WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Каспарова Ирина Эдуардовна

Хирургическое лечение венозных трофических изменений голени с использованием материалов

с памятью формы

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск 2010

Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития;

НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск);

НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семёнович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Радкевич Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “_”_ 2010 года в “” часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого по адресу:

660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого по адресу:

660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02, кандидат мед. наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение варикозной болезни нижних конечностей занимает одно из ведущих мест и является актуальной проблемой современной хирургии. Данная патология в процессе развития ведет к потере трудоспособности и во многих случаях к инвалидизации больных в силу того, что прогрессирование заболевания приводит к хронической венозной недостаточности, гипоксии тканей и трофическим нарушениям конечности вплоть до развития язвенных поражений голени и стопы (Гостищев В. К., Хохлов А. М., 1991; Кириенко А. И., 1996; Савельев В. С., 1996; Franks P. J. et al., 1994; Phillips T., et. al., 1994; Fischer R., Gallsen St., 1995; Baldt М. М. et al., 1996; Rucley С. V., 1997). Кроме того, раневая поверхность изъязвлений во всех случаях характеризуется наличием гнойной инфекции, что отрицательно сказывается на состоянии организма в целом и представляет значительную опасность для здоровья и жизни таких больных (Бауэрзакс Ж. с соавт., 1998;





Хохлов А. М., 2002; Nelzen O. et al., 1996; Dormandy J. A., 1997).

Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью этой патологии среди населения (Сащикова В. Г., 1995; Прокубовский В. И. с соавт., 2001; Измайлов С. Г. с соавт., 2002; Baker S. R. et al., 2001; Scott H. J.

et al., 1991), сложностью проведения реабилитационных мероприятий (Шевченко Ю. Л. с соавт., 1999; Константинова Г. Д. с соавт., 2000; Ханевич М. Д.

с соавт., 2003; Мизаушев Б. А. с соавт., 2005; Glovinszki P. et al., 1999). Для устранения язвенных поражений дистальной части голени и стопы одним из основных моментов является разобщение поверхностной и глубокой венозных систем в проекции трофических нарушений (Верещагин Н. А., 1988;

Джитава И. Г. с соавт., 2001). С этой целью многие хирурги используют субфасциальное пересечение и перевязку коммуникантных вен открытым или эндовидеоскопическими способами (Савельев В. С., Кириенко А. И., 1997;

Пайрик Э. Д. с соавт., 1998; Дуденко Г. И. с соавт., 1991; Лазаренко В. А. с соавт., 2005; Шишин К. В. с соавт., 2005; Кириенко А. И. с соавт., 2007; Чугунов А. Н. с соавт., 2008; Pflug J., 1968; Rommens P. et al., 1985; Bianchi C. et al., 2003; Jeanneret C. et al., 2003 и др.). Однако процент рецидивов заболевания остается высоким (Васютков В. Я., Проценко Н. В., 1993; Константинова Г. Д. с соавт., 2000; Ханевич М. Д. с соавт., 2003; Мизаушев Б. А. с соавт., 2005; Glovinszki P. et al., 1999), что объясняется возобновлением коммуникантного венозного кровотока в зоне вмешательства.

Внедрение разработок, связанных с использованием ауто- или аллогенной кожной пластики для устранения язвенных поражений (Григорян Р. с соавт., 1998; Никитин Г. Д. с соавт., 2001; Кузнецов Н. А. с соавт., 2005; Сапелкин С. В. с соавт., 2006), а также аллогенных клеточных культур фибробластов (Сергеев Н. А. с соавт., 2003; Лапин А. Ю. с соавт., 2004; Седов В. М. с соавт., 2006; Мельцова А. Ж. с соавт., 2007) не позволяет добиться удовретворительных результатов лечения в силу того, что пересаженные материалы отторгаются организмом, а возобновленный коммуникантный кровоток не дает возможности для заживления язвенной поверхности.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости разработки новых высокоэффективных методов хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, характеризующихся наличием язв в дистальных отделах голени и стопы, позволяющих полноценно устранять венозный коммуникантный кровоток в зоне язвенного поражения.





Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и трофическими изменениями голени и стопы на основе разработки и применения новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы.

1. Разработать технологию хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, наличием язв дистальной части голени и стопы, устраняющую венозный коммуникантный кровоток в зоне язвенного поражения.

2. Исследовать в эксперименте особенности репаративных процессов после имплантации сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана в зону апоневротических дефектов.

