WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

НОВИЧКОВА Елена Александровна

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ

И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Мишина Ирина Евгеньевна доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Барт Борис Яковлевич профессор Талаев Алексей Михайлович доктор медицинских наук

Ведущая организация – Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «15» апреля 2009 года в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Жданова Л. А.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), которым страдает от 15 до 20% человечества (Вилкинсон Я. Б. и соавт., 2005; Anderson J. M., 2003). Распространенность АГ среди женского населения России составляет 41,1% (Оганов Р. Г. и соавт., 2003, 2006). Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам женского здоровья (Подзолкова Н. М. и соавт., 2004; Vaccarino V. et al., 1999; Marroquin O. C. et al., 2004). Женщины имеют особые, связанные с полом, факторы риска ССЗ, среди которых важное место занимает АГ во время беременности (Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г., 2003; Sibai B. M., 1992; Lindeberg S.





et al., 1998; Smith G. C. et al., 2001; Wilson B. J., Watson M. S., 2003).

Распространенность АГ в период гестации за последние 10–15 лет выросла почти на треть. Повышение артериального давления (АД) наблюдается у 5–15% беременных и является одной из основных причин материнской и перинатальной смертности (Шехтман М. М., 2002; Ушкалова Е. А., 2003; Серов В. Н., 2004; Von Dadelszen P. еt al., 2000; Mulrow C. D. еt al., 2000;

Abalos E. еt al., 2002; DeCherney A. H., Nathan L., 2003).

АГ в период беременности – неоднородное понятие, включающее целый спектр различных клинико-патогенетических состояний (эссенциальная и симптоматическая АГ, гестационная АГ, гестоз). По данным Y. Afifi, D. Churchill et al. 2003 г., примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности, в 70% – она впервые обнаруживается во время периода гестации. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что существуют различные варианты течения гипертонической болезни во время беременности (Зозуля О. В., 1997; Шехтман М. М., 1999). По данным О. В. Зозули (1997), неблагоприятное течение заболевания со стабильно высоким АД на протяжении всего периода гестации наблюдается у 1/3 женщин с гипертонической болезнью. Вместе с тем, до настоящего времени не создан универсальный тест, позволяющий прогнозировать гестационное повышение артериального давления у этой категории пациенток (Helewa M. E.

et al.,1997).

До сих пор в мире нет единых критериев назначения активной антигипертензивной терапии в период беременности (Верткин А. Л. и соавт., 2003; Ткачева О. Н. и соавт., 2003). Многообразие мнений обусловлено результатами исследований, свидетельствующими о том, что вред от антигипертензивной терапии, особенно у женщин с хронической (не связанной с беременностью) АГ без выраженнного поражения органов-мишеней, может быть более существенным, чем вред от незначительного повышения АД (Gifford R. W. et al., 2000; Flack J. M. et al., 2002; Астахова А. В., 2004). Поэтому важно определить предикторы стойкого повышения АД на протяжении всего периода гестации, требующего раннего медикаментозного вмешательства.

В настоящее время установлено, что при неконтролируемой АГ происходит поражение органов-мишеней, среди которых ведущее место занимает поражение сосудов, проявляющееся снижением эластичности сосудистой стенки (Laurent S. еt al, 1994; London G. M., 1995; Bussy C. еt al., 2000;

Boutouyrie P. еt al., 2002; Dijk J. M. еt al., 2005; Willum-Hansen T. еt al., 2006).





Одним из показателей, отражающих изменение эластичности артерий, является скорость распространения пульсовой волны (СПВ) по сосудам эластического и мышечного типов. Достаточно хорошо изучена взаимосвязь СПВ с процессами сердечно-сосудистого ремоделирования вне беременности (Агеев Ф. Т., Арбалишвили Г. Н., 2003; Лопатин Ю. М., 2004; Масленникова О. М., 2008; Patel S. J. et al., 2003). Однако вопрос об изменении эластических свойств сосудов у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным АД в период гестации остается малоизученным.

Одной из основных адаптационных систем, обеспечивающих формирование гестационного гомеостаза, в частности приспособление сердечнососудистой системы к динамично изменяющимся условиям внутренней среды, является вегетативная нервная система (Елисеев О. М., 1994; Сидельникова В. М., Шмаков Р. Г., 2004; Clapp J. F., Capeless E., 1997; Curtis B. M., O’Keefe J. H., 2002). В настоящее время остается не изученным до конца вопрос о взаимосвязи эластических свойств сосудов, вегетативной регуляции и личностных особенностей у женщин с различными уровнями АД в период беременности.

Разработка системы прогнозирования риска неблагоприятного течения артериальной гипертонии у женщин в период гестации на основании выявления нарушений эластических свойств сосудов и вегетативной регуляции может способствовать своевременному и наиболее эффективному проведению адекватного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных во время беременности.

Цель исследования на основании определения особенностей и установления взаимосвязей нарушений эластических свойств сосудов, вегетативной регуляции и личностных характеристик женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением разработать критерии прогнозирования стойкого повышения артериального давления во время беременности.

Задачи исследования Дать сравнительную характеристику нарушений эластических свойств сосудов у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности.

Выявить особенности вегетативной регуляции и личностных характеристик беременных с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением.

Установить взаимосвязи показателей скорости пульсовой волны, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления и личностных особенностей пациенток с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением во время беременности.

