WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Коровина Татьяна Ивановна

Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной

эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями

желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с

Helicobacter pylori

14.01.04 – «Внутренние болезни» (мед. наук

и)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России)

Научный руководитель:

Член – корр. РАМН, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор МАЕВ Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

ЛОРАНСКАЯ Ирина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра гастроэнтерологии, заведующая кафедрой ТРУХМАНОВ Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский Клинический Научно - практический Центр»

Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ «МКНЦ» ДЗМ)

Защита состоится 2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО «МГМСУ им А.И.

Евдокимова» Минздрава России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им.

А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.

10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/ Автореферат разослан «» _2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ЛОБАНОВА Елена Георгиевна





ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Открытие и изучение важной роли инфекции Helicobacter pylori (H.

pylori) в развитии ряда распространенных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ознаменовали кардинальные перемены во взглядах на этиопатогенез заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Malfertheiner Р., et al. 2002).

Большое внимание, уделяемое проблеме пилорического хеликобактера на протяжении последнего времени, было полностью оправдано полученными результатами. В странах Европы, Северной Америки и Австралии, где систематически проводилась разработка и внедрение в широкую практику эффективных методов диагностики и лечения инфекции H. pylori, отмечено значительное снижение заболеваемости хеликобактер-ассоциированных язвенной болезнью и хронического гастрита, а также наметилась тенденция к снижению распространенности рака желудка (Malfertheiner P. et al., 2007).

Клинические данные также свидетельствуют о том, что полная эрадикация H. Pylori, направленная на полное уничтожение микроорганизма, способствует предупреждению у большинства пациентов рецидивов как дуоденальной, так и желудочной язвы, и предотвращает возникновение ее осложнений (Ивашкин В.Т. с соавт., 2004).

На этом фоне главной проблемой хеликобактер-ассоциированных заболеваний верхних отделов ЖКТ, как при проведении исследований, так и в реальной клинической практике, является постепенное снижение эффективности эрадикационной терапии. В первую очередь, это относится к наиболее широко применяемой тройной схеме первой линии противоязвенного лечения, включающей ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин. Уровень эрадикации при ее использовании уже не достигает минимально установленного Маастрихтским соглашением стандарта в 80-90% (Самсонов А.А. 2008) эффективность данной схемы антихеликобактерной терапии: недостаточная результативность ряда ИПП, низкая приверженность лечению со стороны пациентов, развитие нежелательных побочных реакций на фоне проводимой терапии, курение и т.д. Однако главным препятствием для назначения классической тройной схемы эрадикационной терапии. Широкое, зачастую макролидного ряда по разным поводам, «стимулирует» неуклонный рост резистентности штаммов H. pylori, проведенных в странах Европейского региона, выявили ее уровень в 21,3-28,0% для взрослых и в 24% для детей (De Francesco V. еt al., 2007).

В нашей стране постепенно складывается подобная ситуация. В середине первого десятилетия двадцать первого века в Москве в популяции взрослых регистрировались в 19,3% и 40% случаев (Кудрявцева Л.В., 2006., Корниенко Е.А. с соавт., 2006, Жебрун А.Б., 2008).

Согласно рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010), в настоящее время выбор схемы эрадикационной терапии первой линии должен определяться по уровню резистентности Н. pylori к кларитромицину (Malfertheiner P. et al., 2012). В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину не достиг 15%, может использоваться стандартная трехкомпонентная схема с кларитромицином. Возможной альтернативой является модифицированная тройная терапия – пролонгация курса лечения до 10 дней и включение в схему висмута трикалия дицитрат в дозировке 140 мг х 4 раза в день.





В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута. Если препараты висмута недоступны, предлагается назначить альтернативные схемы, в том числе видоизмененный вариант терапии первой линии, так называемую последовательную терапию. Данная схема учитывает назначение на первые 5 дней ИПП и амоксициллина, а на оставшиеся 5 дней амоксициллин заменяется кларитромицином и метронидазолом/тинидазололом в стандартных дозах (Malfertheiner P. еt al., 2012).

