WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ГУСЕВ

АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.

академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Вишняков Николай Иванович з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Суслова Галина Анатольевна – доктор медицинский наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, проректор по учебной работе, заведующая кафедрой реабилитологии.

Решетник Дмитрий Александрович - доктор медицинский наук, СПбГБУЗ «Николаевская больница», главный врач.

Рывкин Анатолий Юрьевич - доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, СПбГБУЗ «Городская Клиническая больница №31», главный врач.

Ведущая организация: Федеральное государственное военное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 29 мая 2014 г. в 15.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»





Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, СанктПетербург, Пискаревский пр, д.47).

Автореферат разослан «»2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Мироненко Ольга Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Болезни системы кровообращения (БСК) по своим тенденциям распространенности и тяжести течения, прежде всего – это инсульт и острый инфаркт миокарда (ОИМ) являются проблемой № 1 здравоохранения многих стран мира. Наблюдается постоянное увеличение доли БСК в общей структуре заболеваемости населения. В настоящее время БСК составляют 4,1 % всех случаев впервые в жизни установленных заболеваний. Доля БСК в структуре общей заболеваемости населения достигает 15,7 %.

При этом и первичная заболеваемость и распространенность БСК имеют тенденцию к росту по данным Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., Чудковой Р.Г., Зайченко Н.М., 2005; Ситиной В.К., Дмитриева В.И., Шиповой 2005; Чазова Е.И., 2010.

В последние годы наблюдается повышенная потребность населения в стационарной помощи, в том числе в связи с заболеваниями системы кровообращения. Среди причин, обусловивших эту тенденцию, видное место занимают изменения демографической структуры населения в сторону его постарения, ухудшение здоровья значительной части населения в переходный период социально-экономических реформ. Стационарная помощь остается наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором здравоохранения, а одной из причин сохранения такого положения является недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода (Щепин О.П., 2008).

Степень разработанности темы исследования. Медицинской наукой и практикой доказано, что важным фактором достижения высокой эффективности лечения больных, в том числе перенесших инсульт или ОИМ, является этапность их лечения, включая этап восстановительного лечения, на что указывают: Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др., 1997; Гольдблат Ю.В., 2006; Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2007; Суслова Г.А., Королев А.А., 2010;

Вишняков Н.И., Гусев О.А., Рейнштейн Д.И., 2010.

Потребность населения в оказании стационарной реабилитационной помощи возрастает из-за обширного списка медицинских противопоказаний к реабилитации больных в условиях санаторно-курортных учреждений, особенно для больных после инсульта и ОИМ. В настоящее время потребность в стационарной реабилитации удовлетворена далеко не полностью. Среди больных перенесших инсульт лишь 13% проходят восстановительное лечение (ВЛ) в условиях стационара. Значительная доля таких пациентов поступает в отделения ВЛ в поздние сроки (Кузнецова Т.Ю., Перепелова А.В., Кузнецова В.А., 2009), а очередь на госпитализацию больных после инсульта в отделения ВЛ достигает 10 – 12 месяцев. В то же время развитие новых технологий диагностики и лечения с применением оперативных методов больных ОИМ в специализированных отделениях интенсивной терапии определяет необходимость пересмотра показаний для ВЛ таких больных и увеличения доли ВЛ больных в санаторнокурортных учреждениях (Клячкин Л.И., Щегольков В.М., 2001; Максимова М.В., 2002; Поляков С.В., 2002; Нестерова Ю.И., 2012).





Совершенствование и реорганизация различных звеньев системы стационарной медицинской помощи, в том числе развитие стационарной реабилитации больных, должны осуществляться в соответствии с основными направлениями реформирования стационарной помощи и здравоохранения в целом (Архипов В.В., 1998; Архипов В.В., Прокудин В.Н., 2005; Гольдблат Ю.В., 2006;

Жане А.К., 2000; Кучеренко В.З., 2004).

Реабилитация подразумевает также профилактику осложнений, повторных инфарктов и инсультов (Суслина З.А., Пирадов М.А., Варакин Ю.Я. 2008;

Сыркин А.Л., 2006). Разработка региональных особенностей эпидемиологии и организации медицинской помощи при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях имеет важное значение в определении потребности населения в различных видах восстановительного лечения (Вирганская И.Н., Дмитриев В.И., Коверный И.И., 1993; Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Вальденберг А.В., 2002; Мартиросян И.Г., 2007; Ступаков И.Н., Чичуа Д.Т., 2005; Федоров В.В., Привалов В.Ю., Вершинин А.С., 1993). Ценным методом, используемым для оценки эпидемиологической ситуации в регионах по ОИМ и острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК), является метод регистра (Малкова А.А., 2002; Самородская И.В., 2010; Тахазов Р.М., Карпов А.Б., Семенова Ю.В., 2009; Фейган В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А., 1996; Щелчкова В.С., 2001; Polonski L., Gierlotka M., 2007; Rogers W.J., Frederik P.D., Stoehr E., 2008).

Остаются дискуссионными вопросы о наиболее целесообразном учреждении проведения стационарной реабилитации больных: в отделении ВЛ многопрофильного стационара или специализированного стационара ВЛ (Поляков Б.А., 1999). Не установлена региональная потребность населения СанктПетербурга в стационарных койках для ВЛ больных после инсульта и после ОИМ. Указанные проблемы и определяют актуальность избранной темы.

Целью исследования является определение научно обоснованной потребности населения Санкт-Петербурга в стационарных койках для восстановительного лечения больных после инсульта и острого инфаркта миокарда и разработка предложений по оптимизации работы отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профилей в крупном многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

1. Проанализировать тенденции динамики заболеваемости населения Санкт-Петербурга в целом и одного из пригородных районов болезнями системы кровообращения, требующими этапного, в том числе восстановительного лечения.

2. Изучить динамику развития в Санкт-Петербурге стационарных отделений восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт или ОИМ, и основных показателей работы коек данного профиля 3. Представить медико-статистическую характеристику пациентов отделений ВЛ кардиологического и неврологического профилей в крупном многопрофильном стационаре.

4. Проанализировать результаты экспертизы качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения изученных профилей.

5. Изучить социально-гигиеническую характеристику пациентов отделений восстановительного лечения, в том числе семейное положение больных, перенесших инсульт или острый инфаркт миокарда.

6. Провести опрос пациентов отделений восстановительного лечения о качестве и эффективности медицинской помощи в таких отделениях.

7. Обосновать экономические показатели деятельности стационарных отделений восстановительного лечения и рассчитать потребность населения в стационарных койках для ВЛ больных после инсульта или ОИМ.

8. Разработать основные направления по совершенствованию организации работы отделений восстановительного лечения для больных после инсульта или ОИМ.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые представлена тенденция развития сети стационарных отделений ВЛ в городе в динамике за последние 15 лет и проанализированы показатели их работы, в том числе стоимостные показатели, на фоне тенденций распространенности инсульта и ОИМ.

Впервые предложена методика расчета «упущенной экономической выгоды» стационара вследствие неполного использования его пропускной способности.

Новым является установление заметных различий в эпидемиологии БСК и не только в Санкт-Петербурге по сравнению с РФ в среднем, но и в разных районах города, в частности в пригородных районах.

Впервые изучены вопросы организации стационарных отделений ВЛ больных после инсульта и ОИМ в многопрофильном стационаре, располагающим отделениями интенсивной терапии для больных с такими заболеваниями.

Установлено, что эффективность ВЛ кроме возраста больных, диагноза и состояния связана и в значительной мере определяется кратностью инсульта и длительностью от начала заболевания до госпитализации в отделения ВЛ.

Доказана целесообразность сравнительно высокой (38,3 дн.) средней длительности пребывания больных после инсульта в отделении ВЛ, что связано с необходимостью проведения оптимального числа занятий (сеансов) физических методов лечения для достижения более высокой эффективности ВЛ таких больных.

Впервые выявлена диспропорция в развертывании коек ВЛ для больных, перенесших инсульт и ОИМ: очередь на госпитализацию в отделения ВЛ для больных после инсульта свидетельствует о недостатке коечного фонда, а неполное использование коечного фонда отделений ВЛ для больных после ОИМ – о необходимости перепрофилирования таких коек.