3. В системе комплексной терапии изучить клиническую эффективность использования сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана в хирургии венозных трофических язв дистальной части голени и стопы.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и трофическими язвами дистальной части голени и стопы, оперированных согласно разработанной технологии и традиционными способами.

Научная новизна. Состоит в разработке оригинальной технологии хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, трофическими язвами дистальной части голени и стопы с применением для разобщения глубокого и поверхностного венозного кровотока в зоне язвенного поражения сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана.

На основе клинических и экспериментальных исследований установлена высокая эффективность использования материалов с памятью формы в хирургии трофических венозных язв нижних конечностей.

Практическая значимость. Для полноценного разобщения поверхностной и глубокой венозных систем в проекции язвенного поражения у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и трофическими язвами дистальной части голени и стопы разработана технология хирургического лечения с пересечением и перевязкой коммуникантных вен и подфасциальной имплантацией сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана толщиной 50 мкм и размером ячейки до 240 мкм в зоне повреждения.

Реализация результатов исследования. Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в клиниках НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); заседании ученого совета НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2007); Республиканской конференции «Вопросы сохранения здоровья населения республики Тыва», проходящей в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Кызыл, 2008); Региональной конференции молодых ученых имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии – 2009» (Красноярск, 2009);

Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека»

(Ленинск-Кузнецкий, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование разработанной технологии хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и трофическими язвами дистальной части голени и стопы в системе комплексной терапии с разобщением поверхностной и глубокой венозных систем в проекции язвенного поражения сверхэластичной тонкопрофильной тканевой конструкцией на основе никелида титана с размером ячейки до 240 мкм способствует эффективной реабилитации больных.

2. Замещение апоневротических изъянов сверхэластичными тонкопрофильными тканевыми имплантатами на основе никелида титана значительно повышает репаративные возможности тканей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе патент на изобретение РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 172 источников, в том числе 110 – на русском и 62 – на иностранных языках. Текст иллюстрирован 42 рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целях изучения закономерностей репаративных процессов в соединительнотканных дефектах после замещения сверхэластичными тонкопрофильными тканевыми имплантатами на основе никелид-титановой нити толщиной 50–60 мкм с размером ячейки до 240 мкм (рис. 1) проведены экспериментальные исследования на 5 кроликах обоего пола в возрасте от 6 месяцев до года, весом от 3,5 до 5 кг. Апоневротические дефекты создавали в области спины и замещали их указанными имплантатами (1 серия). Всем животным дополнительно образовывали аналогичные дефекты на противоположной от опытной стороне спины, которые оставляли без замещения (2 серия).

Рис. 1. Сверхэластичная тонкопрофильная тканевая система на основе никелида титана Для изучения тканевый материал вместе с полученным регенератом забирали через 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 28, 42, 56, 84 и 112 сутки после операции.

С этой целью в проекции вмешательства снимали часть шов или рассекали ткани с частичным обнажением зоны апоневротического изъяна, после чего иссекали комплекс ткань-имплантат с участком околодефектной зоны апоневроза. На рану накладывали глухие швы. Полученный материал подвергали световой видеомикроскопии с пикрофуксином и гистологическому исследованию.

Полученный материал фиксировали в 10% забуференном растворе формалина по Р. Лилли (1969). Срезы выполняли в горизонтальной плоскости, предварительно отделив биологический материал от имплантационного, после чего его заливали в целлоидин, реже – в парафин. Для количественноморфологического исследования использовали обзорные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, более детализированную картину гистогенеза получали после селективной окраски препаратов по Ван-Гизону и Вейгерту.

Всего изучено 130 препаратов (по 65 в каждой серии).

Для стандартизации полученных данных морфометрию тканевых структур проводили согласно разработкам A. Hennig (1956), Г. Г. Автандилова (1980).

Анализ объемного (волюметрического) состава структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном распределении структур в случайных срезах и блоках рыхлой или плотной соединительной, хрящевой и костной ткани, для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек. Все подсчитанные точки принимали за 100%, а количество точек, попавших в ту или иную волюметрическую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем фракции принимали за 100% каждую и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов. Гистоморфометрические показатели тканевых структур в зоне бывших дефектов получали в краевой, в средней и в центральной зонах, их суммировали и вычисляли среднее значение.

