WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

14.03.03 – патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород -2014 1

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

Потемина Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации (г.Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Перетягин Сергей Петрович – д.м.н., профессор, руководитель отделения экспериментальной медицины ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России (г.Н.Новгород).

Трубицина Ирина Евгеньевна – д.м.н., профессор, зав. лабораторией патологической физиологии НИИ Гастроэнтерологии (г.Москва).

Плотникова Надежда Алексеевна – д.м.н., профессор, зав.кафедрой патологии с курсом патологической физиологии ФГБОУ «Мордовский государственный университет им. Н.П.

Огарева» (г.Саранск).

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (г.Москва).

Защита состоится «_» 2014 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д208.061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 603063 г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603104, г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «_» 201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

.

Актуальность научного исследования.

Актуальность посттравматического стресса в последнее время обусловлена увеличением частоты локальных войн, межэтнических вооруженных конфликтов и актов терроризма в ряде регионов Российской Федерации. В настоящее время в Российской Федерации проживает 916065 ветеранов боевых действий. В Нижегородской области насчитывается 19 тыс. ветеранов локальных вооруженных конфликтов, в том числе участников боевых действий на Северном Кавказе и 6 700 участников войны в Афганистане, кроме того 49 000 членов семей ветеранов локальных конфликтов и семьи погибших ветеранов боевых действий. Установлено, что от 20 до 70% участников военных действий в "горячих точках" страдают различными проявления дезадаптации, которые нарушают их соматическое, психологическое и социальное функционирование (Бундало Н.П., 2009, Ермолаева А.В., 2013).

Под посттравматическим, или боевым, стрессом понимают многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2009, Китаев-Смык Л.А., 2009).

В клиническом плане боевая психическая патология представляет собой психогеннореактивные состояния, постреактивные личностные нарушений и стресспровоцированные аддиктивные расстройства, либо боевая психическая патология становится фоном для вторичных психопатологических образований. В настоящее время большое внимание уделяется изучению последствий перенесенных черепно-мозговых травм, которые встречаются почти в 90% случаев у участников современных боевых действий. Важным последствием посттравматического стресса у ветеранов современных боевых действий является психосоматическая патология, развитие которой является следствием нарушения индивидуального адаптационного барьера (Вдовина И.В. 2011, Искандаров Р.Р. и соавт., 2012, Dyer K., 2009).

Большое внимание уделяется изучению концепций возникновения и моделей развития последствий боевого стресса. Одна из них - нейропсихологическая гипотеза, согласно которой в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов (Ушакина У.С., Трубина И.Е., 2009, Родионов О.Н., 2012). Современная концепция психосоматических нарушений строится на взаимодействии личностной структуры со средовыми факторами, в результате которого формируется отношение к болезни. В результате социально-психологической дезадаптации длительно существующие функциональные симптомы под воздействие длительного стресса через нейрогуморальные механизмы преобразуются в необратимые изменения в органах – психосоматические заболевания (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009).

Нарушения адаптации, связанные с военными действиями, отличаются тотальностью поражения организма человека. В патологический процесс вовлекаются практически все системы организма, клинические проявления носят полиморфный, полисистемный характер. Ведущую роль в этом процессе играют нервная и эндокринная системы, в доминирующих системах развивается комплекс структурных изменений, который составляет материальную основу устойчивой дезадаптации. Под дезадаптацией понимается неспособность любой системы получать новую информацию для приближения своего поведения и своей структуры к оптимальным условиям существования. Вопросы отдаленных последствий перенесенного боевого стресса и травм у ветеранов изучены недостаточно. Продолжают уточняться клинические проявления и классификация отдаленных медицинских и психологических последствий, связанных с участием в боевых действиях. Малоизученными остаются вопросы качества жизни ветеранов боевых действий в отдаленные периоды, хотя успехи современной восстановительной медицины и социально-реабилитационных программ для ветеранов локальных войн привели к смещению акцента в сторону актуальности этой проблемы.

Вопросы, касающиеся оценки дезадаптивных нарушений, выбора модели восстановительного лечения, а также изучение прогнозирования исходов и оценки эффективности реабилитации изучены недостаточно.

Цель исследования Изучить особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий на основе анализа патологических изменений в различных органах и системах организма и разработать варианты коррекции нарушений в зависимости от доминирующей системы поражения и временного периода после воздействия боевого стресса.

Задачи исследования 1.Разработать комплексный подход к исследованию клинико-функционального, социально-психологического состояния ветеранов в отдаленных периодах последствий воздействия боевого стресса и травм, включающий оценку степени соматической, психоневрологической и социальной дезадаптации организма участников локальных войн.

2. Установить основные механизмы, по которым развиваются патологические процессы в нервной системе ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса.

3. Изучить этиопатогенез и частоту встречаемости расстройств сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной, репродуктивной систем организма ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса.

4. Определить общую патогенетическую направленность развития патологических процессов при увеличении сроков после воздействия боевого стресса.

5. Разработать модель коррекции дезадаптивных изменений после воздействия боевого восстановительного лечения в различных клинико-реабилитационных группах ветеранов, а также критерии оценки эффективности предложенных программ на основе исследования качества жизни.

Научная новизна 1. Впервые проведен комплексный анализ дезадаптивных изменений различных систем организма ветеранов на протяжении длительного периода после воздействия боевого стресса и травм.

2. Впервые определена общая патогенетическая направленность развития патологических процессов после воздействия боевого стресса в зависимости от периода последствий.

3. Впервые определены патофизиологические и клинико-диагностические критерии нарушений в нервной системе в отдаленном периоде воздействия боевого стресса и травм.

4. Впервые выявлены механизмы дезадаптивных изменений в различных система организма в отдаленном периоде после воздействия боевого стресса и травм. Проведен динамический анализ особенностей дезадаптации в различные временные периоды после участия в боевых действиях.

5. Впервые разработана модель комплексной дифференцированной коррекции дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, которая включает три программы реабилитации для различных клинико-реабилитационных групп.

6. Впервые предложено использовать анализ качества жизни ветеранов боевых действий как оценку эффективности программ реабилитации.

Практическая значимость Представлены патофизиологические и клинико-статистические данные, показывающие особенности дезадаптивных изменений у ветеранов локальных войн после воздействия боевого стресса и травм.

Проведено исследование патофизиологических механизмов дезадаптивных изменений у ветеранов в различных системах организма в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

На основе анализа дезадаптивных изменений, повлекших за собой снижение качества жизни ветеранов, разработаны методики дифференцированной коррекции выявленных нарушений в различных клинико-реабилитационных группах, которые были внедрены в практическую деятельность Центра реабилитации НОНГВВ.

Проведено исследование качества жизни ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Патогенез дезадаптивных изменений, этиологически связанных с боевым стрессом, отличается фазностью и включает следующие периоды: острый (до 1 года), начальный (1-3 года), средний (3-5 лет), поздний (5- 10 и более лет).

2. Дезадаптивные изменения, развивающиеся в результате воздействия боевого стресса и травм, представляют собой хронический процесс с полисистемным характером поражения различных органов и систем, зависящий от преморбидных особенностей, длительности воздействия боевого стресса, тяжести и характера сопутствующих травм, временного периода после воздействия боевого стресса и травм. Главной чертой патогенеза является трансформация моносистемных поражений функционального характера в полисистемные органические нарушения с утратой индивидуальнотипологического своеобразия и приобретением неспецифического характера.

3. Модель комплексной реабилитации должна строиться с учетом патогенетических вариантов развития дезадаптационного процесса и состоит из дифференцированных коррекционных мероприятий для различных клинико-реабилитационных групп.

Эффективность коррекции может быть оценена по динамике качества жизни ветеранов.

Внедрение результатов исследования Результаты исследований используются при преподавании слушателям института ФСБ РФ, на кафедре восстановительной медицины с курсом неврологии и психиатрии, а также для проведения учебных семинаров и тренингов для врачей, психологов, специалистов из социальных служб, руководителей общественных организаций. По заказу администрации Нижегородской области разработаны методические рекомендации для врачей и социальных служб (2000-2001гг.), учебно-методическое пособие для студентов и врачей (2003, 2004, 2007 гг.). Материалы исследования использованы для разработки программы медико-социальной реабилитации участников локальных войн и членов их семей Нижегородской области «Ветераны боевых действий на 2006-2010 годы». Данные исследования используются в реабилитационной практике Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, в работе Нижегородского Центра интеграции и реабилитации инвалидов, в работе Ассоциации ветеранов войн и локальных конфликтов, в работе Нижегородского областного и городского комитетов по делам военнослужащих.

