WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Букия Илона Ревазиевна

Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с

гипертрофией миокарда различного генеза

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ Затейщиков Дмитрий Александрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России Задионченко Владимир Семенович ГБОУ ВПО Российский национальный

Ведущая организация:

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « »_ 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте Первый МГМУ имени И.М. Сеченова www.mma.ru Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность проблемы. Стратификация риска внезапной сердечной смерти (ВСС) остается чрезвычайно актуальной проблемой кардиологии.

Основные профилактические мероприятия проводятся в группах высокого риска, выделяемых преимущественно среди пациентов со структурной патологией сердца: постинфарктным кардиосклерозом, снижением сократительной способности миокарда различной этиологии [ACC/AHA/ESC 2006].





Другой формой структурной патологии, сопряженной с повышенным риском ВСС, является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Прежде всего, речь идет о больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), ежегодная частота ВСС при которой составляет, по различным данным, от 1% до 6% [ACCF/AHA 2011]. Большинство больных ГКМП не имеют клинических проявлений болезни, и ВСС может быть ее первым и единственным симптомом [Maron B., 2010]. Выраженная ГЛЖ с толщиной стенки более 30 мм при этом заболевании относится к так называемым большим факторам риска (БФР) ВСС и наряду с остановкой сердца в анамнезе, спонтанной устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардией (нЖТ), случаями ВСС в семье, необъяснимыми синкопе, гипотензивным ответом на физическую нагрузку является показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [ACC/AHA/ESC 2006]. Однако и у больных с эссенциальной артериальной гипертензией наличие ГЛЖ увеличивает не только риск сердечно-сосудистой смертности, но и ВСС [Levy D., 1990; Koren M.J., 1991; Li Z., 2008].

С целью стратификации риска ВСС за последние годы предложены к использованию новые неинвазивные электрофизиологические (электрокардиографические) предикторы ВСС- турбулентность ритма сердца (ТРС), микровольтная альтернация зубца Т (mTWA), мощность замедления deceleration capacity (DC) и мощность ускорения - acceleration capacity (АС) сердечного ритма. На настоящий момент лучше всего их прогностическое значение изучено у больных, перенесших инфаркт миокарда, что позволило включить ТРС и mTWA в международные рекомендации по стратификации риска ВСС при данной патологии [ACC/AHA/ESC 2006]. Однако оценке особенностей ТРС и mTWA у больных с ГЛЖ как при артериальной гипертензии, так и при ГКМП посвящены единичные исследования, а научных изысканий, направленных на оценку DC и АС у указанной категории больных не проводилось. Остаются недостаточно изученными прогностическая значимость данных параметров, их взаимосвязь с известными факторами риска ВСС и морфофункциональными особенностями сердца, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучение особенностей новых неинвазивных предикторов ВСС у больных с ГЛЖ различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и степень нарушений ТРС, mTWA, DC/AC у больных с ГКМП по сравнению со здоровыми лицами.

2. Провести сравнительный анализ неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС у пациентов с ГКМП в зависимости от степени ГЛЖ и наличия известных факторов риска.

3. Выявить частоту и степень нарушений ТРС, mTWA, DC/AC у больных с гипертонической болезнью (ГБ) и ГЛЖ по сравнению со здоровыми лицами и больными ГБ без ГЛЖ.

4. Сравнить особенности ТРС, mTWA и DC/AC у больных с ГЛЖ вследствие ГКМП и ГБ.

5. Изучить динамику показателей ТРС, mTWA, DC/AC у пациентов с ГКМП и ГБ с ГЛЖ в течение 12 месяцев.





Научная новизна:

- впервые в рамках одного исследования у больных с ГЛЖ различной этиологии изучены особенности новых неинвазивных предикторов ВСС (ТРС, mTWA), проведено их сопоставление в зависимости от клинических и электрокардиографических показателей, используемых в стратификации риска ВСС. Впервые показано, что у больных ГКМП с наличием и отсутствием основных факторов риска ВСС средние значения mTWA и частота нарушения ТРС не различаются. Частота выявления нарушений ТРС у больных с ГЛЖ как вследствие ГБ, так и ГКМП достоверно выше, чем у лиц без сердечнососудистых заболеваний, а у пациентов с ГБ без ГЛЖ эти показатели не отличаются от группы контроля;

- впервые у пациентов с ГКМП и ГБ для оценки mTWA использован модифицированный метод скользящей средней. Показано различное значение отдельных показателей mTWA, определение которых возможно с помощью холтеровского мониторирования (ХМ-ЭКГ). Продемонстрировано повышение mTWA в ранние утренние часы у пациентов с ГКМП, а также у больных с ГБ по сравнению со здоровыми лицами. При этом установлено, что у пациентов с ГБ и ГЛЖ данные изменения более выражены по сравнению с лицами, страдающими ГБ, но не имеющими ГЛЖ;

- впервые изучены особенности DC/АС у пациентов с ГКМП и ГБ.

