WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

1

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА

Раиса Клавдиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ

ПЛАЦЕНТЫ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2011 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич (ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России) Кандидат медицинских наук, доцент, Афанасьев Александр Алесандрович (Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения Республики Башкортостан)

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_ 2011 г. в «_» часов на заседании Объединенного диссертационного совета Д 208. 006. 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Валеев М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Среди причин, ведущих к повышению материнской и перинатальной смертности (МС и ПС), важное место занимают аномалии расположения плаценты (АРП) предлежание плаценты (ПП) и её низкое расположение (низкая плацентация) (НП).





Частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкая плацентация встречается в 9,1% наблюдений (Репина М.А., 2002; Серов В.Н., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004;Сидорова И.С. и соавт. 2006; Баев О.Р., 2010; Guziano Е, 1988; Finberg Н.J., 1992; Williams М.А, 1991; Chelmow D., 2006). Перинатальная смертность (ПС) при АРП достигает 22,2 – 81‰ (Савельева Г.М. и соавт. 2006; Фролова О.Г.2007), а материнская смертность при ПП колеблется от 2,2‰ до 10‰ (Филиппов О.С., 2005;Токова З.З., 2007; Фролова О.Г., 2009).

По настоящее время нет данных комплексного динамического изучения состояния фетоплацентарной системы при «миграции плаценты». Клинико-физиологические данные о нарушении функции плаценты при АРП неоднозначны, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Важным является разработка новых нестандартных подходов, с учетом полученных данных при изучении медленных колебательных процессов гемодинамики, допплерометрии и гормонального состояния фетоплацентарной системы, с разработкой новых методических подходов при ведении беременности с аномалиями её расположения и вариантами миграции.

Данные о возможности лечения угрозы прерывания беременности, методах улучшения кровообращения в нижних отделах матки при АРП, способствующие миграции плаценты и снижению показателей ПЗ и ПС, материнской заболеваемости и МС немногочисленны.

Одним из осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность (ПН).

Практически у каждой четвертой беременной женщины с АРП возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих ЭГЗ и развитии осложнений гестации частота ПН увеличивается во много раз.

Традиционное лечение при АРП препаратами, регламентированными МЭСами, оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих АРП. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных нарушением функции ФПС у беременной и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

Весьма перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при АРП является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Флейшман А.Н., 1999).

Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод»

являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Для оценки состояния плода получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

Ранним методом диагностики, позволяющим диагностировать, ПН является определение содержания специфических белков беременности - трофобласт-специфического 1гликопротеина (ТБГ), ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина (АБГ) и ассоциированного с беременностью протеина-А (РАРР-А), а также эстриола (Е3), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений.





Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при АРП, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений недостаточности при АРП позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода, нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и ПН при АРП.

Цель исследования: Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у женщин с АРП и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения, основанной на результатах кардиоинтервалографии, допплерографии, кардиотокографии и изучении содержания белков беременности – ТБГ, АБГ и РАРР-А, а также неконъюгированного эстриола (Е3).

Задачи исследования:

1.Изучить факторы риска развития аномалий расположения плаценты у обследованных женщин.

2.Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодово-плацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечно-сосудистой системы плода, содержание белков беременности и эстриола у беременных женщин с нормальным расположением плаценты и пациенток с аномалиями расположения плаценты.

3.Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у беременных с аномалиями расположения плаценты при традиционных методах лечения и разработанной программе ранней коррекции метаболических нарушений и гемодинамических нарушений.

4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с аномалиями расположения плаценты, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности.

Научная новизна:

•Доказана информативность при аномалиях расположения плаценты метода кардиоинтервалографии для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.

•Использование допплерографии позволило выявить более частое нарушение маточноплацентарно-плодового кровообращения у женщин с аномалиями расположения плаценты по сравнению с нормальной плацентацией.

•Впервые комплекс лечебно-профилактических мероприятий, разработанный на основе полученных данных кардиоинтервалографии и допплерометрии, данных о содержании белков беременности и эстриола позволил снизить частоту осложнений во время беременности, родов при АРП и улучшить состояние новорожденного.

•Убедительно показано, что у беременных с аномалиями расположения плаценты чаще и раньше, чем у женщин с нормальной плацентацией развивается плацентарная недостаточность с последующими нарушениями маточно-плодового-плацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.

•Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и метаболических нарушений у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

Практическая значимость. Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с аномалиями расположения плаценты.

Основные положения, выносимые на защиту:

•Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с аномалиями расположения плаценты позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов, своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

• Комплексное лечение плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007, 2008 гг.);

городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2006, 2009 гг.); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г. Москва); І Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, 2007); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Екатеринбург, 2010г.),ХІ Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г.Москва, 2010), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВа (2010 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы, список используемой литературы. Текст изложен на 173 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 60 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника: 126 отечественных и 118 зарубежных.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы «Родильный дом №1» Зонального перинатального центра г. Новокузнецка;

учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, родильного отделения ОГУЗ Кемеровская областная клиническая больница.

Материал и методы исследования Дизайн исследования Открытое рандомизированное проспективное одноцентровое контролируемое сравнительное исследование с дизайном параллельных групп.

Рандомизация пациентов на группы сравнения методов лечения осуществлялась с помощью математического закона случайных чисел.

Модель клинического исследования:

Скрининг Включение Подготовительный период Исходное состояние Рандомизация — Обследование а Лечение а Исходы а;

Обследование b Лечение b Исходы b.

Где а - лечение по традиционной схеме, b - лечение по предложенной нами схеме лечения.

Исследуемая популяция В исследование было включено 284 беременных женщин старше 18 лет, которые дали письменное информированное согласие.

Для выполнения поставленной цели исследования обследовано 284 беременные. Из них 227 с АРП и 57 с нормальным расположением плаценты.

Все беременные разделены на три группы:

I – 116 беременных, с аномальным расположением хориона и плаценты, установленным в первом триместре. В данной группе с ранних сроков проводилась коррекция выявленных регуляторных, метаболических, а с 32 недель и гемодинамических нарушений.

II - 111 беременных, у которых в ранние сроки определялось аномальное расположение хориона и плацентв. Беременные данной группы велись, согласно МЭСов.

III - 57 здоровых беременных, с физиологическим течением беременности, с нормальным расположением плаценты (группа контроля).

Критерии включения Критерием включения беременных в I и II группы явилось выявление при УЗИ аномального расположения хориона и плаценты, в III группу - нормальное расположение плаценты.