Животных наблюдали в течение 6 месяцев.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 70 больных с хронической венозной недостаточностью III стадии и язвенными поражениями или трофическими расстройствами в дистальной части голени и/или стопы в возрасте от 48 до 73 лет. Больных разделили на 2 группы. В первую группу включено 40 пациентов (группа сравнения), в лечении которых применялись традиционные методы лечения (удаление поверхностной венозной системы по Троянову-Тределенбургу, Бебкоку либо без таковой, Нарату с субфасциальным пересечением и перевязкой прямых коммуникантных вен в проекции язвенного поражения по Linton R.), во вторую (основная группа) – 30 больных с аналогичной патологией, в лечении которых, помимо вышеперечисленных способов, разобщение поверхностной и глубокой венозных систем, включая непрямые коммуникантные вены, выполняли путем субфасциальной имплантации в зону язвенного поражения тонкопрофильной сверхэластичной тканевой системы на основе никелида титана.

Клиническая характеристика больных варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими расстройствами и язвенными поражениями голени и стопы группы сравнения в зависимости от возраста, пола и нозологической формы (n=40) ВРВ, трофические изменения голени от 2 до ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы более 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы более 6 см Характеристика пациентов группы сравнения в зависимости от возраста, пола и нозологической формы представлена в таблице 1, основной группы – в таблице 2 (здесь и далее размеры трофических нарушений в наибольшем измерении указаны в соответствии с комплексной Гавайской классификацией СЕАР, дополненной показателями степени тяжести варикозной болезни (Рамеле А. -А. с соавт., 2008)).

Клиническая характеристика больных варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими расстройствами и язвенными поражениями голени и стопы основной группы в зависимости от возраста, пола и нозологической формы (n=30) ВРВ, трофические изменения голени от 2 до ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы более 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы более 6 см В таблице 3 представлено распределение больных основной группы и группы сравнения в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Распределение больных варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими расстройствами и язвенными поражениями голени и стопы обеих групп в зависимости от объема оперативного вмешательства Удаление системы поверхностных вен нижней конечности, диссекция прямых коммуникантных вен в зоне 16 трофических расстройств Всего В основной группе для разобщения глубокой и поверхностной венозной системы в проекции язвенного поражения или зоны расстройства трофики оперативное вмешательство выполняли эндоскопическим (селективная диссекция перфорантных вен и паратибиальная фасциотомия) или открытым способом с установкой никелид-титанового имплантата (табл. 4.) Сопоставление результатов лечения больных, оперированных с применением традиционных методик и с использованием сверхэластичных тонкопрофильных тканевых имплантатов на основе никелида титана (разработанным способом) послужило основой для сравнительной оценки их эффективности.

При обследовании больных использовали основные клинические и ряд дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. В целях установления диагноза, определения тактики лечения, объема оперативного вмешательства и анализа ближайших и отдаленных результатов всем больным проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, оценку общего состояния организма, анатомического и функционального состояния сосудистой системы нижних конечностей, в том числе ультразвуковое исследование (дуплексное ангиосканирование). Последнее выполняли при помощи аппарата Aloka-1700 (-режим, импульсная ДПК, ЦДК по скорости и по энергии), линейного датчика в диапазоне частот 5–7 МГц и сертифицированного геля для ультразвуковых исследований, предварительно нанесенного на кожу пациента в проекции исследуемых вен. Оценивали состояние сафенофеморального и сафенопоплитеального соустьев, стволов подкожных вен, зон перфорантного сброса, глубоких вен. Несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены выявляли на основании наличия рефлюкса со стороны v. femoralis в v. saphena magna. Выявляли локализацию перфорантных вен Додда и Гюнтера, отмечали характер изменения стенок поверхностных бедренных венозных сосудов (расширенные и деформированные участки).

Клиническая характеристика больных варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими расстройствами и язвенными поражениями голени и стопы основной группы в зависимости от методики оперативного вмешательства (n=30) ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы более 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы до ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы от до 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы более 6 см В области голени определяли состояние заднего притока большой подкожной вены (вены Леонарда), далее изучали медиальную и переднемедиальную поверхности для определения функционального состояния перфорантных вен Бойда, Шермана и Кокета. В зоне язвенных поражений или трофических расстройств, при латеро-латеральной позиции датчика устанавливали количество, локализацию и особенности функционирования коммуникантных венозных стволов.