Оценить показатели скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в зависимости от течения гипертонической болезни в период гестации.

Выделить критерии прогнозирования стойкого повышения артериального давления во время беременности у женщин с гипертонической болезнью.

Научная новизна исследования Установлено отсутствие различий показателей скорости пульсовой волны у женщин с нормальным артериальным давлением в период гестации и вне беременности.

Выделены особенности показателей эластичности артерий у беременных с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением, свидетельствующие о недостаточной эффективности механизма физиологического снижения тонуса и периферического сопротивления сосудов под воздействием плацентарных гормонов.

Показано, что у женщин с гипертонической болезнью проявления симпатикотонии выявляются уже с ранних сроков беременности, тогда как у женщин с высоким нормальным артериальным давлением повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечается только к концу беременности.

Установлена взаимосвязь показателей скорости пульсовой волны, вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у женщин с гипертонической болезнью, которая отражает процесс становления патологической системы при данном заболевании.

Доказан вклад личностных характеристик, предрасполагающих к снижению стрессоустойчивости, в повышение артериального давления в пределах высоких нормальных цифр во время беременности.

Дополнены данные о факторах риска повышения артериального давления во время беременности у больных гипертонической болезнью, включающие показатели скорости пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов, а также вариабельности сердечного ритма.

Установлены критерии прогнозирования риска стойкого повышения артериального давления на протяжении беременности у женщин с гипертонической болезнью I стадии с учетом показателей скорости пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма для обоснования дифференцированного подхода к лечению пациенток в период гестации.

Практическая значимость исследования Показано, что для оценки эластических свойств сосудов методом определения скорости пульсовой волны у женщин с нормальным артериальным давлением в период гестации могут быть использованы нормативы, установленные в скрининговых исследованиях вне беременности для соответствующей возрастной группы.

Установлены параметры скорости пульсовой волны у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением и их динамика в период беременности.

Обоснована необходимость оценки выраженности симпатикотонии, тревожности и пессимизма женщин с высоким нормальным артериальным давлением в период беременности с целью раннего выявления группы пациенток, нуждающихся в психотерапевтической коррекции.

Предложено использование показателей скорости пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма для прогнозирования риска стойкого повышения артериального давления в период гестации у пациенток с гипертонической болезнью I стадии.

Определены значения параметров скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных с гипертонической болезнью I стадии для выделения группы риска стойкого повышения артериального давления в период гестации.

Основные положения, выносимые на защиту У пациенток с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением имеет место нарушение эластических свойств сосудов, которое подтверждается увеличением скорости пульсовой волны по артериям эластического типа в первой половине периода гестации и отсутствием снижения скорости пульсовой волны по артериям мышечного типа в третьем триместре беременности.

Нарушения эластических свойств сосудов и выраженность симпатикотонии у женщин с гипертонической болезнью имеют значение в процессе стабилизации артериальной гипертонии в период гестации.

Выявленный комплекс взаимосвязанных нарушений эластичности сосудов, вегетативной регуляции и уровня артериального давления у больных с гипертонической болезнью позволяет дополнить концепцию патогенеза и разработать критерии прогнозирования стойкого повышения артериального давления во время беременности у этой категории.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер», женских консультаций № 1, 4, 5 и 6 г. Иванова, в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), Всероссийской научнопрактической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), на Российском национальном Конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007), Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2008» (Иваново, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония:

новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности» (Иваново, 2008).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 289 источников, в том числе 124 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследования проводились на базе Государственного учреждения здравоохранения «Кардиологический диспансер», Объединений родильных домов № 1 и 4 города Иваново.

Обследовано 225 женщин, из них 185 беременных в возрасте от 19 до 41 года, в том числе 170 (91,9%) в сроке до 20 недель и 88 (53,7%) – повторно в сроке 30 ± 2 недели беременности. Группа сравнения (40 практически здоровых небеременных женщин в возрасте 26,68 ± 0,98 года) была сформирована в начале исследования и использовалась только для установления нормативов показателей СПВ в период гестации.

Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, которое прошло экспертную оценку и одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (протокол № 8 от 06.12.2006 г.).

АГ устанавливалась на основании подтвержденного диагноза до беременности или в случае стойкого повышения АД во время беременности (систолического АД 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД 90 мм рт. ст.), которое было зарегистрировано при двух и более последовательных измерениях с интервалом 4 часов (Рекомендации Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000) и ЕОГ-ЕОК (2003)). Степень повышения АД определялась согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2004).

Поскольку АГ у беременных – неоднородное понятие, при постановке диагноза использовалась классификация, предложенная Рабочей группой по высокому АД при беременности Всероссийского научного общества кардиологов, которая включает следующие формы гипертензивных состояний в период гестации:

1. Хроническая, не связанная с беременностью артериальная гипертония (ХАГ). Она диагностируется до наступления беременности или до 20 недель ее развития. К ХАГ относится также АГ, возникшая после 20 недель гестации, но не исчезнувшая после родов. ХАГ делится на две формы:

а) эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь), б) симптоматическая гипертензия.

2. Гестационная АГ диагностируется при изолированном повышении систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт. ст., впервые зафиксированном после 20-й недели беременности, при отсутствии протеинурии.