Критерии исключения Критериями исключения в исследовании послужили:

-Субкомпенсированные и декомпенсированные заболевания внутренних органов.

-Ранее проведенное лечение по поводу фето-плацентарной недостаточности и гестоза.

-Многоплодная беременность.

-Больные с недостаточностью функции печени и почек (повышение в два раза содержания печеночных ферментов, клиренс креатинина менее 40 мл/мин).

-Больные с любыми нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, которые могут повлиять на всасывание препарата (рвота, понос, целиакия и т.д.).

-Известная гиперчувствительность к исследуемым препаратам.

-Существующая наркотическая или алкогольная зависимость.

-Юридическая неправоспособность или ограниченная правоспособность.

Из исследования исключались беременные с перерывом лечения более 24 часов.

Ведение беременности пациенток всех групп с начала беременности было традиционным, включало в себя терапию препаратами, рекомендованными МЭСами в период беременности, препараты железа при анемии, курсы профилактики предусмотренных осложнений согласно «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999). После обследования пациентки I-й группы с 18-22 недель беременности помимо традиционного получали дополнительное лечение по разработанной программе на основе полученных данных гормонального исследования, кардиоинтервалографии, допплерографии. Курсы лечения продолжительностью 2 недели проводились с 18-22 недель беременности у 58 пациенток однократно и у 58-х - повторно.

Беременные получали препараты, рекомендованные в профилактических целях (препараты фолиевой кислоты, поливитамины и «Йод-актив» в дозе 150-200 мкг).

В период наблюдения запрещался прием других лекарственных препаратов для коррекции развившихся нарушений в ФПС. Терапия другими препаратами отражалась в индивидуальной карте больного. Клиническая эффективность оценивалась согласно критериям, определенным в протоколе, до начала лечения, на 7-й день после начала лечения.

Нежелательное явление заносили в индивидуальную карту больного. Безопасность и переносимость препарата оценивали по количеству нежелательных явлений, степени их тяжести и по количеству значимых отклонений от нормы лабораторных показателей.

Критериями исключения в исследовании послужили субкомпенсированные и декомпенсированные заболевания внутренних органов, ранее проведенное лечение по поводу фето-плацентарной недостаточности и гестоза, многоплодная беременность.

Методы клинического и параклинического обследования беременных и рожениц.

У всех беременных собирался анамнез, проводились клинические, параклинические и лабораторные исследования. Анамнестические данные были получены путем личного собеседования с пациентками, а также выписки необходимых сведений из индивидуальных карт беременных и родильницы (форма №111/у), обменных карт родильного дома, родильного отделения больницы (форма №113/у), историй родов (форма №096/у), историй развития новорожденного (форма №097). Программа исследования содержала следующий комплекс социально-гигиенических и медико-биологических данных о беременных и роженицах: возраст, семейное положение, уровень образования, социальное положение, наличие вредных привычек, соматический анамнез, сведения о менструальной и репродуктивной функции. Исследование по органам и системам включало осмотр терапевтом, окулистом, отоларингологом, стоматологом.

Лабораторное исследование.

Все беременные наблюдались с ранних сроков в женских консультациях и обследованы согласно нормативным документам МЗ РФ (приказ МЗ РФ от 10.02.03г. №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях») и местных уточняющих документов.

Для определения содержания трофобластического 1-гликопротеина, ассоциированного с беременностью а2-гликопротеина, РАРР-А в сыворотке крови использовались различные варианты низковольтного и обычного ракетного иммуноэлектрофореза.

Определение неконъюгированного эстриола (ЕЗ) в сыворотке беременных женщин проводили в лаборатории ЗПЦ при помощи стандартных наборов «Стерон-ЕЗ-125 1»

радиоиммунологическим методом. При интерпретации полученных результатов за верхнюю границу принимали отклонения в содержании гормонов, в 2 раза превышающие;

среднеарифметическое значение для данного срока беременности (2 МоМ), за нижнюю границу нормы в 2 раза меньшую, чем среднеарифметическое значение.

Всем беременным и роженицам проводилось специальное акушерское обследование по общепринятому стандарту.

Оценка степени тяжести ОПГ-гестоза проводилась по шкале Goeke С. (1978), дополненной Г.М. Савельевой (2000).

УЗИ проводилось аппаратом «Aloka 1200» и «Schymadzu» в реальном масштабе времени линейным и секторальным датчиками с частотой 3,5 Мгц при наполненном мочевом пузыре, либо трансвагинально. УЗИ проводилось всем беременным 6 раз: 9,12-15, 22-24,27-28, 32-34 и 38 недель.

После 32 недель перед выполнением УЗИ проводили запись КТГ в течение 60 минут кардиомонитором «Fetalgard» в положении беременной на спине или на боку, полученные данные сопоставляли с оценкой по бальной шкале W. Fischer et all.(1976).

Ультразвуковая допплерометрия проводилась для определения состояния маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока с использованием ультразвукового диагностического прибора «Schymadzu», оснащенного допплеровским блоком. Допплерометрия проводилась всем беременным женщинам дважды: в 32 и 38 недель.

Кардиоинтервалография проводилась на основе спектрального компьютерного анализа кардиоритма матери, включающую регистрацию ЭКГ с поверхностных электродов, автоматическую его обработку на ПКВМ (Марпл - мл. С.Л., 1990). Использовали периодограммный метод Уэлча, дающий сглаженные спектры с хорошо визуализируемыми пиковыми компонентами.

Классификацию спектров производили с учетом их общей мощности (по сумме всех компонентов) и мощности отдельных спектральных пиков, профиля или соотношения основных компонентов, реактивности на стандартные нагрузочные пробы (Клещеногов С.А., Флейшман А.Н., 1999). Маркерами условно обобщенных физиологических функций считали: НF высокочастотный компонент спектра ВРС (диапазон 0,17-0,50Гц), отражающий активность парасимпатического отдела ВНС; LF - низкочастотный компонент (0,09-0,16Гц) - активность барорецепторной системы регуляции сосудистого тонуса и VLF - очень низкочастотный (0,004активность симпатико-адреналовой системы.

При проведении записи МКГ регистрировали системное АД, ЧСС по кардиосигналу, проведение функциональных нагрузочных проб: умственной и гипервентиляционной, являющихся физиологическими и бимодальными стимулами, затрагивающими оба отдела ВНС.Оценка общей спектральной мощности колебаний кардиоритма подсчитывалась по сумме 5-ти регистраций, всего таких значений было 15 (3 показателя х 5 этапов регистрации). Для оценки энергетического типа спектров ВРС использован суммарный показатель вариабельности (СПВ). Оптимальными по мощности считали спектры с величиной СПВ 2,40усл. ед., при величине СПВ ниже 2,40 усл. ед. считали депрессивными, а выше 2,70 активированными.