Показано достоверно более частое выявление DC в границах высокого и среднего риска ВСС у пациентов с ГКМП и ГБ с ГЛЖ в сравнении с контрольной группой и отсутствие значимых различий в частоте патологических значений DC при ГБ без ГЛЖ по сравнению со здоровыми лицами. Показано, что у пациентов с ГКМП и DC в границах «низкого риска»

нЖТ выявляется реже, чем у больных с DC, соответствующей среднему и высокому риску. При ГКМП установлена обратная связь величины DC с количеством ЖЭ и числом эпизодов нЖТ за сутки;

- впервые продемонстрировано, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне ГКМП характеризуются более низкими значениями TS, DC и SDNN, более высокой частотой нарушений ТРС и значений DC в зоне высокого и среднего риска, чем больные без ХСН. У пациентов с ГБ и ГЛЖ наличие ХСН ассоциируется с более высокими значениями mTWA;

- впервые показано, что степень ГЛЖ и наличие обструкции выводного тракта левого желудочка (ВТ ЛЖ) не являются факторами, определяющими выраженность нарушений ТРС, DC/АС и повышения mTWA у больных с ГКМП.

- впервые предпринята попытка изучения связи нарушений DC/AC и повышения mTWA с клиническими исходами заболевания при проспективном наблюдении за пациентами с ГЛЖ различной этиологии. Установлено отсутствие значимой динамики показателей ТРС, DC/AC и mTWA при стабильном течении ГКМП и ГБ с ГЛЖ.

Научно-практическая значимость.

возможность применения методики DC/АС для оценки вегетативного статуса у пациентов с ГКМП и ГБ. Установлены клинические проявления ГКМП, ассоциированные с нарушением ХСН, пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП), нЖТ. Показана слабая зависимость показателя от степени ГЛЖ и его взаимосвязь с другими методиками оценки функции вегетативной нервной системы: ВСР и ТРС. Впервые предложено использовать метод скользящей средней для расчета mTWA у больных с ГБ и ГКМП. Установлены показатели, применение которых целесообразно у данной категории пациентов.

Предложено у больных с ГЛЖ особое внимание уделять определению mTWA в ранние утренние часы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с ГКМП и ГБ с ГЛЖ по сравнению с лицами без сердечнососудистой патологии характеризуются большей частотой патологических значений ТРС, значений DC, соответствующих высокому и среднему риску.

2. Пациенты с ГКМП и ГБ по сравнению с лицами без сердечнососудистой патологии характеризуются более высокими значениями mTWA в ранние утренние часы. При этом у пациентов с ГБ и ГЛЖ данные изменения более выражены по сравнению с лицами, страдающими ГБ, но не имеющими ГЛЖ.

3. Степень ГЛЖ и наличие обструкции ВТ ЛЖ не являются факторами, определяющими выраженность нарушений ТРС, DC/АС и повышения mTWA у больных с ГКМП.

4. У пациентов с ГКМП с наличием ХСН, ФП и нЖТ достоверно чаще наблюдаются нарушения ТРС и DC.

Апробация работы проведена 25 июня 2013 года на заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных данных. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоритической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Лично автором проводилось осмотр больного, постановка диагноза, стационарное лечение, суточное ЭКГ мониторирование с оценкой количества желудочковых экстрасистол за сутки, ВСР, ТРС, DC/АС, mTWA, последующее регулярное амбулаторное наблюдение в течение года.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология».

соответствует области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Внедрение результатов исследования.

мониторирования с оценкой ТРС, mTWA и DC/AC у больных с ГЛЖ внедрена в практику Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на станицах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 201 источников, в том числе 18 отечественных и зарубежных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 211 участников исследования: 121 пациент вошел в состав двух основных групп, 90 обследованных лиц - в состав группы контроля.

Критериями включения в основные группы были: ГКМП или ГБ; возраст старше 15 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: наличие других заболеваний, приводящих к развитию ГЛЖ (пороки сердца, болезни накопления);

гипертензия; наличие постоянной формы ФП или трепетания предсердий;

наличие имплантированного электрокардиостимулятора, ИКД, манифестного атриовентрикулярной блокады II степени, постоянной или преходящей атриовентрикулярной блокады степени; прием антиаритмических сопутствующее онкологическое заболевание; тиреотоксикоз; выраженная анемия (гемоглобин менее 90 г/л); отказ от участия в исследовании.

В исследование было включено 50 пациентов с ГКМП и 71 пациент, страдающий ГБ. Контрольную группу составили 90 лиц без сердечнососудистой патологии (48 мужчин и 42 женщины, средний возраст составил 47,8±20,7 лет).