Аналогичным способом выявляли функциональные особенности глубоких вен. При нарушении функции данной системы либо наличии бессимптомного тромбоза удаление поверхностной венозной системы по ТрояновуТренделенбургу-Бебкоку-Нарату считали не показанным.

Анатомические и функциональные результаты лечения оценивали на основании клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (в течение 1, 3, 5 лет после оперативного вмешательства). В отдаленные сроки, помимо внешнего осмотра конечности, проводили дуплексное ангиосканирование сосудистой системы оперированной конечности в зоне бывшего язвенного поражения или трофического расстройства (всего составлено и изучено 280 протоколов УЗИ исследования).

Технология оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими расстройствами и язвенными поражениями голени и стопы. В целях оптимизации репаративных процессов, предупреждения рецидивов заболевания, обусловленных возобновлением непрямого коммуникантного венозного кровотока в зоне трофических расстройств или язвенного поражения для разобщения глубокой и поверхностной венозных систем разработана технология применения сверхэластичных тонкопрофильных тканевых имплантатов на основе никелида титана (Пат.

РФ № 2360621).

Техника операции. Удаляли систему поверхностных вен нижней конечности по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку-Нарату. В области язвенного поражения или зоны трофических расстройств рассекали мягкие ткани параллельно зоне ишемии, отступя от последней 1,5–2 см, до уровня подфасциального ложа. Ткани препарировали в сторону поражения до его противоположной границы, при этом подфасциально перевязывали и пересекали прямые коммуникантные вены под очагом поражения. Под фасциальный листок помещали имплантационный материал, по форме и размерам соответствующий дну раны, в виде тканевой системы, изготовленный из никелидтитановой нити, толщиной 50–60 мкм и шириной ячейки менее 240 мкм (рис.

2). Мягкие ткани укладывали на прежнее место, рану ушивали, дренировали.

Рис. 2. Этап установки имплантата в проекцию пораженных тканей Видеоассистированный вариант селективной диссекции перфорантных вен и субфасциальной имплантации в зоне язвенного поражения или трофических расстройств.

Техника операции. Выполняли разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции длиной около 3 см, отступя от зоны поражения на 3–5 см вверх либо вниз, медиально или латерально (в зависимости от конкретной клинической ситуации), отсепаровывали фасцию от мышц на небольшом протяжении, субфасциально в рану вводили специальный операционный тубус с оптической системой ХОПКИНС прямого видения, подсоединенный через видеокамеру к монитору. Тупым путем под визуальным контролем отслаивали фасцию от мышц, выделяли с помощью диссектора, вводимого через рабочий канал эндоскопа, с помощью биполярных щипцов для захвата RoBi коагулировали (либо клипировали) и пересекали обнаруженные перфорантные вены.

Через выполненный доступ подфасциально, под оптическим контролем, в зону трофических расстройств помещали сверхэластичный тонкопрофильный тканевый имплантат на основе никелида титана на протяжении площади поражения (рис. 3). Рану ушивали наглухо, поверх накладывали стерильную компрессионную повязку.

Рис. 3. Этап установки имплантационного материала в проекцию язвенных или трофически пораженных тканей При наличии противопоказаний к удалению основных стволов поверхностной венозной системы нижней конечности выполняли оперативное вмешательство согласно разработанной технологии исключительно в зоне язвенного поражения.

В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную и, в зависимости от показаний, кератопластическую терапию.

Методы статистической обработки результатов Достоверность полученных результатов оценивали с помощью абсолютных величин, на основе которых проводили расчет относительных (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средних величин.

Анализ данных проводили с использованием методов вариационной статистики (Гланц С., 1998). Достоверность различий между двумя средними независимыми выборками оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. При t2,2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза (Р) не менее 95%, признавали статистическую значимость различий.

Вычисления проводили с использованием электронных таблиц Excel, а также пакета статистических программ SPSS 9,0 для среды Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальные исследования.

В результате наблюдения за экспериментальными животными установлено, что через сутки и далее после вмешательства все животные были активны, не проявляли особенного беспокойства. Раны во всех случаях зажили первичным натяжением. При осмотре спустя 3, 6 месяцев каких-либо негативных явлений, связанных с имплантационным материалом, не выявлено.