Апробация диссертации Основные положения диссертационного исследования доложены на научнопрактических конференциях «Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой» (1996), «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования" (1997), международной научно-практической конференции «Семья в новых социальноэкономических условиях (1998), «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников боевых действий» (2000), «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов» (2002), «Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (2006), «Боевой стресс» (2008), «Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (2010), на VI Всероссийском Конгрессе «Мужское здоровье» (2010), на XIV Международном Симпозиуме «Эколого-физиологические аспекты адаптации»

(Москва, 2011), на XIV Международном Форуме «Технологии профилактики – современный путь развития здравоохранения» Диссертационная работа «Особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений участников боевых действии»

апробирована на совместном заседании кафедр патологической физиологии НижГМА, нормальной физиологии НижГМА, патологической анатомии НижГМА, нормальной анатомии НижГМА, гистологии с цитологией и эмбриологией НижГМА, биологии НижГМА, клинической лабораторной диагностики ИПО НижГМА, травматологии, ортопедии и ВПХ НижГМА, хирургии (курса травматологии и ортопедии) ИПО НижГМА, отделения экспериментальной медицины и отделения термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз» (протокол №3 от 28.04.2014 г.).

Личный вклад автора заключается в организации, планировании и проведении неврологических исследований, а также участие в общем обследовании пациентов, назначении методов коррекции и катамнестическом наблюдении данных пациентов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 11 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК РФ, патент на изобретение № 2497554 от 10.11.2013 г., 2 монографии (2013).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 288 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (197 отечественных и иностранных источников), содержит 25 таблиц, 8 рисунков, 4 диаграммы, 5 схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования.

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Т.Е. Потемина) ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России» (ректор - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, профессор Б.Е.Шахов) и на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (главный врач - кандидат медицинских наук А.А.Фирсов) по плану научно-исследовательских работ НижГМА.

Для решения поставленных задач был проведен медико-статистический анализ медицинских карт 8456 пациентов госпиталя Ветеранов Войн за период времени с 1985 по 2012 годы, проанализированы годовые отчеты госпиталя Ветеранов Войн и Центра реабилитации участников боевых действий с 2001 по 2012 годы. Было проведено комплексное обследование 846 участников различных боевых действий. В исследуемую группу было отобрано 410 человек.

В исследование были включены:- 116 участников боевых действий в Афганистане (на момент обследования в возрасте от 43 до 67 лет, из них 62 человека являются инвалидами III и II группы, катамнез заболевания от 23 до 30 лет) - 136 участников боевых действий в Чечне (возраст от 28 до 58 лет, из них 89 человек являются инвалидами I, II, и III группы, катамнез заболеваний от 8 до 15 лет);

- 98 участников локальных вооруженных конфликтов во Вьетнаме, Алжире, Египте, на Кубе, в Армении, Абхазии (возраст от 37 лет до 72 лет, из них 42 - инвалиды II и III группы, катамнез заболевания от 19 до 47 лет).

Контрольная группа (60 человек) была подобрана из числа военнослужащих, сопоставимых по полу и возрасту, не являющихся участниками боевых действий.

Динамическое наблюдение осуществлялось за группой пациентов из 350 человек на протяжении от 3 до 10 лет. Катамнестическое исследование проводилось по архивной медицинской документации.

Методы исследования.

Основными методами проведенного исследования были: клинический, патопсихологический, катамнестический, экспериментально-психологический, медикостатистический. эффективности комплексной терапии проводилась с использованием шкал Гамильтона, общего клинического впечатления, опросников качества жизни (SF-36, Сандоз, QOL). Стандартная процедура обследования комбатантов и контрольной группы проводилась с использованием специально разработанного опросника - карты обследования и включала набор экспериментальнопсихологических методов исследования, комплексный клинический осмотр с привлечением специалистов (психиатра, невролога, терапевта, окулиста, отоларинголога, хирурга, уролога). При экспериментально-психологическом обследовании использовалась методика СМИЛ (54 чел.), исследования уровня тревоги - по тесту Спилбергера (194 чел.) и Люшера (212 чел.), «опросник психического состояния» (268 чел.), «Hand-тест» (Вагнер Э., 1962, Курбатова Т.Н., 1995) (287 чел.), методики для изучения адаптивности организма (268 чел.). Стандартный опросник SF 36 включал 8 шкал, 36 вопросов (268 исслед.).

Оценка производится в балах от 0 до 100. По шкале Сандоз исследовано 196 человек, она состояла из 19 пунктов, каждый оценивался по 7 бальной шкале. Имели значение показатели от 19 до 133 баллов. По шкале QOL проведено 268 исследований. Оценивалось изменение качества жизни пациентов, степень социальной дезадаптации на фоне терапии, материал состоял из 14 вопросов. По результатам опроса оцениваются два интегральных показателя: индекс выбранных шкал (сумма шкал с положительными ответами), индекс качества жизни (алгебраическая сумма баллов).

Клинико-функциональные методы обследования включали в себя исследования согласно стандартам, разработанным специально для ветеранов войн, в зависимости от нозологической принадлежности. Из клинико-биохимических показателей оценивались:

общий анализ крови и мочи, исследование глюкозы крови, биохимические показатели, гормоны.

Комбинированный характер патологии требовал использования разнонаправленных лабораторных, функциональных, рентгенологических методов исследования. Объем исследования и выбор методов исследования зависел от ведущей системы поражения, от доминирующей нозологической формы заболевания и соответствовал принятым стандартам. Для исследования нарушений адаптации нервной системы использовались рентгенологические и методы функциональной диагностики. Компьютерная томография (236 чел.) выполнялась на спиральном томографе, которым оснащен госпиталь, магнитнорезонансное исследование (48 чел.) проводилось на базе Регионального диагностического центра. Функциональные методы исследования нарушений адаптации нервной системы включали исследование с помощью комплексной минилаборатории МБН «Полирон», которая включала методики электроэнцефалографии, эхо-энцефалографии, реоэнцефалографию и доплерографию. Электроэнцефалография (291 чел.) проводилась в 8-канальном режиме, а также использовались модификационные схемы с уменьшением количества электродов, с использованием функциональных тестов (фотостимуляция, гипервентиляция и др.). В сложных дифференциально-диагностических и резистентных к терапии случаях использовалось видео-электроэнцефалографическое мониторирование в течении 8, 12 и 24 часов. Ультразвуковая доплерография (168 человека) использовалась для диагностики нарушений церебрального кровотока в результате воздействия различных экзогенных и эндогенных причин. Реовазоэнцефалография (147 чел.) способствовала выявлению цереброваскулярной патологии в виде симптоматической гипертензии и вегетативно-сосудистых церебральных кризов.

Для изучения глубоких нарушений сердечно-сосудистой системы использовались методики мониторирования электрокардиографии в течении 12 и 24 часов, АДмониторирование (93 чел.), велоэргомерия (58 чел.), эхокардиография (189 чел.).

Динамическое электрокардиографическое обследование больных на аппарате суточного мониторирования по Холтеру «Oxfort-instruments» позволило выявить признаки миокардиодистрофии и развивающейся или прогрессирующей ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, наличие аневризм и других тяжелых последствий перенесенных минно-взрывных травм.

Исследование нарушений желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и малого таза включало расширенное клинико-биохимическое исследование крови, обзорное или контрастное рентгенологическое исследование, компьютерную томографию грудной, брюшной полости или органов малого таза, ультразвуковое исследование внутренних паренхиматозных органов, эндоскопическое исследование полых органов (всего 289 чел.). Преимущество отдавалось неинвазивным методикам на ультразвуковом сканере SSF 660A TOSHIBA XARIO, оснащенном датчиками 3,5-5 Гц для брюшной полости и малого таза, датчиками 7,5-10 МГц для исследования поверхности органов, датчиком 9 МГц для полостного ультразвукового сканирования (268 чел.). Проводилось комплексное андрологическое обследование (92 чел.).

Методы комплексной реабилитации дезадаптивных изменений включали в себя мероприятия медицинского плана (фармакотерапия, психолого-психотерапевтическая коррекция, физиотерапевтическая коррекция). Они проводились в трех режимных вариантах (амбулаторном, стационарном, санаторном). И мероприятия социального плана (социально-бытовая, семейная адаптация, социально-средовая ориентация, профессиональная переподготовка, общественная деятельность).

Динамическое наблюдение осуществлялось у всех исследованных пациентов.

Длительность катамнеза в исследуемой группе в среднем до 10 лет. Катамнестическое наблюдение в контрольной подгруппе осуществлялось в течение года.

Вычисление и первичная статистическая обработка результатов исследования выполнены с помощью встроенного программного пакета «Анализ данных» Microsoft арифметическую (М), ошибку средней (m), использовались U-критерий Манна-Уитни, двусторонний точный критерий Фишера. определяли коэффициент корреляции по Спирмену.

Таб.1. Методы исследования ветеранов боевых действий.

нейровизуализации обследование Ультразвуковые УЗИ органов брюшной полости и методы исследования малого таза, УЗИ щитовидной Экспериментально- методика СМИЛ, тест Спилбергера, Исследование качества Опросник SF 36, шкала Сандоз, Клинико-статистическое и социально-психологическое исследование ветеранов боевых действий.

