WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

СОКОЛОВА

СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА,

УПОТРЕБЛЯВШИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2 00 4

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Ромодановский Павел Олегович доктор медицинских наук, доцент Мальцев Алексей Евгеньевич

Ведущая организация: Тюменская государственная медицинская академия

Защита состоится “_” _ 2004 года в _часов на заседании диссертационного совета К 208.029.01 Ижевской государственной медицинской академии по адресу 426034 г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан “_” декабря 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Тетелютина Ф.К.

доктор медицинских наук –3– Актуальность проблемы:

Наркомания и связанные с ней социальные, демографические, медицинские проблемы привлекают пристальное внимание ученых, политиков, врачей, широкой общественности. Стремительный рост числа наркоманов и лиц, употребляющих наркотики, в России отмечается повсеместно и по данным клиницистов, и по данным морфологов (Герасименко Н.Н., 1998), а вместе с тем возрастает и количество случаев отравлений (Вальтер В.Э., Гладченко Ю.А., Джуваляков Г.П. и др. 2000; Зимина Л.Н., Галанкина И.Е., Михайлова Г.В. и др. 2000).

Проблема судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами стоит весьма остро.

Общеизвестно, что основным диагностическим критерием являются результаты химического исследования биологических жидкостей и тканей трупа. Однако, в 50,3% случаев отравляющее вещество не обнаруживается при химическом исследовании (Горбачева Н.А., Козлова И.А., Николаева Э.Г. и др., 1993). Имеющиеся в современной литературе данные о возможностях морфологической диагностики отравлений наркотическими веществами не систематизированы, не полны, а зачастую противоречивы.





Кроме того, представляют большой интерес случаи употребления наркотических веществ на фоне алкогольного опьянения, т.к. значительная часть отравлений наркотическими веществами происходит на фоне алкогольной интоксикации - от 20% до 50% всех случаев отравлений (Орловская А.В., Галимов А.Р., Чернов В.Н. 2000; Гайворонская В.И., Баранов Ю.М. 2000). Описаний морфологических изменений внутренних органов в этих случаях в доступной литературе нам не встречалось.

Назрела необходимость решения вопросов, связанных с исследованием патологии, связанной с хронической наркотической интоксикацией. Массовый характер, который приобрела наркомания, требует глубокого и всестороннего изучения как случаев смертельной интоксикации, так и случаев хронической интоксикации наркотическими веществами.

В судебно-медицинской литературе имеется незначительное количество публикаций, отражающих различные аспекты функционирования нейроэндокринной системы при таком токсическом воздействии, как наркотическая интоксикация. Имеющиеся литературные данные по изучению морфологии нейроэндокринной системы при смертельных отравлениях наркотиками, в т.ч. и щитовидной железы, касаются лишь отдельных ее составляющих, носят фрагментарных характер и получены в основном на экспериментальных моделях (Оздаримова Ю.М., Богомолов Д.В., Баранова М.Я., 2000; Баранова М.Я., Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И.

и др. 2000).

Таким образом, на настоящий момент нет четких критериев судебно-медицинской оценки морфологических изменений щитовидной железы в случаях исследования трупов лиц с подозрением на отравление наркотическими веществами, в том числе и на фоне алкогольной интоксикации. В научном обосновании нуждаются танатогенетические этапы в случаях смерти наркоманов с выраженными признаками хронической наркотической интоксикации и сопутствующими соматическими заболеваниями.

Учитывая вышесказанное, целью исследования явилось: улучшение качества судебно-медицинской диагностики при смертельных отравлениях и хронической интоксикации морфином на основании анализа патоморфологических изменений в щитовидной железе.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1) определить комплекс морфологических изменений в ткани щитовидной железы при смертельных отравлениях морфином и морфином в сочетании с алкогольной интоксикацией, сравнив их с аналогичными данными при смерти от механической травмы;

2) выявить и предложить для судебно-медицинской практики достоверные патоморфологические признаки хронической интоксикации в щитовидной железе;

3) произвести морфометрическое исследование изменений ткани щитовидной железы при смертельном отравлении наркотическими веществами в зависимости от судебно-химических показателей и от стажа употребления наркотических веществ для получения объективных критериев патоморфологических изменений ткани щитовидной железы;





4) разработать алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании случаев смерти от отравления наркотическими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе изучения практического судебно-медицинского материала при смерти от отравления наркотическими веществами, с применением информативных и объективных методов исследования, включая морфометрию щитовидной железы, выявлен комплекс изменений, характерных для смертельного отравления наркотическими веществами в зависимости от результатов судебно-химического исследования и от стажа употребления наркотических веществ, а также сформулированы критерии морфологической диагностики хронической наркотической интоксикации по изменениям в щитовидной железе.

