WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вотякова Ольга Иннокентьевна доктор медицинских наук Воробьева Елена Анатольевна

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 15 сентября 2010 года в 12 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Постоянный рост распространенности заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ЗВОПТ) у детей диктует необходимость поиска факторов, влияющих на сроки возникновения, характер течения и тяжесть клинических проявлений данной патологии (Баранов А.




А., Климанская Е. В., Римарчук Г. В., 2002; Денисов М. Ю., 2000; Мазур Л. И., 2009; Прокофьева А. А., Печкуров Д. В., 2010; Румянцев А. Г., Делягин В. М., 2004; Kreis M. E., Kasparek M. S., Starlinger M. J., 2000). Доказана роль таких факторов, как наследственная предрасположенность, инфицирование хеликобактером пилорического отдела, наличие перинатальной патологии в анамнезе, ранний перевод на искусственное вскармливание, острые кишечные инфекции, стрессовые ситуации, нарушение качества и режима питания, а также конституциональные особенности вегетативной регуляции (Рыжов Е. А., Цапкин А. Е., 2009; Урсова Н. И., 2009; Цветкова Л. Н., 2009; Краснова Е. Е., Чемоданов В. В., 2008; Хавкин А. И., Бельмер С. В., 2008; Шестакова В. Н., Доскин В. А., 2003; Cuomo R., Sarmelli G., 2004; Izzo A. A., Capasso R., Rinto L., 2001). Работ, рассматривающих наиболее значимые факторы риска формирования ЗВОПТ с учетом индивидуальных особенностей ребенка, явно недостаточно, хотя известно, что конституциональные особенности определяют как структуру заболеваемости, так и характер течения патологии пищеварительного тракта (Бобошко И. Е., Жданова Л. А., 2001; Салова М. Н., Жданова Л. А., 2009).

В большинстве исследований подчеркивается психосоматический генез патологии пищеварительного тракта, основу которого составляет стрессовое воздействие, запускающее через каскад вегетативных реакций механизм формирования функциональной и органической патологии (Воротникова Н. А., Реука Е. Ю., 2009; Гончарова Г. А., 2009; Жуйкова Г. В., 2009; Карпова С. С., 1999; Назаретян В. Г., 2009).

Известно, что формирование гастроэнтерологической патологии у детей чаще происходит в определенные возрастные периоды, совпадающие с поступлением ребенка в дошкольные образовательные учреждения и школу, что нередко сопровождается психоэмоциональным стрессом (Волкова Е. А., 2009; Егорова И. Н., 2009; Назарова Е. В., 2007; Новикова В. П., 2009; Рапопорт И. К., 2009). Именно в эти возрастные периоды педиатр должен быть предельно внимательным в отношении ранней диагностики и коррекции нарушений со стороны пищеварительного тракта.

В рекомендациях, касающихся реабилитации таких детей, большое внимание уделяется немедикаментозному лечению, направленному на устранение значимой причины образования ЗВОПТ. При этом подчеркивается необходимость индивидуального подхода к реабилитации детей с ЗВОПТ, хотя на практике его реализация малоосуществима в связи с отсутствием дифференцированных программ.

Для разработки программ индивидуальной профилактики и реабилитации очевидна важность оценки вклада конституционального аспекта в возникновение ЗВОПТ. В этом плане перспективен подход, предложенный И. Е. Бобошко (2001), распределяющий детей на три группы в соответствии с типом психосоматической конституции – на экстравертов, центровертов, интровертов. Доказано, что функционирование организма детей каждого типа имеет сильные и слабые стороны, что, однако, не обусловливает физическое преимущество того или иного типа перед другими. Однако программа медико-психолого-педагогического сопровождения ребенка должна обязательно строиться с учетом его типа психосоматической конституции. В отношении детей с ЗВОПТ такой подход ранее не применялся.





Цель научного исследования – разработать дифференцированную программу профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительной системы и их обострений с учетом клинических особенностей данной патологии у детей 5–9 лет с разными типами психосоматической конституции.

Задачи научного исследования 1. Выделить наиболее значимые факторы риска заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей разных конституциональных типов.

2. Установить особенности структуры и течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей 5–9 лет с учетом типа психосоматической конституции.

3. Дать сравнительную характеристику физического развития, состояния эмоциональной сферы и вегетативной регуляции у детей интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов конституции с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

4. Установить взаимосвязь клинических симптомов заболеваний верхних отделов пищеварительной системы, сопутствующей неврологической патологии, основных конституциональных свойств и дополнить системные портреты детей разных конституциональных типов.

5. Обосновать дифференцированную программу профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и реабилитационных мероприятий с использованием конституционального подхода.

Научная новизна исследования Установлена различная прогностическая значимость факторов риска возникновения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов конституции.

Выделены преобладающие формы заболеваний верхних отделов пищеварительной системы у детей разных конституциональных типов, выявлена наибольшая тяжесть этой патологии у детей-интровертов и наименьшая – у детей-центровертов.

Доказано, что различия клинических проявлений у детей-интровертов, экстравертов и центровертов соответствуют конституциональным особенностям вегетативной регуляции, а отклонения физического развития – характеристикам морфотипа, представленным в «конституциональных нормах».

Установлена взаимосвязь клинических проявлений заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с уровнем экстраверсии, формой черепа и исходным вегетативным тонусом, отражающая их конституциональную детерминированность. Показано усугубление ряда конституциональных качеств при возникновении этой патологии.