Выявлено, что в условиях нормы гестационнная динамика нейровегетативного баланса по оценке ВРС характеризуется увеличением парасимпатического тонуса к 15-18 неделям с прогрессивным его снижением к концу беременности и параллельно изменяется ВСИ.

В норме динамические характеристики ВРС беременных проявляются взаимосвязанными изменениями спектральных показателей HF и VLF под воздействием стандартных нагрузочных проб. ВСИ при этом не выходит за пределы оптимальных величин, либо имеет отчетливую тенденцию к восстановлению при исходно измененных типах ВРС. При различных осложнениях беременности выявлены клинико-спектральные синдромы, характер которых зависит от типа ВРС и реактивности при нагрузочном тестировании.

Патологическая реактивность включает: а) гиперадаптивные или гипоадаптивные сдвиги спектральных показателей ВРС, выходящие по величине за пределы их оптимальных значений;

б) отсутствие тенденции к нормализации ВСИ.

КИГ проводили в 18-20 недель, в соответствии с выявленными нарушениями применялись различные комбинации лечения у всех беременных I-ой и III групп (см. таблицу №1). Данный комплекс лечения проводился в течение 2 недель, после чего оценивалось состояние беременной, по показаниям исследование повторялось в 32 недели. При наличии жалоб проводился еще один курс лечения. Все беременные женщины обследованы повторно в 36-37 недель.

Обследование новорожденных проводилось по общепринятой неонатологами методике обследования: оценка по шкале Апгар, антропометрическое исследование. Физическое развитие оценивалось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index), который рассчитывается по формуле: М=Д х 100, где М - масса новорожденного (в граммах), Д - длина тела новорожденного (в сантиметрах). Средняя норма располагалась между 25, 50 и 75-м перцентилями. Значения ниже 25-го и выше 75-го перцентилями считались отклонениями от средней нормы.

Методы лечения Программа профилактики и ранней коррекции регуляторных и метаболических нарушений в организме беременной предложена на основании КИГ (табл.1). В зависимости от выявленного типа регуляторных и энергетических нарушений применялись различные комбинации лечения у беременных I –й группы,с включением препаратов, обладающих регуляторными свойствами на метаболические процессы, а у беременных II-ой группы лечение проводилось согласно МЭСсов. Данный комплекс лечения проводился в течение недель, после чего оценивалось состояние беременной.

Программа ранней коррекции регуляторных, метаболических и гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод»

Исходное состояние: оптимальный тип При отсутствии других отклонений на ВРС (величина СПВ в пределах 2,40-2,70 спектрограмме корригирующая терапия высокоэнергетический тип ВРС у беременных (повышение СПВ более 2,70 Седативная терапия а) сбалансированный вариант Антиоксиданты (-токоферола ацетат) (общеповышенный тип) б) несбалансированный вариант Спазмолитики (дибазол, дротаверин) (измененное в фоне ВСИ) 1б. – фоновое повышение HF компонента (более 1,2);

2б. – фоновое повышение LF компонента (более 1,20 у.ед.); 3б. – фоновое повышение VLF компонента (более 2, Низкоэнергетический тип ВРС Энергетические смеси (р-р глюкозы, беременных (снижение СПВ менее 2,40 аскорбиновая кислота, витамины группы а) Сбалансированный вариант снижения Оксигенотерапия (гипербарическая ВРС (общесниженный тип). оксигенация, кислородные коктейли) Характеризуется оптимальной величиной ВСИ в пределах 0,35-0,70 у.ед. Актовегин 200 мг в/в капельно 1 раз в б) Несбалансированный вариант сутки №10, затем по 200 мг в сутки снижения ВРС.Характеризуется внутрь в течение 10 дней.

измененном в фоне ВСИ: 1б. – фоновое Янтарь-антитокс 0,5х2р – 2 недели, снижение VLF компонента (менее 1,40); затем 0,5х1 раз – 3 недели 2б. – фоновое снижение HF компонента (менее 0,50 у.ед.) Выраженный подъём СПМ (VLF, LF и HF Седативная терапия Общая депрессия компонентов спектра Энергетические смеси (р-р глюкозы, при проведении нагрузочных проб аскорбиновая кислота, витамины группы Гемодинамические нарушения в маточно- Актовегин 5,0мл на 250,0-5% раствора фето-плацентарном русле, дополнительно глюкозы 5 раз через день в чередовании Методика статистического анализа.

В работе анализировалась выборка объемом 227 наблюдений.

Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения:

n - объем анализируемой подгруппы, М - среднее, s - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m - ошибка среднего, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакета программ «Statistica 6.0».

Для анализа различия между связанными выборками, т.е. сравнения различных переменных одной природы при одинаковом числе случаев, применялся критерий Вилкоксона (Wilcoxon) для 2 выборок и критерий Фридмана (Fridman) для нескольких выборок.

Для сравнения независимых выборок использовался U критерий Манна-Уитни (MannWhitney U). Значения обеих выборок смешивались в один ряд, ранжируемый по возрастанию, если нулевая гипотеза была верна, то значения, принадлежащие каждой выборке, случайным образом были распределены вдоль этого ранжированного ряда. Для критерия Манна-Уитни в качестве нулевой принималась гипотеза о совпадении средних (медианных) значений двух выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При взятии женщин на учет по беременности существенных отклонений в исследуемых группах не обнаружено. Возраст беременных основной и контрольной групп женщин колебался от 18 лет и до 40 лет. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 23,6±1,4, а у женщин основной группы – 29,1±0,6.

Частота ЭГЗ имела место у 3,5% - НЦД, воспалительные заболевания ЛОР-органов -3,5%, заболевания ЖКТ (гастрит) - 3,5%. При анализе менструальной функции, менархе установились у женщин III группы в возрасте 11-13 лет в 56%, нарушения менструальной функции - 3,5%. Генитальный анамнез отягощен воспалительными заболеваниями -2,7%.

Аборты составили 33,3%, самопроизвольные выкидыши -12,1%. У 46(20,3%) женщин основной группы настоящая беременность была первой. Остальные 181(79,7%) женщина имели повторные беременности. 95 пациенток основной группы (41,8%) были первородящими, 132(58,2%) – повторнородящими. Женщины основной группы в основном были повторнобеременными и повторнородящими.