На основе полученных данных морфометрии щитовидной железы сформированы новые дополнительные критерии для объективной диагностики острой и хронической наркотической интоксикации.

Номер государственной регистрации 01.2.00 102508.

Практическая значимость работы состоит в расширении экспертных возможностей и доказательности при исследовании случаев смерти от отравления наркотическими веществами, а также повышении точности экспертного суждения при решении вопроса о длительности употребления наркотических веществ.

Апробация диссертации.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместных заседаниях кафедры судебной медицины Ижевской и Уральской государственных медицинских академий, Республиканского общества судебных медиков Удмуртии и Свердловской области (Ижевск, Екатеринбург, 2002, 2003).

Реализация результатов исследования. Публикации.

Полученные результаты исследования используются в работе Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, на кафедре судебной медицины Уральской и Ижевской государственных медицинских академий. По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 153 отечественных источника и иностранных. Работа содержит 20 таблиц, 18 рисунков и фотографий. Приложение оформлено в виде сводных таблиц.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

На защиту выносятся следующие положения:

1) Структурные изменения ткани щитовидной железы при смерти от острого отравления морфином позволяют высказываться с большей степенью достоверности об отравлении наркотическими веществами и о хронической наркотической интоксикации.

2) Результаты проведенных исследований позволяют говорить о том, что фоновое состояние в виде интоксикации этиловым спиртом оказывает стимулирующее влияние на функциональное состояние щитовидной железы при смертельном отравлении наркотическими веществами и видоизменяет морфологическую картину не снижая ее диагностической значимости.

3) Установление комплекса диагностически значимых морфологических признаков в щитовидной железе расширяет возможности судебно-медицинской диагностики в доказательности диагноза смертельного отравления наркотическими веществами и хронической наркотической интоксикации.

Материал и методы исследования Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале областного бюро судебно-медицинской экспертизы Свердловской области.

Работа основана на результатах качественного и количественного анализа с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования материала.

Материалом для собственного исследования послужили трупы лиц мужского пола, погибших в возрасте 18 - 30 лет В 41 случае причиной смерти явилось острое отравление наркотическими веществами (морфином, морфином в комбинации с этиловым спиртом). Группу сравнения составляли трупы лиц мужского пола, погибшие в возрасте 18 - 30 лет от механической травмы на месте происшествия (10 наблюдений).

Давность смерти во всех исследованных случаях не превышала 1 суток.

Первую группу наблюдений (20) составили случаи смерти от острого отравления морфином и морфином в сочетании с другими лекарственными веществами, определяемыми в виде следовых количеств.

Вторая группа представлена 21 случаями смерти от острого отравления морфином с наличием этилового спирта в крови и моче в различной концентрации (от 0,4‰ до 3,1‰).

При анализе полученных данных случаи в представленных группах были подразделены по длительности употребления наркотических веществ: от 0 до 6 месяцев и свыше 6 месяцев.

Судебно-химическое исследование крови и мочи на наличие этанола, крови, мочи, желчи, печени, почки на наличие наркотических и лекарственных веществ, проводилось в 100% исследованных случаев методом газожидкостной хроматографии.

Для гистологического исследования изымался стандартный набор кусочков внутренних органов. Специальному исследованию подвергалась ткань щитовидной железы. Изъятые кусочки маркировались, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин тугоплавкий с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином и эозином (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). При исследовании щитовидной железы применялась покраска по Ван-Гизону (Lilie P.R., 1965, Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Для оценки гемосидероза ткани щитовидной железы применена покраска по Перлсу (Сапожников А.Г., 2000). В соответствии с рекомендациями О.К. Хмельницкого (2002) для характеристики секреторных процессов и определения состояния коллоида применялся метод специальной покраски по Маллори; гистохимическая реакция на нейтральные мукополисахариды - ШИКреакция по Шабадашу.

Для изучения препаратов использовалась световая микроскопия, исследование производилось при увеличении х80, х160, х200, х400 (окуляры х7, х10, х15; объективы х8, х20, х40).

Всего исследовано 102 объекта щитовидной железы и объектов-исследований щитовидной железы, изучено 1370 срезов.

В случаях, использованных для проведения морфометрического исследования, материал обрабатывался в условиях строгой унификации (Автандилов Г.Г. 1990; Хмельницкий О.К., Третьякова М.С. 1998).