Выявлена однотипность конституциональных особенностей при воспалительных и функциональных заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы у детей 5–9 лет.

Обоснован дифференцированный подход к профилактике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и проведению реабилитационных мероприятий при данной патологии у детей.

Практическая значимость научного исследования Разработана и апробирована дифференцированная программа профилактики и реабилитации заболеваний верхних отделов пищеварительной системы у детей с использованием конституционального подхода, включающая рекомендации по организации режима дня, питанию, воспитанию, фитотерапии, физиотерапии и кинезотерапии.

Доказана эффективность немедикаментозных мероприятий, разработанных для каждого конституционального типа, при проведении реабилитации детям 5–9 лет с заболеваниями верхних отделов пищевари тельного тракта.

Разработаны прогностические таблицы для выявления риска формирования заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов психосоматической конституции.

Выделены жалобы и клинические симптомы заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, наиболее характерные для детей трех конституциональных типов, что позволяет улучшить раннюю диагностику этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту Заболевания верхних отделов пищеварительной системы у детей 5–9 лет имеют конституциональные особенности как в структуре нозо логических форм, так и в клинических проявлениях, что сопряжено с различием в эмоционально-вегетативной сфере интровертов, экстравертов и центровертов, причем возникновение патологии сочетается с усугублением ряда конституциональных свойств и переходом их в разряд патологических синдромов.

Программа профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и реабилитационных мероприятий при данной патологии у детей, обоснованная с использованием конституционального подхода, позитивно влияет на состояние регуляторных механизмов и целый ряд проявлений патологии пищеварительной системы, определяя их купирование и стойкую ремиссию.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в рамках конкурса молодых ученых (Москва, 2009), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009), конференциях врачей ГУЗ «Тульская детская областная больница».

Внедрение результатов исследования По результатам работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ («Вестник новых медицинских технологий»).

Заявка на изобретение № 2009124761 с приоритетом от 29.06.2009 г.

«Способ диагностики нарушений социальной адаптации у детей дошкольного и младшего школьного возраста» проходит экспертизу по существу в ФИПС г. Москва от 12.10.2009 г. Дифференцированная про грамма профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и реабилитации детей с данной патологией с учетом типа их психосоматической конституции внедрена в практику работы гастроцентра КДЦ ГУЗ «Тульская детская областная больница».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 35 рисунками. Список литературы включает 207 отечественных и 82 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Под наблюдение было взято 150 детей 5–9 лет, обратившихся на областной прием к гастроэнтерологу и имеющих заболевания верхних отделов пищеварительного тракта.

Клиническое обследование проводилось с учетом диагностической программы для детей с заболеваниями пищеварительной системы. Сбор анамнеза осуществлялся путем анкетирования родителей и анализа медицинской документации. Для установления субъективной выраженности клинических симптомов (тошнота, изжога, метеоризм, рвота, боли в животе, нарушения стула) у детей нами разработана «Анкета для выявления особенностей клинического течения заболеваний верхних отделов пищеварительной системы».

Выполнены фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) на аппарате «Олимпус Р 20» для выявления характера морфологических изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта, гистологическое исследование слизистой желудка. Определена кислотообразующая функция желудка методом хромоскопии с использованием красителя «конго красный», проведены дыхательный «хелик-тест» для выявления хеликобактериоза, ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы с помощью аппарата фирмы «Сименс», а также оценка моторики желчного пузыря и состояния сфинктера Одди с использованием желчегонного завтрака.

Проведена оценка физического развития с использованием региональных стандартов показателей массы и длины тела.

Для характеристики психоэмоциональной сферы детей оценивались уровень тревожности (тест Р. Тэммл, В. Амен, М. Дорки) и эмоциональный настрой с помощью цветограмм. Семейное воспитание анализировалось по опроснику Эйдемиллера. Для характеристики вегетативной регуляции исследовались исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативная реактивность (ВР) методом кардиоинтервалографии в сочетании с активной ортостатической пробой.

Для распределения детей дошкольного возраста на конституциональные типы использовалась «Шкала определения направленности психической активности» (Бобошко И. Е., Жданова Л. А., 2001), которую заполняли родители и педагоги образовательных учреждений. Определение уровня экстраинтроверсии у детей школьного возраста проводилось по тесту Айзенка. Для уточнения типа психосоматической конституции проводилось морфометрическое измерение длины, глубины, ширины черепа и вычислялось их соотношение.

Для статистической обработки данных применялись стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа с помощью программы «Statistica 6» (StatSoft, USA, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данное научное исследование было организовано в три этапа. На I этапе работы пациенты были разделены на две группы: 1 – дети с воспалительными ЗВОПТ (94 человека); 2 – дети с функциональными ЗВОПТ (56 человек). Установлено, что на прием к гастроэнтерологу обращались чаще дети с воспалительными ЗВОПТ, чем с функциональными. Возраст детей с воспалительными заболеваниями в среднем составил 5,2 ± 0,5 года, с функциональными – 6,9 ± 0,6 года.

Сравнительная характеристика факторов риска воспалительных и функциональных ЗВОПТ выявила их однотипный характер, хотя при воспалительных заболеваниях чаще встречался ряд таких биологических и социальных факторов, как наследственная отягощенность (соответственно 56,4 и 39,3%, р 0,05), атопический дерматит в анамнезе (84,0 и 55,4%, р 0,05), перенесенные пищевые отравления и острые кишечные инфекции неясной этиологии (36,2 и 17,9%, р 0,05), а также ранний перевод на искусственное вскармливание (39,4 и 19,6%, р 0,05), нарушения семейного воспитания (70,2 и 53,6%, р 0,05).