Группу больных с ГКМП составили 25 мужчин и 25 женщин в возрасте 40,6±18,3 лет. Обструктивная форма заболевания диагностирована у 15 (28%) пациентов, средний градиент давления в ВТ ЛЖ составил 45 [39;74] мм рт.ст. У 23 (46%) пациентов с ГКМП имелись БФР ВСС: толщина стенки ЛЖ 3см и более у 7 (14%) пациентов, отягощенный семейный анамнез по ВСС – у 6 (12%) больных, пароксизмы нЖТ по данным одного или нескольких ХМ, проведенных до включения в исследование - у 16 (32%) больных, обмороки неясного генеза в анамнезе – у 5 (10%) пациентов. У 9 пациентов (18%) имелось сочетание двух, а у 1 пациентки (2%)– трех БФР. Ни у одного больного в анамнезе не отмечено пароксизмов устойчивой ЖТ или случаев остановки кровообращения с реанимацией. 7 пациентов (14%) страдали пароксизмами ФП. У 9 пациентов (18%) имелись признаки ХСН: I функционального класса у 2-х больных, II класса – у 5 пациентов, III класса – у 2-х больных. 40 пациентам (80%) с ГКМП получали бета-адреноблокаторы.

Амиодарон по поводу пароксизмов нЖТ или ФП в поддерживающей дозе мг/д принимали 10 больных (20%), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) -8% пациентов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 32%.

Группа больных с ГБ состояла из 34 мужчин и 37 женщин, средний возраст 59,2±10,9 лет. Повышение АД третей степени выявлено у 48 пациентов (68%), второй степени – у 21 (30%), первой – у 2 (3%). Средняя длительность гипертонического анамнеза составила 11±7 лет. Признаки ХСН имелись у пациентов (13%), пароксизмальной ФП страдали 8 больных (11%). 4 пациента (5,6%) ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, один (1,4%) – транзиторную ишемическую атаку.

В зависимости от результатов эхокардиографии вся группа больных с ГБ была разбита на 2 подгруппы: 1) подгруппу с ГЛЖ составили 35 больных ( мужчин, 21 женщина, средний возраст 59,3 ±10,4 лет); 2) подгруппа больных без ГЛЖ была сопоставима по полу (p0,05) и возрасту (p0,05) и состояла из 36 пациентов (20 мужчин, 16 женщин, средний возраст 59,1±11,4 лет).

Критерием диагностики ГЛЖ явились значения индекса массы миокарда левого желудочка женщин [2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension].

Лекарственная гипотензивная терапия у пациентов с наличием и отсутствием ГЛЖ в целом была сопоставима, за исключением достоверно более частого назначения антагонистов кальциевых каналов (63% по сравнению с % в подгруппе без ГЛЖ, p0,05), петлевых диуретиков и спиронолактона пациентам с ГЛЖ. Бета-адренблокаторы принимали 28% больных с ГЛЖ и 39% пациентов без ГЛЖ (p 0,05). На фоне проводимой терапии у всех пациентов к моменту включения в исследование были достигнуты целевые значения АД.

Группа пациентов с ГКМП характеризовалась достоверно более молодым возрастом по сравнению с больными ГБ (p0,05) (как с ГЛЖ, так и без ГЛЖ), что объясняется особенностями самих этих заболеваний: ГКМП – врожденная патология, тогда как ГБ чаще всего дебютирует после 40-50 лет. Для того, чтобы исключить влияние фактора возраста на результаты сравнения основных групп с контролем, группа лиц без сердечно-сосудистой патологии (контрольная группа) была разделена на 2 подгруппы:

- контрольная группа №1 (контроль для ГКМП) включала 50 пациентов (24 мужчин, 26 женщин), средний возраст которых составил 38,6±20 лет.

Данная подгруппа служила контролем с сопоставимой по полу и возрасту группой пациентов с ГКМП.

- контрольная группа № 2 (контроль для ГБ) состояла из 40 пациентов ( мужчин, 16 женщин, средний возраст 59±16 лет), была сопоставима с обеими группами пациентов с ГБ (с ГЛЖ и без ГЛЖ) и служила для них контролем.

Таким образом, дальнейшие сравнения проводились:

1) между больными с ГКМП и соответствующей контрольной группой (контролем №1); 2) между больными ГБ с ГЛЖ и соответствующей контрольной группой (контролем №2); 3) между больными ГБ с ГЛЖ и ГБ без ГЛЖ; 4) между больными ГБ без ГЛЖ и контролем № 2; 5) между больными с ГКМП и ГБ с ГЛЖ.

Всем участникам при включении в исследование, а также через 6 и месяцев проводилось повторное клиническое обследование которое включало:

-сбор жалоб и подробного анамнеза заболевания с уточнением факторов риска ВСС, семейного анамнеза, возможных эпизодов нарушений ритма, получаемой терапии; осмотр с определением показателей АД и ЧСС.

электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях; 2) 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с определением количества ЖЭ, эпизодов устойчивой и неустойчивой ЖТ, оценкой показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) SDNN и pNN50; для ТРС определялись показатели turbulence onset (ТО) (начало турбулентности — величина учащения синусового ритма после желудочковой постэкстрасистолическом периоде), за патологические значения принимались ТО 0%, TS 2,5 мс/RR [Barthel P., 2003]; mTWA рассчитывали по методу модифицированной скользящей средней в двух холтеровских отведениях [Exner D.V., 2007].

усреднение. Помимо абсолютного максимального значения mTWA в течение суток (mTWAmax), с целью дополнительного способа стандартизации оценки mTWA определяли значение при ЧСС 100 уд/мин (mTWA100) и значение в 05. часов (mTWA5:00); DC/АС рассчитывали с помощью автоматического программного метода, основанного на определении разницы соседних RR интервалов (риск ВСС оценивался как высокий при DC 4,5 мс; как средний при DC от 2,6 до 4,5 мс; как высокий при DC 2,5 мс) [Bauer A., 2006]; 3) Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате Vivid 7 Dimension фирмы General Electric Healthcare (США). В М-режиме определяли конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, фракцию выброса верхушечном варианте ГКМП), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (КДР)3))+0,06; и индекс массы миокарда (ИММ), определяемый как ИММ=ММЛЖ/(вес^0,425)х(рост^0,725)х0,007184 [2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension].

Наблюдение за пациентами, включенными в исследование, осуществляли в течение 12 месяцев. Конечной точкой в исследовании была ВСС, либо мотивированное срабатывание ИКД, либо остановка кровообращения с успешной реанимацией.

программного обеспечения SPSS версии 17.0. Оценка полученных результатов Достоверность различий оценивали с помощью двухстороннего t-критерия (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценка значимости различий проводились с использованием непараметрических методов: критерия Манна—Уитни, критерия Уилкоксона, критерия -квадрат. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью коэффициента ранговой корреляции достоверности различий между вариационными рядами. При р 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически не достоверную; при p0,05, но менее 0,1 –как имеющую тенденцию к статистическим различиям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В группе пациентов с ГКМП нарушение ТРС выявлялось у 18% пациентов, что было достоверно чаще, чем в группе контроля, где нарушение ритма сердца выявлено лишь у одного пациента (Рис.1). Средние абсолютные значения ТО и TS в группах были сопоставимы (Табл.1).

Рис.1.Показатели ТРС у больных с ГКМП и контрольной группы.

Абсолютные средние значения ТРС, DC/АС и ВРС у больных с ГКМП и В группе больных с ГКМП у 36% больных значения DC соответствовали высокому и среднему риску, в то время как у всех пациентов в группе контроля риск оценивался как низкий (Рис.2). Средние абсолютные значения DC были достоверно выше, а средние значения АС достоверно ниже в группе больных с ГКМП по сравнению с пациентами контрольной группы (Табл.1).

Рис.2. Показатели DC/АС у больных с ГКМП и контрольной группы Показатели ВРС у больных с ГКМП были несколько ниже по сравнению с контролем, но различия не достигали статистической достоверности (Табл.1).

контрольной группой обнаружено (табл.2): достоверно более высокие средние значения mTWA05:00 при ФА 1/8 и 1/32 в первом мониторном отведении и при ФА 1/8 во втором отведении; средние значения mTWAmax и mTWA100 между группами различались недостоверно.

Показатели mTWA у больных с ГКМП и в контрольной группе Показатель Отведение ФА mTWA05:00, мкВ При корреляционном анализе не выявлено взаимосвязи показателей ТРС со степенью ГЛЖ. Выявлена прямая слабая корреляционная связь DC с тМЖП (rs= 0,307, р0,05) и обратная с тЗС (rs=- 0,364, р0,05); слабая обратная связь mTWA100 во втором отведении при ФА 1/32 с тМЖП (rs= -0,320, р0,05).

Обнаружены слабые корреляционные связи между показателями ТРС и ВРС: значение ТО обратно коррелировало с SDNN (rs= - 0,348, р=0,048) и pNN50 (rs= - 0,474, р=0,006), а для TS связь с SDNN(rs= 0,420, р=0,016) и pNN (rs= 0,426, р=0,014) была прямой. Выявлена прямая связь DC с показателями ВРС: умеренной силы с SDNN (rs= 0,510, р0,05) и слабая с pNN50(rs= 0,351, р0,05); связь умеренной силы DC с показателями ТРС: прямая с TS (rs= 0,544, р0,05) и обратная с ТО (rs= -0,573, р0,05) что свидетельствует об общности регуляторных механизмов, участвующих в формировании данных электрофизиологических феноменов.