Нами производилось исследование с учетом 74 признаков, позволяющих выявить и другие морфологические признаки, которые, по нашему мнению, также могут служить критериями смертельного отравления морфином, как на фоне алкогольной интоксикации, так и без таковой. Кроме того, поскольку все исследовательские случаи были с признаками хронической наркотической интоксикации, нами предпринята попытка проанализировать признаки наркотической интоксикации в зависимости от стажа употребления наркотических веществ. Для статистического обоснования данного предположения результаты изучения особенностей морфологической картины смертельных отравлений морфином, в соответствии с критериями, представленными в перечне учитываемых параметров, фиксировались в разработанной нами регистрационной карте. В основу учета параметров было положено подробное описание гистологических объектов, что позволило оценивать выраженность признака только по двухбалльной шкале оценок:

– 0 баллов – отсутствие признака;

– 1 балл – наличие признака.

Для получения количественных данных патоморфологических изменений в щитовидной железе проведены морфометрические измерения. В соответствии с полученными результатами были установлены показатели, характеризующие морфофункциональное состояние щитовидной железы:

- фолликулярный индекс - просвет-эпителиальный индекс - показатель накопления коллоида.

Всего в ходе исследования было проведено 14 280 измерений.

Кроме вышеперечисленных признаков нами учитывались макро- и микроскопические признаки изменений внутренних органов для объективного подтверждения диагноза хронической наркотической интоксикации, отобранные, в том числе, с учетом данных литературы.

В ходе исследований было выполнено 6018 оценок 105 признаков.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением критериев углового преобразования Фишера и информативности Кульбака, проведен многошаговый анализ по Байесу.

Формирование базы данных, предваряющее процесс их обработки, осуществлялось с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel.

Анализ полученных результатов осуществлялся в соответствии с правилами принятыми для медицинской статистики (Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 1996; Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998):

В ходе проведения работы были применены следующие технические средства и программное обеспечение. Секционное исследование трупов проводилось с использованием стандартного набора инструментов. Взвешивание органов производилось на весах с ценой деления 0,001 кг, взвешивание щитовидной железы производилось на простых ученических весах, разрешительная способность которых 0,1 г. При проведении гистологического исследования использовались микроскоп биологический Биолам-И, осветитель ОИ-9М (ГОСТ 15150-69), микрометр винтовой МОВГОСТ 7865-56), микроскоп Axiolab, видеокамера Panasonic WV - CP 410/G, система обработки изображения Siams 600 на базе компьютера Р-4.

В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались персональный компьютер с процессором Celeron 1700 и операционной системой Windows 2000 и пакет программ статистического анализа "SPSS - 9.0 for Windows", программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый процессор Microsoft Word. Результаты морфометрических измерений были подвергнуты математической обработке с вычислением статистических показателей (средняя, стандартное отклонение, квадратическое отклонение, дисперсия, доверительный интервал, стандартный t-критерий.

Результаты исследования Анализ морфологических изменений внутренних органов, характеризующих хроническую наркотическую интоксикацию.

На основании проведенного анализа следует вывод о том, что по совокупности морфологических признаков возможна дифференциальная диагностика случаев отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации с учетом стажа употребления наркотических веществ.

Оценка таких морфологических показателей, как нарушения кровообращения в щитовидной железе (неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве), признаки повышенной функциональной активности железистой ткани (проявления пролиферации фолликулярного эпителия, десквамация его в просвет фолликулов, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида), признаки нарушения реологических свойств крови в железе (стаз эритроцитов, сладж-феномен и агрегация эритроцитов в микроциркуляторном русле) с учетом длительности употребления наркотических веществ позволяют дифференцировать смертельные отравления морфином от таковых с фоновым состоянием этанолемии.

Для группы с отравлением морфином с фоновым содержанием этанола в крови при длительности употребления наркотических веществ до 6 месяцев более характерны признаки повышения функциональной активности железы в виде проявлений пролиферации фолликулярного эпителия в форме мелких эпителиальных выступов (складок), краевой вакуолизации коллоида, активности коллоида при окраске препаратов по Маллори. Явления десквамации фолликулярного эпителия в просвет фолликула также нами были расценены как проявление функциональной активности железистой ткани. Для этой же группы, но с длительностью употребления наркотических веществ более 6 месяцев, наряду с вышеуказанными признаками повышения функциональной активности железы характерны явления нарушения кровообращения в виде пареза и полнокровия капилляров, пареза и полнокровия внутридольковых артерий, плазматического пропитывания стенок внутридольковых артерий.