Среди детей с воспалительными ЗВОПТ у 82,98% выявлены гастриты и гастродуодениты, у 17,02% – тяжелые формы: эрозивные поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом. По результатам ФЭГДС 55,3% гастродуоденитов были представлены эритематозным вариантом, 34,0% – нодулярным, 11,7% – эрозивным.

Функциональные ЗВОПТ были представлены функциональной диспепсией, при этом у 46,4% детей встречался неспецифический вариант, у 35,7% – дискинетический, у 17,9% – язвенноподобный.

Три четверти обследованных детей имели сопутствующие дисфункции билиарного тракта (ДБТ), которые в 2 раза чаще встречались у пациентов с воспалительными заболеваниями, чем у больных с функциональными (соответственно 95,7 и 55,4%, р 0,05). Запоры выявлялись у 32,0% обследованных, были представлены атоническим (18%) и спастическим (14%) вариантами.

У обследованных доминировали три вида жалоб: боль в эпигастрии (40,0%), тошнота (28,0%) и метеоризм (32,0%). У детей с воспалительными заболеваниями преобладал болевой синдром (45,7%), а с функциональными – диспепсический (69,6%).

Хеликобактериоз был обнаружен у 81,9% детей с воспалительными и у 14,3% детей с функциональными ЗВОПТ.

Так как существенным фактором, определяющим тяжесть течения ЗВОПТ, являются нарушения со стороны центральной нервной системы, все дети были осмотрены неврологом. Патология со стороны нервной системы встретилась у 60% пациентов, она проявлялась синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (25,3%), синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ) (19,3%), невротическими реакциями и неврозоподобными расстройствами (энурез, тики, логоневроз) – 15,3%. СДВГ и неврозоподобные расстройства одинаково часто встречались у детей обеих групп, различия выявлены в частоте синдрома ДВЧГ, который в 3,5 раза чаще встречался у детей с воспалительными ЗВОПТ, чем с функциональными (соответственно 26,6 и 7,1%, р 0,05).

Более половины детей имели синдром вегетативной дистонии (СВД): по симпатикотоническому типу – 26,7%, по ваготоническому типу – 32,7%.

У пациентов с воспалительными ЗВОПТ в 1,5 раза чаще, чем у детей с функциональными, обнаруживались нарушения вегетативной регуляции, у них преимущественно выявлялся СВД по ваготоническому типу (соответственно 38,3 и 23,2%, р 0,05).

Отклонения физического развития встречались у 46,8% детей с воспалительными ЗВОПТ, что в 1,5 раза чаще, чем у детей с функциональными. Дефицит и избыток массы тела выявлялись с одинаковой частотой как у детей с воспалительными ЗВОПТ (по 23,4%), так и с функциональными (соответственно 14,3 и 7,1%, р 0,05).

Повышенный уровень тревожности наблюдался у 46,7% пациентов, причем достоверных различий между группами не получено.

Выявленные факты, касающиеся сроков возникновения, характера и тяжести клинического течения, согласуются с данными многих авторов, которые подтверждают связь ЗВОПТ с нейровегетативными и психосоматическими нарушениями (Римарчук Г. В., 2002; Печкуров Д. В., 2010;

Хавкин А. И., Бельмер С. В., 2008). Однако до настоящего времени не было представлено работ, рассматривающих заболевания пищеварительной системы во взаимосвязи с типом психосоматической конституции.

На II этапе работы для выяснения особенностей развития и проявлений ЗВОПТ с учетом типа психосоматической конституции все дети были разделены на экстравертов, центровертов и интровертов согласно подходу, предложенному И. Е. Бобошко (2000).

Анализируя особенности течения ЗВОПТ у детей разных конституциональных типов, выявлено, что у интровертов воспалительные заболевания встречались чаще, чем у экстравертов и центровертов (соответственно 82,6; 56,4 и 51,0%, ри-э, и-ц 0,05). Соотношение частоты встречаемости воспалительных и функциональных ЗВОПТ у них составило 5 : 1.

У интровертов выявлено наиболее неблагоприятное течение ЗВОПТ, которое характеризовалось преобладанием воспалительных форм, чаще с эрозивным течением и диффузным распространением, с вовлечением в процесс нескольких отделов пищеварительной системы. Среди функциональных ЗВОПТ у интровертов преобладало сочетание функциональной диспепсии и ДБТ.

Экстраверты отличались от интровертов тем, что течение ЗВОПТ у них характеризовалось менее выраженной тяжестью, часто выявлялся гипертрофический вариант гастродуоденита, функциональные нарушения проявлялись функциональной абдоминальной болью и ДБТ.

Наиболее легкое течение ЗВОПТ отмечено у центровертов, для которых были характерны поверхностные формы воспалительных ЗВОПТ.

Функциональные расстройства у них проявлялись функциональной диспепсией в сочетании с ДБТ и/или синдромом раздраженного кишечника.

Наиболее раннее возникновение воспалительных и функциональных ЗВОПТ отмечено у интровертов, а наиболее позднее – у центровертов. «Стаж» заболевания у 69,6% интровертов составлял 2 года и более, в отличие от центровертов и экстравертов, среди которых такой «стаж»

имели только 12,7 и 9,1% детей соответственно.