Повторнородящих женщин в основной группе было больше, чем в контроле (р0,05).

Тщательному анализу подвергнуты течение и исходы 568 беременностей у женщин основной группы (по данным анамнеза). Из 568 предыдущих беременностей 289 (50,9%) закончились искусственными абортами, 98 (17,25%) – самопроизвольными абортами. В анамнезе у этих женщин имели место внематочная беременность, преждевременные роды.

У 6 из 227 женщин основной группы в предыдущую беременность отмечались предлежание плаценты, низкая плацентация у 3, что составило соответственно 2,64% и 1,32% В контрольной группе частота осложнений в предыдущих родах составила 16,0%.

В процессе наблюдения за миграцией плаценты у женщин с ПП выявлен различный характер миграции плаценты и разная степень миграции, что сделало целесообразным выделение вариантов расположения плаценты (полное и неполное предлежание плаценты, низкое расположение плаценты), неполная миграция плаценты (полная миграция плаценты).

Провен анализ клинических характеристик беременных основной группы в зависимости от варианта расположения плаценты, который образовался в ходе миграции плаценты или при ее отсутствии.

Частота ЭГЗ имела место в I группе у 35,2% -НЦД, гипотиреоз - 25%, анемия - 18,1%, во IIой -32%, 22,5% и 20,6%, соответственно. При анализе менструальной функции, менархе установились у женщин I группы в возрасте 11-13 лет у 37%, во II-ой - 35%. У 27% женщин I группы и 24% II-ой имело место нарушение менструального цикла (обильные и болезненные менструации, нерегулярный их характер). Генитальный анамнез отягощен воспалительными заболеваниями у 30,5% женщин I группы и 23,5% - II-ой. Искусственные аборты в I группе составили - 54,9%, самопроизвольные выкидыши - 12,1%; во II-ой - 53,3%, 20,1%, соответственно. Достоверной разницы по данным анамнеза между I -ой и II группами не имелось (р0.05).

Анализ перенесенных заболеваний у этих женщин выявил, что большинство женщин основной группы (85%) в детстве перенесли инфекционные и воспалительные заболевания, а в контрольной группе их перенесли 35% женщин. Среди перенесенных заболеваний в детском возрасте чаще всего наблюдались: корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш и др. У женщин основной группы была высокая заболеваемость хроническим тонзиллитом (40,0%), хроническим пиелонефритом (10,1%), в анамнезе беременных основной группы имеют место такие заболевания, как хронические пневмонии и бронхиты (13,2%).

При анализе КИГ, проведенной в 18-20 недель, нами выявлено, что при АРП оптимальный фоновый уровень мощности спектра ВРС составил 22%, активированный - 25% и депрессивный - 53%. Соответственно при нормальном расположении плаценты - 34%, 26%, 40%.

Оптимальный тип ВРС беременной характеризуется достаточной степенью сбалансированности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной регуляции, а также «правильным» соотношением его основных спектральных компонентов: VLF, HF и LF (Флейшман А.Н., 1994). Беременные этой группы жалоб не предъявляли.

При проведении стандартных нагрузочных проб женщинам с АРП была характерна устойчивость профиля и мощности (адекватная реактивность) - в 76% случаях, измененная - в 24%. Беременные с оптимальным фоновым типом спектра ВРС с правильным соотношением компонентов и адекватной реактивностью на нагрузочные пробы в корригирующей терапии не нуждались. В этой группе наблюдалось наименьшее число осложнений в течение беременности и в родах. В 100% произошла полная миграция плаценты.

Активированный энергетический тип ВРС беременной характеризовался повышением фонового уровня всех основных компонентов спектра (VLF, LF и НF). Данный тип спектра наблюдался у 25% женщин I-ой и 26% III групп, преимущественно за счет преобладания НF - компонента, парасимпатической активности, в 78% и 86% случаев, соответственно, что в данном сроке являлось вариантом нормы. СПВ I группы составил 2,97±0,14, тогда как III-ей 2,75±0,16. Женщины данной группы эмоционально лабильны, плаксивы, с нарушениями сна; наблюдалась склонность в анамнезе к гипертонии и брадикардии.

Нагрузочные тесты выявили преимущественно адекватную реактивность у 74% женщин I группы и 88% - III-ей. Нормальная нагрузочная динамика спектральных показателей (табл.4) состояла в снижении уровня НF и ВСИ по сравнению с фоновой их величиной в III группе.

Одновременно отмечалось достоверное повышение среднего показателя ЧСС в динамике нагрузочных проб. Измененная реактивность имела место у 26% женщин I группы и 12% - IIIей: высокий уровень НF повышался при нагрузке и, соответственно, повышался ВСИ. В связи с нагрузочной парасимпатикотонией возникала угроза прерывания беременности, что клинически проявлялось в повышении тонуса матки и требовало коррекции (табл. №1). После проведенной коррекции отмечена нормализация показателей КИГ. К родам в 100% произошла миграция плаценты. Таким образом, данный энергетический тип спектра с учетом корригирующей терапии можно отнести к благоприятным вариантам вегетативного и метаболического равновесия.

Депрессивный тип ВРС беременной характеризовался снижением фонового уровня всех основных компонентов спектра (VLF, LF и НF) и оказался наиболее распространенным среди изученных вариантов измененных спектров кардиоритма беременных (таблица №4).

Клинически женщины предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, снижение физической работоспособности, головные боли, сонливость, одышку. Наблюдалась склонность к гипотонии и тахикардии.

СПВ оказался достоверно сниженным при АРП по сравнению с группой здоровых беременных женщин (2,01±0,23 и 2,13±0,17 усл. ед. соответственно, при норме 2,40-2,70, р0,05).В обеих группах преимущественно наблюдалось сбалансированное снижение и правильное соотношение всех компонентов спектра ВРС в фоне.Изучение нагрузочной динамики показало, что при бимодальной симпатико-вагальной последовательной стимуляции (умственный «стресс», гипервентиляция) у женщин III группы в 83% случаев наблюдалась адекватная реактивность, т.е. увеличение мощности всех компонентов спектра ВРС с сохранением оптимального уровня ВСИ, в 17% - измененная. Тогда как в I группе в 62% наблюдалась измененная реактивность, из них с максимально низкими показателями в 28% случаев (СПВ составил 1,80 усл. ед.). Эти женщины находились в гипоадаптивном энергодефицитарном состоянии. Остальные 72% пациенток имели незначительное снижение показателей.