Причина гестационной АГ устанавливается через 12 недель после родов. Это может быть:

а) транзиторная гипертензия беременных – в случае, когда при беременности отсутствуют признаки гестоза и АД возвращается к норме через 3 месяца после родов (ретроспективный диагноз);

б) хроническая АГ – когда подъем АД через 3 месяца после родов сохраняется.

3. Гестоз – специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20-й недели гестации и определяется по повышенному уровню АД, сопровождающемуся протеинурией.

4. Сочетанный гестоз (гестоз, наложившийся на ХАГ).

Для исключения вторичного характера гипертензии все беременные с АГ были дообследованы согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 4 24.01.2003 г. в амбулаторных условиях, по показаниям – в условиях кардиологического или акушерского стационара. При подозрении на «гипертонию белых халатов» проводилось амбулаторное суточное мониторирование или самоконтроль АД с использованием автоматических тонометров.

После обследования все беременные были разделены на три группы.

Первую группу составили 102 женщины в возрасте 30,68 ± 0,5 года с гипертонической болезнью (ГБ). Большинство обследуемых (87 человек – 85,3%) имело ГБ I стадии. В 99% случаев наблюдалась АГ I степени. У 15 беременных (14,7%) были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографического исследования.

Вторую группу – высокого нормального АД (ВН АД) – составили женщины с трехкратным документально зарегистрированным повышением АД в пределах 130–139 / 85–89 мм рт. ст. в сроке до 20 недель беременности. В нее вошли 29 пациенток с высоким нормальным АД (средний возраст 26,39 ± 0,79 года).

В контрольную (третью) группу вошли 54 практически здоровые женщины с нормальными цифрами АД до наступления беременности и в первые 20 недель гестации (средний возраст пациенток 27,65 ± 0,78 года).

Критерии исключения из исследования: возраст менее 18 и более 45 лет, симптоматический характер АГ, нарушения сердечного ритма, наличие патологии сердца с нарушением кровообращения, гиперфункции щитовидной железы, сахарного диабета, отказ женщины от обследования и последующего наблюдения.

Состояние эластических свойств сосудов оценивалось с помощью определения СПВ на сфигмографической приставке аппаратно-программного комплекса «Поли-спектр-12» (ООО «Нейрософт», Иваново).

Изучение вегетативной регуляции беременных проводилось методом спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) при регистрации электрокардиограммы на аппарате «Поли-спектр-12» («Нейрософт», Иваново) в положении лежа (5 минут) и при проведении активной ортостатической пробы (6 минут) с одновременным подсчетом показателей кардиоинтервалографии Р. М. Баевского.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось амбулаторно с помощью прибора BРLab (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород). Оценивались основные параметры суточного профиля АД: средние значения САД и ДАД в дневные и ночные часы, индекс времени АД, вариабельность АД в течение суток.

С целью выявления психологических особенностей женщин использовалось психологическое тестирование с помощью теста СМОЛ (сокращенного многофакторного опросника личности), который отражает многосторонний портрет человека, включающий структурные компоненты личности и тип реагирования на стресс (Собчик Л. Н., 2000).

После родоразрешения была проведена оценка течения беременности в изучаемых группах. Отеки беременных примерно одинаково наблюдались во всех группах (от 5,6 до 13,8%). Диагноз «гестоз» был установлен 1 пациентке в группе ВН АД (3,4%), 1 женщине – в группе контроля (1,8%) и 13 беременным в группе ГБ (12,7%), в том числе 6 женщинам с ГБ I стадии и 7 пациенткам с ГБ II стадии.

Ретроспективно после родоразрешения пациентки с ГБ I стадии, беременность которых не осложнилась гестозом (81 человек), были разделены на две подгруппы в зависимости от течения заболевания. Первую подгруппу составили 30 (37%) женщин, у которых на протяжении всей беременности неоднократно фиксировались цифры АД более 140/90 мм рт. ст. Во вторую вошли женщины, у которых после непродолжительного повышения при первых явках в женскую консультацию АД в дальнейшем стойко нормализовалось без применения гипотензивной терапии (51 человек – 63%). В выделенных подгруппах был проведен сравнительный анализ результатов исследования СПВ, спектральных и временных показателей ВРС, СМАД и психологического тестирования методом СМОЛ, полученных в I половине периода гестации, после чего был оценен относительный риск, а также установлены предикторы стойкого повышения АД на протяжении беременности.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Если распределение признака в выборке было близким к нормальному, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m). При непараметрическом распределении признака рассчитывались медиана и интерквартильный размах (25–75%).

Для оценки различий между группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли t-критерий Стьюдента, в остальных случаях – непараметрический тест Манна–Уитни. Для сравнения результатов повторных измерений использовали тест Вилкоксона. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (проценты) частотами. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия 2, а при ожидаемых частотах менее 5 – точного двустороннего теста Фишера. Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена.