Жалобы детей разных конституциональных типов с ЗВОПТ различались. Интроверты наиболее часто жаловались на тошноту (52,2%), снижение аппетита (73,9%), у них преобладал спастический вариант запоров (37,0%); 55,1% центровертов беспокоили метеоризм и дискомфорт в животе. У экстравертов при воспалительных ЗВОПТ был выражен болевой синдром (77,42%), при функциональных – поровну – болевой и диспепсический синдромы, у них чаще выявлялись атонические запоры (32,7%).

Установлена однотипность клинических проявлений ЗВОПТ у детей того или иного конституционального типа как при воспалительных, так и при функциональных заболеваниях, отличия заключались в субъективной выраженности, которая определялась еще и нозологической формой.

ДБТ чаще встречалась у интровертов и экстравертов, чем у центровертов (соответственно 97,8; 83,6 и 61,2%, ри-ц, э-ц 0,05). У интровертов встречался гипермоторный тип со спазмом сфинктера Одди (91,1%), у экстравертов – гипомоторный (82,6%). У центровертов ДБТ одинаково часто протекала по гипо- или гипермоторному типу.

Конституциональные отличия выявлены и в выраженности нарушений кислотности, определяемой у большинства детей, что сочеталось у них с высокой частотой хеликобактериоза. У интровертов обнаружены наибольшие значения кислотности желудочного сока, у 95,7% из них выявлено инфицирование хеликобактером пилорического отдела. У экстравертов установлены умеренные изменения кислотности, при этом наличие хеликобактерной инфекции выявлено у 56,4% из них. У центровертов наименьшими были кислотность и частота хеликобактериоза (20,4%).

При проведении кардиоинтервалографии у большинства интровертов как с воспалительными, так и с функциональными ЗВОПТ установлено доминирование исходной ваготонии (56,5%) и асимпатического варианта ВР (43,5%). Эти изменения сопровождались характерными клиническими признаками ваготонии: склонностью к гиперемии кожи (45,7%), разлитому красному дермографизму (41,3%), мраморности кожных покровов и дистальному гипергидрозу (37,0%), усилению потоотделения (45,7%), повышенной сальности кожи (34,8%), непереносимости духоты (43,5%), учащенному необильному мочеиспусканию (54,5%).

У экстравертов установлено преобладание исходной симпатикотонии (58,2%) и гиперсимпатического типа ВР (60%) как при воспалительных, так и при функциональных ЗВОПТ. На этом фоне обнаружены клинические проявления, свидетельствующие об усилении симпатикотонии при ЗВОПТ: белый дермографизм (76,4%), бледность и сухость кожных покровов (63,4%), непереносимость жары (34,6%), жажда (38,2%), редкое и обильное мочеиспускание (41,2%).

Только у 55,1% центровертов выявлена исходная эйтония, 18,4% детей имели исходную симпатикотонию, 26,5% – ваготонию, причем у детей этого конституционального типа с воспалительными ЗВОПТ исходная эйтония выявлялась в 1,5 раза реже, чем у детей с функциональными.

ВР была нарушена у 28,6% центровертов как с воспалительными, так и с функциональными ЗВОПТ. У них выявлялись признаки вегетативной дисфункции, характерные как для ваготонии, так и для симпатикотонии.

Перечисленные жалобы и клинические проявления ЗВОПТ имели тесную взаимосвязь с конституционально детерминированными признаками: уровнем экстраверсии, ИВТ и значениями морфометрических параметров черепа. Так, выраженность рвоты, болей в животе, признаки ДБТ по гипомоторному типу и атонические запоры имели прямую связь с уровнем экстраверсии и исходной симпатикотонией, а также с показателями, характеризующими большие значения глубины черепа, что свойственно экстравертам.

Выраженность тошноты, изжоги, сниженный аппетит, уровень кислотности, эрозивные поражения, признаки ДБТ по гипермоторному типу, спастические запоры и давность заболевания имели обратную связь с уровнем экстраверсии (характерно для интровертов) и прямую – с исходной ваготонией и большими значениями длины черепа, свойственными интровертам.

Нарушения физического развития имели отличия, соответствующие ряду конституциональных особенностей, описанных у здоровых детей. Так, у интровертов, для которых в норме характерны низкие показатели массы тела, чаще выявлялся дефицит массы тела как при воспалительных, так и при функциональных ЗВОПТ. У центровертов, которым в норме свойственны повышенные значения массы тела, на фоне ЗВОПТ отклонения физического развития были преимущественно представлены избытком массы тела, причем при воспалительных заболеваниях в 3 раза чаще, чем при функциональных. У экстравертов, не имеющих в норме отклонений в значениях массы тела, при воспалительных ЗВОПТ одинаково часто выявлялся дефицит и избыток массы тела (соответственно 22,6 и 25,8%), а функциональные отклонения физического развития были представлены дефицитом массы тела (16,7%).

Повышенный уровень тревожности и сниженное настроение выявлялись у 63,0% интровертов. Эти же нарушения отмечались и у 49,1% экстравертов, реже они наблюдались у центровертов (28,6%).

Уровень тревожности напрямую был связан с большинством клинических проявлений ЗВОПТ. Кроме того, выявлены прямые связи уровня тревожности с исходной ваготонией (0,6) и высокими значениями длины черепа (0,38), характерными для интровертов.