Исследования показали, что новая ткань со стороны реципиентных областей (апоневроза и мышечного слоя) образовывалась как внутри ячеистой структуры, так и на поверхностях имплантационного материала. Изучение морфологической картины полученных регенератов показало, что в зоне оперативного вмешательства регенеративные процессы протекали согласно закономерностям репаративного десмогенеза, начиная с образования в толще имплантационного материала и на его поверхностях рыхлой, затем на ее основе – плотной полуоформленной соединительной ткани до образования в зоне бывших изъянов единого с имплантационным материалом органотипичного соединительнотканного регенерата.

Через сутки после имплантации в зоне вмешательства наблюдалась неспецифическая воспалительная реакция, т.е. преобладание клеточных элементов над волокнистым компонентом, которая усиливалась в течение последующих 2 суток. Через 5–7 суток воспалительные явления уменьшались и практически полностью исчезали к концу первой недели. В эти сроки во вновь образованной ткани увеличивалось количество фибробластов и коллагеновых волокон, появлялись сосудистые элементы, которые пронизывали регенерат и имплантационный материал (здесь и далее табл. 5).

Гистоморфометрические показатели соединительнотканного регенерата после замещения апоневротического дефекта тканевым имплантатом на основе никелида титана, (М±m) Срок забора материала (сут) Срок забора материала (сут) (мкм) Спустя 10–14 суток в препаратах выявлялось значительно большее количество клеток фибробластического ряда и коллагеновых волокон как в околодефектной зоне, так и по всей поверхности имплантационного материала, в большей степени наблюдалось прорастание сосудов через ячеистую структуру имплантата, что свидетельствовало о росте соединительной ткани, как в толще самого имплантата, так и с наружной и внутренней его поверхностей.

На 21–28 сутки в регенерате определялось значительное повышение содержания волокнистого компонента, в сравнении с ранними сроками, количество клеточных элементов стабилизировалось, начиналось формирование сухожильных пучков.

В течение последующих суток (42–56) продолжалась дальнейшая дифференцировка соединительнотканного регенерата, т.е. постепенное преобладание коллагеновых волокон над фибробластами и фиброцитами, более упорядоченное расположение сухожильных пучков. Данные процессы завершались к 84 суткам. Регенерат напоминал строение нормального апоневроза и в дальнейшем не претерпевал заметных изменений.

Из таблицы видно, что в начале в регенерате преобладал аморфный компонент, который постепенно замещался волокнистым. Сосуды появлялись с 7 суток, их количество постепенно увеличивалось к 14 суткам, далее уменьшалось до 42 суток и они почти отсутствовали в последующие сроки наблюдения, что характерно для нормального строения апоневроза. Рост клеточных элементов фибробластического ряда до 14 суток и постепенное их снижение к моменту созревания соединительно-тканного регенерата объясняется ростом фибробластов в первые сроки наблюдения и дальнейшей их пролиферацией и образованием фиброцитов. Постепенно происходило увеличение толщины регенерата.

В препаратах группы негативного контроля во всех случаях полноценного замещения изъяна апоневроза к 112 суткам не определялось, в зоне бывших дефектов вновь образованная ткань представляла собой рубцовую структуру, т. е. тканевый регенерат имел вид грубоволокнистой плотной соединительной ткани.

Клинические исследования.

Результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей с трофическими нарушениями голени и стопы, оперированных традиционными способами.

В ближайшем послеоперационном периоде у 15 (55,6%) больных (10 (100%) с трофическими расстройствами голени и стопы и 5 (29,4%) с язвенными поражениями указанной локализации), оперированных путем удаления системы поверхностных вен нижней конечности по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку-Нарату с диссекцией прямых коммуникантных вен в зоне трофических расстройств, выявлялось первичное заживление ран. Эти пациенты жаловались на умеренные, а в некоторых случаях – на сильные боли в области операционной раны. В зоне язвенного поражения во всех случаях наблюдалась ярко выраженная воспалительная реакция в тканях, окружающих область трофических нарушений. Отечность и гиперемия тканей начинали уменьшаться с 5–6 суток, а явления ишемии кожножирового лоскута – с 16–17 суток. Далее их интенсивность постепенно снижалась, отечность и гиперемия тканей полностью устранялась к 10–12 суткам, а признаки ишемии кожно-жирового лоскута – через 30–35 суток после операции.

Заживление язвенной поверхности имело следующие особенности. Через 3–4 суток после операции в ране уменьшалось количество грануляционной ткани, наблюдались признаки краевой эпителизации. К 7–8 суткам раны полностью очищались от некротических масс и активизировались процессы краевой эпителизации язвенных поверхностей. На 20–25 сутки наблюдалось полная эпителизация раневых дефектов.