Итальянскими исследователями была проведена серия клинических наблюдений, в результате которых было обнаружено значительное повышение показателя эрадикации (более 90%) при применении данной модифицированной схемы лечения. При хорошей терапевтической переносимости он составил 91-95%. Важно учитывать тот факт, что данная работа проводилась в странах с высоким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину (De Francesco V., et al., 2004, Focareta R., et al., 2003, Francavilla R., et al., 2005, Hassan C., et al., 2003).

В последнее время все чаще звучат рекомендации о включении висмута трикалия дицитрат в схемы эрадикации, не только при эрозивно-язвенных хроническом хеликобактерном гастрите, что способствует более быстрому купированию воспалительных процессов слизистой оболочки ЖКТ, предотвращает прогрессирование ее атрофии, а также ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов без образования рубца. Вместе с тем было высказано мнение о необходимости дальнейших исследований, с целью изучения эффективности данной схемы лечения хеликобактерной инфекции в разных регионах земного шара (Malfertheiner Р., 2010). В доступной литературе нами не было обнаружено работ по изучению эффективности данной схемы в Московском регионе. При этом, гастроэнтерологами из Санкт-Петербурга был обнаружен существенный прирост эрадикации при включении препарата висмута в последовательную схему (Старостин Б.Д., 2008).

В этой связи, нами была проведена клинико-инструментальная оценка эффективности последовательных режимов эрадикации (классического и с включением на весь курс лечения висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2 раза в сутки), а так же четырехкомпонентной схемы с включением коллоидного субцитрата висмута в сравнении с классической семидневной терапией.

Цель исследования: Изучение клинико-эндоскопической эффективности, переносимости и безопасности последовательного режима эрадикационной терапии и модифицированных схем первой линии с включением висмута трикалия дицитрат, и сравнение полученных результатов с данными стандартной трехкомпонентной схемы лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические проявления эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК и влияние изучаемых схем эрадикации H.pylori на их 2. Сравнить эрадикационную эффективность последовательного, модифицированного последовательного режимов антихеликобактерной терапии и четырехкомпонентной схемы лечения H. pylori на основе висмута трикалия дицитрат со стандартной тройной схемой.

3. Выявить преимущества последовательной терапии по сравнению со стандартной схемой лечения.

4. Оценить переносимость, безопасность и динамику показателей качества жизни у пациентов, проходящих исследование.

Научная новизна Впервые в Московском регионе у хелико-позитивных больных, страдающих язвенной болезнью желудка и ДПК и эрозивным гастритом, нами была комплексно изучена эффективность последовательной антихеликобактерной терапии и модифицированных схем лечения с включением цитопротектора висмута трикалия дицитрат.

Впервые, на основе тщательного анализа клинической картины вышеназванной патологии выявлен феномен «перекреста» клинических проявлений основного заболевания с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК), дана его клиническая оценка и анализ динамики на основе проведенной эрадикации H.pylori. в том числе схемой с включением препарата висмута.

Практическая ценность.

Предложенные автором схемы эрадикационной терапии с включением с включением висмута трикалия дицитрат в практическом плане способствуют более быстрому достижению клинико-эндоскопического и эрадицирующего эффектов. Практически значимы хорошая переносимость предложенного лечения, минимально выраженные нежелательные реакции, не повлекшие за собой отмены препаратов.

Личный вклад автора Автором было обследовано 151 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с проведена систематизация собранных данных и их дальнейшая H.pylori, статистическая обработка, обобщение полученных результатов, подготовка выводов и практических рекомендаций, подготовка публикаций.

В ходе выполнения диссертационной работы диссертантом были освоены методики эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и статистической обработки полученного материала, усовершенствованы навыки владения ультразвуковой диагностикой (УЗИ) органов брюшной полости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В клинических проявлениях эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны с высокой частотой (25,52% и 38,97%) встречается перекрест симптомов, характерных для ГЭРБ и СРК соответственно.