В качестве сопутствующей патологии со стороны нервной системы у интровертов преобладали неврозоподобные расстройства и невротические реакции (30,4%), которые напрямую были взаимосвязаны с выраженностью тошноты (0,3), изжоги (0,31), сниженным аппетитом (0,62), уровнем кислотности (0,77), эрозивными поражениями (0,54), признаками ДБТ по гипермоторному типу (0,58) и спастическими запорами (0,55). У экстравертов чаще встречались СДВГ (43,6%) и ДВЧГ (38,2%), причем они доминировали при воспалительных заболеваниях и имели прямые корреляционные связи с выраженностью рвоты (0,3), признаками ДБТ по гипомоторному типу (0,3) и атоническими запорами (0,4). У центровертов неврологические расстройства встречались реже, были представлены СДВГ (22,4%).

Выявленные корреляционные связи подчеркивают психо- и нейросоматический вклад в формирование конституциональных различий клинической картины ЗВОПТ.

Результаты корреляционного анализа позволили установить ряд связей между жалобами и клиническими симптомами ЗВОПТ, что отражает основные известные патогенетические механизмы формирования этой патологии. Новые данные мы получили при корреляционном анализе клинических проявлений с наиболее важными конституциональными маркерами: уровнем экстраверсии, формой черепа и ИВТ, которые подтвердили конституциональную детерминированность особенностей клинического течения, частоты и тяжести ЗВОПТ у детей разных конституциональных типов.

Установлена высокая сопряженность между собой конституциональных маркеров – морфологических, психологических и вегетативных, которая проявляется не только у здоровых детей, но и у детей с ЗВОПТ.

Это позволяет говорить о сохранении системного портрета интровертов, экстравертов и центровертов и заострении отдельных конституциональных качеств при формировании ЗВОПТ (табл.).

Наиболее часто встречающимися факторами риска развития ЗВОПТ у интровертов как при воспалительных, так и при функциональных ЗВОПТ являлись отягощенная наследственность по гастропатологии (67,4%), перинатальные поражения ЦНС в виде синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций (82,6%) и атопический дерматит (97,8%).

Нарушения семейного воспитания выявлены в большинстве семей в обеих группах. Они преимущественно проявлялись воспитанием по типу повышенной моральной ответственности (52,2%), культа болезни (28,3%) и гиперопеки (26,1%). Наличие конфликтов в семье имело обратную корреляционную связь с уровнем экстраверсии (-0,42).

У экстравертов и при воспалительных, и при функциональных ЗВОПТ преобладали такие факторы риска, как перенесенное перинатальное поражение центральной нервной системы в виде синдромов ДВЧГ (78,2%), гипервозбудимости (69,1%). Нарушения семейного воспитания выявлялись в 54,5% семей экстравертов в виде гиперопеки (52,7%) и культа болезни (29,1%). Нарушения социальной адаптации имели 45,5% пациентов этого конституционального типа. Наличие конфликтов в детском коллективе напрямую было связано с уровнем экстраверсии (0,54).

Портреты детей разных конституциональных типов с воспалительными и функциональными ЗВОПТ формы га- пепсия, язвенноподоб- ностный нальная ческий га- диспепсия, нестродуоде- ный и неспецифиче- гастрит, дис- стродуоде- специфический Структура занитов, ре- ский варианты, ДБТ гастро- пепсия, нит вариант, ДБТ по болеваний Физическое развитие вожности У центровертов чаще, чем у детей других конституциональных типов, встречались погрешности питания (81,6%) и пищевые отравления в анамнезе (26,5%). Половина центровертов как при воспалительных, так и при функциональных ЗВОПТ росли в семьях с неправильным стилем воспитания – гиперопекой (28,6%), повышенной моральной ответственностью (26,5%) и др.

Выявленные различия факторов риска, клинических проявлений ЗВОПТ, нарушений вегетативной регуляции и эмоционального состояния, сопутствующей патологии со стороны нервной системы у детей разных конституциональных типов с ЗВОПТ позволили создать дифференцированную программу их профилактики и реабилитации. Она включает четыре этапа: прогностический, диагностический, оздоровительный и коррекционный.

С учетом выявленных различий значимости факторов риска для прогнозирования возникновения ЗВОПТ были созданы дифференцированные алгоритмы, которые показали более высокую эффективность по сравнению с прогностическими таблицами, составленными без учета конституционального типа. Использование этих алгоритмов позволяет проводить дифференцированные профилактические мероприятия, направленные на устранение значимых для детей каждого конституционального типа управляемых факторов.

Не претендуя на изменение протокола лечения, которое проводится индивидуально с учетом клинической симптоматики определенных нозологических форм, нами предложено дифференцировать рекомендации по организации режима дня, питанию, фито- и физиотерапии, проведению лечебной физкультуры, направленные на предупреждение симптомов ЗВОПТ, характерных для интровертов, экстравертов и центровертов, в процессе их диспансерного наблюдения.

Поскольку интровертам свойственны жалобы, которые могут отражать синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, при их наличии следует активно выявлять и другие симптомы, преобладающие в клинике ЗВОПТ у интровертов, такие как изжога, признаки ДБТ по гипермоторному типу. Даже при отсутствии выраженного болевого синдрома, не характерного для детей этого конституционального типа, необходимо повысить диагностическую активность и включить в план обследования специализированные диагностические мероприятия (ФЭГДС, определение кислотности желудочного сока) в связи с высокой частотой эрозивных форм ЗВОПТ.

Учитывая тяжесть и длительность течения ЗВОПТ у интровертов, следует предусмотреть более продолжительное нахождение их в группе диспансерного наблюдения, причем переход из одной группы в другую должен быть не через 1 год, даже при отсутствии клинических проявлений обострений, а минимально через 1,5 года.