Уменьшение пигментации у пациентов с трофическими расстройствами после оперативного лечения проявлялось в виде снижения интенсивности уже на 10–15 сутки наблюдения. У 12 (44,4%) больных этой категории отмечено частичное расхождение швов и заживление ран вторичным натяжением в области дистальной части голени в зоне рассечения тканей для диссекции коммуникантных вен, что потребовало назначения кератопластической терапии и не влияло на исход оперативного лечения.

Анализ отдаленных результатов лечения больных данной категории представлен в табл. 6. Рецидивы заболевания выявлялись в сроки от 1,5 до 2 лет после оперативного лечения.

У лиц с трофическими нарушениями нижней трети голени и стопы после устранения воспалительных явлений и ишемии при наличии противопоказаний к венэктомии после диссекции коммуникантных вен в проекции трофических изменений раны зажили первичным натяжением у 8 (61,5%) пациентов. В этих случаях болевая реакция носила менее интенсивный характер, в сравнении с предыдущей группой. Воспалительная реакция купировалась в течение 9–10 суток, а явления ишемии кожно-жирового лоскута ликвидировались через 25–30 суток. Более короткие сроки указанных реакций объясняются меньшей операционной травмой. У 5 (38,5%) больных этой категории наблюдалось частичное расхождение швов и вторичное заживление ран в зоне операции, что, как и в предыдущей группе пациентов, не влияло на исход оперативного лечения.

Результаты лечения больных группы сравнения, оперированных по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку-Нарату с диссекцией прямых коммуникантных вен в зоне трофических поражений (n=27) ВРВ, трофические изменения голени от 2 до ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы более 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы более 6 см Заживление язвенной поверхности у этих больных принципиально не отличалось от заживления у пациентов, которым выполняли операцию по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку-Нарату, так же как и сроки частичного устранения пигментации при трофических расстройствах. Количественная характеристика рецидивов заболевания через 1–1,5 года представлена в табл. 7.

У лиц с рецидивом заболевания при ультразвуковом ангиосканировании в зоне трофических поражений обнаруживали возобновление коммуникантного венозного кровотока в виде сформировавшихся сосудов с патологическим вено-венозным сбросом крови в количестве 1–6, диаметром от 1, до 3 мм, имеющих непосредственное сообщение с пораженной поверхностью нижней конечности. Следует отметить, что такой кровоток в ряде случаев формировался как непосредственно в зоне трофического поражения, так и в прилежащих тканях. Состояние клапанного аппарата и кровотока в глубокой системе вен в до и послеоперационном периоде не изменялось.

Результаты диссекции прямых коммуникантных вен в зоне трофических поражений у больных группы сравнения без операции ТрояноваТренделенбурга-Бебкока-Нарата (n=13) ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы более 6 см Результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими нарушениями голени и стопы, оперированных с использованием сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана. В ближайшем послеоперационном периоде у 12 (75%) больных (5 (100%) с трофическими расстройствами голени и стопы и 7 (40,4%) с язвенными поражениями указанной локализации), оперированных путем удаления системы поверхностных вен нижней конечности по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку-Нарату с видеоассистированной или открытой диссекцией прямых коммуникантных вен в зоне язвенных поражений, раны зажили первичным натяжением. Эти пациенты жаловались на умеренные боли в области операционной раны. Как и в предыдущей группе выявлялись гематомы, локализующиеся параллельно удаленным основным поверхностным венозным стволам. Послеоперационный период характеризовался незначительным воспалением в области операционных ран бедра и голени за исключением зоны язвенного поражения или расстройств трофики тканей без такового. В последней во всех случаях наблюдали воспалительную реакцию, локализующуюся в тканях, окружающих область трофических нарушений.

Ишемия кожно-жирового лоскута, имеющего язвенное поражение или расстройства трофики, по сравнению с предыдущей группой пациентов, была менее выражена. Отечность и гиперемия тканей начинали уменьшаться с 4– суток, а явления ишемии кожно-жирового лоскута – с 12–14 суток. Далее их интенсивность постепенно снижалась, отечность и гиперемия тканей полностью устранялась к 8–10 суткам, ишемия кожно-жирового лоскута – к 20– суток после операции.