Анализ социального статуса ветеранов войн проводился в зависимости от степени значимости различных его составляющих. Наиболее важным моментом при возвращении к мирной жизни участники боевых действий считали уровень материально-бытового благополучия (86,85%): жилищные условия и материальное обеспечение. По данным анкетирования ветеранов локальных войн, 66,86% из них нуждались в улучшении жилищно-бытовых условий, 85,14% участников боевых действий были не удовлетворены своим материальным положением. Из числа обследованных участников боевых действий не работало 41,14%. Только 7,14,% ветеранов войн, в основном из числа занимающихся коммерческой деятельностью, были удовлетворены выполняемой работой и социально адаптированы. Многие участники боевых действий в качестве работы занимались социализации имеется неблагоприятный фон для развития дезадаптивных процессов.

Ветераны боевых действий отличаются эмоциональной неустойчивостью (83,42%), раздражительностью, вспыльчивостью, повышенной ранимостью, обидчивостью, недоверчивостью к окружающим, нарушением коммуникативного функционирования, обостренным чувством справедливости, протестными реакциями. Они крайне сложно приспосабливаются к новым ситуациям (смена работы, обучение, круга общения), могут комфортно функционировать только в рамках своей социальной группы, с недоверием относятся к тем, кто не был в экстремальной ситуации боевых действий. Склонность к протестным реакциям (56,57%) и аддиктивные проблемы приводят к асоциальному поведению. Повышенная ранимость и нарушения коммуникативных способностей вызывают частые семейные проблемы у ветеранов боевых действий (46,0%). В целом в психологическом статусе участников боевых действий по данным анкетирования преобладают состояния, связанные с эмоциональной неустойчивостью (86,0%), склонность к пониженному, подавленному настроению (47,14%), агрессивные тенденции (56,57%), которые обуславливают проблемы в семье, конфликты на работе (37,14%), нарушения социализации, частые аддикции и асоциальные варианты поведения (43,42%).

Характеристика основных этапов развития дезадаптивных изменений у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм Для оценки и анализа нарушений адаптации в различные временные промежутки после воздействия травматического стресса были выбраны следующие временные периоды: от месяцев до года после воздействия боевого стресса, от 1 до 3 лет после участия в боевых действиях, от 3 до 5 лет, от 5 до 10 и свыше 10 лет; при наличии перенесенных черепномозговых травм - острый период - до 3-х месяцев, поздний период до 1 года, период отдаленных последствий от 1 года и дальше после перенесенной травмы.

Дезадаптивные изменения, после перенесенного боевого стресса в острый и начальный периоды были представлены тревожно-обсессивными (42,0%) астено-депрессивными (41,43%), реже диссоциативными реакциями (16,57%). Их можно расценивать как аффективные реакции или преневротические состояния донозологического уровня, но дезадаптивного характера («острые реакции на стресс»). В ряде случаев наблюдались синдромально очерченные образования невротического уровня (42,28%) - астенодепрессивные, тревожные, обссесивно-фобические, конверсионные невротические реакции; патохарактерологические реакции аффективно-эксплозивного, диссоциативного типа (24,0%); острые транзиторные реактивные психозы (5,71%) - диссоциативное возбуждение, аффективные гиперкинетические и гипокинетические реакции, параноидные включения, сумеречные эпизоды; стресс-провоцированные аддиктивные эпизоды (33,0%). В острый и промежуточный периоды последствий черепно-мозговых травм головного мозга развивались: травматическая церебрастения (75,71%), компенсировались либо принимали прогредиентное развитие (57,0%). На фоне перенесенных черепно-мозговых травм преобладали астено-аффективные (46,0%), невротические реакции в сочетании с цефалгическим, церебрастеническим, вестибулоатактическим синдромами, с выраженной вегетативной дисфункцией (82,0%).

Этап ближайших или начальных отдаленных последствий длился до 3-х лет после воздействия боевого стресса и травм. Развитие по невротическому типу приводило к преобладанию невротических нарушений (33,14%); если невротические состояния затягивались, они трансформировались в личностные нарушения (астено-эксплозивного, дистимического, астено-апатического типа). При психосоматическом развитии в клинической картине доминировали психосоматические нарушения в различных системах организма ветеранов (41,14%). При патохарактерологическом развитии происходила постреактивная трансформация личности (26,0%). Поскольку в большом проценте случаев последствия стресса сочетались с последствиями перенесенных черепно-мозговых травм (73,14%), то все описанные нарушения имели органическую окраску, то есть сочетались с органическими нарушениями нервной системы (проявлениями психоорганического синдрома).

Третий период последствий боевой психической патологии (от 3-х до 5-ти лет) характеризовался формированием структурированных нозологических образований, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологических механизмов.

Клинические проявления этого периода отличаются затяжным течением, углублением органических дезадаптивных изменений, полисистемным характером патологического процесса. Среди органических изменений наибольшее значение в этот период имели клинические проявления энцефалопатии (78,57%), в том числе с эпилептиформной активностью (23,71%): в форме симптоматической эпилепсии с полиморфными пароксизмами, частыми дисфориями, психотическими сумеречными включениями. Такие особенности определяются быстрым темпом развития повреждений, большим объемом структурных изменений в функциональных системах головного мозга. Патологические изменения затрагивали все уровни психики: аффективные, когнитивные, мотивации, мировоззрение – то есть происходило постреактивное переструктурирование личности (43,14%).

тревожности, конфликтность, неадекватная самооценка, нарушение устойчивости к внешним воздействиям, которые обуславливают грубую социально-психологическую дезадаптацию ветеранов боевых действий (83%). Такие нажитые личностные особенности как эмоциональная отчужденность, ангедония, навязчивые переживания, импульсивность и враждебность (56,6%) подчеркивают эндогенную направленность патологического процесса. В клинической картине развивающихся расстройств прослеживалась следующая симптоматика: снижение межличностного взаимодействия, снижение критичности, деструкция прежних ценностей, нарушение преодоления внешних воздействий (43,3%).

Наблюдался регресс поведения, преобладание эксплозивных форм реагирования (47,4%), суицидальных тенденций (18,0%), разрушительные насильственные действия с быстрой фиксацией патологических форм поведения. В структурах центральной нервной системы нарастали морфологические органические изменения Период поздних отдаленных последствий (от 5 -10 лет и выше) – это стадия экзогенноэндогенных органических нарушений. В этот период существовавшие в клинической картине специфические синдромы стираются. Патологический процесс приобретает черты прогредиентного непрерывнотекущего заболевания, которое можно назвать «большим травматическим синдромом». Экзогенная природа (91,14%) нарушений обусловлена перенесенными повторными черепно-мозговыми травмами (боевые комоции, контузии, баротравмы, закрытые черепно-мозговые травмы бытового характера, многократно повторяющиеся в течение гражданской жизни); экзогенные интоксикации (26,0%) сформированная зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ.

Органические нарушения (86,71%), проявляются повышенной истощаемостью, малой продуктивностью всех психических процессов, снижением памяти и интеллекта, недержанием аффекта. Нарастает личностная декомпенсация по истеро-эпилептоидному, ипохондрическому, паранойяльно-кверулянтскому типу (33,14%). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными, эпилептиформными, шизофреноподобными синдромами. То есть «большой травматический синдром» имеет три клинических варианта: непсихотические психические нарушения (неврозопсихопатоподобная симптоматика); дефектно-органические состояния (травматическая энцефалопатия, деменция или эпилептиформный синдром), хронические посттравматические психозы.

Таб. 2. Дезадаптивные изменения в различных системах организма ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

Периоды нарушения адаптации Характер дезадаптационных нарушений Острый (до 1 года) Начальный (1-3 года) Средний (3-5 лет) Поздний (5- 10 и более лет) Таким образом, в нашем исследовании последствий боевого стресса четко прослеживается доминирующая роль нервной системы в формировании дезадаптивных изменений в различных системах организма ветеранов локальных войн. Стадия истощения общего адаптационного синдрома развивается в результате чрезмерно напряженной адаптации и приводит к нарушению обновления структур, развитию дистрофических процессов. Нарушения адаптации после воздействия боевого стресса в исследуемой группе приводили к хронизации патологического процесса и развитию необратимых морфологических нарушений в 82,57% случаев.

Особенности дезадаптивных изменений нервной системы у ветеранов после участия в боевых действиях.

В нашем исследовании патология нервной системы была выявлена у 51,71% обследованных участников боевых действий. В 39,42% случаев нарушения со стороны нервной системы диагностировались как сопутствующая патология. В 67,14% случаев были выявлены коморбидные нарушения. На долю острой патологии нервной системы (длительностью менее 3 мес.) приходилось 19,14%. Подострые (более 3 мес.) нарушения со стороны нервной системы выявлялись у 24,0% участников боевых действий, хронические (более года) нарушения диагностировались в 57,14% случаев. Клинически стертые варианты патологии со стороны нервной системы наблюдались в 47,14% случаев.