Оценка риска развития стабильного повышения АД на протяжении всей беременности проводилась путем составления таблиц сопряженности с последующим вычислением величин относительного риска и 95% доверительного интервала относительного риска. Для создания прогностической модели использовали алгоритм одномерного ветвления по методу CART (Classification and Regression Tree). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при p 0,05 для двусторонних критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До наступления беременности диагноз ГБ был установлен 36 женщинам первой группы (35,3%). Еще 42 женщины в этот период отмечали эпизодическое повышение АД до цифр 140/90 – 150/95 мм рт. ст., но, как правило, к врачам не обращались, и обследование их не проводилось. В 24 (23,5%) случаях АГ была впервые выявлена в сроке до 20 недель гестации. Среди пациенток второй группы эпизоды повышения АД в пределах высоких нормальных цифр до беременности отмечались у 16 человек (55,2%), остальные женщины не знали о цифрах своего АД. Полученные результаты подтверждают данные А. Г. Коломийцевой и соавт. (1988), Ж. Д. Кобалавы и соавт.

(2003) о том, что молодые пациентки часто не измеряют АД, а узнают о его повышении только во время беременности, когда впервые начинают регулярно посещать врача.

При изучении факторов риска среди обследуемых были выделены подгруппы с отягощенной по сердечно-сосудистой патологии наследственностью и избыточной массой тела. Отягощенной наследственность считалась при наличии хотя бы у одного из родителей сердечно-сосудистой патологии (АГ, ишемическая болезнь сердца для мужчин в возрасте младше 55 лет и для женщин младше 65 лет). Избыточная масса тела отмечалась при индексе Кетле более 25 кг/м2. Было выявлено, что отягощенная наследственность среди беременных с ГБ встречалась у 63 человек (61,8%), в группе ВН АД – у 13 пациенток (44,8%), в контрольной группе – у 20 женщин (37%). Таким образом, достоверно чаще наследственный анамнез был отягощен в группе ГБ по сравнению с контролем (р = 0,032). Ожирение чаще встречалось у пациенток с ГБ (65,7%), чем у женщин с ВН АД (37,9%) и в контроле (12,9%) (р 0,01). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у беременных были анемия (от 34 до 43%) и остеохондроз позвоночника (от 28 до 36%), при этом частота выявления этих заболеваний в исследуемых группах достоверно не различалась.

Учитывая, что в литературе отсутствовали нормативы показателей СПВ у беременных, на первом этапе работы проводилось сравнение СПВ небеременных женщин и беременных с нормальным уровнем АД в первой половине периода гестации. Различий показателей СПВ по сосудам эластического (СПВЭ) и мышечного (СПВМ) типов, а также интегрального показателя упругости артериального русла (ЕО) между нормотензивными беременными в I половине гестации и практически здоровыми женщинами вне беременности выявлено не было. Это может быть обусловлено тем, что в начале беременности в организме женщины происходят незначительные гемодинамические изменения (Елисеев О. М., 1994). Средние значения СПВЭ у практически здоровых беременных составили 6,08 ± 0,13 м/с, СПВМ 7,35 ± 0,15 м/с, тогда как у небеременных пациенток эти показатели находились в пределах 6,04 ± 0,14 и 7,91 ± 0,22 м/с соответственно. СПВ по артериям мышечного типа была больше, чем по артериям эластического типа у абсолютного большинства нормотензивных беременных (91,7%). Это подтверждает результаты исследования О. М. Масленниковой (2008), свидетельствующие о том, что в среднем возрасте значения СПВМ выше значений СПВЭ.

Изучение динамики показателей СПВ у пациенток контрольной группы выявило, что к третьему триместру беременности у нормотензивных женщин отмечается достоверное снижение модуля упругости по сосудам мышечного типа (с 4,92 (4,02–6,38) до 4,42 (3,52–5,11) [1000*дин/см2], р 0,05), что, возможно, связано с сосудорасширяющим действием плацентарных гормонов и вазодилатирующих факторов, способствующих адекватной перфузии маточно-плацентарного кровотока (Елисеев О. М., 1994; Медведев Б. И., Астахова Т. В., 1991; Williams M. R. I. et al., 2001).

При сравнительной оценке эластических свойств сосудов, изученных в начале периода гестации, установлено, что больные с ГБ имели достоверно более высокие значения СПВЭ (6,85 (6,14–8,06) м/с) и модуль упругости по сосудам эластического типа (ЕЭ) (6,34 (5,09–8,78) [1000*дин/см2]) в отличие от пациенток, имеющих нормальный уровень АД (р 0,05). В группе ВН АД эти же показатели также оказались достоверно выше, чем в контрольной группе (6,52 (5,76–6,83) м/с и 5,75 (4,48–6,31) [1000*дин/см2], р = 0,0001–0, соответственно), но не отличались от таковых у пациенток с ГБ.

Вместе с тем, в отличие от нормотензивных беременных, у женщин с ГБ повышенные значения СПВМ в начале периода гестации остаются такими же на протяжении всей беременности. Поэтому в III триместре оказалось, что у женщин с ГБ по сравнению с контрольной группой определялись достоверно (р 0,05) более высокие значения СПВ по сосудам не только эластического (соответственно 7,07 (6,1–8,7) против 5,9 (5,39–6,79) м/с), но и мышечного (7,77 (7,04–8,71) против 7,2 (6,28–7,83) м/с) типов, а также интегрального показателя упругости сосудов мышечного типа (5,4 (4,43–6,77) против 4, (3,52–5,47) [1000*дин/см2]).