Выявлена слабая положительная корреляционная связь количества ЖЭ за сутки с mTWAmax в первом отведении при ФА 1/8 (rs= 0,296, р=0,038) и при ФА 1/32 (rs= 0,389, р=0,006). У 9 пациентов, у которых при ХМ-ЭКГ были зафиксированы пароксизмы нЖТ, выявлена сильная корреляционная связь их количества с mTWAmax в первом отведении при ФА 1/8 (rs= 0,812, р=0,01), а также с mTWA100 при ФА 1/8 (первое отведение) (rs= 0,762, р=0,019) и при ФА 1/32 (rs=0,729, р=0,027) (второе отведение). Если же в анализе участвовали все пациенты основной группы, а отсутствие пароксизмов нЖТ принималось за ноль, связь с числом пароксизмов за сутки сохранялась для mTWAmax в первом отведении при ФА 1/8, однако она становилась слабой (rs= 0,359, р=0,011).

Полученные данные свидетельствуют о том, что для части пациентов с ГКМП характерен вегетативный дисбаланс с повышением активности симпатической и снижением активности парасимпатической нервной системы, а также снижение барорефлекторной чувствительности, что может являться предпосылками к аритмогенезу. Анализ mTWA продемонстрировал более высокие значения показателя в утренние часы по сравнению с контрольной группой, что может указывать на наличие электрической нестабильности миокарда у пациентов с ГКМП. Это подтверждается и выявленной положительной корреляционной связью числа желудочковых экстрасистол и эпизодов неустойчивой ЖТ за сутки с максимальными значениями микровольтной альтернации зубца Т.

При сравнении показателей ТРС, DC/АС, ВРС, mTWA, у пациентов с ГКМП в зависимости от наличия или отсутствия БФР ВСС, обструкции ВТ ЛЖ:

средние значения mTWA и ВРС, частота нарушения ТРС и DC/АС не различались, за исключением наличий пароксизмов нЖТ, ФП и ХСН:

У 9 пациентов с нЖТ, зарегистрированной с помощью ХМ-ЭКГ при включении в исследование показатели SDNN и pNN50 оказались достоверно ниже, чем у остальных 41 пациентов (соответственно, 125 [102; 142] мс против 165 [110; 213] мс, p=0,026 и 5 [2;11]% против 13 [7;29], p=0,028).

У больных с пароксизмами нЖТ среднее значение DC имело тенденцию к более низким значениям по сравнению с пациентами без этого вида аритмий (4,2[3,43; 6,40] мс против 6,4 [4,23; 7,50] мс, p=0,066). Показатели DC, соответствующие высокому или среднему риску ВСС у данной категории больных встречались суммарно в 56% случаев, тогда как у больных без нЖТ в раза реже (27%) (p=0,084). У 9 пациентов с нЖТ, зарегистрированной с помощью ХМ-ЭКГ при включении в исследование, показатели DC были достоверно ниже, а AC достоверно выше, чем у остальных 41 пациентов:

соответственно DC 3,7 [2,95; 6,10] мс против 5,8 [4,05; 7,50] мс, p=0,05; AC мс против -7,9[-9,40;-6,05] мс, p=0,028. У больных со значениями DC, соответствующими высокому и среднему риску ВСС (n=18), выявлена четкая тенденция к большей встречаемости пароксизмов нЖТ (50%) по сравнению с пациентами, имеющими DC в границах «низкого риска» (22%) (р =0,06).

Обнаружены достоверно более низкие значения TS и тенденция к более высокому ТО (р=0,081) у пациентов с наличием ХСН по сравнению с отсутствием этого осложнения. Суммарно нарушения ТРС при наличии ХСН встречались в 44% случаев, тогда как у больных без этого синдрома лишь в 12% случаев(p0,05). При анализе показателей DC/AC у 78 % больных с ХСН выявлялись значения DС, соответствующие высокому или среднему риску ВСС, в то время как у пациентов без ХСН доля таких больных составила 27% (достоверность различия по степеням риска p=0,007). Среднее значение DС было достоверно ниже, а среднее значение AC достоверно выше при наличии ХСН. Также подгруппа больных, страдающих ХСН, имела достоверно более низкие средние значения SDNN, различия по pNN50 были статистически незначимы.

Аналогичные тенденции выявлены и для больных с ФП: средние значения DC в этой подгруппе пациентов были достоверно ниже, чем у больных без ФП (p=0,023), хотя показатели ТРС и ВРС различались недостоверно. Выявлена тенденция (p=0,058) к более низким значениям mTWA05:00 в первом отведении при ФА 1/32 у пациентов с пароксизмами ФП в анамнезе, по сравнению с больными без этой аритмии.

Таким образом, при ГКМП факторами, влияющими на ВРС, ТРС и DC/АС явились пароксизмы нЖТ, ФП и ХСН. Степень ГЛЖ не влияло на изучаемые нами показатели.