При организации питания следует учитывать аллергическую настроенность интровертов, поэтому в их рационе следует ограничить продукты, содержащие облигатные аллергены.

Для стимуляции аппетита интроверту рекомендовано строго соблюдать режим питания, перед приемом пищи выпивать небольшое количество сока или фиточая, повышающего аппетит.

Для предупреждения гипермоторной ДБТ рекомендовано уменьшить употребление изделий из сдобного и слоеного теста, яичных желтков, консервированных продуктов, бобовых, грибов, кислых яблок и ягод. Показаны фиточаи и физиопроцедуры, оказывающие стимулирующее действие на моторику желчных путей.

Для профилактики спастических запоров интровертам рекомендовано исключение грубоволокнистой клетчатки, холодных блюд и напитков, включение супов на овощном отваре, вязких каш, овощей в отварном или печеном виде. С этой же целью рекомендованы сеансы расслабляющего массажа передней брюшной стенки, релаксационные упражнения для мышц брюшного пресса в медленном темпе.

С целью профилактики и коррекции вегетативной дисфункции для стимуляции активности симпатического отдела показан прием тонизирующих напитков, включение в рацион продуктов, богатых кальцием. Рекомендованы фитопрепараты, обладающие адаптогенными и общестимулирующими действиями, а также общие тонизирующие массажи. При избыточной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы показаны бальнео- и физиопроцедуры.

Для профилактики и коррекции неврологических расстройств используются фиточаи и физиопроцедуры, обладающие легким седативным и анксиолитическим действием.

Приоритетным для интроверта является демократический стиль воспитания, основными средствами служат внимание и поощрение, тактика «аванса доверия».

У экстраверта симптомы вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу могут быть первыми признаками ЗВОПТ. Поэтому при наличии этих жалоб необходимо целенаправленно выявлять другие симптомы патологии пищеварительного тракта, характерные для экстравертов, наиболее яркими из которых являются абдоминальный болевой синдром, а также признаки ДБТ по гипомоторному типу.

Для профилактики болевого синдрома экстраверту показаны фиточаи и физиопроцедуры, способные снижать чувствительность болевых рецепторов слизистой оболочки желудка, а также прием минеральных вод низкой минерализации в теплом виде до 5–6 раз в день.

Для профилактики гипомоторной дисфункции билиарного тракта экстраверту необходимо употреблять приготовленные на пару овощи, а также фрукты и ягоды, богатые пищевыми волокнами, белковые липотропные продукты. Показано назначение физиопроцедур и фиточаев, усиливающих моторику желчных путей.

Для профилактики атонических запоров следует отдавать предпочтение хлебобулочным изделиям с отрубями, гречневой, ячневой и овсяной крупам. Показан стимулирующий массаж передней брюшной стенки по ходу часовой стрелки, упражнения для мышц живота в исходных положениях стоя, лежа, усложненные виды ходьбы.

Для профилактики вегетативной дисфункции экстравертам показаны сухофрукты, богатые ионами калия, продукты, способные понижать сосудистый тонус: ячневая каша, фасоль, салаты из зеленолиственных растений, молоко. Рекомендованы седативные фиточаи, бальнео-, физиопроцедуры, расслабляющий массаж с использованием кремов, содержащих пихту и продукты пчеловодства.

Для профилактики ДВЧГ экстравертам необходимо ограничение жидкости во второй половине дня, употребление продуктов и напитков, обладающих диуретическим эффектом, а также физиопроцедуры для улучшения оттока крови из полости черепа.

Для профилактики СДВГ и снижения возбудимости в рационе экстравертов должны быть ограничено потребление соли и экстрактивных веществ, легкоусвояемых углеводов, искусственных пищевых красителей, салицилатов. Рекомендуются релаксационная музыка и седативные фиточаи.

Стиль семейного воспитания для экстравертов должен быть авторитарным, основное средство – дисциплинарное воздействие.

Для центроверта симптомы, характерные для дисбаланса вегетативной регуляции, могут свидетельствовать о начале ЗВОПТ. При наличии этих жалоб важно целенаправленно выявлять другие признаки патологии пищеварительного тракта, прежде всего – метеоризм и диспептические явления.

Центровертам следует с раннего детства прививать культуру питания. Для профилактики переедания рекомендован частый прием пищи небольшими порциями, в рационе следует уменьшить долю легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров. Основную часть суточного рациона нужно употреблять в первой половине дня. Для снижения аппетита им можно рекомендовать пить теплую воду по 100–150 мл перед каж дым приемом пищи. Необходимо обогащение рациона пищевыми волокнами и клетчаткой, которые способствуют снижению уровня холестерина, уменьшению литогенности желчи, регуляции аппетита. Показаны гепатопротективные фиточаи, электрофорез с магнием на область правого подреберья для снижения литогенности желчи.

Для уменьшения брожения в кишечнике и развития метеоризма рекомендуется ограничение потребления цельного свежего молока, сдобного теста, бобовых и консервированных продуктов. Рекомендованы прием фитопрепаратов, обладающих ветрогонным действием, а также вибрационный массаж в области крестца в течение 3–5 минут.

Для профилактики и уменьшения выраженности диспептического синдрома центровертам показано назначение диадинамотерапии, парафиновых аппликаций на область желудка, индуктотермии.