В результате проведенного анализа не были найдены различия показателей СПВ у беременных с ГБ в зависимости от стадии ГБ, возраста, паритета, наличия отягощенной наследственности, индекса массы тела. При изучении различий СПВ в зависимости от состояния липидного обмена было выявлено, что у женщин с ГБ и повышенным уровнем холестерина (5,2–6,1 ммоль/л) отмечалось увеличение интегрального показателя упругости артериального русла (р 0,05), который отражает снижение эластичности сосудистой стенки. По данным корреляционного анализа у беременных с ГБ была выявлена слабая, но достоверная взаимосвязь СПВМ и модуля упругости по сосудам мышечного типа с уровнем САД, измеренного на приеме (r = 0,23, р = 0,042 и r = 0,23, р = 0,039 соответственно). В группе ВН АД определена сопряженность СПВЭ с индексом массы тела (r = 0,57; р = 0,009).

Среди женщин с нормальным уровнем АД показатели эластичности сосудов находились в прямой достоверной взаимосвязи с возрастом пациенток (r – от 0,29 до 0,31, р 0,05).

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) беременных было изучено с помощью спектрального и временного анализа ВРС и кардиоинтервалографии (КИГ).

В начале периода гестации у беременных с ГБ выявлено относительное преобладание тонуса симпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой. Об этом свидетельствовало высокое соотношение мощностей волн низкой частоты и волн высокой частоты (LF/HF) (р = 0,006) и более низкие значения стандартного отклонения величин нормальных интервалов R-R электрокардиограммы (SDNN) (р 0,001) в состоянии покоя.

В структуре волнового спектра преобладали волны очень низкой частоты (VLF), что могло быть связано с активностью ренин-ангиотензинальдостероновой системы (Михайлов В. М., 2002). Анализ результатов кардиоинтервалографического обследования подтвердил относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы у беременных с ГБ по сравнению с нормотензивными женщинами. Это было подтверждено статистически значимым повышением показателей амплитуды моды (АМо), индекса вегетативного равновесия (ИВР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекса напряжения регуляторных систем (ИН) и вегетативного показателя ритма (ВПР), а также снижением вариационного размаха (ВР) (р = 0,001–0,0001).

При проведении активной ортостатической пробы установлено, что беременные с ГБ имели достоверно более низкие значения как общей мощности спектра (ТР), так и мощности волн во всех его диапазонах (VLF, LF, HF) по сравнению с контрольной группой. Во всех группах вегетативное обеспечение пробы осуществлялось за счет избыточной активации церебральных эрготропных и/или гуморально-метаболических влияний, не способных обеспечить нормальную приспособительную реакцию к нагрузке. Это подтверждалось абсолютным (в мс2) и относительным (в %) преобладанием волн VLF в структуре волнового спектра (от 49 до 58%). Анализ результатов КИГ при проведении ортостатической пробы выявил повышение симпатического тонуса у беременных с ГБ по сравнению с контролем, о чем свидетельствовало статистически значимое повышение АМо, ИВР, ВПР и снижение ВР (р = 0,001–0,005). У этих женщин имела место централизация управления сердечным ритмом, подтверждающаяся достоверным увеличением ИН (р 0,001). В группе беременных с ВН АД статистически значимых различий показателей ВРС и КИГ в начале периода гестации по сравнению с контролем не выявлено.

В сроке около 30 недель анализ кардиоинтервалографического исследования выявил относительное преобладание тонуса симпатического отдела ВНС у женщин с ГБ и ВН АД по сравнению с контролем (что подтверждалось повышением ИВР, ПАПР, ВПР и ИН в положении лежа, р = 0,034–0,014).

При этом более высокие показатели, свидетельствующие о симпатикотонии, были зарегистрированы в группе ВН АД.

Выявленное смещение вегетативного баланса в сторону преобладания активности симпатического отдела ВНС и увеличение индекса напряжения регуляторных процессов дополняют результаты исследований А. Д. Попова (2000), В. М. Сидельниковой и Р. Г. Шмакова (2004), в которых высказано предположение, что наличие экстрагенитальной патологии приводит к нарушению адаптации беременных, а выявленные изменения являются маркерами напряжения адаптационных механизмов.

С целью уточнения диагноза и подтверждения стабильности АГ 40 пациенткам с ГБ в первой половине беременности было проведено СМАД. Были выявлены повышенные значения индекса времени CАД в дневные (30,57 ± 4,33%) и ночные часы (45,92 ± 4,9%). Индивидуальный анализ суточных профилей АД установил, что увеличенные индекс времени САД днем наблюдался у 40% женщин, индекс времени ДАД – у 27,5% обследуемых, в ночные часы эти показатели составили 62,5 и 37,5% соответственно. Увеличение нагрузки давлением является неблагоприятным фактом в отношении прогноза течения беременности, так как продолжительное повышение АД при гестации вызывает фетоплацентарную недостаточность и может привести к внутриутробной задержке развития плода (Молокова Е. А., 2007; Бартош Л. Ф., Дорогова И. В., 2007).

Известно, что психоэмоциональный фактор оказывает значительное влияние на течение беременности, а личностные особенности больных сопряжены с показателями АД (Айвазян Т. А., 1995, Полятыкина Т. С., 1998).