Радзинский В.Е., (1992); Цирельников Н.И.,(1997), энергодефицитные состояния рассматривают как непосредственную причину ПН, гипоксии и гипотрофии плода, что побудило к проведению коррекции выявленных энергодефицитных состояний.

После лечения жалоб женщины не предъявляли, состояние нормализовалось, дальнейшее течение беременности протекало благополучно. Повторное исследование КИГ показало: у 17% женщин с измененной реактивностью в III группе произошла нормализация изученных показателей. К родам, при сроке 36-38 недель, данные КИГ не выявили отклонений от нормальных значений, преобладала физиологическая симпатикотония.

У беременных I группы, после проведенного лечения показатели улучшились и ближе к родам (36 - 38 недель) приблизились к норме в 78,5% случаев, а у 12,5% находились на нижней границе нормы (СПВ - 1,80 усл. ед.). У последних миграция плаценты не произошла, не смотря на проводимую терапию. В то время как при более высоких показателях СПВ миграция произошла либо полностью, либо у части сохранилась низкая плацентация.

Анализ течения беременности при различных типах вегетативного равновесия показал, что к благоприятным вариантам относятся оптимальный и активированный, менее благоприятный депрессивный тип с адекватной реактивностью, неблагополучным является депрессивный с измененной реактивностью, при котором ни в одном случае не произошла миграция плаценты.

При УЗИ выявлено, что плацента чаще мигрирует при расположении на передней стенке матки, чем при ее локализации на задней стенке. Своевременная терапия, по всей вероятности, является фактором, способствующим полной миграции даже по задней стенке. Так, у обследованных I группы, к концу беременности плацента в дне матки оказалась в 90,5%, а у беременных II-ой - 60%. Отмечены более быстрые темпы миграции плаценты у женщин I группы: нижний край плаценты выше 6 см уже в 29 недель, тогда как во II-ой -33 недели.

При АРП на протяжении всей беременности отмечено преобладание физиологического созревания плаценты, однако, во II группе с 27 недель учащаются случаи преждевременного созревания, достигая к родам 48%, а в I-ой - 10%.В обеих группах с АРП толщина плаценты в первом триместре значительно ниже нормы, после проведенной терапии в I группе наблюдается нормализация толщины в соответствии с гестационным сроком, в то время как во II-ой плацента остается тонкой до срока родов.

Допплерометрия проведена в 32 недели, когда беременные I и III групп прошли 1- курса лечения, направленного на нормализацию вегетативного равновесия. Результаты допплерометрии показали, что маточно-плацентарно-плодовый кровоток был нарушен чаще у пациенток I-ой и II групп, по сравнению с III-ей (р0,01). Так, гемодинамические нарушения у беременных I группы к 32 неделям составили 30% случаев, из них: 1 степени - 28% и 2 степени - 2%; тогда как во II-ой гемодинамические нарушения были у 45%, из них: 1 степень - 37% и 2В III группе гемодинамические нарушения встретились у 9% пациенток (1 степени).

Данное улучшение мы связываем с проведенным курсом инфузионной терапии беременным I-ой группы с гемодинамическими нарушениями инстеноном в чередовании с актовегином (глюкоза 5% - 200 + инстенон 2,0 №5, глюкоза 5% - 200 + актовегин 5,0 №5, в/в, капельно), с приемом препарата янтарь-антитокс, обладающего выраженными энергоотдающими свойствами. II группа получала лечение согласно МЭС (реополиглюкин + трентал 5,0, в/в капельно №5). Контрольная допплерометрия после лечения показала, что частота гемодинамических нарушений снизилась во всех группах: в I-ой до 16%, в III-ей до 3%, тогда как во II группе до 26%, из них 2 степени 5%.

Результаты оценки параметров КТГ в 38 недель отразились в суммарной оценке по шкале Fischer и соавт.(1976). Обращает на себя внимание удовлетворительное состояние плодов в I и III группах (средний балл - 8 и 8,9, соответственно), компенсированная гипоксия во II-ой (7, балла). Декомпенсированное нарушение состояния плода во II группе встретилось в 8%, тогда как в I группе таких случаев не было.

В группах сравнения для оценки состояния ФПС осуществляли определение в сыворотке крови беременных уровней ТБГ (трофобластического 1–гликопротеина), РАРР-А (ассоциированного с беременностью протеина А), содержание АБГ ( 2-гликопротеина) и Е (неконъюгированного эстриола). Обследование беременных проводили в 16-20 недель гестации, т.е. в срок, массового скрининга на врожденную и наследственную патологию плода, а также в третьем триместре беременности. Интерпретация результатов осуществлялась по региональным нормативам (данные лаборатории иммунохимии ЦНИЛ Новокузнецкого ГИУВа, зав. ЦНИЛ – д.б.н., проф. Зорин Н.А.) и гормональной лаборатории ЗПЦ.

Параллельное определение плацентарных белков и гормонов позволило выявить динамику и направленность их изменений при развитии ПН и проследить зависимость изменений от длительности патологического состояния и на фоне проводимой терапии, направленной на коррекцию ПН.

Функция плаценты оценивалась по содержанию в периферической крови беременных ТБГ, являющийся специфическим маркером ее функции, а также протеина А (РАРР-А), также являющегося важным маркеров функции плаценты.

При изучении содержания ТБГ в сыворотке крови беременных женщин (контрольная группа) в I триместре беременности выявлено, что его содержание было равно 13000- нг/мл. По мере прогрессирования беременности содержание ТБГ возрастало, и во II триместре было равным 45000-55000 нг/мл. В III триместре содержание ТБГ ещё более увеличилось и стало равным 109000-500000 нг/мл. Колебания индивидуальных уровней ТБГ происходило в широких пределах (от 8 до 256 мкг/мл). В основной группе у 66,7% женщин значения ТБГ были в пределах 8-16 мкг/мл, превышающие их (от 32 до 256 мкг/мл), отмечались у 14 женщин (33,3%). Анализ индивидуальных показателей выявил статистически значимое снижение количества нормальных значений протеина у женщин I, II и III групп (33,8% и 66,7% соответственно, р0,001) и повышение количества значений белка, превышающих нормативные (66,2% и 33,3% соответственно, р0,001) по сравнению с группой контроля.