Отсроченные расстройства (аффективные нарушения, проявления посттравматических стрессовых расстройств) появлялись позднее 6 месяцев после участия в боевых действиях и наблюдались у 34,0% ветеранов.

В остром и начальном периодах нарушения со стороны нервной системы в 43,42% случаях были представлены реакциями, которые возникали вследствие накапливания отрицательных эмоций и приводили к аффективным вспышкам на фоне истощения центральной нервной системы. Все адаптационные реакции этого периода можно разделить на 3 вида: астенические (неврастенические) (47,14%), обсессивнофобические (21,0%) и истерические (31,71%). Пограничные реактивные состояния в остром и начальном периодах наблюдались в форме реактивных психозов (8,28%) и реактивных неврозов (25,42%). Острые реактивные психозы чаще встречались в виде острых шоковых реакций (2,0%), которые возникали под влиянием очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу жизни, сопровождали массовые травмы, повреждения, тяжелые ранения. Реактивные депрессии наблюдались в 40,0% случаев и доминировали по сравнению с другими реактивными состояниями.

Реактивные неврозы развивались, как правило, под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы - в результате острой, сильной психологической травмы. В клинической картине на первый план выступали нарушения эмоционально-волевой сферы: эмоциональная неустойчивость, состояние страха, повышенная утомляемость, тики лицевых мышц, непереносимость громких звуков, возникали головные боли нервно-мышечного и нервно-сосудистого характера.

Отмечались сексуальные нарушения (26,0%), изменения сердечного ритма (13,0%), двигательные нарушения (19,5%). При устранении неблагоприятной ситуации, вызвавшей невроз, или при соответствующем лечении больной выздоравливал. В тех случаях, когда неблагоприятная ситуация продолжалась, и человек был фиксирован на ней, невроз принимал затяжной характер, происходил срыв адаптации, который приводил к трансформации в невротическое развитие (41,42%). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) диагностировалось у 23,14 % ветеранов.

Большее внимание было уделено анализу и динамике отдаленных последствий перенесенного боевого стресса, которые включали в себя психогенные, экзогенноорганические и эндогенно-органические нарушения и наблюдались у ветеранов спустя год после воздействия боевого стресса. Среди отдаленных последствий перенесенного боевого стресса можно выделить основные группы нарушений психоневрологического плана: аффективные нарушения (61,42%), психогении (46,0%), патохарактерологические личностные расстройства (32,0%), психоорганический синдром, аддиктивные нарушения (24,0%). Необходимо отметить, что указанные синдромологические образования выделены условно, в силу высокой степени коморбидности постстрессовой патологии и конечному слиянию на поздних этапах в единый «большой травматический синдром».

Психогенные нарушения у ветеранов боевых действий встречались в 46,0% случаев (n=161): невротические состояния хронического рецидивирующего течения с выходом в невротическую личностную трансформацию, невротические включения в структуре органического процесса, хронические реактивные психозы.

Таб. 3. Психогенные нарушения у ветеранов боевых действий, в зависимости от периода дезадаптационных нарушений (n=161).

Периоды нарушений Невротические нарушения после Неврозоподобные нарушения на фоне адаптации после воздействия боевого стресса перенесенных черепно-мозговых травм Среди психогений невротического уровня выделяли неврастенические нарушения 35,40% (чаще в форме церебрастении, в сочетании с последствиями травм головы), расстройства диссоциативного (13,04%) или обсессивно-компульсивного плана (19,87%).

У ветеранов боевых действий невротические нарушения были коморбидны аффективным нарушениям. Среди психогений боевого стресса доминируют расстройства тревожного спектра (62,11%): генерализованное тревожное расстройство (11,30%), паническое расстройство (22,23%), обсессивно-компульсивное расстройство (19,19%), социальнострессовое расстройство (23,23%) и ПТСР (23,0%). В клинической картине всех перечисленных психогений обязательно присутствовали переживания, связанные с участием в боевых действиях; клинические проявления запускались боевым стрессом, классические симптомы тесно переплетались с постреактивными нарушениями, на фоне доминирующего тревожного или депрессивного аффекта. При длительных нарушениях адаптации у ветеранов боевых действий коморбидные психогенные и аффективные нарушения были представлены двумя уровнями повреждений: невротическим и конституционально-личностным. Этим уровням соответствуют следующие нозологические формы: неврозы (55,14%) и расстройства личности (42,0%). На этапе отдаленных последствий перенесенного боевого стресса наблюдались переходные формы (хронические невротические состояния трансформировались в невротическое и постреактивное развитие личности).

Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство как самостоятельное синдромологическое образование встречалось у 23,0% ветеранов боевых действий, в виде отдельных симптомов, на фоне других нарушений (аффективных, психосоматических) – у 46,0% ветеранов. ПТСР при хроническом прогредиентном течении затрагивает личностный уровень нарушений, имеет ряд клинических признаков характерных для личностного расстройства, поэтому может рассматриваться как особый вариант постстрессового личностного развития. К наиболее тяжелым последствиям ПТСР хронического течения являются диссоциативные состояния, психотические эпизоды (8,64%). При хроническом прогредиентном течении ПТСР происходит глубинное изменение личности человека со снижением круга интересов, мотиваций, нарушением коммуникативной продуктивности (41,97%). Пребывание в условиях хронического посттравматического стресса приводило к глубоким нейрогормональным нарушениям, которые не могли поддерживать необходимый уровень эндорфинов, что в итоге приводило к развитию алкогольной или наркотической зависимости. Коморбидность аддиктивных нарушений и ПТСР в большинстве случаев утяжеляла клиническую картину и вызывала развитие дегенеративных последствий ПТСР (13,58%) и злокачественный аддиктивный процесс (6,17%).

Аффективные нарушения (депрессивные, тревожные, дисфорические) в структуре дезадаптивных нарушений ветеранов боевых действий наблюдались в 61,42% случаев.

Депрессивные расстройства (42,32%) у ветеранов боевых действий были представлены в структуре следующих нозологических образований: депрессивный эпизод (23,07%), рекуррентное депрессивное расстройство (8,79%), депрессивная фаза биполярного расстройства (6,53%), депрессивное нарушение при органическом поражении головного мозга (31,86%), психогенная депрессия (29,75%). Аффективные нарушения количественно оценивались с использованием специальных диагностических шкал и опросников.

Таб. 4. Количественная оценка уровня депрессии и тревоги у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм, в баллах (M ± m).

Методики оценки депрессии и Баллы, полученные в Показатели нормы в тревоги В структуре тревожного синдрома (47,71%) у ветеранов боевых действий можно выделить следующие компоненты: собственно тревожный компонент, избегание ситуаций, вызывающих тревогу, и компульсивные действия, вегетативная и соматоформная симптоматика. Эти состояния классифицировались как смешанное тревожно-депрессивное расстройство. В исследовании у 61,07% ветеранов с текущей депрессией были диагностированы тревожные расстройства, у 44,71% участников локальных войн с тревожными расстройствами выявлялись коморбидные депрессивные нарушения. Анализ катамнеза таких пациентов показал, что ремиссия развивалась только у 48,04%, неполная ремиссия поддерживала длительные нарушения адаптации. У ветеранов со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами отмечался высокий уровень нарушения трудоспособности (56,86%), инвалидизация (36,27%), снижалось качество ремиссий (49,01%), развивалась резистентность к терапии (13,72%), увеличивался суицидальный риск (31,5%), снижалось качество жизни.

Специфические расстройства личности как проявление длительного дезадаптационного процесса после воздействия боевого стресса встречались у ветеранов локальных войн в 32,0% случаев. Расстройства личности у ветеранов локальных войн включает:

приобретенное изменение характерологической конституции (58,03%), поведенческих тенденций (28,57%), вовлекающее обычно несколько сфер личности и сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. Можно выделить несколько патогенетических конституциональные факторы, наследственное предрасположение, патологическое изменение личности как проявление нарушения адаптации.

В нашем исследовании можно выделить следующие варианты изменения личности у участников локальных конфликтов. У большинства исследуемых ветеранов отмечались истероидные варианты (28,57%), что дает определенную характеристику изучаемой группе. Психастенические варианты наблюдались у 11,61% пациентов, паранойяльные - в 7,14% случаев, шизоидные - у 7,14% ветеранов.

Таб. 5. Варианты личностных расстройств у ветеранов боевых действий в зависимости от этиопатогенетических механизмов их развития (n=112).