В процессе доверительного общения с пациентками на основании клинических данных и результатов психологического тестирования методом СМОЛ были изучены некоторые особенности личности беременных женщин с ГБ, ВН АД и контрольной группы. У всех пациенток основные показатели теста СМОЛ находились в пределах нормативных значений (40–60 Т-баллов). При межгрупповом анализе усредненных значений профилей СМОЛ у женщин с ГБ и группы контроля статистически значимых различий выявлено не было.

В группе беременных с ВН АД выявлено достоверное повышение профиля по шкалам 1 (ипохондрии), 3 (эмоциональной лабильности) и 7 (тревожности) по сравнению с нормотензивными пациентками (р = 0,04–0,07). Женщинам с повышением АД в пределах высоких нормальных цифр были свойственны неуверенность в себе, повышенная нервозность, избыточная драматизация происходящих событий и повышенная тревожность.

Проведен корреляционный анализ показателей СПВ, спектрального и временного анализа ВРС, КИГ, СМАД и теста СМОЛ беременных с ГБ, ВН АД и контрольной группы. В начале беременности в группе женщин с ГБ была выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь СПВЭ с показателем LF/HF (r = 0,3; р 0,05), свидетельствующим о доле симпатических влияний на работу сердца, и обратная со значением HF (r = –0,31;

р 0,05), отражающим активность парасимпатического отдела ВНС. СПВМ прямо коррелировала с показателями, характеризующими симпатикотонию в покое и при ортопробе (LF/HFф, LF/HFо, АМоф, ВПРф; r от 0,3 до 0,36;

р = 0,02–0,05) и обратно с HF (r = –0,3; р 0,05). В группе беременных с ВН АД повышение соотношения СПВМ/СПВЭ было сопряжено с увеличением симпатических влияний на деятельность сердца в покое и при проведении активной ортостатической пробы (LFф, LFо) (r = 0,57, р 0,005; r = 0,41, р 0,05). В III триместре беременности у женщин с ГБ вновь были выявлены статистически значимая прямая взаимосвязь СПВ по сосудам эластического и мышечного типов с показателями КИГ – ПАПР, АМо, ВПР (r = 0,54–0,71) и обратная – со средней длительностью интервалов R-R электрокардиограммы RRNN (r = –0,59), что свидетельствовало о сопряженности тонуса симпатического отдела ВНС с увеличением СПВ по артериям как эластического, так и мышечного типов.

Корреляционный анализ показателей ВРС и СМАД выявил, что смещение баланса ВНС в сторону преобладания активности симпатического тонуса происходило одновременно с повышением ДАД днем, степени утреннего подъема САД, а также времени утреннего подъема САД и ДАД. При корреляционном анализе показателей СПВ и СМАД у женщин с ГБ установлено, что значения СПВЭ и ЕЭ находились в прямой взаимосвязи со средними значениями САД и ДАД в дневные и ночные часы (r = 0,32–0,71).

Таким образом, повышение тонуса симпатического отдела ВНС беременных с ГБ и ВН АД было сопряжено со снижением эластичности артерий, а в группе женщин с ГБ и с повышением уровня дневного и ночного АД по данным СМАД.

При изучении взаимозависимости между показателями ВРС и шкал теста СМОЛ у беременных с ВН АД установлена прямая корреляционная связь показателя ЕО со значениями теста СМОЛ по шкале 2 (песcимизма) (r = 0,61;

р 0,005) и 7 (тревожности) (r = 0,5; р 0,05).

При оценке особенностей эластических свойств сосудов, вегетативных изменений, суточного профиля АД и личностных характеристик у женщин с различными вариантами течения ГБ I стадии были получены следующие результаты. Пациентки со стойким повышением АД на протяжении всего периода гестации уже в начале беременности имели достоверно (р 0,001) более высокие значения показателей СПВ по сосудам эластического (7, (6,51–9,94) м/с), мышечного (9,05 (8,07–10,5) м/с) типов, модулей упругости по сосудам эластического и мышечного типов (8,33 (5,73–13,3) [1000*дин/см2] и 7,31 (5,81–9,87) [1000*дин/см2]) и интегрального показателя упругости артериального русла (1224 (1002–1475) [дин/см5]) по сравнению с женщинами, у которых АД в последующем нормализовалось (соответственно 6,57 (5,9–7,31) м/с; 7,07 (6,12–7,84) м/с; 5,83 (4,7–7,23) [1000*дин/см2]; 4, (3,35–5,49) [1000*дин/см2]; 1036 (874–1146) [дин/см5]), а также статистически значимые повышения вариабельности САД днем (р = 0,01) и показателя LF/HF (р = 0,048) при проведении фоновой записи ВРС.

На основании полученных в начале периода гестации показателей СПВ, спектрального и временного анализа ВРС был оценен относительный риск (ОР) стойкого повышения АД на протяжении беременности у женщин с ГБ.

Наибольшую прогностическую значимость неблагоприятного течения ГБ при беременности имели показатель СПВ по сосудам мышечного типа более 7 м/с (ОР = 4,5; 95% ДИ = 1,48–13,69) и Е по сосудам мышечного типа более 7 [1000*дин/см2] (ОР = 4,58; 95% ДИ = 2,69–7,81). Повышение СПВ по сосудам эластического типа более 7 м/с и модуля упругости по эластическому типу более 7 [1000*дин/см2] увеличивало относительный риск стойкой АГ на протяжении периода гестации в 2,5–2,77 раза (95% ДИ = 1,34–4,68 и 1,48–5,17 соответственно), а повышение Ео более 1000 [дин/см5] – в 2,65 раза (95% ДИ = 1,13–6,2).