Впервые проведен углубленный анализ семейного положения больных после инсульта и ОИМ и определены возможности членов семьи по уходу за такими больными после выписки их из стационара. Установлена доля больных, проживающих одиноко и нуждающихся в посторонней помощи в бытовой обстановке.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе анализа динамики заболеваемости населения города инсультом и ОИМ, экспертной оценки обоснованности госпитализации таких больных в отделения ВЛ и адекватности средней длительности пребывания их в стационаре определены новые нормы потребности населения в койках для ВЛ больных после инсульта и ОИМ. Для модели пациента при подсчете медикоэкономических стандартов установлено среднее число различных лабораторнодиагностических исследований в расчете на больного и оптимальное число занятий (сеансов) при различных физических методах лечения. Предложена методика анализа качества медицинской помощи в отделениях ВЛ больных после инсульта и ОИМ на основе сочетания экспертной оценки качества медицинской помощи с участием высококвалифицированных специалистов и анализа удовлетворенности пациентов при проведении их социологических опросов по специально разработанной анкете. Научно обоснована необходимость расширения служб социальной помощи для больных после инсульта и ОИМ и проживающих одиноко. Результаты, выводы и практические предложения могут послужить основой для научно обоснованного планирования и организации работы отделений ВЛ кардиологического и неврологического профилей в крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга и других городах РФ.

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, СПб ГБУЗ «Мариинской городской больнице», Ленинградской областной клинической больнице, Вологодской областной клиническая больнице, СПб ГБУЗ «Городская больница № 23», СПб ГБУЗ «Городская больница № 8», Республиканской клинической больнице медицинской реабилитации (Беларусь), а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Методология и методы исследования.

При подготовке и реализации программы исследования использована методология, базирующаяся на традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач, методах и методических приемах социально-гигиенического, медико-организационного и историко-аналитического характера, с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Объектом исследования является организация работы стационарных отделений ВЛ больных неврологического и кардиологического профилей крупного многопрофильного стационара.

Предметом исследования послужили больные, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт и госпитализированные в отделения ВЛ кардиологического и неврологического профилей.

С целью исследования объектов познания проводился анализ тенденций динамики эпидемиологической ситуации в отношении БСК и прежде всего – ОНМК и ОИМ, а также развития и использования коечного фонда для ВЛ на протяжении последних 15-20 лет.

Для исследования выбранных объектов использовался системный подход:

в каждом из отделений ВЛ (неврологического и кардиологического профилей) были представлены: 1-медико-статистическая характеристика госпитализированных больных; 2 – экспертная оценка качества медицинской помощи изученным больным; 3- экономический анализ деятельности отделений; 4 –социальногигиеническая характеристика больных и их мнение о качестве и доступности стационарной помощи.

Такой подход к изложению материалов выбран для обеспечения возможности составления полного представления о каждом из выделенных объектов НИР.

Положения, выносимые автором на защиту.

1. Эпидемиология болезней системы кровообращения в СанктПетербурге в конце XX - начала XXI века.

2. Характеристика сети отделений восстановительного лечения и показателей их работы.

3. Медико-статистическая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профилей.

4. Экспертная оценка объема и своевременности медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения.

5. Расчет и анализ экономических показателей работы отделений восстановительного лечения и определение потребности населения СанктПетербурга в койках неврологического и кардиологического профиля таких отделений.

6. Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профиля.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочая гипотеза, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – более 80%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений – 100%.

По материалам диссертации опубликовано 54 научные работы, из них статей в рецензируемых изданиях, 1 монография, 10 статей в сборниках докладов международных конференций.

Степень достоверности и апробация результатов.

В ходе исследования были изучены 272 отчета (годовых отчетов стационаров и отделений восстановительного лечения, а так же бухгалтерской отчетности), 25595 талонов амбулаторного пациента (Ф 025 – У), 798 медицинских карт стационарного больного и 798 карт экспертной оценки качества медицинской помощи, а также 410 анкет пациентов. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 27793 единицы. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с применением методов вариационной статистика, с применением программных средств, включая Microsoft Excel 7, Microsoft Access 7 и программных средств автоматизированной технологии экспертизы КМП, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2010);

Международный научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модификации здравоохранения РФ» (Новосибирск, 2010);

Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова»» (сентябрь 2010);

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям», посвященной 30-летию ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (СанктПетербург, 2010);

VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровью (Киев, 2011);

Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения. Сосудистые заболевания нервной системы» (СанктПетербург, 2011) Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011);

Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Брест, 2011);

VII Международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Санкт-Петербург, 2011);

Конгрессе неврологов и нейрохирургов Санкт-Петербурга и СевероЗападного Федерального округа РФ «Инновации в клинической неврологии в 2011 году» (Санкт-Петербург, 2011);

Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов г.Новгорода и Новгородской области, посвященной 25-летию ангионеврологической службы г.Новгорода (Новгород, 2012);

IV Международном Конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2012);

Научно-практической конференции неврологов Северо-Западного округа российской Федерации с Международным участием (г. Сыктывкар, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора научной литературы, 6 глав собственных данных, а также, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 38 таблицами, 6 приложениями. Библиографический указатель содержит 347 источников, из них 285 отечественных и 62 иностранные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, степень ее разработанности, определены цели и задачи исследования, представлена его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, методология и методы исследования, основные положения, выносимые на защиту, степень достоверности и апробации результатов, отражен личный вклад автора в выполнении различных этапов исследования.

В первой главе представлен обзор исследований, посвященных эпидемиологии болезней системы кровообращения и особенно таким заболеваниям, которые требуют этапного, в том числе восстановительного лечения как в России, так и за рубежом. Проведен анализ проблем организации восстановительного лечения в стационарных условиях больных после инсульта и острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Во второй главе представлена методика исследования. Базой проведенного исследования послужили все стационары Санкт-Петербурга, в состав которых входят отделения восстановительного лечения (ВЛ). Всего в городе на момент проведения исследования работали 10 стационаров, в состав которых входили 23 отделения и 5 палат ВЛ для больных разного профиля с общим числом коечного фонда в 1410 коек. Из общего числа коек по профилю ВЛ 820 коек предназначено для больных неврологического профиля, в том числе койка – для больных, перенесших инсульт, и 160 коек для больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). Кроме того, для углубленного исследования поставленных в работе задач в качестве базы были использованы ЛПУ (поликлиники и стационар) базового пригородного района Санкт-Петербурга с численностью постоянного населения в 121,9 тыс. человек. Базовый многопрофильный стационар рассчитан на 590 коек. В составе стационара на период исследования 60 коек – это койки ВЛ для неврологических больных, (еще 25 коек были закрыты на ремонт) и 60 коек ВЛ кардиологического профиля, (кроме того – палата на 5 коек в пульмонологическом отделении).

Исследование было проведено в 8 этапов, которые представлены на рисунке 1.

На первом этапе на основе изучения аналитических отчетов МИАЦ КЗ Правительства Санкт-Петербурга за 16 лет (1996-20011 гг.) в динамике были проанализированы тенденции первичной и общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения (БСК) с выделением заболеваний, требующих, как правило, после курса интенсивной терапии восстановительного лечения, т.е. ОНМК и ОИМ. Кроме того, во всех трех поликлиниках, обслуживающих население района расположения базового стационара были изучены тенденции заболеваемости населения БСК за последние 8 лет на основе анализа талонов амбулаторного пациента (Ф 25-У).На втором этапе было проведено изучение сети стационарных учреждений, имеющих отделения ВЛ, и проведен анализ их деятельности, прежде всего в отношении полноты и рациональности использования коечного фонда по профилю «восстановительное лечение».

Анализ тенденций динамики Статистические материалы заболеваемости населения МИАЦ Санкт-Петербурга.

Санкт-Петербурга болезнями Талоны амбулаторного отделений ВЛ для больных динамики показателей их работы Экспертная оценка качества медицинской помощи в неврологического и кардиологического профиля Экономический анализ работы Ведомости бухгалтерского потребности населения города в Статистические отчеты Ф пациентов о качестве медицинской помощи в Разработка практических предложений по оптимизации работы стационарных отделений ВЛ для больных, перенесших инсульт и ОИМ На третьем этапе исследования в базовом стационаре было проведено медико-статистическое изучение состава больных, госпитализированных в отделения ВЛ неврологического и кардиологического профилей. Методом сплошного наблюдения за 2010 г. были изучены все медицинские карты стационарного больного в данных отделениях ВЛ.

На четвертом этапе исследования с участием высококвалифицированных специалистов (д.м.н., профессора) в отделениях ВЛ за 2010 г., была проведена экспертная оценка качества медицинской помощи на основе анализа медицинских карт стационарного больного.

