно заметить, что на фоне приема лактулозы в пребиотической дозе не было отмечено усиления диареи и метеоризма, наоборот, Биоценозкорригирующее действие препарата лактулозы в пребиотической дозе вероятно играет ключевую роль в снижении частоты персистенции ротавирусов после перенесенной инфекции.

Оценка клинической эффективности сывороточного пробиотического продукта «Гармония жизни» в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей и его влияния на микробиоценоз кишечника Общепризнанно, что ключевым моментом в лечении вирусных диарей является диетотерапия, предусматривающая длительное применение без- и низколактозных продуктов. Поэтому небезинтересным была оценка нового подхода, а именно:

определение эффективности поликомпонентного пробиотического продукта «Гармония жизни» на основе молочной сыворотки, содержащего пробиотические микроорганизмы B.bifidum, B.longum и L.casei и пектин, в диетотерапии больных РВИ в остром периоде болезни.

Под нашим наблюдением находились, 50 детей РВИ в возрасте 3-12 лет, отобранных методом случайной выборки. В основную группу вошли 20 детей ( мальчиков и 12 девочек), которые на фоне стартовой терапии РВИ, получали пробиотический продукт «Гармония жизни», по 100 мл 2 раза в день в течении дней. В группу сравнения были включены 30 детей (16 мальчиков и 14 девочек), получавших дополнительно в стартовой терапии кефир в объеме 200 мл в день с первых дней заболевания. Сравниваемые группы были вполне сопоставимы по основным сравниваемым параметрам.

Изучение динамики симптомов интоксикации в зависимости от проводимой терапии показало, что к концу третьих суток лечения аппетит полностью восстанавливался у 80% больных основной группы, и лишь у 53,3% - группы сравнения (р0,05), купирование вялости наблюдалось у 86,7% детей основной и 55% - группы сравнения (р0,05). Несмотря на то, что на третьи сутки лечения лихорадка купировалась у 87,5% больных основной группы, и только у 65,2% группы сравнения, её средняя продолжительность достоверно не различалась, и составила 2,97±0,71 и 3,14±0,83 сут. соответственно (р0,05) (рис. 8).

Не было выявлено существенных различий в сроках и посуточной динамике прекращения рвоты в сравниваемых группах. Купирование диарейного синдрома наблюдалось более чем у половины (64,7%) пациентов уже к концу 3 суток лечения, в то время как в группе сравнения – лишь у 26,7% пациентов (р0,05). При этом сокращалась средняя продолжительность диарейного синдрома – 3,3±0,81 и 4±0, сут. соотв. (р0,05) (рис. 8).

Рисунок 8. Средняя продолжительность клинических симптомов РВИ в сравниваемых группах Сокращение длительности основных симптомов на фоне включения пробиотического продукта «Гармония жизни» обеспечило более высокие показатели клинической эффективности лечения: хороший эффект отмечен у 75% больных основной группы, и лишь 53,3% группы сравнения (р0,05).

Для оценки биоценозкоррегирующей и реабилитационной эффективности пробиотического продукта «Гармония жизни» была исследована метаболическая активность кишечной микрофлоры – абсолютное содержание отдельных КЖК и их суммарного количества в кале у 15 больных, как основной группы, так и группы сравнения до и после лечения. Установлено, что в остром периоде РВИ наблюдается снижение абсолютного содержания отдельных кислот и их суммарного количества в кале и составляет 5,6±1,8 мг/г (при норме 10,5±2,1 мг/г) (табл.4).

Динамика соотношений различных КЖК и анаэробного индекса в сравниваемых группах (M ± m) EiCn/Cn 0,430±0,011 0,165±0,011* 0,430±0,011 0,497±0, Уксусная 0,624±0,009 0,738±0,009* 0,609±0,011** 0,697±0,011* Кислота Пропионовая 0,189±0,008 0,071±0,009* 0,191±0,009** 0,157±0,009* кислота Масляная 0,186±0,004 0,190±0,007 0,200±0,009** 0,145±0,009* Кислота рИзоСn 0,059±0,011 0,027±0,011* 0,054±0,03** 0,089±0, Примечания:*-статистически значимые различия внутри группы (р0,05), **- статистически значимые различия между группами (р0,05) После проведенного курса лечения в основной группе выявлена тенденция к нормализации суммарного абсолютного содержания кислот (до 7,6 мг/г) за счет достоверного повышения отдельных КЖК фракции С2-С6 с изомерами. В группе сравнения после лечения также отмечена нормализация суммарной абсолютной концентрации КЖК. Однако в отличии от основной группы, данное повышение было связано с увеличением содержания, в основном, уксусной кислоты.