Во 2-й группе женщин – средний уровень ТБГ достоверно не изменился, секреция белка носила монотонный характер и не снижалась перед родами. Индивидуальные показатели протеина также достоверно не изменились и у 34 (64,9%) женщин превышали нормативные значения. Содержание ТБГ у женщин I группы после проведения комплексной метаболической терапии достоверно изменялось и средний уровень его составил 41,12±5,45 мкг/мл. Оценка индивидуальных показателей протеина выявила достоверное увеличение количества нормальных уровней белка с 35,2% до 62,1% (р0,01) и уменьшение частоты встречаемости его увеличенных значений с 64,7% до 37,9% (р0,01).

В контрольной группе средний уровень ТБГ, индивидуальные колебания белка, также как и в II-ой группе, практически оставались без изменений. Нормальные показатели протеина имели место у 38 (66,7%) обследованных, в то время как высокие значения ТБГ отмечены у (33,3%) пациенток данной группы.

Сравнение влияния способов лечения у женщин с АРП показало при проведении терапии по предложенной программе коррекции ПН частота нормальных значений белка у женщин повышается по сравнению со II-ой группой (62,1% против 36,7%, р0,05).

Содержание РАРР-А в контрольной группе в I-ом триместре беременности было равным менее 0,005 мг/л. По мере прогрессирования беременности его содержание повышалось, и во IIом триместре уже было равным 0,022±0,015 г/л. В III-ем триместре беременности содержание РАРР-А повышалось более чем в 8,5 раз и было равным 0,188±0,042 г/л.

При изучении содержания РАРР-А у беременных с АРП, т. е. в I и II-ой группе в ранние сроки не отличалось от показателей у женщин контрольной группы. В более поздние сроки беременности содержание РАРР-А у женщин с АРП (I и II группа) было ниже, чем в контрольной группе, но отличия не были статистически значимыми (р0,05).Но у беременных с проявлениями ПН (подтвержденное УЗИ), содержание РАРР-А было значительно сниженным, различия были статистически достоверными (p0,05). У пациенток I и II группы при проведении терапии, направленной на коррекцию гемодинамических нарушений и ПН, содержание РАРР-А имело тенденцию к увеличению. Однако концентрация РАРР-А у пациенток II-ой группы увеличилось незначительно, а у беременных I-ой группы содержание РАРР-А практически достигло нормальных величин.

Содержание эстриола в I-м триместре в контрольной группе было равным 3,48 (1,29 – 5, нмоль/л). Во II-м триместре содержание эстриола резко повышалось от 7,71 (4,64 – 10,76) нмоль/л в 13-14 недель беременности до 34,44 (26,76 – 43,12) нмоль/л в 25-26 недель беременности. В последующие сроки его содержание имело тенденцию к росту, так в 30 недель беременности содержание эстриола равно 50,10 (35,31 – 63,06) нмоль/л, а к 38-39 неделям беременности становилось равным 86,66 (66,52 – 102,80) нмоль/л. Низкие показатели неконъюгированного эстриола (Е3) встречались примерно в равных соотношениях во всех группах беременных в первом триместре, составляя соответственно 25,4%, 30,0%, и 26,6%.

Во втором триместре частота встречаемости этого показателя увеличивается в 1,5 – 2 раза во всех группах, и остается на более высоком уровне в третьем триместре в группе женщин с АРП, получавших общепринятое лечение, а женщинам I-ой группы, которым был проведен комплекс метаболической терапии, частота встречаемости изолированного снижения Е3 было достоверно ниже (р0,05) в третьем триместре, в основном за счет нормализации показателей белков и гормонов ФПС, что имело место у 13,4% беременных. В определенной степени нормализация гормональной функции ФПС обеспечивается и за счет компенсаторноприспособительных реакций, определяющихся следующим соотношение гормонов Е3 – РАРРА N - ТБГ, причем подобные реакции встречаются статистически достоверно (в 2,2 раза) чаще в группе беременных получавших разработанную комплексную терапию, по сравнению с пролеченными по общепринятой схеме (р0,001). Во IІ группе увеличивается частота патологического соотношения гормонов (Е3 - РАРР-А - ТБГ) в пределах 20,0 – 30,0%, что указывает на признаки страдания плода.

ком, указывающим на неблагополучие ФПС и возможное развитие ФПН, было изолированное снижение неконъ ля данного срока гестации). При изучении гормональной функцию плаценты установлено, что следующим быть повышение уровня ТБГ. Это повышение можно рассматривать как вариант компенсаторной реакции. П остям синтеза этого гормона, так как во II триместре беременности, в период 12-16 недель, наблюдается значительн ия в сыворотке крови становится в 38 раз выше по сравнению с более ранними сроками беременности. П продолжающемся развитии плаценты. В дальнейшем концентрация ТБГ увеличивается, достигая максимума в нижение уровня ТБГ, а также Е3 – основного эстрогена при беременности, отражающее начало регрессивных изме кий рост уровня АБГ в сыворотке крови во всех триместрах беременности Содержание АБГ, ТБГ, РАРР-А при самопроизвольных абортах, Примечание: Р1 – достоверность различий в сравнении со срочными неотложными родами; Р2 – достоверность различий в сравнении с контрольной группой.

Изменений ТБГ в зависимости от вариантов смещения практически нет, только повышение его секреций в III триместре при его смещении плаценты с ее отслойкой в сравнении с вариантом смещения без отслойки..

При смещении плаценты с клиникой кровотечения, отмечено повышение секреции РАРРА в I триместре. В дальнейшем достоверных различий уровня РАРР-А в крови беременных обследуемых групп не подтверждено.

Следует отметить, что «миграция» плаценты с отслойкой, т.е. с кровотечением и сохранившееся предлежание плаценты до срока родов характеризуется значительно большим уровнем АБГ в крови, чем сместившаяся плацента, не угрожающая возникновением кровотечения Анализ течения беременности в I половине показал, что частота отслойки хориона имела место в I группе - 11,4%, во II-ой -10,8%; невынашивание беременности в I-ой - 16,2%, во II-ой - 17,6%. Угроза прерывания, как правило, носила длительный характер, неоднократно повторяясь, приводила к отслойке плаценты, анемизации беременных и формированию во II половине беременности первичной и вторичной ФПН (в I группе - 57,1%, во II-ой - 62,7%), СЗРП (в I-ой - 10,5%, во II-ой -18,6%), угрозы преждевременных родов (в I-ой - 9,5%, во II-ой -31,4%), отслойки плаценты (в I-ой - 2,9%, во II-ой -16,7%). Антенатальные потери у женщин II группы составили 2,9%, в то время как в I-ой антенатальных потерь не было. В III группе данные осложнения встретились в виде угрозы невынашивания в I половине беременности в 5,3%, во II половине - 3,5%, отслойки плаценты и СЗРП не было, ФПН составила 3,5%.