В случаях отравления морфином без фонового содержания этанола в крови при стаже наркотизации до 6 месяцев большее значение имеют признаки расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови в виде пареза и полнокровия капилляров, дистонии вен, спазма артерий, периваскулярных диффузных кровоизлияний, стаза эритроцитов и сладж-феномена практически во всех отделах сосудистого русла железы. Проявление повышенной функциональной активности железистой ткани менее характерно, чем в 1 группе. В случаях смерти от отравления морфином при отсутствии алкоголя со стажем употребления наркотических веществ более 6 месяцев в крови также характерны расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови.

Учитывая вышесказанное, можно полагать, что введение наркотических веществ увеличивает функциональную активность железы.

Для оценки степени повышения функциональной активности железы в сравниваемых группах нами были произведены сравнения количественных показателей морфометрии.

На основании проведенных расчетов, можно сделать вывод о том, что при смертельных отравлениях морфином на фоне алкогольной интоксикации функциональная активность железы достоверно выше, чем при смертельных отравлениях морфином без фонового состояния алкогольной интоксикации, что подтверждается приведенными выше расчетами. Любое токсическое воздействие на организм вызывает стресс-реакцию, по-видимому, воздействие морфина на фоне этанолемии приводит к более выраженным функциональным перестройкам, а выявленные показатели и являются по существу их морфологическим эквивалентом.

Предлагаемые индексы могут быть использованы для дифференциальной диагностики отравления морфином и отравления морфином на фоне алкогольной интоксикации.

В то же время, в группах с длительным употреблением наркотических веществ (более 6 месяцев) в щитовидной железе обнаружены признаки хронического повреждающего воздействия, а именно дистрофические изменения фолликулярного эпителия, склероза стромы и отложения гемосидерина в периваскулярных пространствах. Данные морфологические проявления несколько более выражены в группе с фоновым содержанием этанола в крови.

По результатам статистического анализа всех выбранных нами случаев был предложен перечень из 35 наиболее информативных и встречающихся во всех исследованных группах признаков. Оценка морфологической картины щитовидной железы в соответствии с предложенным перечнем критериев в комплексе с общепринятой тактикой исследования случаев смерти с подозрением на отравление наркотиками существенно дополняет и повышает диагностическую ценность проводимых исследований.

Морфометрическое исследование щитовидной железы В своем исследовании для объективизации полученных данных нами использовалась морфометрия щитовидной железы, основная задача которой заключалась в количественной оценке характера и степени выраженности морфофункциональных изменений при смерти от отравления наркотическими веществами в зависимости от наличия в средах организма этилового спирта.

После получения результатов измерения структур щитовидной железы нами были рассчитаны коэффициенты: фолликулярный индекс, показатель накопления коллоида, просвет-эпителиальный индекс с последующим сравнением средних значений индексов по t-критерию Стьюдента. Результаты сравнительного исследования представлены в таблице 1.

Фолликулярный индекс - это средний диаметр фолликулов. На настоящее время единой методики определения этого показателя не существует. Исходя из представлений о фолликулах как об эллипсоидах, мы высчитывали фолликулярный индекс по принципу: диаметр эллипса равен полусумме взаимно перпендикулярных Результаты сравнения групп признаков фолликулярный индекс высота эпителия значение диаметра фолликула Алкоголя нет Этанолэмия просветэпителиальный размеров (Автандилов Г.Г., 1990). Анализ изменения размеров фолликулов весьма информативен, т.к. этот показатель тесно связан с функциональной активностью железы. Чем меньше фолликулярный индекс, тем более активна железа. В случаях со стажем употребления наркотиков более 6 месяцев фолликулярный индекс достоверно ниже, чем при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев, что говорит об общем повышении функциональной активности железы при длительном употреблении наркотических веществ.

Сравнение фолликулярного индекса в группах с фоновым состоянием этанолемии и без такового, показало, что в группе случаев, где в крови имеется этиловый спирт, функциональная активность железы выше (меньшее значение фолликулярного индекса), что говорит о более высокой степени функционального напряжения щитовидной железы, интенсивности гистохимических реакций тиреоцитов.

Определение средней высоты клеток тиреоидного эпителия один из первых морфометрических показателей, предложенных для количественной оценки функционального состояния железы.