Среди экзогенно-органических нарушений со стороны нервной системы у ветеранов боевых действий занимали важное место последствия перенесенных черепно-мозговых травм (57,42%) различной степени тяжести. В исследуемой группе однократно черепномозговые травмы наблюдались у 36,0% обследованных ветеранов, повторные - у 64,0% ветеранов войн. Черепно-мозговые травмы легкой степени (сотрясение головного мозга и контузии легкой степени) наблюдались у 44,27% обследованных, черепно-мозговые травмы средней степени тяжести (контузии средней степени тяжести) - у 46,76 %, с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ушибы тяжелой степени, сдавление головного мозга) наблюдались у 8,95% обследованных ветеранов. Закрытые черепно-мозговые травмы встречалась в анамнезе у 92.03% ветеранов, открытые у 7,96 % ветеранов боевых действий. В 35,82% случаев черепно-мозговые травмы сочетались с ранениями и закрытыми травмами мягких тканей, переломами костей, разрушением дистальных сегментов, ранениями и ушибами внутренних органов.

Изменения в неврологическом статусе были представлены в основном рассеянной органической симптоматикой: глазодвигательные нарушения (38,80%), оживление сухожильных рефлексов (42,78%) или гипорефлексия (21,39%), несистематизированная атаксия (45,27%), умеренные нарушения чувствительности по полиневритическому типу (34,32%). У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени наблюдались гемипарезы (6,96%), эпилептические пароксизмы (18,40%).

У ветеранов с последствиями перенесенных легких черепно-мозговых травм в основном встречались синдромы вегетативно-сосудистой дистонии (24,37%), астенический (65,17%), цефалгический синдромы (73,63%), вестибулоатактические и кохлеовестибулярные нарушения (47,76%). Это связано с тем, что при травмах легкой степени происходит повреждение срединно-стволовых структур с вовлечением в процесс лимбико-ретикулярной систем. При травмах средней и тяжелой степени клинические проявления зависели от локализации пораженных структур.

Эписиндром (18,40%) в отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм носил симптоматический характер. В результате травматического поражения головного мозга происходило формирование эпилептических очагов или очаговых нейронных разрядов. Причем в 12,11% случаев выставлялся диагноз «симптоматическая эпилепсия», как самостоятельное заболевание, а в 5,56% случаев диагностировался эписиндром на фоне других органических поражений головного мозга. В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм, эпиприпадки у ветеранов боевых действий развивались, в среднем через 3-5 лет после перенесенных травм головного мозга, в более поздний период пароксизмы наблюдались при присоединении экзогенных или эндогенных процессов (интоксикации, инфекции, сосудистое поражение головного мозга). У ветеранов боевых действий в 67,66% случаев наблюдались фокальные пароксизмы: без нарушения сознания и комплексные, которые в 41,66% случаев трансформировались во вторично-генерализованные приступы.

Психические нарушения эпилептического генеза у ветеранов боевых действий наблюдались в следующих формах: дисфория (46,0%), депрессивные нарушения (27,77%), «особые состояния сознания» (13,89%), сумеречные эпизоды (1,39%).

Изменения личности (47,%) сопровождали пароксизмальные проявления или были изолированным проявлением эпилепсии, но в обоих случаях свидетельствовали о развитии и прогрессировании эпилептического процесса.

Морфологические последствия перенесенных черепно-мозговых травм были посттравматическим арахноидитом, поражением черепных нервов, гидроцефалией, кистами, ишемическими очагами и др. По данным компьютерной томографии (n=112) и магнитно-резонансной томографии (n=56) были зарегистрированы: посттравматические очаговые изменения в коре и подкорковом веществе мозга, диффузные изменения в виде расширения субарахноидальных щелей и незначительного расширения желудочковой системы, что свидетельствовало об умеренной атрофии коры, а также образование кист, формирование очагов демиелинизации. По данным электроэнцефалографии (n=158) регистрировались изменения дезорганизация ритмов, дисфункция срединно-стволовых структур, эпилептиформная активность. Данные транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга (n=137) показали отсутствие значительных препятствий кровотоку в экстра- и интракраниальных отделах сонной артерии, отмечалась асимметрия кровотока по парным артериям, линейная скорость кровотока по парным артериям была сохранена, или отмечалось незначительное ее снижение.

В позднем периоде последствий черепно-мозговых травм у ветеранов боевых действий по данным анамнеза на первый план выходили эмоционально-личностные нарушения (80,59%) – вспыльчивость, раздражительность, конфликтность; жалобы астено-невротического (52,73%) или астено-депрессивного плана (40,29%); мнестикоинтеллектуальные симптомы (56,71%). Кроме того, сохранялись вегетативные нарушения (41,79%) в форме головных болей, метеозависимости, рассеянной неврологической симптоматики, которые формировали клинику травматической церебрастении. При длительном катамнестическом исследовании нами наблюдались варианты ремитирующее-прогредиентого течения в 31,84% случаев и прогредиентого течения в 57,21% случаев.

Таб. 6. Варианты дезадаптивных изменений нервной системы в зависимости от периода последствий перенесенных черепно-мозговых травм и стресса у ветеранов боевых действий (n=201).

При прогредиентном течении травматической болезни через 10-15 лет у 27,86% ветеранов боевых действий наблюдались дегенеративно-атрофические нарушения со стороны нервной системы, и выявлялись значительные нарушения интеллектуальномнестической деятельности (преобладало конкретное мышление, объём внимания был ограничен). Развитию посттравматических дегенеративных процессов в головном мозге способствовали определенные факторы: артериальная гипертония в 71,42%, сахарный диабет в 17,85%, гиперхолестеринемия в 28,57%, вредные привычки - в 39,28% случаев.

При посттравматическом дегенеративном процессе в нервной системе в клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций: нарушения речи в 67,85%, аффективные расстройства в 32,14%, поведенческие нарушения в 26,78%, лобные расстройства в 8,92% случаев; координаторные нарушения наблюдались у 46,42% обследованных ветеранов, экстрапирамидные нарушения - в 3,57% случаев. Результаты нейропсихологического тестирования при посттравматических дегенеративных процессах у ветеранов боевых действий показали нарушения памяти, речи, гнозиса. Ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственных функций, мышления.

Большинство нейропсихологических показателей коррелировало с выраженностью атрофии коры головного мозга.

Таб. 7. Показатели нейропсихологических тестов у ветеранов с дегенеративноатрофическими нарушениями головного мозга (M±m), нейропсихологического исследования Эндогенные процессы у ветеранов боевых действий в нашем исследовании наблюдались у 4,0% пациентов (шизофрения, шизоаффективные нарушения, биполярные расстройства, эпилептические психозы). В исследуемой группе эндогенные нарушения развивались на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм и боевого стресса. Поэтому их можно рассматривать не как самостоятельные эндогенные состояния, а коморбидные ситуации (эндогенно-органические или эндогенно-экзогенноорганические). Психотические эпизоды посттравматического и токсикометаболического генеза диагностировались у 11,14% ветеранов боевых действий.

Длительные дезадаптивные нарушения у ветеранов боевых действий со стороны нервной системы, изученные с использованием современных методов нейровизуализации и нейроморфологии, представлены следующим образом: расширение со стороны боковых желудочков мозга (31,14%), уменьшение объема гиппокампа, уменьшение объема префронтальной коры (15,71%), атрофические процессы в лобной височной и теменной зонах (15,43%), увеличение миндалин, что свидетельствует о преимущественном поражении лимбико-ретикулярных структур. Поэтому в структуре дезадаптационных нарушении со стороны нервной системы преобладают вегетативные и аффективные нарушения, пароксизмальные расстройства и психотические эпизоды. Поражение головного мозга в результате травм, длительного стрессового воздействия, интоксикаций приводит к дезинтеграции деятельности корковых и подкорковых отделов, в результате развиваются поведенческие нарушения. При поражении лобных отделов головного мозга, орбито-фронтальные структуры активируют лимбическую систему и вызывают развитие психопатологических синдромов. На фоне посттравматического стрессового воздействия у ветеранов локальных войн развивается истощение медиаторных систем, что приводит к аффективным нарушениям, с последующей эндогенизацией процесса.

Особенности дезадаптации различных систем организма ветеранов после воздействия боевого стресса и травм.

Реакции соматического уровня у ветеранов боевых действий в зависимости от характера и периода последствий боевого стресса наблюдались в форме вегетативных, соматоформных расстройств, психосоматической патологии. Соматические реакции у ветеранов развивались на фоне последствий травм минно-взрывного характера (кровоизлияния, разрывы, микротравмы во внутренних органах), последствий перенесенных инфекций (гепатит, брюшной тиф, малярия), последствий токсического воздействия на организм (химические агенты, радиация, психоактивные вещества).

Дополнительными факторами являлись наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам, личностные особенности, социальная и семейная дезадаптация, тяжесть психотравмирующих событий. Все перечисленные условия формируют уязвимость участников боевых действий к воздействию стресса, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение психосоматических нарушений и утяжеляют течение посттравматических процессов.