Частота осложнений II половины беременности у беременных I группы значительно ниже, чем во II-ой, что мы связываем с проведенным лечением.

Беременность закончилась срочными родами в I группе - 95,2% женщин, во II-ой - 79,4% и в III-ей - 100%. Преждевременные роды, соответственно, 3,8%, 18,6% и 0%.

Путем КС родоразрешены беременные I группы -11,4%, II-ой - 38,3% и III-ей - 1,8%. Из них плановых, соответственно: 6,7%, 24,5%, 0%. Экстренных: 4,8%, 13,7% и 1,8%.

Максимальное количество осложнений встретилось у женщин II группы, среди которых превалируют кровотечения - 19%, гипоксия - 63%, преждевременный разрыв плодных оболочек - 18%, тогда как данная патология в I-ой составила 3,8% и 35,6%, 15,4%, соответственно.

Интранатальная гибель плода произошла в 1% у женщин II группы с отслойкой краевого предлежания плаценты при глубоко недоношенном плоде.

Показания к КС в I группе выглядят следующим образом: плановые: полное предлежание плаценты - 3, рубец на матке - 4; во II-ой - ПП - 20, рубец на матке - 5.

Показаниями к экстренному КС в I группе служили: отслойка низко расположенной плаценты прочие показания (клиническое несоответствие - 1, поперечное положение плода - 1, дистресс плода - 1) - 7 женщин; во II-ой - отслойка низко расположенной плаценты - 12, прочие показания (клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неэффективное родовозбуждение при преждевременном разрыве плодных оболочек) - 2.

В III группе экстренное КС произведено в одном случае, что составило 1,8%.

Показанием для абдоминального родоразрешения было клиническое несоответствие 2 степени.

Средняя кровопотеря при самопроизвольных родах в I группе -267мл ± 82мл, во II-ой мл ± 47мл, в III-ей составила 122мл ± 12мл. Средняя кровопотеря во время операции кесарево сечение у женщин I группы - 639мл ± 87мл, II-ой - 853,5мл ± 243мл, III-ей - 563мл ± мл.

Таким образом, оперативное родоразрешение при АРП в несколько раз выше, с преобладанием плановых показаний, чем при ее нормальном расположении. Вместе с тем, проведенная нами коррекция способствовала снижению как в целом частоты, так и экстренности показаний.

Послеродовый период протекал без осложнений в 83,4% случаев в I группе, 72% - во II-ой.

Гнойно-септические осложнения имели место в I группе - 4,7%, во II-ой - 9%; анемия - 13,5% и 25%, соответственно.

Количество новорожденных в I группе -117 (одна двойня), во II-ой - 113 (две двойни) и в III-ей - 57. Из них недоношенных: 3,8%, 18,6% и 0%, соответственно (отличия значимы, р0,01).

Живорожденные в I группе составили 100%, во II-ой - 96,2%, в III-ей - 100%. Во II группе умершие 3,8%, относились к недоношенным, погибли в связи с отслойкой низко расположенной плаценты.

Оценка состояния новорожденных в группах сравнения показала, что в I-ой недоношенные составили 3,8%, во II-ой - 18,6%, в III-ей таковых не было; маловесные - 0,9%, 18,6%, 0% (соответственно); синдром дыхательных расстройств - 0,9%, 9,2%, 0%;

внутриутробная гипотрофия - 9,5%, 16,3%, 1,8% (соответственно); асфиксия новорожденного тяжелой степени-4,1%), 0%. Таким образом, состояние новорожденных II группы было наиболее тяжелым по сравнению с I-ой, а тем более с III-ей.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что женщины с АРП относятся к группе высокого риска по возникновению осложнений I и II половины беременности, в родах. При АРП чаще встречаются самопроизвольные прерывания беременности, кровотечения, ФПН, оперативное родоразрешение. Своевременно выявленные нарушения вегетативного равновесия, маточно-плацентарного кровотока у беременных с АРП с последующей коррекцией ведет к снижению осложнений во время беременности, родов и улучшению состояния новорожденного.

ВЫВОДЫ

1.Факторами риска развития аномалий расположения плаценты являются:

гинекологические заболевания - перенесенные искусственные аборты, осложнившиеся эндометритом (54,9 %), хронические воспалительные заболевания гениталий (заболевания шейки матки, хронические воспалительные процессы придатков матки, заболевания передающиеся половым путем), патология матки (рубец на матке, гипоплазия матки, миома матки) (30,5%), нарушения менструального цикла (27,0%), экстрагенитальные заболевания нейроциркуляторная дистония (35,2%), гипотиреоз (25,0%), анемия (18,1%);

2. При обследовании пациенток с аномалиями расположения плаценты в сравнении с преобладал депрессивный вариант вариабельности ритма сердца- до 53% и 40%; реже активированный- 25% и 26% и оптимальный- 22% и 34%. Гемодинамические нарушения у пациенток 1 группы составили 30%, во 2 группе 45%. По данным КТГ состояние плода оценивалось в 1 и 3 группе по шкале Фишер в 8 и 8,9 балла, в то время как во 2 группе в 7,3 балла. Содержание белков беременности – ТБГ, РАРР-А- при исходных цифрах ниже нормативных величин у пациенток с аномалиями расположения плаценты, в 1 группе при проведении лечения приближалось к нормативным величинам, в то время как во 2 группе эта тенденция была не выражена. Содержание эстриола у пациенток 1 группы при проведении корригирующей терапии к 32 неделям повышалось в 2,2 раза, по сравнению с содержанием эстриола у пациенток других групп.

3. В период беременности у пациенток с общепринятым ведением (приказы МЗ и МЭСсы) по сравнению с группой пациенток, которые велись по разработанной нами программе, чаще имеется угроза прерывания беременности (68,9%), сопровождающаяся частыми кровянистыми выделениями из половых путей (40,6%), фетоплацентарная недостаточность (62,7% и 57,1%); преждевременные роды- 18,6% и 10,5%, кровотечения- 19,0% и 3,6%.