Увеличение высоты фолликулярного эпителия (трансформация из кубического в цилиндрический) свидетельствует об усилении гормонопоэза в щитовидной железе. Средний внутренний диаметр фолликула зависит от высоты фолликулярного эпителия, соответственно, уменьшение среднего внутреннего диаметра фолликула также свидетельствует о повышении функциональной активности железы.

Как видно и при увеличении длительности употребления наркотиков достоверных различий высоты клеток фолликулярного эпителия и среднего внутреннего диаметра фолликулов в щитовидной железе нет. Что может свидетельствовать об отсутствии различий в функциональной активности железы при этом.

При сравнении группы с фоновым состоянием этанолемии и без такового получены достоверные различия в показателях высоты фолликулярного эпителия, в случаях с наличием в крови этанола высота эпителия больше, чем без таковой, что говорит о более выраженной функциональной активности железы при отравлении морфином на фоне алкогольной интоксикации.

Просветэпителиальный индекс учитывает соотношение эпителиального и коллоидного компонента железы. Просветэпителиальный индекс вычисляется по формуле: d : h, где d - средний внутренний диаметр фолликула, а h - средняя высота фолликулярного эпителия. Таким образом, чем меньше показатель накопления коллоида, тем выше функциональная активность железы.

Просветэпителиальный индекс достоверно не отличается в группах с различным стажем употребления наркотиков и в группах с различными результатами судебно-химического исследования: с содержанием в средах трупа морфина и с содержанием в средах трупа морфина и этанола.

Таким образом, учитывая результаты проведенных расчетов, можно сделать вывод о том, что при смертельных отравлениях морфином на фоне алкогольной интоксикации функциональная активность железы достоверно выше, чем при смертельных отравлениях морфином без фонового состояния алкогольной интоксикации, что подтверждается приведенными выше расчетами. Любое токсическое воздействие на организм вызывает стресс-реакцию, по-видимому, воздействие морфина на фоне этанолемии приводит к более выраженным функциональным перестройкам, а выявленные показатели и являются по существу их морфологическим эквивалентом.

При сравнении вышеуказанных показателей в группах с различным стажем употребления наркотических веществ достоверных различий не выявлено.

В дальнейшем нами были проведены расчеты аргумента нормального распределения для всех учитываемых нами морфологических признаков с целью установления значимости каждого признака с использованием метода Фишера.

Вычисление аргумента нормального распределения (Up) в сравниваемых группах Для вычисления аргумента нормальной оценки для каждого признака с использованием процента частоты встречаемости был установлен критерий углового преобразования Фишера, а в последующем для каждого из морфологических параметров был рассчитан аргумент нормального распределения (Up).

Оценка аргумента нормального распределения каждого из морфологических критериев производилась с уровнем доверительной вероятности 95%, при этом аргумент нормальной оценки должен быть более 1,96.

При вычислении аргумента нормальной оценки в группах с содержанием в организме морфина и морфина с этанолом полученные значения Up превышали критическое значение.

В случаях сравнения группы с содержанием в организме только морфина с группой сравнения, аргумент нормального распределения признака во всех случаях превышал критическое значение 1,96.

Аналогичный результат получился при вычислении аргумента нормального распределения в группах с содержанием в средах организма морфина и этанола и случаев, взятых в качестве сравнения, т.е. аргумент нормального распределения для каждого признака превышал критическое значение 1,96.

В случаях исследования группы случаев с длительностью наркотизации более 6 месяцев, полученные значения аргумента нормального распределения каждого из морфологических признаков во всех сравниваемых параллелях (группа I и группа II, группа I и группа сравнения, группа II и группа сравнения) превышали допустимый уровень доверительной вероятности.

Результаты проведенных вычислений позволяют считать, что выбранные нами морфологические критерии имеют достаточное значение для сравнения исследуемых групп между собой.

В последующем нами был проведен количественный анализ выявленных качественных изменений в щитовидной железе с использованием модифицированного многошагового алгоритма Байеса с предварительным вычислением коэффициента информативности Кульбака (Генкин А.А., 1999).

Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев Критерий Кульбака является объективным количественным показателем, позволяющим расположить оцениваемые признаки в порядке убывания их информативности.

Для определения значимости и информативности предложенных морфологических критериев использовались данные о частоте встречаемости того или иного признака (р). Это вычисление производилось на основании имеющихся двух значений ("наличие признака" и "отсутствие признака").

По установленным вероятностям встречаемости признаков в каждой из групп высчитывалось значение pij - средней оценки относительных частот по всем данным.