На пятом этапе исследования по данным ведомостей бухгалтерского учета базового стационара были изучены данные о полученных за счет лечения больных по ОМС доходах и расходах в отделениях ВЛ неврологического и кардиологического профилей за 2009 г. При сопоставлении данных бухгалтерской отчетности с материалами кабинета статистики о полноте и эффективности использования коечного фонда отделений ВЛ за год были рассчитаны стоимостные показатели работы отделений. На основе анализа полученных данных были разработана и предложена методика расчета «упущенной экономической выгоды стационара» в результате неполного использования коечного фонда при учете показателей плановой и наиболее адекватной средней длительности пребывания больных в стационаре.

При расчете потребного числа коек была использована общепринятая формула с учетом общего числа выписанных из стационаров больных, процента нуждавшихся в реабилитации в стационарных условиях, средней длительности пребывания больных в стационаре ВЛ (по двум вариантам: 1. плановая средняя длительность пребывания в стационаре и 2. наиболее адекватная, по мнению экспертов, средняя длительность пребывания в стационаре) и плановой длительности работы койки в год (340 дн.).

На шестом и седьмом этапах исследования в отделениях ВЛ базового стационара было проведено социологическое исследование пациентов в форме их анкетирования с целью изучения социально-гигиенической характеристики пациентов отделений ВЛ для больных, перенесших инсульт или ОИМ, и мнения пациентов о качестве и эффективности лечения в отделениях ВЛ неврологического и кардиологического профилей.

На восьмом этапе исследования на основе анализа всех полученных данных были сформулированы выводы и практические предложения по оптимизации работы стационарных отделений ВЛ для больных перенесших инсульт или острый инфаркт миокарда.

В работе была использована комплексная методика с применением историко-аналитического метода, методов социологического опроса, экспертных оценок, методов экономического анализа и современных методов обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, средних величин (средних арифметических и показателей) с определением их достоверности и достоверности разности средних арифметических и показателей, показателей динамического ряда. Проводилось выравнивание динамических рядов. Использовались непараметрические методы исследования (расчет коэффициента ранговой корреляции). Комплекс методов и методик использовался при сочетании изучения генеральной и выборочных совокупностей, что позволило реализовать цель и задачи исследования.

В ходе исследования были изучены 272 отчета (годовых отчетов стационаров и отделений восстановительного лечения, а так же бухгалтерской отчетности), 25595 талонов амбулаторного пациента (Ф 025-У), 798 медицинских карт стационарного больного и 798 карт экспертной оценки качества медицинской помощи, а также 410 анкет пациентов. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 27793 единицы. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Третья глава посвящена анализу тенденций эпидемиологии заболеваний системы кровообращения и динамики развития отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города.

Общая заболеваемость болезнями системы кровообращения в СанктПетербурге начиная с 1996г. на протяжении последних 16 лет имела одну практически уверенную тенденцию, направленную к росту. Начиная с 2005г. общая заболеваемость болезнями системы кровообращения более, чем в 2 раза превышала уровень такой заболеваемости в 1996г., (189,6‰ – 1996 г. и 402,6‰ – 2005 г.).

Если в целом по классу БСК наблюдается практически однозначный рост показателей общей заболеваемости, то при отдельных нозологических формах данного класса болезней, ситуация несколько отличается. ИБС, как и в целом БСК имеет достаточно четкую тенденцию к росту в течение конца ХХ – начале ХХ1 века. В 2007г. показатели наглядности по данному заболеванию составили 155,7% от уровня 1996г. Однако, темпы прироста ИБС, достигающие, например, в 2004г. 16,6% и в 2005г. 13,4% в 1999г. (-7,7%) и в 2001г. (-5,1%), а также в 2010-2011 гг.(-4,4% и -2,8%) сменялись темпами убыли.

В целом за изучаемый период показатели общей заболеваемости ЦВБ увеличились более, чем в 1,3 раза по сравнению с 1996г. В тоже время основные тенденции показателя общей заболеваемости ОИМ после некоторого увеличения в конце 90-х годов ХХ в., начиная с 2001г. имеют заметную тенденцию к снижению. Рассчитанные показатели с использованием метода скользящей средней свидетельствуют о четко выраженной тенденции к снижению заболеваемости населения Санкт-Петербурга острым инфарктом миокарда с конца ХХв.

Показатель заболеваемости БСК в Санкт-Петербурге в 2000г. составил 220% от такого показателя в среднем по России, а в 2007г. 210,2%. Такая же тенденция наблюдается и при отдельных нозологических формах: в СанктПетербурге в 2007г. общая заболеваемость ИБС составила 237% от показателя в среднем по России, а ЦВБ – 159,2%. Видимо, это связано с более высокой доступностью специализированной врачебной помощи в Санкт-Петербурге и с особенностями возрастно-половой структуры населения.

Динамика показателей как общей, так и первичной заболеваемости БСК за период с 1996 по 2011г. связана с целым рядом факторов. Такие социально значимые заболевания, как БСК, безусловно, зависят от социальноэкономической ситуации в стране, которая за изученный период сопровождалась как подъемом экономики и благосостояния населения, так и ее падением при общей не очень ясной тенденции. В соответствии с экономической ситуацией меняется образ жизни значительной части населения в отношении качества питания, вредных привычек, смены профессиональной деятельности, расширения безработицы, медицинской активности населения в зависимости от доступности медицинской помощи, уменьшения доступности лекарственной помощи как в результате роста цен на медикаменты, так и появления в угрожающем масштабе контрафактных медикаментов в аптечной сети.

При характеристике заболеваемости БСК в базовом районе следует отметить ряд особенностей:

общая заболеваемость БСК за изученный период имеет не такую однозначную тенденцию динамики, как в целом по Санкт-Петербургу;

показатели общей заболеваемости БСК в базовом районе заметно ниже, чем в среднем по городу;

первичная заболеваемость БСК в целом в базовом районе имеет тенденцию к снижению в отличие от средних показателей по СанктПетербургу;

заболеваемость ОИМ, во-первых, более высокая, чем в среднем по городу (в 2007г. на 49,2%), а во-вторых имеет тенденцию к росту в отличие от средних тенденций по Санкт-Петербургу, о чем свидетельствует выравнивание динамического ряда уровней данным заболеванием Одним из важных направлений реформирования стационарной помощи в 90-х годах ХХ в. и в начале ХХ1 в. является реструктуризация коечного фонда, направленная на повышение качества стационарной помощи и эффективности использования дорогостоящих стационарных коек. Заметная роль при этом принадлежит койкам для восстановительного лечения больных с разными заболеваниями.

В Санкт-Петербурге динамика развития коек восстановительного лечения в стационарах Комитета по здравоохранению на протяжении последних 15 лет была неоднозначна. Колебания числа коек в отделениях восстановительного лечения (ВЛ) связаны не только и, наверное, не столько с закрытием ряда маломощных больниц, расположенных в зданиях, не подлежащих ремонту, в которых эти койки в определенное время располагались, сколько с ремонтом, нередко капитальным, действующих и вновь организуемых отделений ВЛ, (например, отделение ВЛ в Мариинской больнице, отделения ВЛ в больнице № и т.д.).

Объем оказанной стационарной помощи и число пролеченных больных определяется не только количеством стационарных коек, но и полнотой использования коечного фонда, а также уровнем эффективности его использования. Следует отметить, что если в 1995г. койка восстановительного лечения работала в среднем только 288,2 дн., то начиная с 1997г. такая койка была занята более 320 дн. в году, а в 2009г. средняя занятость койки составила 348,9 дн.

На 01. 01. 2010г. в городе в 10 больницах были развернуты 23 отделения и 5 палат для восстановительного лечения, которые располагали 1410 койками.

Из общего числа коек для ВЛ более 1/2 (58,2%) составляют койки неврологического профиля, а 11,3% - кардиологического профиля. Заметную часть (30,5%) составляют «прочие» койки для ВЛ, среди которых более 1/2 (57,4%) приходится на койки ортопедо-травматологического профиля. Каждая 3-я койка (33,0%) из числа коек неврологического профиля предназначена для восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК (всего 271 койка). Таким образом, 431 койка или 30,6% от общего числа коек для ВЛ предназначены для лечения больных с последствиями БСК. Койки для ВЛ больных неврологического профиля развернуты в 13 отделениях 9 больниц, а койки для лечения больных кардиологического профиля развернуты в 3-х отделениях 3-х больниц города.