В нашем исследовании психосоматические нарушения наблюдались у 48,28% обследованных ветеранов. Причем в период до 3-х лет после воздействия боевого стресса из психосоматических нарушений доминировали проявления вегетативной дисфункции (выявлялись у 48,52% исследуемых пациентов): расстройство сердечного ритма в форме тахикардии или экстрасистолии (37,87%), лабильность артериального давления (62,13%), респираторные нарушения (19,0%), желудочно-кишечные расстройства (26,63%), которые трактовались как соматические заболевания. В этот период вегетативные нарушения сочетались с аффективными расстройствами тревожного и субдепрессивного плана (50,88%).

Таб. 8 Соматовегетативные нарушения у ветеранов локальных войн после воздействия боевого стресса и травм в период отдаленных последствий (n= 169).

Соматовегетативные Астенические Ипохондрический Аффективные Конверсион нарушения органов дыхания желудочно-кишечного тракта мочеполовой системы вестибулоатактические нарушения нейрогенная Соматовегетативные нарушения, которые наблюдались у ветеранов боевых действий, после воздействия боевого стресса в начальный период отдаленных последствий являлись частью психопатологических расстройств: астенических, аффективных, ипохондрических.

Среди соматических нарушений невротического регистра у участников локальных войн доминировали проявления соматоформной дисфункции (48,52%). Отмечены различные варианты соматовегетативных нарушений в сочетании с психопатологическими расстройствами. Например, соматовегетативные нарушения кардиального плана преобладали при астенических (42,6%), аффективных (49,1%), ипохондрических конверсионных расстройствах (38,9%), нарушения гастроинтестинальной сферы чаще встречались при ипохондрических расстройствах (28,2%). В зависимости от варианта вегетативной регуляции у ветеранов локальных войн наблюдались различные соматические и психические проявления. У пациентов с симпатическим типом вегетативной регуляции преобладали кардиоваскулярные соматические нарушения и аффективные нарушения тревожного спектра, у ветеранов с парасимпатическим типом вегетативной регуляции наблюдались соматические нарушения со стороны гастроинтестинальной зоны и депрессивные расстройства, при нормотимическом варианте вегетативной регуляции наблюдались соматические и психоневрологические нарушения астенического спектра.

В период от 3-х до 5-ти лет отдаленных последствий боевой психической травмы происходит формирование соматических, полисистемных нозологических образований, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологических механизмов.

Соматовегетативные нарушения, которые доминировали на предыдущем этапе, становятся основой для формирования соматической патологии. Сохраняется тенденция соответствия соматических и психоневрологических проявлений в зависимости от преобладающего типа вегетативной регуляции при доминировании симпатического и нормотимического вариантов. Психосоматическая патология этого периода представлена психосоматозами, причем функциональные психосоматические синдромы предыдущего этапа трансформируются в органические, при этом охватывают несколько систем.

Психосоматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у ветеранов войн в этот период наблюдались в 37,27 % случаев и были представлены артериальной гипертонией (63,49%), нарушениям сердечного ритма (22,12 %), проявлениями ишемической болезни сердца (14,28%). Артериальная гипертония в 74,60% случаев развивалась на фоне отдаленных последствий перенесенных черепно-мозговых травм, то есть носила вторичный, центрогенный характер посттравматического генеза. Нарушения сердечного ритма диагностировались в форме пароксизмов тахикардии (37,9%), дистрофические нарушения в миокарде посттравматического, дисметаболического или токсикометаболического генеза. Особенностями клинических проявлений ишемической провоцировались эмоциональной нагрузкой; инфаркт миокарда развился у 26,94% пациентов, в 53,8% случаев наблюдался безболевой вариант инфаркта, который выявлялся позднее при электрокардиографическом обследовании. Учитывая концепцию многофакторной этиологии, ишемическую болезнь сердца у ветеранов боевых действий отличает высокая степень наличия факторов риска: эмоциональные нагрузки (77,0%), которые оказывают прямое воздействие на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия через воздействие катехоламинов; артериальная гипертензия (68,25%) и возникновения артериальной гипертензии, они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов); курение (64,07%), избыточная масса тела (34,92%), сахарный диабет (18,07%), а также личностные особенности, установки, формы поведения.

Психосоматическая патология желудочно-кишечного тракта у ветеранов локальных войн в период отдаленных последствий наблюдалась в 24,28 % и была церебрастении, представлена заболеваниями пищевода (рефлюкс-эзофагиты, спазмы пищевода, аэрофагия) в 20,9% случаев, гастритами и гастродуоденитами - 30,2%, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 44,3%, неспецифическим язвенным колитом случаев. Патология желудочно-кишечной зоны сочеталась с последствиями перенесенных инфекционных заболеваний (дизентерии, брюшного тифа, гепатитов) в 67,05% и последствиями хронических интоксикаций (курение, употребление алкоголя и других психоактивных веществ) в 77,64% случаев. В 54,11% случаев данная патология развивалась на фоне профессиональных или семейных конфликтов и сопровождалась депрессивными реакциями (37,64%) и психосоматическими нарушениями со стороны других систем (55,29%).

Психосоматические нарушения со стороны дыхательной системы (19,14%) были представлены хроническими обструктивными болезнями легких, которые клинически проявлялись эмоционально-зависимыми приступами бронхиальной астмы (28,35%), хроническими обструктивными бронхитами (46,26%), респираторными нарушениями эмфиземой и пневмосклерозом (19,41%). В основе астматического приступа лежали нарушения дыхательного поведения, обусловленные ошибочными условнорефлекторными связями. Наблюдения показали, что астматические приступы развивались произвольно или в ответ на психогенное воздействие, на фоне нарушений настроения и реактивных переживаний. Астматические приступы были обусловлены неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.

Этиологическими факторами выступали воспалительные (27%), аллергические (11%), посттравматические (28%), психологические воздействия (34%). У ветеранов, с психосоматическими нарушениями дыхательной системы наблюдались личностные изменения в форме навязчиво-невротических изменений (43,52%), склонности к подавлению агрессивного поведения, скрытой аутоагрессии (31,76%).

Эндокринные нарушения наблюдались в форме изменения толерантности к глюкозе с развитием сахарного диабета второго типа (2,1%), в последующем с формированием вторичной инсулиновой зависимости и дисфункцией щитовидной железы в форме гипертиреоза (1,9%). При исследовании анамнестических сведений было установлено, что генетические факторы играли определенную роль в развитии диабета 2-го типа у ветеранов локальных войн, но большая роль принадлежала психическим факторам, действие которых проявлялось опосредованно через нарушения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения. Сахарный диабет у ветеранов боевых действий протекал в субкомпенсированных или декомпенсированных вариантах с развитием осложнений в виде полиневропатии (71,42%), ангиопатии (57,14%), нефропатии (28,57%), трофических нарушений на конечностях (42,85%).

Психосоматические нарушения кожи (3,71%) у ветеранов боевых действий были представлены псориазом (46,3%), экземой (15,3%) и нейродермитом (38,4%), обострения, которых коррелировали с аффективной или невротической декомпенсацией. Наличие психосоматических связей при кожных заболеваниях в исследуемой группе подтверждают факторы наследственной предрасположенности, с одной стороны, с другой - мощное психогенное воздействие боевого стресса, социальные трудности и семейные конфликты в посттравматический период, которые вызывают манифестацию процесса. Подобные связи наблюдались при нейродермите, крапивнице, околоротовом дерматите, псориазе, экземе.

Нарушения в репродуктивной системе наблюдались у 46,57 % исследуемых ветеранов боевых действий. Клинически они проявлялись эректильной дисфункцией и снижением репродуктивных функции (уменьшением числа мужских гамет и снижением их подвижности). Выявленные изменения в репродуктивной системе были представлены эректильной дисфункцией: нарушения эрекции – у 93%, эякуляторные расстройства - у 46%, снижение либидо - у 17%, стертый оргазм - у 13% пациентов. Нарушения в репродуктивной системе в виде снижения репродуктивной функций выявлено у 22% ветеранов локальных войн. Исследование спермограмм показало: количество сперматозоидов с неизмененной морфологией в группе с органической и психосоматической патологией по сравнению с группой контроля было на 54% меньше (в исследуемой группе – 22,3±2,82%, в контроле – 48,5±2,8%), спермиев с патологией головки было больше на 82% (в исследуемой группе – 58,25±3,9%, в контроле – 32,0±2.1%), с патологией шейки - на 67,4% (в исследуемой группе – 7,7±1,27%, в контроле – 4,6±0,43%), с патологией хвоста – больше на 15,1% (рис. 1), чем в контрольной группе.

Анализ уровня общего тестостерона у исследуемых пациентов показал его снижение: в группе пациентов с аффективной патологией (13,30±1,04 нмоль/л), в группе пациентов с органической и психосоматической патологией (16,3±0,83 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (20,30±1,80 нмоль/л).