Наиболее значимыми показателями спектрального анализа ВРС, сопряженными со стойким повышением АД на протяжении всей беременности, были: низкий уровень общей мощности волнового спектра (ТР 2000 мс2), а также абсолютных и относительных значений волн высокой частоты в структуре этого спектра (HF 500 мс2, %HF 30) и соотношение LF/HF 0,7, оцененное в состоянии покоя.

Для создания модели, предсказывающей возможность стойкого повышения АД на протяжении беременности, был использован алгоритм одномерного ветвления по методу CART (Classification and Regression Tree) (рис. 1).

Рис. 1. Модель формирования стойкого повышения АД на протяжении периода гестации у беременных с ГБ по методу CART При анализе показателей исследования СПВ и ВРС в модель вошли четыре предикторных признака стойкого повышения АД в период беременности:

• значение СПВ по сосудам мышечного типа более 7 [1000*дин/см2];

• значение модуля упругости по сосудам эластического типа более 11 [1000*дин/см2];

• значение интегрального показателя упругости артериального русла более 1000 [дин/см5];

• значение абсолютной мощности волн низкой частоты (LF) в покое более 198 мс2.

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что у беременных с ГБ можно прогнозировать риск стойкого повышения АД в период всей гестации на основании выявления нарушений эластических свойств сосудов и вегетативной регуляции. Предложен алгоритм обследования беременных женщин с ГБ (рис. 2). Согласно данному алгоритму, беременным с ГБ наряду с общеклиническим обследованием необходимо проводить исследование СПВ и оценку ВРС с целью выявления нарушений эластичности сосудов и вегетативной регуляции. Анализ полученных результатов и оценку риска стойкого повышения АД следует осуществлять согласно предложенной прогностической модели. В случае стратификации пациентки в группу высокого риска стойкого повышения АД необходимо проводить более строгий контроль АД, включающий обязательный самоконтроль АД в домашних условиях, а также своевременно назначать комплекс немедикаментозных мероприятий (включающий достаточный сон, дозированную физическую нагрузку, лечебную гимнастику). Начало медикаментозного лечения у таких пациенток должно осуществляться при повышении АД 140/90 мм рт. ст. и выше. При выборе антигипертензивного средства предпочтение следует отдавать препаратам группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин), доказавших способность улучшать эластические свойства сосудов вне беременности.

У беременных с низким риском стойкого повышения АД и уровнем АД 140–149 / 90–94 мм рт. ст. при активном врачебном наблюдении может быть использовано немедикаментозное лечение, а начало антигипертензивной терапии в случае благоприятного течения беременности может быть отсрочено. Препаратами выбора для лечения АГ у таких больных могут являться все три основные группы, разрешенные к применению у беременных – допегит, кардиоселективные бета-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция.

• Контроль АД при посещении женской консультации, поликлиники • Обязательный самоконтроль АД в домашних условиях • Назначение комплекса немедикаментозных методов лечения • Антигипертензивная терапия мм рт. ст. (препарат выборадигидропиридиновые дигидропиридиновые антагонисты кальция) Рис. 2. Алгоритм обследования беременных с целью раннего выявления групп риска неблагоприятного течения ГБ

ВЫВОДЫ

У женщин с нормальным артериальным давлением отсутствуют различия показателей скорости пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов вне беременности и в первой половине периода гестации. К третьему триместру беременности у нормотензивных женщин происходит снижение модуля упругости артерий мышечного типа, свидетельствующее об улучшении их эластичности.

Пациентки с гипертонической болезнью по сравнению с практически здоровыми женщинами во время беременности характеризуются связанным с уровнем артериального давления повышением показателей скорости пульсовой волны и модуля упругости артерий эластического типа в первой половине гестации и отсутствием снижения модуля упругости сосудов мышечного типа к 30-й неделе беременности. Показатели скорости пульсовой волны по артериям эластического типа у беременных с высоким нормальным артериальным давлением повышены в начале беременности, не отличаются от таковых у нормотензивных женщин в конце периода гестации и зависят от индекса массы тела.

У женщин с гипертонической болезнью с ранних сроков беременности выявляется симпатикотония, выраженность которой увеличивается к третьему триместру, а при высоком нормальном артериальном давлении в первой половине периода гестации вегетативная регуляция существенно не меняется, лишь в третьем триместре отмечается повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Личностные особенности беременных с высоким нормальным артериальным давлением характеризуются повышенной склонностью к ипохондрии, эмоциональной лабильности и тревожности, в то время как у беременных с гипертонической болезнью эти характеристики не отличаются от таковых у здоровых лиц.

У беременных с гипертонической болезнью степень снижения эластичности сосудистой стенки, повышения симпатического тонуса, уровня дневного и ночного артериального давления, степени и времени утреннего подъема артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления сопряжены между собой. У пациенток с высоким нормальным артериальным давлением увеличение показателей скорости пульсовой волны связано с выраженностью симпатикотонии, уровнем пессимизма и тревожности.