2. Использование висмута трикалия дицитрата в схемах лечения больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК приводит к существенному улучшению показателей клинико-эндоскопической картины заболевания.

3. Назначение классической тройной терапии в достоверно меньшем проценте случаев приводит к положительной клиникоэндоскопической динамике заболевания, по сравнению с другими изучаемыми схемами антихеликобактерной терапии.

4. Последовательная эрадикационная терапия имеет некоторые преимущества перед классической тройной терапией – на уровне тенденции, к улучшению клинико-эндоскопических и эрадикационных показателей.

5. Добавление висмута трикалия дицитрат к компонентам классической тройной и последовательной схем эрадикации позволяет сохранить высокие показатели эрадикационной терапии первой линии и не сопровождается значимым количеством нежелательных реакций.

6. Быстрое купирование основных клинических проявлений эрозивноязвенных поражений желудка и ДПК приводит к значительному улучшению показателей качества жизни пациентов.

Апробация работы Материалы диссертации апробированы 24 сентября 2013 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 и пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Основные результаты исследования диссертации доложены на совместных заседаниях и практических конференциях отделений терапии и гастроэнтерологии клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Минздрава России, представлены на Научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы - проблема терапевтов, хирургов, реаниматологов», Москва, 2011 г, на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 2012 г, на Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва, 2012 г.

Внедрение Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения поликлиники и третьего терапевтического отделения стационара ГБУЗ «МСЧ №33 Департамента здравоохранения города Москвы». Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. Они включены в материалы лекций, семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им.

А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (5 статей и тезис), в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 181 источник (67 отечественных и 114 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами был обследован 151 пациент с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с H.pylori. Из них 69 (45,6%) мужчины и 92 (54,4%) женщин в возрасте от до 70 лет. Среди них было 11 пациентов с язвенной болезнью желудка, 64 c язвенной болезнью ДПК и 76 пациентов страдали эрозивным гастритом.

клиническое исследование, стандартные лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные электрокадиограммы), оценка качества жизни с помощью опросника SF-36.

Диагностика H.pylori проводилась с помощью С13-уреазного дыхательного теста (УДТ) и быстрого уреазного теста.

ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости проводилось в динамике на день от начала лечения, контроль эрадикации H.pylori с помощью УДТ проводился через 6 недель после окончания приема препаратов.

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от назначаемой терапии.

В 1 группу вошли 32 пациента, получающие классическую тройную терапию в составе омепразола 20 мг х 2 раза в день, амоксициллина 1000 мг х 2 раза в день, кларитромицина 500 мг х 2 раза в день в течение 7 дней.

Во 2 группу включены 42 пациента, принимающие эзомепразол 20 мг х 2 раза, кларитромицин 500 мг х 2 раза, висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2 раза, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в течение 10 дней.

принимали омепразол 20 мг х 2 раза в день, при этом с 1 по 5 день терапии к омепразолу добавлялся амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, а с 6 по 10 день два других антибактериальных препарата - кларитромицин в дозе 500 мг и тинидазол по 500 мг х 2 раза в день.

модифицированную последовательную терапию с включением висмута последовательного режима добавлялся висмут трикалия дицитрат в дозе 240мг х 2 раза в день на весь период терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программ BIOSTAT и STATISTICA 6.0. Применялись критерии 2 с поправкой Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В целом, в клинической картине эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК практически у всех пациентов преобладал болевой абдоминальный синдром. Безболевая форма обострения заболевания была зарегистрирована лишь в 6,25%, 4,8%, 3,1% и 6,9% случаев соответственно по группам. При анализе характера болевого синдрома достоверные различия между группами выявлены не были. Так, во всех группах боль наиболее часто локализовалась в эпигастральной области. Жалобы на болевые ощущения в пилородуоденальной области предъявляли 8 (25%), 10 (23,8%), 10 (30,3%) и (27,2%) пациентов 4-х групп соответственно, а некоторые пациенты отмечали болевые ощущения в области мечевидного отростка с распространением на левое подреберье - 5 (15,6%), 11 (26,2%), 4 (12,1%), 7 (15,9%). У 4 (12,5), (14,2%), 3 (9,01%), 5 (11,3%) пациентов болевые ощущения иррадиировали в спину.