Заживление язвенной поверхности имело следующие особенности. Через 2–3 суток после операции в ране уменьшалось количество грануляционной ткани, наблюдались признаки краевой эпителизации. К 6–7 суткам раны полностью очищались от некротических масс, процессы краевой эпителизации язвенных поверхностей активизировались. Полная эпителизация раневой поверхности наступала к 12–15 суткам.

Интенсивность пигментации у пациентов с трофическими расстройствами дистальной части голени и стопы уменьшалась к 8–12 суткам наблюдения.

У 4 (25%) больных этой категории наблюдалось частичное расхождение краев раны и заживление вторичным натяжением в области, где ранее было выполнено рассечение тканей для диссекции коммуникантных вен, что потребовало назначения кератопластической терапии и не повлияло на исход оперативного лечения.

Анализ отдаленных результатов лечения больных данной категории показал, что при осмотре 15 человек через 5 лет рецидивов заболевания не выявлено.

Лишь в одном случае имелся рецидив язвенного поражения в области внутренней поверхности голени, возникший через 6 мес. после операции, связанный с техническими погрешностями выполненной операции (использование имплантационной системы меньших, чем требовалось, размеров).

У пациентов с язвенными поражениями нижней трети голени и стопы после открытой или видеоассистированной диссекции коммуникантных вен в проекции язвенного поражения, без венэктомии основного ствола, раны зажили первичным натяжением у 8 (57,2%) пациентов. Воспалительная реакция купировалась в течение 8–9 суток, а явления ишемии кожно-жирового лоскута ликвидировались спустя 18–22 суток. У 6 (42,8%) больных этой категории наблюдалось частичное расхождение швов и заживление ран вторичным натяжением, что, так же не повлияло на исход оперативного лечения.

Сравнительный анализ результатов оперативного пересечения коммуникантных венозных сосудов под трофическими или язвенными поражениями и разобщения поверхностной и глубокой венозной сети с помощью сверхэластичных тонкопрофильных тканевых имплантатов на основе никелида титана, выполненных открытым и видеоассистированным способом, показал, что каких-либо принципиальных различий, зависящих от способа вмешательства, не было.

Наблюдения за больными этой категории в течение 3–5 лет показали, что в 11 случаях рецидивов болезни не наблюдалось. У 3 пациентов в течение 1 года возникли рецидивы заболевания, проявляющиеся возникновением язв в тканях, расположенных за пределами установленных имплантатов. Размеры язв прямо зависели от величины сформированного вено-венозного сброса крови в данной области, что было доказано при ультразвуковом ангиосканировании в зоне язвенных поражений, где выявлялись коммуникантные вены с патологическим кровотоком в количестве 1–2, диаметром от 1,5 до 2, мм, имеющих непосредственное сообщение с пораженной поверхностью нижней конечности. Состояние клапанного аппарата и кровотока в глубокой системе вен в до и послеоперационном периоде не изменялось.

Результаты оперативного лечения больных основной группы представлены в табл. 8.

Результаты оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, трофическими расстройствами и язвенными поражениями голени и стопы основной группы (n=30) ВРВ, трофические изменения голени от 2 до ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, трофические изменения тыльной поверхности стопы более 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы до 2 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы от 2 до 6 см ВРВ, язвенные изменения тыльной поверхности стопы более 6 см

ВЫВОДЫ

1. Разобщение глубокой и поверхностной венозных систем в зоне трофических поражений с использованием сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана в комплексной терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей на фоне варикозной болезни и язв голени и стопы создает благоприятные условия для их устранения.

2. Сверхэластичная тонкопрофильная тканевая система на основе никелида титана с размером ячейки менее 240 мкм обеспечивает надежное препятствие для прорастания сквозь ее ячеистую структуру коммуникантных сосудов с вено-венозным рефлюксом, связывающих глубокую и поверхностную венозные системы нижней конечности с тканями, имеющими расстройство трофики или язвенные поражения.

3. После помещения сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана в толщу мягких тканей процессы репаративного десмогенеза начинаются с образования с обеих сторон и в ячеистой структуре имплантата рыхлой соединительной ткани, а затем на ее основе – плотной неоформленной и полуоформленной соединительной ткани, имеющей сосудистую систему, обеспечивающую адекватное кровоснабжение окружающих тканей.

4. Выбор методики операции (открытой или видеоассистированной диссекции коммуникантных вен) с использованием сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана в хирургии язвенных поражений голени и стопы на фоне варикозной болезни и хронической венозной недостаточности не сказывается на отдаленных результатах лечения.