При сравнении случаев из первой и второй групп со стажем употребления наркотиков до 6 месяцев наибольшую значимость и информативность имеют признаки, характеризующие функциональную активность железы (проявления пролиферации эпителия в виде мелких выступов, плотный и интенсивно окрашенный коллоид, десквамация эпителия в просвет фолликула, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида при окраске по Маллори);

а также признаки нарушения кровообращения в щитовидной железе в виде диффузных кровоизлияний в межфолликулярном пространстве, спазма междольковых артерий, неравномерного кровенаполнения междольковых артерий, набухания стенки междольковых артерий, дистонии венул. Кроме того, высокую информативность имеют признаки, характеризующие хроническое стрессирующее воздействие на орган, а именно полиморфизм фолликулов, склеротические изменения стромы, увеличение размеров долей железы, отложения гемосидерина, вакуолизация цитоплазмы фолликулярного эпителия.

При вычислении коэффициента Кульбака для сравнительного анализа случаев из первой группы со стажем употребления наркотических веществ менее 6 месяцев с группой сравнения мы получили высокие коэффициенты для большинства признаков; наибольшую информационную ценность имели признаки, описывающие нарушения кровообращения в железе (дистония неравномерное кровенаполнение межфолликулярных венул, плазматическое пропитывание стенок междольковых вен, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве, плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий, спазм междольковых артерий) и нарушения реологических свойств крови в виде стаза эритроцитов и сладж-феномена в капиллярах, агрегации эритроцитов в междольковых венах); морфологические проявления, характеризующие длительное экзогенное воздействие, а именно полиморфизм фолликулов, отложения гемосидерина, вакуолизация цитоплазмы фолликулярного эпителия.

Признаки, имеющие наибольшую информативность при вычислении коэффициента Кульбака в случае сравнения случаев из второй группы со стажем употребления наркотических веществ до 6 месяцев с группой сравнения, характеризовали нарушение кровообращения (полнокровие капилляров, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве, спазм и дистония междольковых артерий); нарушение реологических свойств крови (стаз эритроцитов во внутридольковых артериях, сладж-феномен в капиллярах, агрегация эритроцитов в капиллярах); длительное токсическое воздействие на орган (полиморфизм фолликулов, отложения гемосидерина).

Использование многошагового алгоритма Байеса при анализе случаев с длительностью употребления наркотиков до 6 месяцев.

Последовательная стратегия Байеса (многошаговый байесовский алгоритм) применяется для установления достоверности только одной из принятых к рассмотрению гипотез. Применительно к нашему исследованию она позволяет объективно оценить стаж употребления наркотического вещества при учете фоновой этанолэмии и без таковой, наиболее достоверно описывая всю совокупность учитываемых нами признаков.

В нашем исследовании рассматривались три группы при длительности употребления наркотических веществ до 6 месяцев:

группа случаев смерти от отравления морфином, смерть от отравления морфином на фоне интоксикации с этанолом и группа сравнения (смерть от механической травмы). Коэффициенты информативности Кульбака по 74 морфологическим признакам были вычисленные и расположенные в порядке убывания их значимости.

Наибольшей оказалась вероятность для случаев из второй группы, а при вычислении вероятности относительно группе сравнения, ее значение было равно 1,0 для групп с причиной смерти "отравление морфином" и "морфином на фоне этанолемии". Т.е.

совокупность учитываемых нами признаков с высокой степенью достоверности описывает случаи со смертельным отравлением морфином, с отравлением морфином на фоне алкогольной интоксикации.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что при использовании совокупности предложенных 74 морфологических признаков принципиально возможна диагностика смертельных отравлений морфином и смертельных отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации, что подтверждается не только морфологическими, но и статистическими методами исследования.

Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков более 6 месяцев С целью определения значимости и информативности выявленных морфологических критериев в случаях со стажем употребления наркотиков более 6 месяцев высчитывалась частота встречаемости каждого признака (р) в зависимости от содержания в крови этанола.

При последовательном расположении критериев Кульбака в порядке убывания в данном временном интервале наибольшую информативность имеют признаки, описывающие расстройства кровообращения (плазматическое пропитывание стенок междольковых вен, парез внутридольковых артерий, плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий, дистония и полнокровие вмеждольковых артерий), нарушения реологии крови (сладжфеномен в междольковых артериях, агрегация эритроцитов в междольковых артериях), и признаки функциональной активности железы (проявления пролиферации эпителия в виде выступов различного характера, степени активности коллоида при окраске по Маллори).

Использование многошагового алгоритма Байеса при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков более 6 месяцев На последнем шаге алгоритма Байеса уровень достоверности оказался одинаково высоким (1,0) в первой и второй группах, а из них наибольшая вероятность в группе отравления морфином на фоне алкогольной интоксикации.