Частую изжогу ощущали 7(21,8%), 11 (26,1%), 9 (27,2%), 12 (27,2%) пациентов. Ощущение чувства полноты, тяжести в эпигастрии наблюдалось у 10 (31.2%), 12 (28,5%), 9 27,2%), 15 (34,09%) больных, тошноту - 6 (18,7%), (19,04%), 8 (24,2%), 11 (25%), отрыжку кислым - регистрировавшуюся у (12,5%), 6 (14,2%), 5 (15,1%) и 8 (18,1%) пациентов четырех групп соответственно.

У 2-х (6,06%) больных 3-ей и 3-х пациентов (6,8%) 4-ой групп (пациенты с язвенной болезнью желудка) на высоте болевого синдрома наблюдалась рвота, приносящая облегчение.

Снижение аппетита отмечали у 5 (15,6%,) 9 (21,4%), 4 (12,1%), (20,45%) пациентов, причем у 2 (6,2%), 2 (4,7%), 4 (12,1%), 4 (9,1%) пациентов наблюдалась ситофобия.

внимание высокий процент регистрации во всех группах симптомов обстипации, сочетающихся с чувством дискомфорта в животе, перемежающегося с болями спастического типа в области сигмовидной кишки: (40,6 % (13 человек) – в 1 группе, 40,4 % (17 человек) во второй, 36,3% (12 человек) третьей и 38,6% (17 человек). Неустойчивость стула, вздутие, отхождение большого количества газов, отмечали 2 (6,2%), 4 (9,5%), 3 (9,1%), 6 (13,6%) больных.

Таким образом, анализ болевого и диспепсического синдрома эрозивно язвенных поражений желудка и ДПК в основном соответствовал классической клинической картине. Вместе с тем, обращал внимание высокий процент «перекреста» симптомов основного заболевания с симптомами ГЭРБ (25,52%) и СРК (38,97%).

Анализируя результаты эндоскопического исследования, оценивающего состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, следует отметить, что достоверных различий между группами по характеристикам язвенного дефекта (локализация, форма, размер), выявлено не было. У большинства пациентов имелись язвенные поражения небольших размеров (0,6-1,0 см), овальной или округлой формы, локализующиеся в двенадцатиперстной кишке, преимущественно на передней стенке ее луковицы. Для желудочных язв в 100% случаев была характерна антральная локализация. При этом размеры эрозивных дефектов так же были небольшими около 0,3см. Среди них в 84,3% - острые эрозии, и лишь небольшая часть (15,7%) – хронические эрозии в стадии обострения.

По данным УЗИ органов брюшной полости среди сопутствующей патологии чаще всего выявлялись: хронический панкреатит, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь и дисфункция билиарного тракта.

В анализах крови и мочи значительных отклонений от нормы не было, за исключением биохимического анализа крови, при котором выявлялись изменения, характерные для сочетанных заболеваний.

Результаты терапии.

На фоне проводимой терапии уже к 7 дню наблюдения болевой синдром был полностью купирован у подавляющего числа пациентов (87,92%). Стоит заметить, что во 2 и 4 группах болевой синдром купировался в среднем на 2-3 дня раньше, чем в 1 и 3 группах. Параллельно, хотя и с некоторым отставанием, регрессировали и объективные симптомы. К 7 дню они сохранялись у 40,0 - 50,0% больных (таблица 1).