Число пролеченных больных в отделениях и на койках ВЛ на протяжении последних 15 лет изменялось прежде всего в связи с изменениями числа развернутых коек для ВЛ и если число пролеченных больных в таких отделениях в 1995г. (10465) принять за 100%, то в 2000г. этот показатель составил всего 87,7% (9178 больных), а в 2005г. – уже 120,7% (12628 больных)и в 2010г. – 160,4% (16789 больных). Причем на протяжении изученного периода на увеличение числа пролеченных больных прежде всего оказывал влияние рост числа коек в отделениях ВЛ и в значительно меньшей степени – увеличение среднегодовой занятости койки данного профиля. Очень незначительные колебания средней длительности пребывания больных на койке в отделениях ВЛ практически не отражаются на числе пролеченных больных.

В отделениях ВЛ неврологического профиля далеко не все больные относятся к больным с БСК. Даже в отделениях ВЛ для больных перенесших ОНМК восстановительное лечение проходят нередко неврологические больные с другой патологией и прежде всего с последствиями черепно-мозговых травм. В отделениях ВЛ кардиологического профиля в случае неполной загрузки их больными для ВЛ получают стационарную помощь больные с ОИМ в остром периоде, стенокардией и даже гипертонической болезнью.

За изученный 15-летний период только в 1998 г., 2002 г. и 2009 г. среднегодовая занятость койки для ВЛ превысила 330 дн. Средняя длительность пребывания больного на койке в таких отделениях составляет 28,4дн. Причем, если в некоторых стационарах средняя длительность пребывания на койке таких больных колебалась от 17,1 до 23,2 дней, то в 2-х стационарах, имеющих наиболее крупные и хорошо оснащенные отделения ВЛ для неврологических больных, а также наиболее длительный опыт работы, средняя длительность пребывания больных в таких отделениях колебалась в 2009г. от 31 до 36 дней.

Безусловно, такая высокая длительность пребывания больных в стационаре заметно снижает оборот койки, но, очевидно, свидетельствует о наиболее комплексном и полноценном курсе восстановительного лечения госпитализированных больных. Как показывает проведенное на базе одной из таких больниц углубленное клиническое исследование эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации существенно зависит от сроков начала восстановительного лечения и от выбора наиболее оптимального числа (курсов) различных методов реабилитации. Поэтому сокращение длительности пребывания больных после ОНМК в стационаре в отделениях ВЛ не представляется целесообразным.

В четвертой главе представлена медико-статистическая характеристика больных, госпитализированных в отделения восстановительного лечения неврологического и кардиологического профиля.

При планировании и организации стационарной помощи определенное значение имеет место жительства больного. Среди больных, госпитализированных в отделение восстановительного лечения (ВЛ) неврологического профиля, чуть более (52,0%) составляют лица, проживающие в районе расположения больницы, а еще заметная часть (39,3%) – в других районах Санкт-Петербурга и 8,7% проживают на других территориях, в том числе в Ленинградской области.

Актуальным вопросом организации ВЛ больных после перенесенного инсульта являются сроки начала такого лечения. Из общего числа пациентов отделения ВЛ 29,1% были госпитализированы в отделение ВЛ в течение не более 3-х месяцев от начала заболевания, в том числе 16,7% - в течение 1-го месяца.

Еще у 17,9% больных длительность от начала заболевания до госпитализации в отделение ВЛ составляет от 4-х до 6 месяцев, а чуть более (53,0%) поступили в отделение ВЛ в более отдаленные сроки, в том числе 29,6% - в период от 7 до 12 месяцев.

Из общего числа больных, которые были госпитализированы в отделение ВЛ неврологического профиля абсолютное большинство (80,5%) имели в анамнезе 1-ое ОНМК, а каждый 5-ый больной (19,5%) поступил в отделение ВЛ после повторного инсульта.

Определенную роль в организации лечебного процесса стационарных больных, лабораторно-диагностического обследования, консультативной помощи, средней длительности пребывания в стационаре, а нередко и в исходе лечения играют сопутствующие заболевания. Разумеется говорить об отсутствии какой-либо сопутствующей патологии у пациентов отделения ВЛ для неврологических больных, средний возраст которых составляет почти 64 года, не приходится. Однако в медицинских картах стационарного больного данного отделения за год различные сопутствующие заболевания зарегистрированы только чуть более, чем у (52,3%) пациентов. В структуре зарегистрированных сопутствующих заболеваний более случаев (56,0%) приходится на ИБС.

Естественно, что больные с ИБС требуют дополнительных исследований сердца (кроме ЭКГ, которую делают всем госпитализированным), а больные с болезнями органов пищеварения требуют проведения УЗИ, ФГДС, больные с заболеваниями легких – рентгенологических исследований.

При планировании и организации работы отделения ВЛ для больных неврологического профиля большое место занимают различные физические методы лечения больных. Особое место в восстановительном лечении больных с последствиями перенесенного инсульта занимает лечебная физкультура (ЛФК).

Поэтому все 100% госпитализированных в отделение ВЛ прошли цикл занятий ЛФК. В среднем на одного больного было по 17,84±0,37 занятий, причем почти больных (74,7%) имели от 11 до 20 занятий ЛФК, еще 17,8% - более 20 занятий, а небольшая часть (7,5%) – не более 10 занятий. Между тем, как показало специально проведенное исследование в данном стационаре наиболее эффективной оказалась реабилитация в группе пациентов, проходивших более 20 занятий, а минимальная эффективность оказалась в группе пациентов проходивших не более 10 занятий.

Из общего числа больных более (52,0%) закончили лечение с восстановлением III режима двигательной активности, (т.е. свободного перемещения в пределах отделения, без самостоятельного подъема по лестнице), а 18,5% - с IV двигательным режимом ( свободное передвижение, в том числе и по лестнице). Среди первых 78,9% имели от 11 до 20 занятий ЛФК и 16,7% - более занятий (в среднем – 17,69±0,42). Во второй группе (с восстановлением 1У двигательного режима) 68,8% имели от 11 до 20 занятий и 28,1% - более 20 занятий.

Важное место в восстановительном лечении больных, которые перенесли инсульт, занимает эрготерапия. Эрготерапия вызывает достоверное увеличение степени восстановления неврологических функций, а также уровня социальной адаптации и независимого выполнения основных бытовых навыков.

Между тем только 78,7% всех пациентов получили занятия эрготерапией, а среднее количество занятий составляет 12,38±0,44 и более всех пролеченных больных (59,1%) имели не более 10 занятий, еще заметная часть (39,4%) имели от 11 до 20 занятий и очень небольшая часть (1,5%) – более 20 занятий, в том числе 0,7% - 31 занятие и более. Основной причиной недостаточности проведения эрготерапии у пациентов отделения ВЛ является дефицит соответствующих специалистов в штате отделения.

Также достоверное улучшение восстановления двигательной и чувствительной функций у больных после инсульта вызывает массаж. Особенно эффективным на этапе стационарной реабилитации оказалось ежедневное проведение массажа в течение 2-х недель. Массаж в отделении ВЛ неврологического профиля получили абсолютное большинство пациентов – 99,4%. Однако среднее число сеансов массажа составило 9,0±0,18.

Проведенное в стационаре клиническое исследование показало, что иглорефлексотерапия (ИРТ) достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций больных после инсульта. Среди проходивших ИРТ достаточное и полное восстановление двигательных и чувствительных функций наблюдалось у 70,3% больных, а среди не проходивших – у 45,8%. Однако ИРТ получили только менее 1/3 (31,0%) пациентов данного отделения.

Большую роль при восстановительном лечении больных с последствиями инсульта играет нейропсихологическая реабилитация, которая проводилась у 48,3% больных.

Убеждение или рациональная психотерапия оказывает достоверно положительное влияние и на психоэмоциональное и на функциональное состояние больных. Из общего числа изученных больных психотерапевтическая реабилитация имела место у 54,4%, а у 45,6% психотерапевтической реабилитации не было.

Несмотря на то, что практически все больные, перенесшие инсульт, поступили в отделение ВЛ всесторонне обследованными, так как до госпитализации в данное отделение они лечились либо в стационаре, либо в амбулаторных условиях или на дому, а нередко и в стационаре и в поликлинике во время пребывания в отделении ВЛ у некоторых больных потребовалось провести дополнительные исследования с целью выявления сопутствующих заболеваний, уточнения диагноза или анализа динамики заболевания.