Рис 1. Показатели морфологии сперматозоидов группы пациентов с последствиями перенесенных травм и психосоматической патологией.

Таким образом, психосоматическая патология в отдаленном периоде последствий боевого стресса и травм наблюдалась на фоне хронического стрессового воздействия, последствий перенесенных инфекций и травм. Психосоматические нарушения сочетались с аффективными, постреактивными проявлениями тревожно-ипохондрического спектра (Схема 1).

В период поздних отдаленных последствий (от 5-10 лет и выше) доминировали проявления дезадаптации смешанного генеза (экзогенные, эндогенные, органические).

Существовавшие ранее в клинической картине специфические синдромы стираются, сформированные нозологические формы приобретают хроническое течение с исходом в компенсированное состояние, либо переходят в стадию декомпенсации. Патологический процесс приобретает черты прогредиентного непрерывнотекущего заболевания, который можно назвать «большим травматическим синдромом. Психосоматозы у ветеранов боевых действий, в этом периоде отличаются непрерывнорецидивирующим течением, полипатогенностью и полиорганностью поражения.

Психосоматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы были представлены стойкой систолодиастолической артериальной гипертонией (63,90%), умеренной и высокой, с полиорганными осложнениями: ангиопатией сетчатки, нефропатией, гипертрофией миокарда, клапанной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения. Наблюдались формы артериальной гипертонии, Схема 1. Механизмы развития долгосрочной адаптации у ветеранов боевых действий Исходное состояние здоровья ветеранов боевых действий Пребывание в зоне боевых (длительность, частота командировок, тяжесть Включение механизмов срочной и долговременной включение механизмов) Желудочно-кишечные Сердечнососудистые резистентные к гипотензивной терапии (11,0%). Ишемическая болезнь сердца протекала с Психосоматические нарушения со стороны дыхательной системы проявлялись в форме хронического обструктивного процесса в легких (12,42%) с частыми обострениями и осложнениями. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (18,93%) протекала с осложнениями в форме прободения (16,20%), деформации и пенетрации (25,81%), на фоне хронического процесса в гепатобилиарной системе (48,82%) (в сочетании с хроническими холецистопакреатитами и холецистогепатитами). Сахарный диабет второго типа переходил во вторично инсулинозависимый процесс (21,89%), приобретал органные и системные осложнения. В щитовидной железе доминировали процессы диффузно-узловой гиперплазии (7,69%). У 7 пациентов в исследуемой группе наблюдался синдром иммунодефицита. Особое значение приобретают нарушения в репродуктивной сфере у ветеранов войн, сопровождающиеся изменениями фертильности и бесплодием, что явно меняло качество их жизни.

Таб. 9. Развитие полисистемных дезадаптивных изменений у ветеранов в зависимости от срока пребывания в зоне боевых действий и перенесенных травм, в % (n=350).

* Коэффициент корреляций (r): для 1 и 2 (r=0,84), для 1 и 3 (r=0,82), для 2 и 3 (r=0,75), для 2 и 4 (r= 0,56), для 3 и 4 (r=0,89), для 3 и 5 (r=0,75), для 4 и 5 (r=0,96), для 4 и 6 (r=0,93), для 5 и 6 (r=0,98); для 1 и 6 (r=0,24); для 2 и 6 (r=0,38); для 1 и 6 (r=0,23).

Выраженность патологического процесса зависела от индивидуальной реактивности обследуемых, преморбидного фона, исходных личностных характеристик, от силы и продолжительности стрессорного воздействия, от дополнительных экзогенных воздействий (перенесенных травм, интоксикаций, инфекций), и была различной в разные корреляционная зависимость между длительностью и выраженностью дезадаптационных изменений после воздействия боевого стресса, на фоне последствий черепно-мозговых травм, с преимущественным поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой Схема 2. Патогенез системных нарушений у ветеранов боевых действий.

инфекции интоксикации В результате длительных нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса наблюдались полиорганные и полисистемные варианты развития патологии, коморбидные формы психоневрологических нарушений с хроническим прогредиентным вариантом развития патологического процесса, который мы идентифицировали как «большой травматический синдром».

В период отдаленных последствий, перенесенного боевого стресса и травм большое значение приобретает коморбидная патология, составляющие которой могут сосуществовать параллельно или последовательно: большое аффективное расстройство, хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, изменения личности, психоорганическая декомпенсация, психосоматозы, аддиктивные расстройства. Типичные коморбидные сочетания, которые развиваются у ветеранов локальных войн в результате воздействия боевого стресса и травм: аффективно-личностные нарушения и психосоматические расстройства; психоорганическая, психосоматическая патология и аддиктивные нарушения. Высокий уровень коморбидности осложняет принятие терапевтических решении и ухудшает прогноз. В стадии отдаленных последствий боевого стресса и травм патологические комплексы утрачивают индивидуальнотипологическое своеобразие и приобретают неспецифический характер.

Таким образом, в результате воздействия боевого стресса у ветеранов боевых действий происходил срыв адаптационных механизмов, пролонгированный во времени. Основной особенностью патогенеза этих расстройств является то, что, несмотря на различные проявления дезадаптации в ранние сроки, в отдаленные периоды патологический процесс утрачивает специфичность и приводит к развитию хронических атрофических процессов, протекая однотипно. На уровне различных систем организма этот процесс проявляется трансформацией функциональных нарушений преимущественно экзогенного генеза (вегетативные, психовегетативные расстройства) в хронический патологический процесс экзогенно-эндогенной органической природы (психосоматические заболевания). Причем, при наличии доминирующей системы повреждения у ветеранов четко прослеживается полисистемный характер повреждений на фоне дезадаптивных изменений со стороны нервной системы, что также является особенностью этиопатогенеза расстройств после воздействия боевого стресса.

Принципы коррекции нарушений адаптации после воздействия боевого стресса и травм Процесс реабилитации в нашем исследовании при дезадаптивных нарушениях после восстановительный (лечение), собственно реабилитацию и реадаптацию. Модель реабилитации дезадаптивных нарушений у ветеранов боевых действий была построена на следующих принципах:

1) по возможности раннее начало, с учетом отдаленного прогноза, проектирование конечной цели реабилитации;

2) непрерывное, поэтапное, преемственное проведение медико-психологических коррекционных мероприятий в определённой последовательности, в зависимости от характера длительных нарушений адаптации и адаптационных возможностей (т.е., последовательная смена методов лечебно-восстановительного воздействия и организационных форм обслуживания);

3) индивидуализация программы реабилитации: назначение методов, средств восстановительной терапии в зависимости от возраста, конституциональных и личностных особенностей, характера отдаленных последствий и их длительности;

4) интеграция психосоциальных и биологических методов воздействия.

Коррекция дезадаптивных изменений вследствие перенесенного боевого стресса и травм проводилась поэтапно.

реабилитационного диагноза, отражающего адаптационные возможности, если есть клиническую форму и стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения.

2-й этап – разработка индивидуальной программы реабилитации с учётом адаптационных возможностей пациента, 3-й этап – проведение коррекционных мероприятий, динамическое наблюдение.

4-й этап – контроль эффективности проводимых коррекционных мероприятий, корректировка индивидуальной программы реабилитации.

5-й этап – оценка результатов проведенных мероприятий в целом и составление рекомендаций для профилактики декомпенсации и обострений.

В исследовании использовался следующий алгоритм разработки индивидуальной программы реабилитации нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса:

анализ специалистами реабилитационного потенциала, формулировка реабилитационного диагноза и составление прогноза на основе клинико-функциональное обследования;

2) определение объема, сроков проведения коррекционных мероприятий;

3) индивидуализация программы на основе адаптационных возможностей, личностных особенностей, установок, запроса, характера профессиональной деятельности.

4) составление персонифицированной целевой карты реабилитации.

индивидуальной программы для ветеранов боевых действий учитывались три основных варианта изменений в организме:

1. Пребывание в условиях боевых действий не вызвало осложнений, что подтверждается результатами клинико-функционального обследования, тогда коррекционные мероприятия проводились с профилактической целью.

2. При обследовании были выявлены функциональные сдвиги в работе физиологических систем, тогда проводились специальные коррекционные мероприятия, краткосрочного воздействия.

3. Выявлены длительные нарушения адаптации, которые привели к стойким изменениям в органах и системах, поэтому проводились специальных лечебные мероприятия.

Таб. 10. Выбор реабилитационной программы в зависимости от выраженности дезадаптивных нарушений и реабилитационного потенциала.

Нарушения ИФИ* Комплекс реабилитационных мероприятий адаптации, Дезадаптивные До Программа 1 (компенсированные состояния): мероприятия изменения общеукрепляющего, профилактического характера, обучение отсутствуют методам саморегуляции. Форма проведения амбулаторная Дезадаптивные Программа 2 (субкомпенсированные состояния): восстановление функционального систем к нагрузкам. Включает амбулаторный и санаторный Выраженные Более Программа3 (декомпенсация): лечение заболеваний, сохранение дезадаптационные 4, изменения показаниям, фармакотерапия (базовая – нормотимики, (рациональная, психообразовательные тренинги, когнитивноповеденческая, терапия, арттерапия, аромотерапия).