Динамика болевого синдрома и данных объективного обследования у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированных с H. pylori (частота выявления признака до и после лечения При наблюдении за синдромом диспепсии, было выяснено, что такие симптомы, как изжога, ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, отрыжка кислым у 46% пациентов 2-й и 4-й групп уменьшилась уже на 3 день. Еще 30% пациентов данных групп в те же сроки наблюдения отметили полное исчезновение этих жалоб. Полное же купирование синдрома желудочной диспепсии в 100% случаев у пациентов 2-й и 4-й групп произошло к 5 дню проводимой терапии. В то время, как в 1-й группе наблюдения уменьшение данных симптомов наблюдалось только к 5 дню лечения, и то лишь у 50% больных. Полностью жалобы в данной группе были купированы к 7 дню терапии у 30% обследуемых. У остальных же пациентов ощущение переполненности в эпигастрии сохранялись и на 8 день наблюдения. Наряду с этим, в 3-й группе (последовательной терапии) пациентов болевые ощущения были купированы у 20% на 5-6 день приема препаратов (у остальных 80% снизилась интенсивность болевых ощущений), полностью симптомы желудочной диспепсии были купированы на 7-8 день лечения. У пациентов, отмечающих рвоту на высоте болевых ощущений, данный симптом во время лечения и наблюдения не рецидивировал.

Как видно из вышесказанного, можно заключить, что регресс симптомов ГЭРБ, по всей видимости, связан, в первую очередь, с адекватной кислотной супрессией ингибиторами протонного насоса, так же не исключено положительное влияние эрадикационной терапии на тяжесть основных проявлений ГЭРБ (Трухманов А.С., 2004, Яковенко Э.П., с соавт., 2006).

Оценка изменений симптомокомплекса кишечной диспепсии показала, что у большинства пациентов всех групп стул нормализовался на 6-7 день терапии, а у 4 (12,5%), 4 (9,5%), 6 (18,1%), 5 (15,1%) пациентов нормализация стула отмечена уже на 5 день лечения (таблица 2). Поскольку спастическая активность является основной причиной запора при СРК, в данном случае, по-видимому, положительная динамика явлений обстипации связана со снижением, на фоне эрадикационной терапии, сенситивности по мере стихания системных воспалительных явлений и кислотной супресии, приведших к нормализации моторной активности кишечника.

Динамика симптомов желудочной и кишечной диспепсии.

По данным ЭГДС, к 21 дню лечения положительная динамическая картина наблюдалась у большинства пациентов, однако следует отметить некоторые особенности, так, в первой группе у 9 пациентов (28,1% случаев) оставались явления перифокальной гиперемии вокруг послеязвенного рубца, рубцовые изменения ДПК выявлялись у 6 (18,7%) пациентов. Во 2 и группах отмечена более выраженная положительная эндоскопическая динамика в виде заживления язвенных дефектов и эрозий без образования рубца, а так же регресса воспалительных явлений слизистой оболочки желудка и ДПК. В третьей группе (последовательной терапии) было отмечено заживление всех язвенных и эрозивных дефектов, однако у двух (6,06%) пациентов отмечалась небольшая деформация луковицы ДПК и у одного пациента венчик гиперемии вокруг послеязвенного рубца (3,03%).

Так же у некоторых пациентов имелись признаки поверхностного гастродуоденита: 25 - (78,1%) в 1 группе, 15 - (35,7%) во 2 группе, 15 в 3 группе и у 14 человек (31,8%) в 4 группе. Оценить динамику атрофических изменений, имевшихся на фоне воспалительных явлений слизистой оболочки у обследуемых пациентов не представлялось возможным, т.к. для регресса атрофии необходим больший (более месяцев), чем рамки настоящего исследования, временной промежуток и динамическое эндоскопическое наблюдение за данной категорией пациентов (Лапина Т., с соавт., 2009).

использовании классической тройной (1 группа) схемы антихеликобактерной терапии первой линии составила 71,8% (у 23 из 32 пациентов). При использовании четырехкомпонентной схемы уровень эрадикации составил 95,2% (у 40 пациентов из 42). Классический последовательный режим эрадикации позволил уничтожить H. pylori у 84,8% (28 человек из 33) пациентов. Модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат показала 95,4% (42 пациента из 44) эрадикации.

При поэтапном сравнении 2-й (четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрат) - 95,2% эрадикации, и 4-й (модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат) – 95,4% эрадикации групп, с классической тройной схемой лечения (71,8% эрадикации) были получены статистически значимые отличия р0,047 и р0,032 соответственно.