Таким образом, данные статистической обработки подтверждают результаты морфологического исследования, т.е. по совокупности морфологических признаков возможна дифференциальная диагностика случаев отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации при стаже употребления наркотических веществ более 6 месяцев.

На основании вышеприведенного количественного анализа, можно сделать вывод о том, что оценка таких морфологических показателей, как нарушения кровообращения в щитовидной железе (неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве), признаки повышенной функциональной активности железистой ткани (проявления пролиферации фолликулярного эпителия, десквамация его в просвет фолликулов, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида), признаки нарушения реологических свойств крови в железе (стаз эритроцитов, сладж-феномен и агрегация эритроцитов в микроциркуляторном русле) с учетом длительности употребления наркотических веществ позволяют дифференцировать смертельные отравления морфином от таковых с фоновым состоянием этанолемии.

Для группы с отравлением морфином с фоновым содержанием этанола в крови при длительности употребления наркотических веществ до 6 месяцев более характерны признаки повышения функциональной активности железы в виде проявлений пролиферации фолликулярного эпителия в форме мелких эпителиальных выступов (складок), краевой вакуолизации коллоида, активности коллоида при окраске препаратов по Маллори. Для этой же группы, но с длительностью употребления наркотических веществ более 6 месяцев, наряду с признаками повышения функциональной активности железы характерны явления нарушения кровообращения в виде пареза и полнокровия капилляров, пареза и полнокровия внутридольковых артерий, плазматического пропитывания стенок внутридольковых артерий.

В случаях отравления морфином без фонового содержания этанола в крови при стаже наркотизации до 6 месяцев большее значение имеют признаки расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови в виде пареза и полнокровия капилляров, дистонии вен, спазма артерий, стаза эритроцитов и сладж-феномена практически во всех отделах сосудистого русла железы. Проявление повышенной функциональной активности железистой ткани менее характерно, чем в вышеописанных случаях. В случаях смерти от отравления морфином при отсутствии алкоголя в крови также характерны расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови.

Проведенный анализ позволил выявить наиболее информативные признаки (35), которые могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических при решении экспертных вопросов установления стажа наркомании и сопутствующей алкогольной интоксикации при смерти от отравления морфином (табл. 2).

Таким образом, использование совокупности предложенных учитываемых морфологических признаков при исследовании случаев смерти от отравления морфином с учетом длительности употребления наркотических веществ позволяет судить о наличии либо отсутствии фонового состояния этанолемии.

Выводы 1) При смерти от отравления морфином в щитовидной железе происходят функциональные и структурные изменения, формирующие морфологический комплекс признаков, который может быть Комплекс морфологических дифференциальнодиагностических признаков, определяемых мелкие выступы фолликулярного эпителия измененные эритроциты в междольковых артериях склероз стромы (Ван-Гизон) Десквамация гемосидероз (Перлс) Диффузные кровоизлияния в междольковые перегородки вакуолизация цитоплазмы краевая вакуолизация коллоида измененные эритроциты в венулах межфолликулярного пространства спазм междольковых артерий 10.

дистония венул межфолликулярного пространства 11.

фибриноидное набухание междольковых артерий 12.

неравномерное кровенаполнение междольковых артерий 13.

полиморфизм фолликулов 14.

измененные эритроциты в капиллярах 15.

активность коллоида (по Маллори) 16.

плазматическое пропитывание междольковых вен 17.

диффузные кровоизлияния межфолликулярного пространства 18.

плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий 19.

плазматическое пропитывание вен капсулы 20.

агрегация эритроцитов в междольковых венах 21.

дистония междольковых артерий 22.

стаз во внутридольковых артериях 23.

парез внутридольковых артерий 24.

изменение массы щитовидной железы 25.

полнокровие капилляров 26.

агрегация эритроцитов в капиллярах 27.

стаз в капиллярах 28.

наравномерное кровенаполнение венул межфолликулярного простр-ва 29.

сладж-феномен в капиллярах 30.

сладж в междольковых артериях 31.

воспаление стенки междольковой вены 32.

неравномерное кровенаполнение 33.

парез капилляров 34.

воспаление вен капсулы 35.

применен для судебно-медицинской диагностики данной патологии.

2) При длительном воздействии токсического агента в щитовидной железе происходят структурные изменения, которые характеризуются дистрофическими изменениями фолликулярного эпителия, выраженным полиморфизмом (по форме и по размерам) фолликулов, склеротическим поражением стромы органа, периваскулярным отложением гемосидерина.