У больных с ГЛЖ на фоне ГБ нарушения ТРС встречались достоверно чаще, чем в группе контроля, в то время как пациенты с ГБ, но с отсутствием ГЛЖ от группы контроля не отличались (Рис.3). Средние значения ТО у пациентов с ГБ и ГЛЖ были достоверно выше (p0,05), а средние значения ТS имели тенденцию к более низким значениям (p=0,075), чем в контрольной группе (Табл.3). Данные изменения не могут быть объяснены только самим фактом повышения АД, поскольку показатели ТРС в группе пациентов с ГБ без ГЛЖ от контрольной группы не отличались.

Рис.3. Показатели ТРС у больных ГБ с ГЛЖ и ГБ без ГЛЖ в сравнении с контрольной группой Показатели ВРС у больных с ГБ как с ГЛЖ так и без ГЛЖ по сравнению с контролем, достоверно не различались (Табл.3).

Абсолютные средние значения ТРС, DC/АС и ВРС у больных ГБ и ГЛЖ, ГБ без мс/RR DC, мс АС, мс При сопоставлении DC/AC у больных ГБ с группой контроля, обнаружено, что даже у пациентов без ГЛЖ среднее значение DC было достоверно ниже, чем у лиц без сердечно-сосудистой патологии (Табл.3). При наличии же ГЛЖ этот показатель был еще ниже, что обусловливало статистически значимое отличие, как от пациентов контрольной группы, так и от пациентов без ГЛЖ. Абсолютные значения АС в подгруппах пациентов с ГБ были сопоставимы, но в обоих случаях оказались выше, чем в группе контроля (p0,0001). (Табл.3).

У всех пациентов контрольной группы значения DC соответствовали низкому риску сердечно-сосудистой смертности, что не отличалось от пациентов с ГБ без ГЛЖ, среди которых лишь трое (8%) имели DC в границах среднего риска (рис.4). В тоже время патологические значения DC у пациентов с ГЛЖ выявлялись достоверно чаще: у двух больных (6%) они соответствовали высокому риску, а у 10 (29%) –среднему риску, что достоверно отличалось как от контрольной группы, так и от подгруппы ГБ без ГЛЖ (рис.4).

Рис.4. Показатели DC/АС у больных ГБ и ГЛЖ, ГБ без ГЛЖ в сравнении с контрольной группой.

При анализе показателей mTWAmax достоверной разницы между подгруппами ГБ, а также при их сравнении с контролем не обнаружено (p0, для всех четырех значений mTWAmax) (табл.4). Выявлены достоверно более высокие значения mTWA05:00 (ФА 1/8 и 1/32, первое отведение) в группе больных с ГБ и ГЛЖ по сравнению с контролем. Однако и у больных без ГЛЖ один из этих показателей (ФА 1/32, первое отведение) характеризовался более высокими значениями по сравнению с контрольной группой, а разница между больными ГБ с ГЛЖ и без ГЛЖ характеризовалась лишь тенденцией к более высоким значениям mTWA при ГЛЖ (p=0,08).

При анализе mTWA100 результаты оказались прямо противоположными:

из трех групп сравнения максимальными значениями характеризовалась группа контроля (p0,001 для всех четырех измеренных показателей в сравнении с обеими подгруппами ГБ), а пациенты с ГЛЖ имели ряд показателей даже ниже, чем больные ГБ без ГЛЖ (при ФА 1/8 для первого отведения p0,05, для второго отведения p=0,07). (табл.4). Результатом этого явилась выявленная при корреляционном анализе в общей группе пациентов с ГБ слабая отрицательная связь mTWA100 с показателями, характеризующими степень ГЛЖ.

Показатели mTWA у больных ГБ с ГЛЖ и ГБ без ГЛЖ в сравнении с Показатель Отв. ФА активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы и барорефлекторной чувствительности.

При корреляционном анализе, проведенном в общей группе больных с ГБ (n=71): выявлена слабая положительная связь ТО с тЗС (rs= 0,376, р0,05);

отрицательная связь умеренной силы между значениями TS и числом ЖЭ за сутки (rs= - 0,482, р0,05); очень слабая положительная корреляционная связь DC с SDNN(rs= 0,244, р0,05); отрицательная связь умеренной силы DC c ТО (rs= -0,483, р0,05); слабая отрицательная связь DC с количеством ЖЭ (rs= р0,05); из всех показателей, характеризующих степень ГЛЖ, лишь тЗС слабо коррелировала с DC (обратная корреляция) (rs= -0,244, р0,05).

При сопоставлении групп пациентов с ГЛЖ различной этиологии: на фоне ГКМП и ГЛЖ, большинство выявленных различий, характеризующих вегетативный статус, между этими группами были, прежде всего, обусловлены более молодым возрастом пациентов с ГКМП. Эти больные отличались более высокой вариабельностью сердечного ритма, наклоном турбулентности, хотя средние значения DC не отличались от пациентов с ГБ. Но большинство показателей mТWА в среднем были достоверно выше у пациентов с ГКМП, чем у больных с ГБ. Более выраженное повышение электрической нестабильности миокарда при данном заболевании может объясняться не только и не столько более выраженной ГЛЖ, но и гистологическими особенностями, присущими ГКМП: степенью дезорганизации кардиомоцитов и выраженностью фиброза в миокарде.