5. Разработанная технология использования сверхэластичной тонкопрофильной тканевой системы на основе никелида титана в хирургии язвенных поражений голени и стопы на фоне варикозной болезни и хронической венозной недостаточности позволяет предупредить рецидивы язвенного процесса в зоне имплантации, а также уменьшает число неудовлетворительных результатов в сравнении с традиционными технологиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургии язв и трофических расстройств нижних конечностей на фоне варикозной болезни и хронической венозной недостаточности для полноценного разобщения глубокой и поверхностной венозных систем в тканях, имеющих расстройство трофики или язвенное поражение, следует использовать сверхэластичную тонкопрофильную тканевую систему на основе никелида титана, установленную подфасциально в проекцию пораженных тканей.

2. Эндовидеоассистированную диссекцию коммуникантных вен в проекции трофических или язвенных поражений нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью и варикозной болезнью следует применять в случаях отсутствия выраженных рубцовых изменений подфасциальных тканей, препятствующих визуализации операционного поля, в целях уменьшения операционной травмы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическое лечение трофических язв голени у больных с венозной патологией с использованием материалов с памятью формы / А. А. Радкевич, И. Э. Каспарова, И. И. Кузьменко и др. // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. В. Э. Гюнтера. – Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. – С. 28–29.

2. Хирургическое лечение трофических язв нижних конечностей у больных с венозной патологией с использованием тонкопрофильной тканевой системы из никелида титана / И. Э. Каспарова, С. П. Кутейников, А. А.

Радкевич и др. // Матер. конф. «Вопросы сохранения здоровья населения республики Тыва», проходящей в рамках ежегодной итоговой научнопрактической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» / Под ред. В. Т. Манчука и С. В. Смирновой. – Кызыл: Тувинское книжное издательство, 2008. – Вып. 7. – С. 261–262.

3. Применение материалов с памятью формы в хирургии больших и гигантских грыж передней брюшной стенки / Радкевич А.А., Каспарова И.Э., Винник Ю.С. и др. // Сибирское медицинское обозрение. – 2009. – №3. – С. 104–106.

4. Каспарова И. Э. Эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен голени в лечении трофических язв голени венозной этиологии / И. Э. Каспарова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии – 2009: сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад.

Б. С. Гракова. – Красноярск, 2009. – С. 103–104.

5. Изучение биологических свойств пленчатых эндопротезов на основе полиоксиалканоатов в эксперименте / Е. И. Шишацкая, Н. М. Маркелова, И. Э. Каспарова и др. // Актуальные вопросы медицины и новые технологии – 2009: сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад.

Б. С. Гракова. – Красноярск, 2009. – С. 278–283.

6. Использование сверхэластичных тонкопрофильных тканевых систем на основе никелида титана в хирургии трофических язв нижних конечностей венозной этиологии / Радкевич А.А., Каспарова И.Э., Винник Ю.С. и др. // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: матер. Всерос. науч.-практ. конф., ЛенинкКузнецкий. – 2009. – С. 143–144.

7. Использование сверхэластичных сетчатых имплантатов из никелида титана в хирургии грыжевых дефектов живота / Радкевич А.А., Каспарова И.Э., Винник Ю.С. и др. // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: матер. Всерос. науч.-практ.

конф., Ленинк-Кузнецкий. – 2009. – С. 144–145.

8. Репаративный десмогенез после замещения соединительнотканных дефектов тканевыми имплантатами из никелида титана / А.А.

Радкевич, И.Э. Каспарова, Ю.С. Винник и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – №8. – С. 151-153.

9. Использование материалов с памятью формы в хирургии трофических язв голени и стопы на фоне хронической венозной недостаточности / И.Э.Каспарова, А.А. Радкевич, Ю.С. Винник и др. // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. - №1. – С. 106-108.

Изобретения и патенты:

1. Патент 2360621 Российская Федерация, МПК А61В 17/00, А61К 33/24, А61З 9/00. Способ устранения перфорантного сброса при варикозной болезни нижних конечностей / Радкевич А. А., Каспарова И. Э., Кузьменко И. И., Гюнтер В. Э., Каспаров Э. В., Ивченко О. А. Заявл. 24. 12. 2007, опубл.

10. 07. 2009. Бюл. № 19.



 
Похожие работы:

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«НОВИЧКОВА Елена Александровна ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале Дзержинская станция переливания крови Государственного учреждения здравоохранения Нижегородская...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Минздрава России. Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.