Из представленных данных в таблице 4 видно, что у больных РВИ исходно отмечается повышение относительного содержания уксусной кислоты, что связано с резкой активизацией аэробных микроорганизмов, представителей факультативной и остаточной (условно-патогенной) микрофлоры. После лечения нормализация профиля КЖК наблюдалась лишь в основной группе.

Изучая суммарное относительное содержание изокислот, отношения содержания отдельных изокислот к кислотам с неразветвленной цепью, и отдельно отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (р(изоСn), iCn/Cn, iC5/C5) у больных РВИ было выявлено снижение суммарного относительного содержания изокислот к кислотам с неразветвленной цепью. На фоне приема продукта «Гармония жизни» значения данных параметров достоверно изменялись в сторону нормальных значений, что также свидетельствует о восстановлении кишечного микробиоценоза.

Подводя итоги проведенного исследования можно заключить, что пробиотический продукт «Гармония жизни» разработанный на основе молочной сыворотки и содержащий штаммы B.bifidum, B.longum и L.casei, является эффективным средством диетотерапии РВИ у детей старше 3 лет, и кардинально меняет взгляд на терапию данной категории детей.

Эффективность смеси NAN-2 Protect Plus®, в коррекции постинфекционных микроэкологических нарушениий у детей первого года жизни, перенесших ротавирусную инфекцию.

Новая смесь НАН-2 Protect Plus® содержит уникальную комбинацию штаммов B.longum и L.rhamnosus, которая удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к пробиотикам, имеет оптимизированный профиль белкового компонента обеспечивающий нормальное насыщение и хорошую перевариваемость, ключевой компонент смеси -лактальбумин и микроэлементный комплекс помимо прочих биологических эффектов могут оказывать биоцинозоптимизирующее действие.

Проведено наблюдение за 50 больными РВИ в возрасте 6 -12 месяцев, на искусственном вскармливании.

В остром периоде все пациенты получали без- и низколактозные смеси. При наличии купирования симптомов лактазной недостаточности (5-14 день болезни), детей переводили на адаптированную молочную смесь НАН2 (основная группа), или адаптированные молочные смеси, не содержащие пробиотиков (группа сравнения).

На момент перехода детей на адаптированные молочные смеси, симптомы вялости сохранялись у 19 (38%) пациентов, умеренное снижение аппетита наблюдали у 21 (42%) детей, явления метеоризма и неустойчивого стула отмечали у 15 (30%) и 16 (32%) пациентов соответственно (табл. 5).

Частота клинических симптомов в периоде ранней реконвалесценции ротавирусной инфекции аппетита стул Примечания:*-статистически значимые различия внутри группы (р0,05), **- статистически значимые различия между группами (р0,05) Через 3 недели приема смеси в основной группе отмечали отчётливую динамику улучшения характера стула и купирования метеоризма, достоверное снижение симптомов вялости и снижения аппетита (р0,05). Выраженное улучшение аппетита у детей в группе получавших НАН2, отразилась и на прибавке массы тела, которая за 21 день вскармливания исследуемой смесью составила 466,7±32,8 гр., что достоверно выше, чем в группе сравнения 365,6±36,3 (p0,005).

В динамике копрологической картины в основной группе наблюдалось уменьшение частоты обнаружения слизи до 18,5% (табл.6), нейтрального жира, зерен крахмала и йодофильной флоры. В группе сравнения существенно изменилось лишь число пациентов с обнаружением слизи и нейтрального жира.

Динамика копрологических показателей у больных с РВИ показатели Жир нейтральный 14 (48,2%) 4 (14,8%)* 11 (52,3%) 4 (22,2%)** клетчатка Примечания:*-статистически значимые различия внутри группы (р0,05), **- статистически значимые различия между группами (р0,05) При оценке состояния микрофлоры кишечника, было установлено, что у всех детей больных РВИ в остром периоде заболевания, выявлены выраженные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки: I степень – у 35 и 40%, II степени – 55 и 40%, III степени – 10 и 20% детей основной и группы сравнения соотв.

Структура дисбиотических нарушений у больных РВИ Степень Основная группа (n =20) Группа сравнения (n =10) Примечания:*-статистически значимые различия внутри группы (р0,05), **- статистически значимые различия между группами (р0,05) При сравнении изучаемых параметров после лечения была отмечена нормализация микроэкологических нарушений кишечника у 40% пациентов в основной группе, что достоверно больше, чем в группе сравнения (10%), (р 0,05).