Артериальное давление у 37% женщин с гипертонической болезнью I стадии в период беременности остается стабильно повышенным, а у 63% оно нормализуется. У больных со стойким повышением артериального давления на протяжении всего периода гестации уже в начале беременности отмечается более выраженное повышение скорости пульсовой волны и активности симпатического отдела вегетативной нервной системы по сравнению с пациентками той же группы с нормализацией артериального давления во второй половине беременности.

Критериями прогнозирования стойкого повышения артериального давления в период беременности являются значения скорости пульсовой волны и модуля упругости по сосудам эластического типа, интегрального показателя упругости артериального русла и мощности волн низкой частоты в структуре волнового спектра вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления нарушений эластических свойств сосудов у беременных рекомендовано использовать методику исследования скорости пульсовой волны.

Комплекс первичного скринирующего обследования беременных предложено дополнить методиками оценки скорости пульсовой волны и анализа вариабельности сердечного ритма.

При выявлении у женщин с гипертонической болезнью в первой половине беременности предикторов стойкого повышения артериального давления (скорость пульсовой волны по сосудам мышечного типа более 7 м/с, модуль упругости по сосудам эластического типа более 11 [1000*дин/см2], интегральный показатель упругости артериального русла более 1000 [дин/см5], абсолютная мощность волн низкой частоты в покое более 198 мс2) следует осуществлять более строгий контроль артериального давления, в который входят обязательный самоконтроль артериального давления в домашних условиях, своевременное начало комплексного немедикаментозного лечения женщин, включающего достаточный сон, дозированную физическую нагрузку, лечебную гимнастику, а при стойком повышении артериального давления – 140/90 мм рт. ст. и выше, применять антигипертензивные препараты, улучшающие эластические свойства сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Взаимосвязи элементного статуса и состояния вегетативной нервной системы беременных с артериальной гипертензией / И. Е. Мишина, О. А. Громова, Т. С. Полятыкина, С. В. Пантелеева, Е. А. Новичкова // Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии». – Иваново, 2006. – С. 54–57.

Скорость распространения пульсовой волны у беременных с артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением / Е. А. Новичкова, И. Е. Мишина, Т. С. Полятыкина, О. М. Масленникова, О. Н. Лебедева // Материалы научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». – Вологда, 2007. – С. 67–69.

Динамика артериального давления и состояния липидного обмена у женщин с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным давлением при беременности в ближайший (до 1 года) послеродовый период / И. Е. Мишина, Е. А. Новичкова, Л. П. Максименко, П. Мокеева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – № 6 (5). – Исследование скорости распространения пульсовой волны у беременных с гипертензией / О. М. Масленникова, Е. А. Новичкова // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». – М., 2007. – С. 146–147.

Оценка эластических свойств сосудов у беременных с артериальной гипертензией / Е. А. Новичкова, Т. С. Полятыкина, И. Е. Мишина // Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки»: сб. тезисов. – М., 2007. – Диспансерная книжка / Т. С. Полятыкина, Е. В. Шниткова, Н. Ю. Борзова, Л. А. Дубисская, И. Е. Мишина, Н. В. Керимкулова, Р. Б. Орлов, С. А. Галицкая, Е. А. Новичкова. Иваново, 2007. 48 с.

Взаимосвязь показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма у беременных с артериальной гипертензией / Е. А. Новичкова // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области : матер. науч.-практ. конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2008». – Иваново, Особенности вегетативного статуса, показателей скорости распространения пульсовой волны и суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией / Е. А. Новичкова, И. Е. Мишина, Т. С. Полятыкина, О. М. Масленникова // Вестн. Российского университета дружбы народов. – 2008. – № 7. – С. 396–400.

Скорость пульсовой волны, вариабельность сердечного ритма и суточный профиль артериального давления у беременных с артериальной гипертонией / И. Е. Мишина, Е. А. Новичкова, Т. С. Полятыкина, А. М. Березина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности». – Иваново, 2008. – С. 148–149.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АМо – амплитуда моды ВН АД – высокое нормальное артериальное давление ВНС – вегетативная нервная система ВПР – вегетативный показатель ритма ВР – вариационный размах ВРС – вариабельность ритма сердца ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал ЕМ – модуль упругости по артериям мышечного типа ЕО – интегральный показатель упругости артериального русла ЕЭ – модуль упругости по артериям эластического типа ИВР – индекс вегетативного равновесия ИН – индекс напряжения КИГ – кардиоинтервалография ОР – относительный риск ПАПР – показатель адекватности процессов регуляции САД – систолическое артериальное давление СМАД – суточное мониторирование артериального давления СМОЛ – сокращенный многофакторный опросник для СПВ – скорость пульсовой волны СПВм – скорость пульсовой волны по сосудам мышечного типа СПВэ – скорость пульсовой волны по сосудам эластического типа ССЗ – сердечно-сосудистые запболевания ХАГ – хроническая артериальная гипертония – высокочастотные колебания волнового спектра – низкочастотные колебания волнового спектра – средняя длительность интервалов R-R RRNN электрокардиограммы – стандартное отклонение величин нормальных интервалов SDNN R-R электрокардиограммы ТР – общая мощность волнового спектра – очень низкочастотные колебания волнового спектра VLF НОВИЧКОВА Елена Александровна

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ

И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 12.03.2009. Формат 6084116.

Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 75 экз.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.



 
Похожие работы:

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Минздрава России. Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.