В течение года после включения в исследование в группе ГКМП зарегистрирован 1 случай ВСС. Таким образом, годичная смертность у больных в группе ГКМП в нашем исследовании составила 2%. За время наблюдения ( мес.) 10 пациентам с ГКМП и наличием БФР были имплантированы ИКД с целью профилактики ВСС. Ни у одного из них в течение года мотивированных срабатываний ИКД не зарегистрировано. 6 пациентов от предложенной имплантации ИКД отказались. Двум пациентам с выраженной обструкцией выходного тракта ЛЖ выполнена миотомия гипертрофированной МЖП и папиллярных мышц ЛЖ. Еще двум пациентам с синдромом слабости синусового узла имплантированы электрокардиостимуляторы. В течение года наблюдений у больных с ГКМП и ГБ достоверной динамики значений ВРС, ТРС, mTWA, DC/АС не выявлено.

1. Пациенты с ГКМП по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии характеризуются большей частотой патологических значений турбулентности ритма сердца (18% против 2%) и значений мощности замедления сердечного ритма, соответствующих высокому и среднему риску (36% против 0%), более низкими средними значениями мощности замедления сердечного ритма, более высокими средними значениями мощности ускорения сердечного ритма и более высокой микровольтной альтернацией зубца Т в 5:00 часов утра, что свидетельствует о наличии у части больных вегетативного дисбаланса со снижением парасимпатической активности вегетативной нервной системы, а так же о снижении барорефлекторной чувствительности и наличии электрической нестабильности миокарда у пациентов с ГКМП, что может являться предпосылками к аритмогенезу.

2. У больных ГКМП при мощности замедления сердечного ритма, соответствующей высокому и среднему риску ВСС, нЖТ выявляется чаще (50%) по сравнению с пациентами, имеющими мощность замедления сердечного ритма в границах «низкого риска» (22%) (р =0,06). Количество ЖЭ и число эпизодов нЖТ за сутки обратно коррелирует с величиной мощности замедления сердечного ритма (rs= р0,05; rs= - 0,280, р0,05 соответственно) и прямо с максимальными значениями микровольтной альтернации зубца Т (rs= 0,296, р0,05; rs= 0,359, р0,05 соответственно). Наличие других больших факторов риска ВСС не влияет на значения микровольтной альтернации зубца Т, вариабельности ритма сердца и частоту нарушения турбулентности ритма сердца и мощности замедления и ускорения сердечного ритма. Вегетативный дисбаланс при ГКМП в большей степени выражен у больных с наличием ХСН (достоверно более низкие средние значения наклона турбулентности, мощности замедления сердечного ритма и SDNN, более высокая частота нарушений турбулентности ритма сердца и значений мощности замедления сердечного ритма в зоне высокого и среднего риска) и пароксизмов ФП (достоверно более низкие средние значения мощности замедления сердечного ритма) по сравнению с пациентами без этих осложнений.

3. У пациентов с ГКМП не выявлено значимой связи степени гипертрофии левого желудочка с показателями вариабельности ритма сердца, турбулентности ритма сердца, микровольтной альтернация зубца Т, мощности замедления и ускорения сердечного ритма.

4. Пациенты с ГБ и ГЛЖ по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии характеризуются более частым нарушением турбулентности ритма сердца всех типов и значений мощности замедления сердечного ритма, соответствующих высокому и среднему риску, более высокими средними значениями начала турбулентности, мощности ускорения сердечного ритма, микровольтной альтернации зубца Т в 5:00 часов утра, что свидетельствует о снижении активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, барорефлекторной чувствительности и наличии электрической нестабильности. При отсутствии ГЛЖ у пациентов, страдающих ГБ, частота выявления предикторов ВСС, характеризующих вегетативный статус (турбулентность ритма сердца, мощность замедления и ускорения ритма сердца, вариабельность ритма сердца) не отличается от группы контроля, а повышение электрической нестабильности миокарда (микровольтной альтернации зубца Т в 5: часов утра) менее выражено по сравнению с больными, имеющими ГЛЖ.

характеризуются большей частотой нарушения турбулентности ритма сердца (40% против 18%), более низкими средними значениями наклона турбулентности и показателей вариабельности ритма сердца: SDNN;

pNN50, но меньшими значениями микровольной альтернации зубца Т и mTWA100), что свидетельствует о преимущественном (mTWAmax нарушении вегетативного дисбаланса у пациентов с ГБ по сравнению с пациентами с ГКМП.