Для поддержания баланса отделов вегетативной нервной системы центровертам необходим подход с учетом расстройств по симпатиколибо ваготропному варианту. В специальных мероприятиях, направленных на профилактику неврологических расстройств, центроверты не нуждаются, а при появлении жалоб необходимо назначение лечения с учетом ведущего синдрома.

Для центровертов оптимальным является сочетание подходов авторитарного и демократичного стилей, основными средствами воспитания являются последовательность и твердость.

На III этапе нашей работы была апробирована предложенная программа с участием 48 детей, которые прошли курс стационарного лечения, имели стадию ремиссии и находились в III группе диспансерного наблюдения. Эти дети были разделены на две равные группы, в каждую из которых вошли по 8 детей – интровертов, экстравертов и центровертов (всего по 24 ребенка в группе). Пациентам контрольной группы выдавались традиционные рекомендации согласно стандарту лечения и реабилитации. В экспериментальной группе эти мероприятия проводились дифференцированно с учетом конституциональных особенностей детей.

Реализация программы детям экспериментальной группы осуществлялась в КДЦ ГУЗ «Тульская детская областная больница» и в семье.

На приеме гастроэнтеролога, кроме осмотра и выявления жалоб, проводилась оценка типа психосоматической конституции, акцентирование внимания на наиболее часто встречающихся факторах риска ЗВОПТ. При отсутствии активных жалоб целенаправленно выявлялись доминирующие симптомы, характерные для каждого конституционального типа. С учетом данных анамнеза, жалоб, клинической картины и инструментальных методов обследования проводилась реализация программы по следующим направлениям: нормализация режима дня и питания, фито-, физио- и бальнеотерапия, массаж и ЛФК, коррекция конституционально слабых качеств, устранение нарушений воспитания и внутрисемейных отношений, повышение качества социальной адаптации.

Через 6 месяцев приведена оценка эмоционального состояния, ВР детей обеих групп. Исследование эмоциональной сферы выявило снижение уровня тревожности в 4 раза в экспериментальной группе (соответственно 66,7 и 16,7%, р 0,05) и в 1,7 раза – в контрольной (соответственно 62,5 и 37,5%, р 0,05). Частота выбора детьми цветов радостного в 1,2 раза. Жалобы, свидетельствующие о нарушении со стороны вегетативной нервной системы, уменьшились в 8 раз у детей экспериментальной (соответственно 70,8 и 8,3%, р 0,05) и лишь вдвое – у детей контрольной (соответственно 70,8 и 37,5%, р 0,05) группы, а ВР нормализовалась у 83,3% детей экспериментальной группы и лишь у 62,5% – контрольной (р 0,05).

В контрольной группе отмечено возобновление признаков диспепсии у 33,3% детей, в экспериментальной – лишь у 8,3% (р 0,05).

Нормализация аппетита и стула отмечена у всех детей экспериментальной группы и у 62,5% – контрольной (р 0,05).

По завершении курса реабилитационных мероприятий в течение месяцев по ряду клинико-функциональных и эмоционально-вегетативных показателей более выраженная положительная динамика наблюдалась в экспериментальной группе. Следовательно, конституциональный подход к созданию дифференцированных программ реабилитации детей с ЗВОПТ свидетельствует о том, что систематические и индивидуализированные немедикаментозные воздействия являются эффективными и позволяют позитивно влиять на целый ряд признаков ЗВОПТ, определяя их купирование и стойкую ремиссию.

ВЫВОДЫ

1. У детей разных конституциональных типов имелись различия значимости как биологических, так и социальных факторов риска развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, определяющие дифференцированный подход к прогнозированию данной патологии:

для интровертов наиболее неблагоприятными были отягощенная наследственность по гастропатологии, наличие синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций на первом году жизни, атопического дерматита и нарушения семейного воспитания; для экстравертов – синдромы доброкачественной внутричерепной гипертензии и гипервозбудимости, а также конфликты в детском коллективе; для центровертов – погрешности питания.

2. Наибольшая тяжесть заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта была свойственна детям-интровертам, с преобладанием у них эрозивных форм, частым инфицированием Helicobacter pylori и наибольшими значениями уровня кислотности, а также диффузным распространением и повреждением нескольких отделов пищеварительной системы; у экстравертов отмечена меньшая тяжесть данной патологии, у них часто выявлялся гипертрофический вариант гастродуоденитов; для центровертов было характерно наиболее легкое течение этих заболеваний, с преобладанием неосложненных поверхностных 3. У детей разных конституциональных типов отмечались различия в клинической картине заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта: у интровертов преобладали жалобы на тошноту, изжогу, снижение аппетита, а также спастические запоры и дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу; у экстравертов был наиболее выражен болевой синдром, атонические запоры, дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу; у центровертов доминировали жалобы на метеоризм и дискомфорт в животе. Эти особенности были однотипны как при воспалительных, так и при функциональных заболеваниях, различия касались лишь частоты встречаемости отдельных симптомов.

4. Отклонения физического развития у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта соответствовали конституциональным особенностям морфотипа здоровых детей: у интровертов чаще выявлялся дефицит массы тела, у центровертов – избыток массы тела, у экстравертов эти отклонения встречались с одинаковой частотой.

5. У детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта заострялись конституциональные особенности эмоционально-вегетативной сферы, что сопровождалось появлением клинических симптомов вегетативной дистонии: у интровертов – по ваготоническому типу в сочетании с асимпатической вегетативной реактивностью и наибольшей частотой повышенного уровня тревожности, у экстравертов – по симпатикотоническому типу в сочетании с гиперсимпатической вегетативной реактивностью; у центровертов нарушения этой сферы возникали реже и проявлялись признаками как ваго-, так и симпатикотонии.