Естественно, практически всем больным (98,9%) была произведена ЭКГ, причем в среднем это исследование проводилось на 2-ой день пребывания в стационаре (1,97±0,02). Каждому 10-му больному (10,3%) потребовалось сделать МРТ и еще 4,6% - КТ. Заметная часть больных (12,1%) нуждались в проведении такого исследования, как ЭЭГ. Еще у 5,7% была проведена ЭМГ в основном с целью изучения динамики ВЛ. В связи с наличием у большинства больных отделения ВЛ различных сопутствующих заболеваний некоторым больным потребовались различные дополнительные исследования. Так, 4,6% больных была произведена ФГДС, а у 8,6% было проведено УЗИ, у 13,2% больных было проведено рентгенологическое исследование. Поэтому размещение отделения ВЛ в многопрофильном стационаре с основательной диагностической базой является весьма целесообразным, причем следует отметить, что различные диагностические исследования проводятся достаточно оперативно: в среднем, как правило, в начале 2-ой недели пребывания больных в стационаре.

Одним из наиболее актуальных показателей, характеризующих работу любого стационара, является показатель средней длительности пребывания больных в стационаре. Данный показатель является важным не только при характеристике медицинской деятельности отделения, но и в плане его экономической деятельности. Однако всемерное сокращение средней длительности пребывания больного в стационаре, очевидно, не очень подходит для отделения ВЛ неврологического профиля. В таких отделениях широко используются различные физические методы лечения в отношении которых важно соблюдать курс процедур или сеансов назначенного лечения, их кратность и периодичность. Средняя длительность пребывания больных в отделении ВЛ неврологического профиля базового стационара составляет 36,14±0,60дн.

Естественно, что среднее число проводимых процедур различных физических методов лечения имеет прямую корреляционную связь с длительностью пребывания больных в стационаре (Таблица 1).

Безусловно, наиболее важным показателем деятельности ЛПУ является качество результата медицинской помощи. Из общего числа пролеченных в течение года в отделении ВЛ неврологического профиля больных почти (43,7%) были выписаны из отделения с восстановлением основных функций, позволяющим этим больным чувствовать себя независимо в бытовой обстановке. Каждый 4-ый больной (25,3%) после выписки из стационара нуждался в продолжении восстановительного лечения либо в амбулаторных условиях (12,1%), либо на дому (13,2%), а еще почти 1/3 больных (31,0%) остались инвалидами, которые в той или иной мере нуждаются в посторонней помощи в бытовой обстановке.

Таблица 1 - Среднее число различных сеансов (занятий, процедур) для больных с разной длительностью пребывания в стационаре стационаре 15-28 дней 12,55±0,53 9,20±0,39 7,86±0,28 11,0±0, 29-45 дней 18,40±0,35 12,36±0,48 9,18±0,20 14,94±0, 46 дней и более 22,92±1,90 15,00±1,44 10,54±0,57 17,13±1, В среднем 17,84±0,37 12,38±0,44 9,05±0,18 14,63±0, Поэтому, одним из важнейших направлений совершенствования восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, является расширение сети стационарных отделений ВЛ для организации ранней реабилитации таких больных – реабилитации в первые 3 месяца от начала заболевания (ОНМК).

Увеличение количества коек в отделениях ВЛ направлено на повышение доступности для населения восстановительного лечения и более ранней реабилитации должно способствовать более полному восстановлению основных функций у таких больных, повышению их самостоятельности и независимости в бытовой обстановке и снижению потребности в помощи работников социальных служб.

В кардиологическом отделении ВЛ на долю жителей района расположения больницы приходится только 14,0% госпитализированных больных, а большинство (86,0%) составляют жители других районов Санкт-Петербурга.

Абсолютное большинство (97,0%) больных в кардиологическое отделение ВЛ были направлены врачами стационаров, в том числе 17,2% - врачами кардиологического отделения для интенсивной терапии стационара, где размещено отделение ВЛ. Только 3,0% были направлены в отделение ВЛ врачами поликлиник. В отличие от больных неврологического профиля, абсолютное большинство которых ожидали очередь на госпитализацию в отделение ВЛ, среди больных кардиологического профиля пациентов, которые ожидали бы госпитализации в очереди в отделение ВЛ не было совсем, и больные поступали в отделение ВЛ за редким исключением непосредственно из отделения интенсивной терапии.

Из общего числа больных сопутствующие заболевания отмечены в медицинских картах стационарного больного у 72,0%. Среди выявленных сопутствующих заболеваний более 1/2 (56,9%) составляют ЦВБ, что вполне естественно у больных госпитализированных с болезнями системы кровообращения. Заметную долю (12,5%) составляют больные с ХОБЛ, еще 9,7% - с болезнями органов пищеварения, 2,8% - с распространенным остеохондрозом и 18,1% - с другими заболеваниями.

Несмотря на то, что абсолютное большинство больных (97,0%), поступивших в кардиологическое отделение ВЛ, были переведены непосредственно из кардиологических отделений для интенсивного лечения в отделении ВЛ были проведены различные диагностические исследования либо с целью анализа динамики заболевания, либо с целью уточнения диагноза, в том числе сопутствующих заболеваний. Естественно, что в отделении ВЛ кардиологического профиля всем 100% больных были сделаны ЭКГ, причем в среднем на 2-е сутки госпитализации ( 1,38±0,07дн.), хотя 70,0% всех больных получили такое исследование в 1-ый же день госпитализации.

Для анализа динамики заболевания и определения эффективности восстановительного лечения больным отделения ВЛ ЭКГ проводилась неоднократно. В среднем одному больному было сделано в течение пребывания его в отделении ВЛ 4,36±0,15 ЭКГ. Кроме ЭКГ в отделении ВЛ кардиологического профиля для исследования сердца у 37,0% больных была проведена ЭХОкардиография.

Для уточнения диагноза сопутствующих заболеваний у 16,6% больных было проведено рентгенологическое исследование и у 14,0% - УЗИ органов брюшной полости.

В работе отделения ВЛ для больных кардиологического профиля большое значение кроме медикаментов имеют различные физические методы лечения: прежде всего – ЛФК. Из общего числа госпитализированных больных абсолютное большинство (93,0%) во время пребывания в отделении ВЛ также получили лечебную физкультуру. В среднем на 1-го больного приходится 10, занятий ЛФК.

Число проводимых занятий в значительной степени влияет на достижение более высокого результата лечения. Так, в группе больных, у которых было проведено 7-10 занятий 66,7% больных были выписаны с достижением 3-го режима и 1/3 (33,3%) – 4-го, а в группе больных, у которых было проведено занятий и более, наоборот, только 1/3 (33,3%) закончили лечение с восстановлением 3-го двигательного режима и 2/3 (66,7%) – 4-го.

Средняя длительность пребывания больных в отделении ВЛ кардиологического профиля составляет 19,43дн. и в связи с применением определенных медико-экономических стандартов (МЭС) мало отличается у больных разного пола и разного возраста.

В связи со сравнительно краткой длительностью пребывания кардиологических больных в отделении ВЛ и принятой этапностью лечения больных после ОИМ более 4/5 больных (81,0%) из отделения ВЛ выписаны на амбулаторное лечение, а 19,0% - признаны инвалидами.

В пятой главе проанализированы результаты экспертной оценки качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения.

Одним из важных вопросов организации стационарной помощи в целом и восстановительного лечения в стационарных условиях в частности является вопрос обоснованности госпитализации больных с медицинской точки зрения.

Из общего числа больных госпитализированных в отделение ВЛ неврологического профиля только примерно 2/3 (64,5%), без сомнения, нуждались в госпитализации в данное отделение. Еще 8,1% могли получить адекватное восстановительное лечение в санаторных условиях, а каждый 4-ый больной (25,2%) – в амбулаторных условиях. Кроме того, в отношении 2,2% больных эксперты затруднились дать определенный ответ.

Большое значение в рациональной и эффективной организации стационарной помощи имеет своевременность госпитализации больных. Наиболее оптимальным сроком госпитализации в отделение ВЛ являются первые три месяца от ОНМК. К сожалению, в связи с недостаточностью коечного фонда для восстановительного лечения больных неврологического профиля и наличием значительных очередей на госпитализацию в такое отделение только менее 1/ всех изученных больных (32,2%) были госпитализированы в отделение ВЛ неврологического профиля своевременно, т.е. в первые три месяца от начала заболевания (ОНМК), еще 16,1% были госпитализированы в период от 4-х до 6 месяцев, а чуть более больных (51,7%) поступили в отделение ВЛ лишь спустя более 6 месяцев от ОНМК.