При сравнении эффективности последовательной терапии, при которой уровень эрадикации составил 84,8%, с классической тройной схемой (71,8%) статистически значимых отличий получено не было р 0,467(таблица 3).

Эрадикация *- Статистически значимые отличия модифицированной тройной терапии р 0, **- Статистически значимые отличия модифицированной последовательной терапии р0,032.

При выполнении контрольного УЗИ органов брюшной полости, какой-либо существенной динамики изменений в исследуемых органах выявлено не было.

Анализ динамики показателей качества жизни (физический компонент здоровья и психический компонент здоровья) во всех группах.

К 60 дню от начала лечения улучшение физического компонента здоровья было отмечено во 2-й и 4-й группах, где этот показатель составил 56,62±6,41 и 57,15±5,71 соответственно против 44,95±5,12 и 43,98±6,17 до начала лечения. В 3-й группе так же отметилась тенденция к повышению уровня физического компонента качества жизни и составила 52,17±4, против 47,57±4,86 при обращении за медицинской помощью. Пациенты 1-й группы на фоне лечения также отмечали некоторое улучшение качества жизни, однако прирост этого показателя здоровья был гораздо ниже, по сравнению с предыдущими группами, и составил на 60-й день лечения 49,33 ± 4,82 (46,03±6,34 в начале терапии) (рисунок 1).

1 группа Рис. 1. Состояние физического компонента здоровья (РН) у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с H.

pylori, до лечения и на 60 день после начала терапии (по данным опросника SF - 36)(Среднее ± стандартное отклонение).

При анализе показателя психического компонента здоровья была выявлена схожая картина. Так во 2-й и 4-й группах пациентов на фоне терапии был зарегистрирован рост данного показателя по сравнению с исходным уровнем: 55,58±6,36 и 57,93±7,52 против 47,97±7,62 и 50,27±8, соответственно. В 1-й и 3-й группах данная величина была несколько ниже и составляла 38,97 ± 9,55 и 44,14 ± 7,52 на фоне проводимой терапии против 34,83 ± 9,42 и 38,07±8,32 при первичном обращении (рисунок 2).

1 группа Рис. 2. Состояние психического компонента здоровья (МН) у больных эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, ассоциированными с H.

pylori.

Такие показатели качества жизни в исследуемых группах вероятнее всего были связаны с динамикой купирования основных клинических проявлений (болевой и диспепсический синдромы) эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, что было подтверждено самими пациентами, при этом необходимость приема большего количества лекарственных препаратов не усугубляла эти показатели.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о достаточно высокой клинико-эндоскопической эффективности последовательной эрадикационной терапии. На этом фоне, дополнительное включение в последовательную и классическую тройную пролонгированную терапию гастропротектора висмута трикалия дицитрат, дает более высокий, статистически значимый, процент эрадикации за счет преодоления резистентности Н.pylori в кларитромицину, по сравнению с классической тройной терапией, и позволяет не только быстрее купировать болевой и диспепсический синдромы, но и добиться более качественного заживления эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК без образования рубцов.

Недостатками же предложенного варианта модифицированного лечения служит сложный для пациентов режим приема препаратов: необходимость приема в разной последовательности большого количества таблеток.

Несмотря на это, в нашем исследовании пациенты показали большую приверженность к предложенному лечению.

1. У больных эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК, ассоциированным с Н.pylori, в клинической картине имеется симптом «перекреста» с проявлениями ГЭРБ (в 25,52% случаев) и СРК (у 38,97% пациентов).

2. Эффективность стандартной тройной семидневной терапии в составе (омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день) у впервые пролеченных (в качестве первой линии эрадикации) больных составила 71,8%. При этом, добавление висмута трикалия дицитрат (240 мг 2 раза в день) в схему классической тройной терапии, а также пролонгация курса лечения до дней приводит к эрадикации в 95,2% случаев.