6. У больных с ГКМП выявлена прямая связь наклона турбулентности с показателями вариабельности ритма сердца (SDNN (rs= 0,420, р0,05), с pNN50 (rs= 0,426, р0,05)), с мощностью замедления сердечного ритма (rs= 0,544, р0,05); мощности замедления ритма сердца с SDNN (rs= 0,510, р0,05) и с pNN50(rs= 0,351, р0,05); мощности ускорения сердечного ритма с началом турбулентности (rs= 0,348, р0,05); у пациентов с ГБ выявлена связь мощности замедления сердечного ритма с SDNN(rs= 0,244, р0,05), что свидетельствует об общности регуляторных электрофизиологических феноменов.

7. У пациентов с ГКМП и ГБ не выявлено статистически значимой динамики показателей турбулентности ритма сердца, микровольтной альтернация зубца Т, вариабельности ритма сердца, мощности замедления и ускорения сердечного ритма в течение 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с ГКМП и ГБ рекомендуется определение показателей турбулентности ритма сердца и мощности замедления и ускорения сердечного ритма с помощью ХМ-ЭКГ для оценки статуса вегетативной нервной системы в комплексной оценке сердечно-сосудистого риска.

2. При применении метода скользящей средней c помощью ХМ-ЭКГ для расчета микровольтной альтернация зубца Т с целью выявления электрической нестабильности миокарда у больных с ГКМП и ГБ рекомендуется оценивать максимальные значения микровольтной альтернация зубца Т и показатели микровольтной альтернация зубца Т в 5:00 часов утра. Показатель микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 ударов в минуту у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка имеет ограниченное применение в виду высокой вероятности получения ложноотрицательных результатов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Букия И.Р., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Микровольтная альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка. // Тезисы VIII международной научно-практической конференции «Внезапная смерть:

от оценки риска к профилактике». – Санкт-Петербург, 2012 г. – с.5.

2. Букия И.Р., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Микровольтная альтернация зубца Т у больных с гипертрофической кардиомиопатией. // « Вопросы неотложной кардиологии – 2012» V Всероссийский форум. – Москва, 2012г.

3. Букия И.Р., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Неинвазивные предикторы внезапной сердечной смерти (турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернация зубца Т) у больных с гипертрофией миокарда. // Тезисы 14-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 6-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология».– Иркутск, 2013 г. – с. 26.

4. Букия И.Р., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Мощность замедления и кардиомиопатией. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике». – Санкт-Петербург, 2013г. – с. 117.

5. Букия И.Р., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Влияние гипертрофии левого желудочка на мощность замедления и ускорения сердечного ритма у больных с гипертонической болезнью. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки -к практике». – Санкт-Петербург, 2013г. – с. 118.

6. Царегородцев Д.А., Букия И.Р., Сулимов В.А., Леонтьева И.В., Макарова В.А. Турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернация зубца Т как маркеры риска внезапной сердечной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией. // Кардиология. –2013, Том 53. – с.71-77.

7. Букия И.Р., Царегородцев Д.А, Сулимов В.А. Турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернации зубца Т у больных с гипертрофией миокарда. // Вестник аритмологии. –2013. – №73. – с. 34-42.

БФР большие факторы риска ВСР вариабельность сердечного ритма ВСС внезапная сердечная смерть ВТ ЛЖ выходной тракт левого желудочка ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ГБ гипертоническая болезнь ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия ЖТ желудочковая тахикардия ЖЭ желудочковая экстрасистолия ИММ индекс массы миокарда ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор КДР конечный диастолический размер ЛЖ левый желудочек ММ ЛЖ масса миокарда левого желудочка НЖЭ наджелудочковая экстрасистолия нЖТ неустойчивая желудочковая тахикардия тМЖП толщина межжелудочковой перегородки тЗС толщина задней стенки левого желудочка ТРС турбулентность ритма сердца ФА фактор актуализации ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка ФК функциональный класс ФП фибрилляция предсердий ХМ-ЭКГ холтеровское мониторирование ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧСС частота сердечных сокращений ЭКС электрокардиостимулятор ЭхоКГ эхокардиография АС мощность ускорения ритма сердца (acceleration capacity) мощность замедления ритма сердца (deceleration capacity) микровольтная альтернация зубца Т (T-wave alternans) mTWA процентная представленность эпизодов последовательных pNN RR интервалов более чем на 50 мс.

стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов SDNN начало турбулентности (turbulence onset) наклон турбулентности (turbulence slope)

 
Похожие работы:

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Кустов Илья Анатольевич Хирургическая тактика при заболеваниях брюшной аорты и её ветвей у пациентов с высоким риском тромботических осложнений. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, Аракелян Валерий Сергеевич профессор Официальные оппоненты :...»

«СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА, УПОТРЕБЛЯВШИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА 14.00.24 - судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург 2 00 4 Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, доцент Ромодановский...»

«ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.