При экспертизе качества восстановительного лечения большое внимание уделялось достаточности использования физических методов лечения у больных неврологического профиля. Из общего числа изученных больных вполне достаточными физические методы лечения признаны экспертами лишь у 36,6%, еще у 34,3% методы были достаточные, но количество или частота проводимых процедур были недостаточные, а у 29,1% были использованы не все доступные в настоящее время физические методы лечения (особенно это касается эрготерапии). Доля пациентов с использованием физических методов восстановительного лечения в достаточном объеме снижается с увеличением их возраста с 47,8% в группе пациентов до 55 лет до 29,7% в группе пациентов 75 лет и старше.

Несмотря на то, что ведущую роль в социально-бытовой реабилитации больных, перенесших инсульт, играют различные физические методы восстановительного лечения, определенная роль в восстановительном лечении таких больных принадлежит медикаментозной терапии. Более 2/3 (67,1%) больных получили вполне адекватную медикаментозную терапию, еще заметная часть (31,6%) получили медикаментозную терапию не в полном объеме, а 1,3% получили вообще неадекватную состоянию больных медикаментозную терапию.

Среди пациентов, которые получили медикаментозную терапию не в полном объеме, 37,5% составили больные, которым, по мнению экспертов, следовало бы назначить миорелаксанты, 20,8% - статины, 16,7% - вазоактивные препараты и еще столько же (16,7%) – антиагреганты и 8,3% - нейролептики.

Из общего числа пациентов неврологического отделения ВЛ 16,5% получили и физические методы восстановительного лечения и медикаментозную терапию не в полном объеме. Очевидно, что одной из основных причин такой ситуации является преждевременная выписка таких больных из отделения ВЛ.

Важная роль в восстановительном лечении больных перенесших ОНМК принадлежит нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации. Из общего числа изученных больных нейропсихологическая реабилитация почти 1/2 больных (45,8%) не требовалась, а среди больных (54,2%), которым такая помощь оказалась необходимой, только 25,5% получили е в полном объеме, а еще заметная часть (28,7%) получили ее либо в неполном объеме (20,3%), либо неадекватную состоянию больного (8,4%).

Когда речь идет о неполном объеме оказания какого-либо вида лечения, то прежде всего возникает вопрос: достаточна ли длительность пребывания таких больных в стационаре. Средняя длительность пребывания больных, получивших адекватную их состоянию психотерапевтическую помощь, заметно выше (38,44±0,44дн.), чем такой показатель в группе больных, которые получили психотерапевтическую помощь не в полном объеме (33,86±0,44дн.). В группе больных с вполне достаточными физическими методами лечения этот показатель составил 38,5 дн., а при недостаточном количестве занятий – 34,4 дн. У больных с адекватной нейропсихологической реабилитацией средняя длительность пребывания в стационаре составила 39,0 дн., а при неадекватной – 33, дн. Таким образом, наиболее надежным направлением повышения адекватности и полноты объема различных методов лечения больных в отделении ВЛ неврологического профиля является адекватная состоянию больного длительность пребывания его в стационаре.

Средняя длительность пребывания в стационаре всех изученных экспертами больных составляет 36,17±0,42дн. Из общего числа больных 2/3 (66,1%) находились в стационаре в течение адекватного их состоянию и необходимого курса лечения времени – 38,31±0,28дн. В то же время каждый 4-ый больной (25,8%) был выписан из стационара, по мнению экспертов, преждевременно, а еще 7,4% - находились в стационаре избыточное количество дней (еще в отношении 0,7% больных эксперты затруднились с ответом на данный вопрос).

Средняя длительность пребывания в стационаре больных с преждевременной выпиской составила 28,10±0,22дн., а с избыточным пребыванием на койке – 44,26±0,35дн. (Р0,001).

Наблюдается четкая взаимосвязь между достаточностью и полнотой использования различных методов восстановительного лечения и адекватностью длительности пребывания больных в стационаре. Так, в группе больных, которые получили восстановительное лечение с вполне достаточным использованием физических методов такого лечения, адекватность длительности пребывания в стационаре отмечена у 78,1% пациентов. В случае, когда такие методы лечения были проведены с недостаточностью количества процедур или были использованы не все доступные физические методы восстановительного лечения доля больных с адекватной длительностью пребывания в стационаре колебалась от 56,6% до 61,3%. В первой группе больных доля выписанных преждевременно составила 14,9%, а во второй и третьей группах этот показатель составил 28,9-34,9%.

Из общего числа больных госпитализированных в кардиологическое отделение ВЛ 60,8% больных, по мнению экспертов, были госпитализированы с медицинской точки зрения вполне обоснованно, а 39,2% могли бы получить адекватное восстановительное лечение в других условиях, в том числе 14,7% - в амбулаторных условиях и 24,5% - в санаторных условиях. То обстоятельство, что почти 1/4 часть больных после перенесенного ОИМ из числа госпитализированных в отделение ВЛ кардиологического профиля могли бы с успехом получить такое лечение в санаторных условиях свидетельствует о значительно более важной роли в реабилитации кардиологических больных по сравнению с больными неврологического профиля санаторного этапа лечения.

В отличие от больных неврологического профиля абсолютное большинство (93,1%) больных кардиологического профиля были госпитализированы в отделение ВЛ вполне своевременно и только небольшая часть (6,9%) были направлены в это отделение, по мнению экспертов, с небольшим опозданием.

При восстановительном лечении больных перенесших ОИМ, может быть, и не в такой мере, как у больных перенесших ОНМК, но определенную роль играют физические методы лечения и прежде всего – ЛФК. По мнению экспертов только 2,9% больных отделения ВЛ кардиологического профиля получили «вполне достаточные физические методы лечения», а большая часть больных (76,5%) получили достаточные методы, но при недостаточном количестве занятий, сеансов, процедур. Еще у 1/5 части больных (20,6%) были использованы не все доступные в современных условиях физические методы восстановительного лечения.

Несмотря на большую роль различных физических методов восстановительного лечения в реабилитации больных после ОИМ, конечно, такие больные и на данном этапе лечения не остаются без медикаментозной терапии. При этом весьма актуальным вопросом является адекватность назначенной медикаментозной терапии в отделении ВЛ. Из общего числа.изученных больных большая часть (71,6%) получили вполне адекватную медикаментозную терапию, но в то же время заметная часть больных (28,4%) получили такую терапию не в полном объеме.

У 75,5% больных кардиологического профиля длительность пребывания в стационаре экспертами признана адекватной их диагнозу и состоянию (20, дн.), еще 22,5% больных, по мнению экспертов, были выписаны преждевременно (15,09 дн.), а очень небольшая часть (1,0%), наоборот, находились избыточно долго (21,04 дн.), (еще в отношении 1,0% эксперты затруднились дать ответ).

Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделениях ВЛ для неврологических и кардиологических больных позволяет выявить некоторые недостатки в организации работы изученных отделений, которые имеют некоторые особенности в отделениях разного профиля. Замеченные экспертами недостатки в работе отделений ВЛ могут послужить ориентирами при разработке мер по совершенствованию работы отделений ВЛ.

В шестой главе представлен экономический анализ работы отделения восстановительного лечения и расчет потребности населения города в койках данного профиля.

Экономический анализ деятельности стационаров продолжает сохранять свою актуальность и при введении в практику здравоохранения медикоэкономических стандартов (МЭС). Как известно, экономический анализ деятельности стационаров подразумевает сочетание анализа стоимостных показателей работы стационаров с анализом показателей использования коечного фонда.

Последние 20 лет в связи с радикальным изменением способа оплаты стационарной помощи при госпитализации больных за счет средств ОМС проблема максимально полного использования коечного фонда несколько снизила свою актуальность, а вопросы эффективности и рациональности использования коек приобрели более важное значение. При оплате по тарифу за пролеченного больного наиболее выгодным и целесообразным для стационара является увеличение оборота койки (и увеличение количества пролеченных больных), причем увеличение данного показателя более реально и значимо оказывается за счет снижения средней длительности пребывания больного в стационаре, а не за счет увеличения средней длительности работы койки в году, о чем свидетельствует опыт работы зарубежных стационаров.

Однако, если стационары по оказанию больным экстренной помощи, проведению интенсивной терапии имеют возможность и показали на практике заметное снижения средней длительности пребывания на койке больных самого различного профиля и повышения оборота койки (с соответствующим увеличением числа пролеченных больных), то в отношении стационарных отделений ВЛ данная направленность не представляется перспективной. Прежде всего, это касается больных, в лечении которых широко применяются различные физические методы лечения. Как показал анализ полученных материалов, стремление к наиболее полному использованию коечного фонда для коек по профилю ВЛ продолжает сохранять высокую актуальность и также позволяет говорить об упущенной экономической выгоде в случаях неполного использования коек, в результате снижения их оборота и числа пролеченных больных.