В родах при общепринятом ведении пациенток чаще развиваются аномалии родовой деятельности (15,7% и 9,43% ), преждевременный разрыв плодных оболочек ( 18,2% и 15,1%), кровотечения, связанные с отслойкой низко расположенной плаценты (17,3% и 3,8% ), при этом частота кесарева сечения была в раза 3,3 выше (38,3% и 11,4% ).

Новорожденные в этой группе чаще рождались с СЗРП (16,3% и 9,5%), в родах перенесли острую гипоксию (60,3% и 34,9%), в неонатальном периоде имели перинатальные поражения ЦНС (7,1% и 5,8% ).

4.Программа коррекции вегетативных, метаболических, энергетических нарушений, состояния фето-плацентарной системы должна включать- спазмолитики, седативные препараты, растворы, обладающие энергетическими свойствами, энергоотдающие препараты-янтарь-антитокс;антиоксиданты и регулятор метаболических процессовактовегин, при гемодинамических нарушениях комплекс дополняется назначением инстенона.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1.При ведении пациенток с аномалиями расположения плаценты со второй кардиоинтервалографию, допплерометрию, изучение содержания белков беременности и эстриола с целью снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов беременности для плода и новорожденного.

динамическое наблюдение через 4 недели для контроля за характером «миграции»

плаценты. В 24-26 недель показано проведение допплерометрического исследования для выявления гемодинамических нарушений, после 32 недель беременности контроль за состоянием плода осуществляется с помощью кардиотокографии.

недостаточности показано проведение предложенного комплекса лечебнопрофилактических мероприятий, длительностью 2 недели, в последующем- повторная комплексная диагностика и по показаниям, проведение повторного курса лечения.

плацентацией осуществляется под кардиомониторным контролем с профилактикой возможных акушерских осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Акушерские и перинатальные аспекты аномалий расположения плаценты/ Вестник НГУ. Серия:Биология, клиническая медицина.-Том 6, часть 1, 2008. с.115-126.// Соавт.Горин В.С.,Бирюкова Л.А.,Аракелян С.Г., Кугушев А.В.

2.Оптимизация ведения беременных женщин с гипотиреозом и низкой плацентацией./Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал.-2006, 6(53).с.106-110.// Соавт. Горин В.С., Пономарев Д.А., Кузнецова И.М., Дремова И.В., Кугушев А.В.

3.. Аномалии расположения плаценты: акушерские и перинатальные аспекты / Росс. вестник акушера-гинеколога. Том 10, №6, 2010, с.25-31// Соавт. Горин В.С., Серебренникова Е.С.,Чернякина О.Ф.,Кугушев А.В.

4. Прогнозирование перинатальных исходов при переношенной беременности/ В кн.Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сб. научн.тр.посвящ.100-летию со дня рожд. проф. Пойзнера Б.С., Томск, 2000,с.34-37// Соавт.: Горин Р.В., Виноградов А.З., Горин В.С., Гусятина Г.Н.

5. Медленные колебания гемодинамики в диагностике и терапии осложненного течения беременности в условиях женской консультации./ Матер. республ. научн.-практ.

конф. «Здоровый новорожденный:перинатальные проблемы и прогнозирование».

Екатеринбур2000,с.35-38/Соавт. Горин Р.В., Флейшман А.Н., Горин В.С., Шин А.П., Ксендзов Л.И.

6. Медленные колебания гемодинамики в оптимизации ведения беременности и родов при развитии фетоплацентарной недостаточности/ Вестник перинатологии,акушерства и гинекологии.Выпуск 8. Красноярск,2001,с.13-17// Соавт. Горин В.С., Флейшман А.Н.,Серебренникова Е.С.,Лихачева В.В.

7. Особенности почечного кровотока на доклинической стадии гестоза/ Вестник перинатологии,акушерства и гинекологии. Выпуск 8.Красноярск,2001,с.178-182// Соавт. Горин В.С., Григорьев В.А.,Серебренникова Е.С.

8. Возможность ранней доклинической диагностики гестоза с использованием нейрофизиологических и ультразвуковых методов/ Ранние сроки беременности :проблемы,пути решения, перспективы.Матер.1 Международн.Конф.26 апреля 2002 г., М.,2002,с.97Соавт.Горин В.С.,Флейшман А.Н.,Семеньков Н.Н.,Шин А.П., Аракелян С.Г.

9. Доклиническая диагностика гестоза с использованием нейрофизиологичеких и ультразвуковых методов исследования/ Материалы 1V Росс. форума “Мать и дитя”,.,М., 21- октября 2002 г.,т.1, с.287-289// Соавт.Горин В.С.,Флейшман А.Н. Серебренникова Е.С., Шин А.П., Аракелян С.Г.

10. Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности и родов при низкой плацентации/ Материалы I-го регионального научн. Форума «Мать и дитя»,Казань, 20- марта 2007 г.- С.91-92//Соавт. Горин В.С., Серебренникова Е.С., Рудыка В.Н.

11. Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности, родов при аномалиях расположения плаценты/ Вестник перинатологии,акушерства и гинекологии. Выпуск ХIV.Красноярск,2007,с.145-151// Соавт.Горин В.С., Серебренникова Е.С.,Мальтинский М.Л.

12. Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности, родов при аномалиях расположения плаценты/ Матер. 8-го Всерос.научн.форума «Мать и дитя», 3-6 октября 2006 г., С.133-134//Соавт. Кузнецова И.М., Горин В.С.,Серебренникова Е.С.,Дрёмова И.В., Пономарев Д.А.

13. Вегетативный дисбаланс, течение беременности и родов при низкой плацентации/ Матер.ХІ Всеросс. научн. Форума Мать и дитя, 28 сентября- 1 октября 2010.- М., 2010, с.71-72// Соавт. Горин В.С.,Серебренникова Е.С.,Аракелян С.Г.,Кугушев А.В.

14.Вегетативный дисбаланс, течение беременности и родов при аномалиях расположения плаценты/ Матер. ІV Регионального научного форума «Мать и дитя», 28-30 июня Екатеринбург, М., 2010.- с. 80-81// Соавт. Горин В.С., Серебренникова Е.С., Кугушев А.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБГ - ассоциированный с беременностью альфа2-гликопротеин РАРР-А - ассоциированный с беременностью протеин РДС – респираторный дистресс- синдром СДО – систоло-диастолическое отношение ТБГ - трофобласт-специфический В1-гликопротеин HF (англ.: high frequency) – высокочастотный LF (англ.: low frequency) – низкочастотный VLF (англ.: very low frequency) – очень низкочастотный

 
Похожие работы:

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.