3. Использование классической последовательной терапии (с 1 по 5 день омепразол 20 мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, с по 10 день кларитромицин 500 мг, тинидазол 500 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день) сопровождается эрадикацией на уровне 84,8%, при этом включение гастропротектора висмута трикалия дицитрат в дозировке 240 мг дважды в день на весь курс лечения увеличивает эффективность последовательной терапии до уровня 95,4% эрадикации.

4. Оценка эрадикации изучаемых схем лечения показала статистическую модифицированной последовательной терапии (р 0,032) по сравнению с классической тройной терапией.

5. Анализ результативности классической последовательной терапии не выявил статистически значимых отличий от показателя стандартной тройной терапии (р 0,467), хотя тенденция к повышению эффективности эрадикации и была отмечена.

6. Сравнение динамики клинико-эндоскопической картины на фоне стандартной тройной схемы лечения и терапии с включением висмута трикалия дицитрат, обнаружило более раннее купирование (на 3-4 день) основных клинических проявлений H. pylori-ассоциированных эрозивноязвенных поражений гастродуоденальной зоны, а также наличие полной эпителизации эрозивно-язвенных дефектов и снижения степени двенадцатиперстной кишки к 21 дню от начала лечения.

7. Увеличение количества принимаемых препаратов (висмута трикалия дицитрат) не привело к большей частоте побочных эффектов, и составило - 6,2%, 7,1%, 8,2%, 6,8% у четырех групп соответственно, что не потребовало отмены применяемой терапии. Все побочные эффекты самостоятельно купировались по окончании курса лечения.

8. Изучение качества жизни у пациентов, страдающих эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H.pylori показало достоверное повышение показателей физического и психического компонента здоровья, которое нарастало прямо пропорционально клинико-инструментальному улучшению основных проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении первой линии эрадикационной терапии для ускорения заживления повреждения слизистой оболочки и профилактики образования рубцовой деформации рекомендуется использование модифицированной тройной схемы (эзомепразол 20 мг, кларитромицин 500 мг, амоксициллин 1000 мг и висмута трикалия дицитрат 240 мг дважды в день), или модифицированной последовательной терапии (с 1 по 5 день омепразол 20 мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, с 6 по 10 день кларитромицин 500 мг, тинидазол 500 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день и висмута трикалия дицитрат 240 мг два раза в день на весь курс терапии).

2. В случае же наличия данных, свидетельствующих о высоком (более 15%) антихеликобактерной терапии препаратов висмута, терапией выбора является классическая последовательная схема.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Кучерявый Ю.А., Белявцева Е.В., Коровина Т.И., Баркалова Е.В. Хеликобактер - ассоциированная форма язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: проблемы терапии.

// Фарматека. - 2011. - №2 (215). - С.10-17.

2. Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А., Коровина Т.И., Караулов С.А., Андреев Н.Г. Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии: простой способ повышения эффективности лечения. // Фарматека. - 2012. - №7 (240). - С.125-130.

3. Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А, Коровина Т.И., Андреев Н.Г.

Висмута трикалия дицитрат - препарат выбора для повышения эффективности тройной схемы антихеликобактерной терапии. // Практическая медицина. С.136 - 140.

4. Маев И.В., Самсонов А.А., Коровина Т.И., Гречушников В.Б., Караулов С.А., Андреев Н.Г. Висмута трикалия дицитрат повышает эффективность антихеликобактерной терапии первой линии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. - №8. - С.92 - 97.

5. Маев И.В., Самсонов А.А., Коровина Т.И. Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии.

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.

Том XXII №5 (приложение №40 Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 8-10 октября). – 2012.- С. 32.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Гречушников И.Б., Коровина Т.И. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. // Клиническая медицина. - 2013. - Т.91.- №8. - С.4 - 12.

Список сокращений ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПП – ингибиторы протонной помпы СРК – синдром раздраженного кишечника УДТ – C 13 уреазный дыхательный тест УЗИ – ультразвуковое исследование ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЯБ – язвенная болезнь H. pylori – Helicobacter pylori

 
Похожие работы:

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.