*ИФИ – индекс функциональных измерений.

Схема 3. Коррекция дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

Полная адаптация Неполная адаптация Программа Профилактиче мероприятия оздоровительного характера, психотерапия (обучение методам саморегуляции).

Реабилитационная программа №2 была разработана для субкомпенсированных состояния.

Мероприятий во второй группе направлены на предупреждение развития заболевании, полное восстановление утраченных функций, повышение толерантности к физическим нагрузкам, тренировку сердечно-сосудистой системы, повышение стрессоустойчивости, жизнестойкости. Форма проведения – амбулаторно-поликлиническая. Схема восстановительных мероприятий включала: режим, диетотерапию, физиотерапию, психотерапию; фармакотерапия проводилась по показаниям. Минимальный срок проведения был 2 недели, который мог быть увеличен до 3 недель. Кратность проведения 2-3 раза в год. Срок наблюдения 3 года.

Показанием к выбору третьего варианта реабилитационных мероприятий были декомпенсированные состояния. Терапия была направлена на полное восстановление утраченных функций, лечение заболеваний, сохранение трудоспособности, повышение толерантности к физическим нагрузкам, повышение стрессоустойчивости, жизнестойкости. Ведущее место в схеме реабилитационных мероприятий занимала фармакотерапия в сочетании с психотерапией и физиотерапевтическим воздействием.

Форма проведения программы реабилитации была стационарная, амбулаторная или санаторная. Ветеранам боевых действий, имеющим хронические заболевания, при достижении стадии компенсации рекомендовалось амбулаторное лечение или лечение в профильных санаториях. Ветеранам боевых действий с нарушениями длительной адаптации в стадии субкомпенсации (долго болеющие, имеющие тяжелые последствия травм) при существенном снижении функциональных возможностей было рекомендовано стационарное лечение, амбулаторное наблюдение, в период ремиссии долечивание в санатории. Практический выбор программы зависел от клинического варианта нарушений патохарактерологический, органический, смешенный. Кратность реабилитационных курсов составляла 2-3 раза в год или при декомпенсации состояния, Общая продолжительность реабилитационных мероприятий составляла 5 и более лет.

Четвертая реабилитационная программа была предусмотрена для членов семей ветеранов. Пятая программа разработана для семей погибших. Она предусматривает коррекцию нарушений, связанных с переживанием острого горя и жизненного кризиса, Помощь, которую получали участники боевых действий, представляла современный, сложный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий медико-социальные и психологические аспекты. Среди мероприятий медицинской реабилитации нарушений адаптации после воздействия боевого стресса, фармакотерапия имела ведущее значение.

Она включала терапию антидепрессантами (преимущественно СИОЗС, СИОЗСН и др.), антиконвульсантами, нейролептиками на фоне цереброваскулярной и церебропротективной терапии (вазоактивные, антихолинэстеразные препараты, ноотропы, витамины). Лекарственная терапия сочеталась с психотерапией, которая была базовой в реабилитации данной группы пациентов. Наиболее эффективными методами психотерапевтической коррекции были краткосрочная когнитивно-поведенческая, личностно-ориентированная терапия, в сочетании с релаксационными методиками. Из групповых методов наибольшие результаты принесла семейная терапия. Комплексная реабилитация включала в себя вопросы социальной, профессиональной, бытовой адаптации: переобучение, трудоустройство, решение жилищно-бытовых вопросов, в рамках существующей в области целевой программы реабилитации ветеранов боевых действий.

Оценка эффективности коррекции дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

Длительные нарушения адаптации в результате перенесенного боевого стресса и травм сопровождались нарушениями физического функционирования, изменениями в психологической и социальной сферах, что повлекло за собой снижение качества жизни.

Методология исследования качества жизни включала индивидуальный мониторинг физического, психологического и социального статуса ветеранов боевых действий на основе специального опросника (SF 36), который позволил оценить эффективность проводимого лечения, прогнозировать течение заболеваний, способствовал разработке реабилитационных программ. Нами было проведено исследование качества жизни у ветеранов боевых действий, с использованием опросника SF-36. Среднее значение показателей качества жизни ветеранов боевых действий для 8 шкал опросника SF- колебались от 37,6 (эмоциональное функционирование) до 69,5 (физическое функционирование). В исследуемой группе наблюдались значительные отклонения по четырем шкалам SF-36 (ролевое физическое), эмоциональное функционирование, шкала боли, психологическое здоровье.

Таб. 11. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 в исследуемой и контрольной группе, в баллах (n=318) *достоверные различия между исследуемой и контрольной группой p0, Таким образом, исследование качества жизни ветеранов боевых действий позволило выявить отклонения основных показателей: аффективные нарушения, соматическую дисфункцию, снижение социального функционирования, социальную дезадаптацию, которые были обусловлены дезадаптивными изменениями после перенесенного боевого стресса и травм.

Исследование качества жизни в динамике на фоне проводимых коррекционных мероприятий способствовало выбору наиболее эффективных методов и направлений реабилитационных мероприятий. Заметная положительная динамика наблюдалась по шкалам эмоционального функционирования, психического и общего здоровья, что свидетельствовало об улучшении психологического и общего состояния ветеранов боевых действий. С помощью оценки качества жизни ветеранов боевых действий возможно прогнозирование ситуации при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса.

Оценка эффективности комбинированной комплексной коррекции у ветеранов и членов их семей осуществлялась по следующим критериям: длительность курса, степень редукции первоначальной симптоматики, степень социальной адаптации. Использовались клинический, патопсихологический методы и выборочное катамнестическое наблюдение исследуемых пациентов. Опыт работы с ветеранами боевых действий и членами их семей подтвердил предположение, что они наиболее эффективно лечатся среди «своих», то есть вместе с семьями и другими ветеранами. Такой подход возможен в условиях специальных реабилитационных центров для участников боевых действий и членов их семей Диаграмма 1. Динамика показателей качества жизни у ветеранов после реабилитационных мероприятий.

PF RP P GH VT SF RF MN

Таб. 12 Динамика показателей шкалы Сандоз у ветеранов боевых действий с длительными нарушениями адаптации до и после реабилитационных мероприятий(n=410).



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:

«Абдрахманова Гузель Мажитовна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального...»

«ИСАКОВ Леонид Олегович КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, НЕБА И ПРОФИЛАКТИКА ИХ РАЗВИТИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.21 – cтоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Медицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук Ушницкий Иннокентий...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«Джорджикия Тамара Роиновна ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, профессор, Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук...»

«Лапина Наталья Валерьевна ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯ 14.00.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы...»

«. На Бокучава Татьяна Анатольевна Длительная вентиляция барабанной полости при хирургическом лечении больных с хроническим гнойным средним отитом 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 2010 Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения Мурманская областная клиническая больница им. П.А.Баяндина и ФГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий Научный...»

«ГЕРАСИМЧУК ЕКАТЕРИНА ВАСИЛЬЕВНА ВЫБОР ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА ДЛЯ МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕКОГО ЛИФТИНГА БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Курск, 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«ЛЕДНЕВ Олег Андреевич ОЦЕНКА ХРОНОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОЗИНОПРИЛА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С МЕЛАТОНИНОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Старая Купавна-2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр экспертизы средств медицинского применения Министерства...»

«Поленичкин Александр Владимирович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ЛИЦА 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2008 Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: доктор...»

«БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«АГАЕВ НАЗАР МУХАМЕДКЕРИМОВИЧ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ Т – ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г 1 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов и в лаборатории клеточной биохимии ГУЗ Московского научно-исследовательского института медицинской экологии Департамента здравоохранения г....»

«НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава. Научные руководители: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ,...»

«ВОРОНИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА КАРДИОТОНИЧЕСКАЯ И ВАЗОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА 14.01.24. – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич Официальные...»

«Гулян Кнар Спартаковна Клиническое и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических пациентов. (14.01.05 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр cердечно-cосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН...»

«ЦЫРЕНЖАПОВА Наталья Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«УДК616.345:(616.33+616.329)-002.44(615.32+615.37) Черёмушкина Наталья Васильевна Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14.00.05 - Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, Маев Игорь Вениаминович профессор Официальные...»

«Нелюбин Евгений Викторович ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И АПОПТОТИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ПСОРИАЗЕ 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2007 2 Работа выполнена в лаборатории иммунофармакологии и иммунотоксикологии Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«АНТОНЕНКО Анатолий Дмитриевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ) 14.00.30 - эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ставрополь - 2008 Работа выполнена в Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ставропольскому краю и Федеральном государственном учреждении здравоохранения...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.