3) Проведенное морфометрическое исследование железы выявило достоверные отличия в функциональной активности железы при смертельном отравлении на фоне интоксикации этанолом.

Морфометрические показатели функциональной активности железы не находятся в зависимости от длительности употребления наркотических веществ.

4) Сравнительный анализ морфологических изменений внутренних органов продемонстрировал некоторые особенности картины смерти от отравления морфином и морфином на фоне этанолемии. Достоверно выявлены различия ряда критериев хронической наркотической интоксикации в зависимости от наличия или отсутствия этилового спирта в крови умерших от отравления морфином.

5) результаты, полученные при исследовании особенности гистоморфологической картины щитовидной железы в случаях смертельных отравлений морфином и морфином на фоне алкогольной интоксикации, могут быть использованы как дополнительные критерии в судебно-медицинской практике при установлении причины смерти.

Практические рекомендации С целью повышения качества и достоверности судебно-медицинской диагностики при определении причины смерти в случаях отравления наркотическими веществами на основании результатов, полученных в ходе исследований, рекомендуется:

1. Для морфологической диагностики смерти от отравления наркотическими веществами наряду с общеиспользуемыми критериями целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования щитовидной железы.

Целесообразно при исследовании трупов с подозрением на смерть от отравления наркотическими веществами изымать щитовидную железу с последующим ее гистологическим исследованием и описанием изменений с учетом предложенного перечня признаков.

2. С целью получения информативных данных необходимо учитывать соблюдение правил изъятия, фиксации, проводки и окраски гистологического материала с применением обзорных гистологических методик в сочетании с гистохимическими исследованиями (окраска по Маллори, ШИК-реакция по Шабадашу).

4. При исследовании трупов с подозрением на отравление наркотическими веществами необходимо учитывать наличие фоновой этанолэмии, которая вносит достоверно подтвержденные изменения в комплекс гистоморфологических изменений в щитовидной железе, не уменьшая при этом его диагностической значимости.

5. С целью дифференциальной диагностики отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации рекомендуется использовать морфометрические исследования и анализировать следующие количественные показатели:

- фолликулярный индекс - усредненный средний диаметр фолликулов. Для определения этого показателя измеряют наибольший и наименьший диаметр фолликула. Далее эти показатели усредняют.

- Средний внутренний диаметр фолликула.

- Средняя высота фолликулярного эпителия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Острое отравление наркотическими веществами как часто встречающаяся причина смерти лиц молодого возраста // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения.

Материалы 54 научной конференции молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. - Вып. 5. - Екатеринбург, 1999. - С. 235 - 236. Соавторы: М.С. Кляйн, М.Н. Корейша.

2. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений опиатами // Интенсивная терапия неотложных состояний. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург, издательство Уральского университета, 2000. - С. 17 - 21. Соавторы: В.Г. Сенцов, А.П. Гангардт.

3. Анализ ситуации в г. Екатеринбурге, обусловленной ростом употребления и транспортировки наркотических веществ, и обзор ряда случаев перорального отравления наркотическими веществами у транспортировщиков наркотиков (наркокурьеров) // Современные вопросы судебной медицины. Сборник научных работ с международным участием, посвященный 50-летию Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы и 40-летию кафедры судебной медицины Владивостокского государственного медицинского университета. - Владивосток, 2001. - С. 210 - 218. Соавторы: И.В. Карасев, Г.А. Вишневский, Д.Л, Кондрашов, А.Н. Романов.

4. Клинико-статистический анализ случаев смертельных отравлений наркотическими веществами (по материалам Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы) // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями. Материалы Российской научнопрактической конференции. - Москва-Екатеринбург, издательство Уральского университета, 2002. - С. 196 - 200. Соавторы: Г.А.

Вишневский.

5. Некоторые морфологические особенности изменений в ткани гипофиза, щитовидной железы, надпочечников при смерти от острых отравлений морфином на фоне хронической наркотический интоксикации // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. - Т. 3, № 1. - 2003. - С. 5 - 8.

диссертации на соискание ученой степени Издательство “Экспертиза”, ЛУ № 066 от 5.04.99 г., 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87-а, т. 75-24- Подписано в печать: 26 января 2004 г., заказ № Отпечатано в РИС Ижевской государственной медицинской академии

 
Похожие работы:

«НОВИЧКОВА Елена Александровна ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Минздрава России. Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.