Исходя только из текущих затрат на содержание отделения стоимость содержания за год одной койки данного отделения в 2011 г. составила руб., стоимость одного койко-дня – 648 руб. 03 коп. и стоимость содержание одного больного за все время пребывания его в стационаре 23 005 руб. Более (76,7%) всех текущих расходов по отделению составили расходы на заработную плату сотрудников отделения и на ее начисление.

В силу объективных обстоятельств в отделении (на 85 коек) по приказу из-за ремонта в изученном году было развернуто 60 коек, а койка в течение года была занята только 231 дн. Таким образом, при средней длительности пребывания выписанного больного на койке в течение 35,5 дн. оборот койки составил 6, а число пролеченных в отделение больных в течение года – 491.

При расчете «упущенной экономической выгоды» было принято, что при средней длительности работы койки в течение 340 дн. и фактической средней длительности пребывания больного на койке (35,5 дн) ее оборот мог бы составить 9,6, а полученный по ОМС доход отделения (даже при работе по приказу 60 коек) - 15665823 руб., т.е. превысил бы фактический доход на 2311795руб.

(15665823 – 13354028), что можно считать «упущенной экономической выгодой».

Имеются все основания предположить, что в соответствии со структурой затрат отделения 60,8% от суммы «упущенной экономической выгоды» могли бы быть направлены на увеличение заработной платы сотрудников отделения.

В сумме такая надбавка составляла бы 1405557 руб. Согласно процентному распределению общей суммы расходов на зарплату между различными категориями медицинских работников отделения ВЛ неврологического профиля на долю всех врачей пришлось бы 208022 руб., среднего младшего персонала — 674667 руб. и младшего персонала — 522867 руб. Эти суммы позволили бы увеличить среднюю зарплату в месяц: врачей на 3852 руб. (208022:4,5:12), медсестер на 3748 руб. (674667:15:12) и санитарок на 2293 руб. (522867:19:12), и заработная плата сотрудников отделения могла бы быть увеличена в среднем на 20,5% за год.

При анализе экономических показателей деятельности стационара в настоящее время целесообразно считать «упущенную экономическую выгоду» в случае неполного и/или нерационального использования коечного фонда.

Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является научно обоснованное планирование потребности больничных коек в условиях роста затрат на содержание больничной сети. Потребность в коечном фонде отделений ВЛ должна быть рассчитана дифференцированно по профилю больных, т.к. несмотря на многие общие методы ВЛ даже для больных одного и того же класса болезней (например, для больных перенесших БСК), такие больные после различных заболеваний должны проходить ВЛ у врачей соответствующей специальности (неврологов, кардиологов). Для расчета потребного числа стационарных коек ВЛ неврологического и кардиологического профилей была использована общепринятая методика и формула.

Учитывая число пациентов, не нуждавшихся в проведении реабилитации вообще и в стационарных условиях в частности, а также число умерших больных, в ранней отсроченной реабилитации в стационарных условиях нуждаются 40,0% всех больных, перенесших инсульт. Кроме того, 12,0% всех больных перенесших инсульт, нуждаются в поздней отсроченной реабилитации. Таким образом, располагая данными о числе больных, пролеченных в течение года в стационарах интенсивной терапии Санкт-Петербурга, можно рассчитать необходимое количество коек в городе для проведения восстановительного лечения в стационарных условиях больных после инсульта. При этом необходимо иметь в виду две тенденции в работе стационаров: определенное снижение числа пролеченных больных в стационарах интенсивной терапии города: 18475 больных ОНМК в 2009г. и 18345 - в 2010г. и снижение средней длительности пребывания больного в отделениях восстановительного лечения: 42,1 дн. В 2005г. и 35,5 дн. - в 2009г.

Располагая данными о числе больных, заболевающих инсультом за год по Санкт-Петербургу, можно рассчитать необходимое количество коек в городе для проведения восстановительного лечения в стационарных условиях. Во всех стационарах города в 2009г. было пролечено 18475 больных инсультом, в том числе 7390 больных (40%) нуждались в ранней отсроченной реабилитации и 2217 больных (12%) - в поздней отсроченной реабилитации.

Если в расчет принять среднюю длительность пребывания больных в стационаре, принятую экспертами в качестве наиболее адекватного показателя (38,31 дн.), то потребное число коек для данных больных в ранней реабилитации (Кр) составит 833 койки.

Соответствующие расчеты потребного числа коек для поздней отсроченной реабилитации (Кп) составляют 250 коек.

В отношении другой группы больных из класса БСК-больных, перенесших ОИМ, наблюдается несколько другая ситуация. Во-первых, тенденция к снижению заболеваемости населения ОИМ в динамике проявляется более четко, что снижает потребность в койках ВЛ для таких больных. Во-вторых, новые технологии в лечении больных ОИМ, в том числе применение оперативных методов диагностики и лечения такого заболевания также снижает потребность больных в госпитализации в отделения ВЛ после их пребывания в отделении интенсивной терапии. В-третьих, для больных, перенесших ОИМ, имеются более широкие показания и более ограниченные противопоказания для восстановительного лечения в санаторных условиях по сравнению с больными, перенесшими инсульт. Поэтому в практике здравоохранения в Санкт-Петербурге сложилась оптимальная ситуация, когда практически каждый больной при наличии соответствующих показаний может быть госпитализированным в стационарное отделение ВЛ непосредственно после выписки его из отделения интенсивной терапии.

Как показало исследование, проведенное в крупном стационаре, располагающим отделениями для интенсивного лечения больных ОИМ на 120 коек, из общего числа пролеченных больных за год, восстановительное лечение в стационарных условиях было рекомендовано только каждому десятому больному ОИМ после выписки их отделений интенсивной терапии. Поскольку в 2009 году во всех стационарах Санкт-Петербурга было пролечено 11852 больных инфарктом миокарда (в 2010г. - 11456 больных), то учитывая процент больных, направленных в стационарные отделения ВЛ для больных кардиологического профиля (10,0%) всего в отделения ВЛ помощь должны были получить больных после ОИМ (и повторного инфаркта миокарда). По указанной выше формуле был проведен расчет потребности числа коек для ВЛ в стационарных условиях больных, перенесших инфаркт миокарда; 105 коек при плановой средней длительности пребывания больных в стационаре, а при средней фактической длительности пребывания в стационаре и признанной экспертами как адекватной – 71 койка.

Даже при плановой средней длительности пребывания больных на койке ВЛ кардиологического профиля требуется не более 105 таких коек, а при использовании в качестве показателя средней длительности пребывания больного на койке адекватной, по мнению экспертов, коек потребуется чуть более 70.

Поэтому из имеющихся в настоящее время в городе 155 коек ВЛ кардиологического профиля только около используются по прямому назначению для ВЛ больных, перенесших ОИМ, а значительная доля таких коек либо простаивает, либо используется для лечения больных ОИМ в остром периоде, т.е. как койки интенсивной терапии.

В седьмой главе проанализирована социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения.

Среди больных с БСК, которые, как правило, носят длительный, хронический характер и вызывают необходимость неоднократного лечения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с использованием дорогостоящих лекарственных препаратов весьма актуальным является вопрос о различных льготах и, прежде всего, о льготах на медицинское и лекарственное обслуживание таких больных. Из общего числа респондентов на момент проведения опроса более (57,9%) имели различные льготы на медицинское и лекарственное обслуживание, а весьма заметная часть респондентов (42,1%) заявили об отсутствии у них каких-либо льгот.

Среди различных аспектов социально-гигиенической характеристики больных с БСК, госпитализированных в отделения ВЛ немаловажное значение имеет семейное положение, прежде всего в отношении совместно проживающих родственников. Больные, перенесшие ОИМ и особенно ОНМК нередко длительное время или даже постоянно после острого периода заболевания нуждаются в посторонней помощи в быту.

Из общего числа респондентов большинство (60,8%) проживают совместно с супругом (ой), в том числе 26,5% - с супругом (ой) и детьми. Еще 17,6% больных проживают совместно с детьми и 4,9% - с другими родственниками, а 16,7% - это больные, проживающие одиноко. Естественно, семейное положение заметно отличается у респондентов разного возраста. С увеличением возраста респондентов заметно растет доля лиц проживающих одиноко. Одиноко проживают 22,5% больных пожилого возраста и 31,3% - старческого возраста.

Кроме семейного статуса большое значение в социально-бытовой реабилитации больных, перенесших БСК, имеет характер взаимоотношений в семье.