Так, 2 степень выраженности нарушений в основной группе после лечения отмечена у 15% больных, тогда как в группе сравнения у 40 % больных (табл.7).

В остром периоде РВИ было отмечено достоверное снижение уровня лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков (табл. 8).

Динамика состава облигатной микрофлоры кишечника в сравниваемых Микрофлора кишечника Бифидобактерии Лактобактерии Примечания: * - статистически значимые различия внутри группы (р0,05), ** - статистически значимые различия между группами (р0,05) Изучая состояние микрофлоры кишечника детей в исследуемых группах, было установлено, что включение адаптированной молочной смеси, обогащенной штаммами B.longum и L.rhamnosus, в комплексную терапию РВИ способствовало через 3 недели нормализации уровня лактобактерий, бифидобактерий и нормальной кишечной палочки у 15% больных, а также нормализации уровня энтерококков у 25% больных. В группе сравнения отмечена лишь динамика энтерококков в кале (нормализация уровня у 30% больных). Нами не было отмечено достоверных различий в содержании УПФ микроорганизмов в основной и группе сравнения в остром периоде заболевания (табл.9). В динамике наблюдения отмечена достоверная элиминация грибов Candida в основной группе.

Динамика изменения УПФ кишечника у детей ОКИ (содержание 105 КОЕ ) в сравниваемых группах Микрофлора кишечная палочка энтерококки стафилококк Примечания: * - статистически значимые различия внутри группы (р0,05), ** - статистически значимые различия между группами (р0,05) Таким образом, полученные нами данные наглядно демонстрируют положительное влияние включения в диетотерапию в периоде ранней реконвалесценции РВИ у детей 2 полугодия жизни адаптированной молочной смеси, обогащенной штаммами B.longum и L.rhamnosus на динамику клинического выздоровления и состав нормофлоры кишечника.

1. Распространенность моно- и смешанной ротавирусной инфекции в структуре ОКИ у детей госпитализированных в стационар по-прежнему высока – составляет 41,5% и 11% соответственно. Наиболее часто ротавирусной инфекцией болеют дети до 3 лет.

2. Эффективность лабораторной верификации ротавируса повышается в 1, раза при одновременном использовании общепринятых рутинных (ИФА) и современных методов диагностики (ПЦР).

3. Ротавирусная инфекция регистрируется во все сезоны года. Пик выявляемости заболеваний данной этиологии приходится на февраль и март – период с среднемесячной температурой ниже –8С.

4. Включение в комплексную терапию в остром периоде ротавирусной инфекции лактулозы в пребиотических дозах, способствует сокращению длительности симптомов интоксикации, в частности, анорексии и вялости, нормализации полостного пищеварения, баланса аэробно/анаэробных популяций микроорганизмов, что подтверждается изменением состава и спектра КЖК и нормализацией значений АИ; уменьшает частоту длительной персистенции ротавируса.

5. Применение в комплексной терапии ротавирусной инфекции сывороточного пробиотического продукта «Гармония жизни», у детей старше 3 лет приводит к сокращению продолжительности симптомов интоксикации и диареи, восстанавливает микроэкологический баланс кишечника.

6. Использование адаптированной молочной смеси нового поколения НАН содержащей пробиотики (B.longum и L.rhamnosus), в периоде ранней реконвалесценции у детей второго полугодия жизни, больных ротавирусной инфекцией, способствует более быстрой нормализации характера стула, прибавки массы тела, восстановлению нормофлоры кишечника, улучшает показатели полостного пищеварения.

1. Для улучшения качества диагностики РВИ в условиях стационара может быть рекомендовано одномоментное использование методов ИФА и ПЦР, при этом целесообразно проведение обследования круглый год без перерыва на летние месяцы.

2. Для повышения эффективности терапии, больных РВИ, в комплекс лечения целесообразно включение с первых дней заболевания препарата лактулозы в пребиотических дозах (до 1 года - 1,5 мл 1-2 раза в день, 1 – 3 года - 1, мл 2 раза в день, 4 – 7 лет - 2,5 мл 2 раза в день, старше 7 лет - 5 мл раза в день) не менее 14 дней или пробиотических продуктов питания:

«Гармония жизни» (от 3 – 6 лет – 100 мл 1-2 раза в день, 7-14 лет – 150 мл 1раза в день, 14 лет – 200 мл 1-2 раза в день); у детей раннего возраста последние (НАН 2) могут быть назначены лишь при купировании проявлений мальабсорбции.