6. Установленная сопряженность клинических проявлений и жалоб у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта отражала основные патогенетические механизмы данной патологии, а характер их корреляционных связей с уровнем экстраверсии, формой черепа и исходным вегетативным тонусом подтверждал конституциональную детерминированность, при этом особенности взаимосвязей между морфологическими, психологическими и вегетативными признаками свидетельствовали о сохранности системного портрета интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов при возникновении данной патологии, при некотором усугублении отдельных конституциональных качеств.

7. Дифференцированная программа профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и реабилитационных мероприятий с учетом выделенных клинических особенностей у детей с разными типами психосоматической конституции, включающая рекомендации по организации режима дня, питанию, фито- и физиотерапии, проведению лечебной физкультуры, гармонизации семейных отношений, позволила эффективно профилактировать возникновение симптомов этой патологии, улучшать состояние эмоционально-вегетативной сферы и добиваться более стойкой клинико-функциональной ремиссии, чем при традиционных подходах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым педиатрам рекомендуется включать в программу диспансеризации детей прогнозирование риска формирования заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта с учетом типа их психосоматической конституции с помощью разработанных для каждого типа прогностических таблиц.

2. При отнесении ребенка к группе риска развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта следует давать дифференцированные рекомендации по их профилактике с учетом типа психосоматической конституции.

3. В процессе диспансерного наблюдения необходимо активно выявлять симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта, наиболее характерные для детей интровертивного, экстравертивного центровертивного типов для ранней диагностики возможных обострений.

4. В программу реабилитации детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта следует включать дополнительные рекомендации по организации режима дня, питанию, воспитанию, фито-, физио- и кинезотерапии в зависимости от типа психосоматической конституции согласно пособию для врачей «Дифференцированная программа профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и их обострений у детей с учетом индивидуальных особенностей».

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения заболеваний верхних отделов пищеварительной системы у детей разных типов психосоматической конституции / Ж. В. Юхименко // Вестн. новых медицинских технологий. – 2009. – Т. XVI, № 2. – С. 188–190.

2. Дифференцированная программа профилактики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и их обострений у детей с учетом индивидуальных особенностей / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Ж. В. Юхименко, И. Е. Бобошко : учебное пособие для системы послевузовской профессиональной подготовки врачей. – Иваново, 3. Новый подход к реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы / Ж. В. Юхименко, Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ («Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»). – М. : МЕДПРАКТИКА-М, 2010. – С. 13–15.

4. Нейросоматический подход к реабилитации детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Л. А. Жданова, Ж. В. Юхименко, М. Н. Салова, О. С. Рунова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 18–21.

5. Характеристика заболеваний верхних отделов пищеварительной системы у детей 5–9 лет с учетом конституционального фактора / И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, Ж. В. Юхименко, М. Н. Салова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, № 1. – С. 33–36.

6. Роль личностных особенностей и детско-родительских отношений в воспитании ребенка / И. Е. Бобошко, М. Н. Салова, Ж. В. Юхименко // Медработник ДОУ. – 2009. – № 6. – С. 100–109.

7. Реабилитация часто болеющих детей в ДОУ / И. Е. Бобошко, М. Н. Салова, О. С. Рунова, Ж. В. Юхименко // Медработник ДОУ. – 8. Оздоровление дошкольников разных конституциональных типов методами психокинезотерапии / И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Ж. В. Юхименко // Инструктор по физкультуре ДОУ. – 2009. – 9. Профилактика хронических заболеваний психосоматического генеза у подростков в учреждениях образования / И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Ж. В. Юхименко // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : Издатель НЦЗД РАМН, 2009. – С. 47.

10. Обоснование дифференцированного подхода к реабилитации детей с заболеваниями пищеварительного тракта с учетом типа психосоматической конституции / И. Е. Бобошко, Ж. В. Юхименко, Л. А. Жданова, М. Н. Салова // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – М. : МЕДПРАКТИКА-М, 2009. – С. 34–36.

11. Психокинезотерапия как основа физического воспитания детей / И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Ж. В. Юхименко // XVI Съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» :

сб. матер. – М.: Издатель НЦЗД РАМН, 2009. – С. 344.

12. Конституциональный подход к диагностике и реабилитации детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, Ж. В. Юхименко, М. Н. Салова // XVI Съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» : сб. матер. – М.:

Издатель НЦЗД РАМН, 2009. – С. 467.

13. Дифференцированный подход к диагностике и реабилитации детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, Ж. В. Юхименко, М. Н. Салова // Областной фестиваль «Молодая наука – развитию Ивановской области» : матер.

научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2009». – Иваново, 2009. – С. 177.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР вегетативная реактивность ДВЧГ доброкачественная внутричерепная гипертензия ДБТ дисфункция билиарного тракта ЗВОПТ заболевания верхних отделов пищеварительного тракта ИВТ исходный вегетативный тонус ЛФК лечебная физкультура СВД синдром вегетативной дистонии СДВГ синдром дефицита внимания с гиперактивностью УЗИ ультразвуковое исследование ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 16.06.2010. Формат 6084116.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.



 
Похожие работы:

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале Дзержинская станция переливания крови Государственного учреждения здравоохранения Нижегородская...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.