Только 2/3 (66,7%) отметили «хорошие» взаимоотношения в семье, еще 17,6% указали на «удовлетворительные» отношения. В тоже время 2,9% прямо отметили «неудовлетворительные» взаимоотношения в семье, а еще 12,8% не смогли ответить на этот вопрос, что так же, скорее всего, свидетельствует о не удовлетворительных отношениях.

Естественно, что характер взаимоотношений в семье определяет важные предпосылки организации ухода за больным в случае необходимости оказания ему посторонней помощи в бытовых условиях, но даже хорошие взаимоотношения не гарантируют возможности организации такого ухода. Прежде всего, это связано с трудовой деятельностью членов семьи и в первую очередь – детей респондентов. Только 72,5% уверенно заявили о готовности членов семьи оказывать им помощь, еще 11,8% отметили, что у членов семьи нет такой возможности, а 15,7% не смогли ответить на данный вопрос, что скорее всего свидетельствует об отрицательном ответе.

В связи с тем, что значительная часть пациентов, перенесших ОНМК и ОИМ, после восстановительного лечения либо вообще не восстанавливают функции по самообслуживанию в быту, либо нуждаются при выполнении данных функций в помощи других лиц, небезынтересным представляется вопрос о том, на кого, на чью помощь надеются больные после выписки из стационара.

Следует отметить, что только 10,0% из всех изученных больных совершенно не нуждаются в помощи других лиц. Остальные респонденты несмотря даже на полное восстановление функций по самообслуживанию в быту все-таки нуждаются в постороннем участии при выполнении тех или иных функций по самообслуживанию. Почти 1/2 респондентов (47,0%) надеются на помощь в быту на супруга, в том числе 15,0% полагают, что при этом активное участие будут принимать так же дети. Каждый 4-ый больной (25,0%) надеется на помощь в быту только на детей, еще 9,0% - на других родственников, а 4,0% - даже на соседей. Только 5,0% из числа респондентов выразили надежду на то, что им помогут социальные работники. Особенно остро стоит вопрос об оказании помощи в быту больным после выписки их из отделения ВЛ, проживающим одиноко. Практически каждый 4-ый (23,5%) из числа таких больных надеются на помощь в быту со стороны социальных работников, еще заметная доля (17,7%) – на помощь соседей.

В восьмой главе представлен анализ мнения пациентов отделений восстановительного лечения об эффективности и качестве медицинской помощи.

Одним из наиболее главных вопросов организации ВЛ является его эффективность. Косвенным свидетельством эффективности ВЛ является анализ состояния социально-бытовой реабилитации пациентов отделения ВЛ.

При проведении анкетирования пациентов отделений ВЛ была изучена степень восстановления следующих функций: общение с другими лицами, личная гигиена, пользование ТВ и телефоном, приготовление пищи, передвижение и подъем по лестнице, пользование общественным транспортом, посещение магазина, а так же был поставлен вопрос о возможности возвращения к труду, профессиональной деятельности.

Естественно, степень восстановления тех или иных функций зависит от диагноза и состояния больного, которые отличаются в отделениях ВЛ разного профиля. Наиболее восстановимой оказалась функция общения с другими лицами: 88,9% отметили возможность свободного общения с другими лицами, другими лицами, еще 10,1% указали на необходимость при этом помощи других лиц, а у 1,0% эта функция оказалась вообще не восстановленной. В отделениях ВЛ разного профиля степень восстановления даже этой функции оказалась разной. Так, в кардиологическом отделении ВЛ абсолютное большинство респондентов (97,0%) отметили свободное общение с другими лицами и только трем процентам при этом требовалась помощь других лиц. В отделении неврологического профиля только 84,9% указали на свободное общение с другими лицами, а для 13,6% оказалась необходимой помощь других лиц и еще у 1,5% данная функция вообще не восстановлена.

Достаточно большая доля пациентов отделений ВЛ восстановила такие необходимые в быту функции, как личная гигиена и пользование наиболее элементарными информационными приборами: телефоном и телевизором (ТВ).

Свободное выполнение личной гигиены в среднем отметили 84,0% респондентов, еще 15,0% выполняют личную гигиену с помощью других лиц, а 1,0% полностью зависят от других лиц. В неврологическом отделении, как и по всем другим характеристикам доля респондентов, которые свободно выполняют все правила личной гигиены, заметно меньше (77,6%) по сравнению с кардиологическим отделением (97,0%).

Весьма важными характеристиками социально-бытовой независимости после восстановительного лечения больных, перенесших БСК (прежде всего ОНМК и ОИМ) является восстановление таких функций, как «передвижение и подъем по лестнице», пользование общественным транспортом, посещение магазина. Среди больных, перенесших ОНМК доля респондентов, которые отметили восстановление функции передвижения, заметно меньше (66,2%), чем среди больных, которые перенесли ОИМ (78,8%). Соответственно, доля лиц нуждавшихся в помощи других лиц при передвижении у пациентов неврологического отделения заметно больше (32,3%), чем у пациентов кардиологического отделения (18,2%).

Весьма заметные отличия удельного веса респондентов, которые могут пользоваться общественным транспортом с помощью других лиц в неврологическом отделении (20,6%) и в кардиологическом отделении (6,5%). В то же время доля пациентов, которые не восстановили функцию пользователя общественным транспортом примерно одинаковая и в неврологическом отделении (14,3%) и в кардиологическом отделении (12,9%).

Важнейшей функцией социально-бытовой реабилитации и самообслуживания больных является функция приготовления пищи. В среднем свободное выполнение этой функции наблюдается у 63,9%, еще 26,8% могут выполнять эту функцию с помощью других лиц, а у 9,3% данная функция совсем не восстановлена. Среди больных кардиологического отделения данную функцию свободно выполняют 71,0% респондентов и еще 19,3% - с помощью других лиц, то у пациентов неврологического профиля только 60,6% свободно выполняют функцию приготовления пищи, а 30,3% могут эту функцию выполнять только с помощью других лиц. Каждый 10-ый больной и в кардиологическом отделении (9,7%) и в неврологическом отделении (9,1%) данную функцию совершенно не восстановил, что требует внимания органов социальной защиты, учитывая заметную долю больных, проживающих одиноко.

Более больных, госпитализированных в отделения ВЛ были уже инвалидами к моменту госпитализации. Поэтому из общего числа респондентов отделений ВЛ только чуть более 1/5 (22,0%) заявили, то они готовы к возвращению к труду и восстановили функцию по выполнению профессиональной деятельности, еще 4,0% свою профессиональную деятельность могут выполнять с помощью других лиц, а у большей части респондентов (74,0%) функция профессиональной деятельности не восстановлена. В отделениях разного профиля степень восстановления трудовой деятельности отличается весьма заметно.

Одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи и соответственно – его контроля. Важной составляющей мониторинга качества медицинской помощи является анализ уровня удовлетворенности пациентов полученной помощью.

При оценке качества стационарной помощи пациенты, обычно, используют свое впечатление, в первую очередь, о деонтологических аспектах поведения медицинского персонала (врачей и медсестер), а также уровень бытового обслуживания больных в период пребывания их в стационаре (качество больничного питания, постельного белья, санитарно-гигиенического состояния палат и т.д.).

Немаловажную роль в оценке качества стационарной помощи и удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи играет их мнение об отношении медсестер к пациентам. В отделениях ВЛ роль медсестры в оказании стационарной помощи достаточно велика как в организации ухода за такими больными, нередко требующими посторонней помощи даже при выполнении личной гигиены, так и в проведении лечебных мероприятий. Также, как и при оценке деонтологических аспектов поведения врачей, так и при оценке деонтологических аспектов поведения медсестер большинство больных (83,3%) считают отношение медсестер в отделении внимательным и заботливым, а 11,8% - формально вежливым. С учетом того, что на сестринском посту работают разные сестры 2,0% оценивают их отношение к больным по-разному и еще 2,9% не имеют ответа на этот вопрос.

Одной из сложных и до конца не решенных проблем в организации бытовых условий пребывания больных в стационаре является организация высококачественного питания больных. Из общего числа респондентов чуть более (51,2%) оценили качество больничного питания по 5-балльной оценке на «4» и «5». В то же время другая половина (48,8%) оценили питание только на «3» или даже на «2» (5,5%). Пациенты достаточно высоко оценили качество белья:

средний балл составил 4,72±0,04 балла и санитарно-гигиеническое состояние палат: средний балл составляет 4,63±0,08.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.