1. Каджаева Э.П., Горелов А.В., Усенко Д.В., Битиева Р.Л., Шипулин Г.А., Подколзин А.Т. Этиологическая структура ОКИ у детей, госпитализированных в крупный стационар г. Москвы //Инфекционные болезни. – 2006. – т.3 - №2. – С.34-36.

2. Горелов А.В., Каджаева Э.П., Битиева Р.Л., Подколзин А.Т. Этиологическая структура ОКИ методом ПЦР у детей, госпитализированных в крупный стационар г. Москвы в 2005-2006г. // Пятая Московская ассамблея «Здоровье столицы» г.Москва, 2007. – С. 156-157.

3. Горелов А.В., Усенко Д.В., Битиева Р.Л., Украинцев С.Е. Оптимизация диетотерапии вирусных гастроэнтеритов у детей первого года жизни. // Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые взгляды на питание здоровых и больных детей». г. Барнаул, 2007. – С. 15-18.

4. Горелов А.В., Усенко Д.В., Битиева Р.Л..Эффективность смеси с пробиотиками (НАН2) в диетотерапии острой кишечной инфекции у детей. // Научно-практическая конференция « Питание здорового и больного ребенка:

современные взгляды и новые возможности». г. Калининград, 2007. – С. 15-18.

5. Горелов А.В., Усенко Д.В., Битиева Р.Л. Особенности питания детей первого года жизни с острыми кишечными инфекциями. // Межрегиональная научнопрактическая конференция «Новые взгляды на питание здоровых и больных детей». г. Воронеж, 2007. – С. 11-14.

6. Битиева Р.Л., Евстифеева Е.В., Усенко Д.В., Горелов А.В. Возможности использования пробиотических продуктов в лечении и профилактике кишечных инфекций у детей. //Инфекционные болезни. – 2005. – т.3 - №4 – С.56-60.

7. Усенко Д.В., Горелов А.В., Битиева Р.Л. Использование нового синбиотика в лечении кишечных инфекций у детей. // Вопросы питания. – 2007. т.76. – №1. – Автор выражает глубокую благодарность и признательность за помощь в выполнении работы научному руководителю д.м.н., профессору А.В. Горелову, к.м.н. Д.В. Усенко, научным сотрудникам клинического отдела детей ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии, научным сотрудникам к.м.н. А.Т. Подколзину, Н.Ю.

Абрамычевой, сотрудникам ДИБ №5 за постоянную помощь в проведении исследований, а также родным, близким и друзьям за внимание и поддержку.



 


Похожие работы:

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Чернушенко Татьяна Ивановна ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ КУЗБАССА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Томск - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства...»

«ГАДЖИЕВ Гаджимагомед Джамалутдинович ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СОТРУДНИКОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор биологических наук, профессор Гречаный...»

«ГРЕШНОВА Ирина Владимировна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»

«АГЗАМОВА РЕЗИДА ФАНАВИЕВНА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель доктор...»

«ПЕТРУНЬКИН АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«Федосеева Людмила Романовна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.10 Инфекционные болезни 14.00.30 Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Mедицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К.Аммосова доктор медицинских наук, профессор Научные...»

«МАРЕНИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СА ХАР Н О Г О ДИ АБ Е ТА 2 ТИ П А. В О ЗМ О ЖН О С ТИ КО Р РЕ КЦ И И 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ЛЫСЕНКОВ ИВАН ИВАНОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И УСТРАНЕНИЮ ФАКТОРОВ РИСКА ОСНОВНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (на примере Республики Коми) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Институте последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Шутикова Анна Леонидовна ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ И АНТИОКСИДАНТНЫЕ СВОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ИЗ МОРСКИХ ГИДРОБИОНТОВ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток – 2009 Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук...»

«КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий...»

«ЧАРМАДОВ МАНОЛИС ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в группе ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения...»

«ЧЕСТНОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНОГО СОТРУДНИЧЕСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 г. 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального...»

«АГАЕВ НАЗАР МУХАМЕДКЕРИМОВИЧ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ Т – ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г 1 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов и в лаборатории клеточной биохимии ГУЗ Московского научно-исследовательского института медицинской экологии Департамента здравоохранения г....»

«Горбунова Елена Викторовна Особенности церебральной гемодинамики у взрослых пациентов с вторичным дефектом межпредсердной перегородки 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2010 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: академик РАМН, профессор Л. А. Бокерия доктор медицинских наук М.В. Шумилина Официальные оппоненты :...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«Абросимов Андрей Викторович ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ (14.00.06 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б....»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.