WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Серебренникова Елена Викторовна

ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА

ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ

СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

14.01.17 – Хирургия

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Кемерово – 2012 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Короткевич Алексей Григорьевич профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чикинев Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Защита состоится «…….»…..………..2012 года в …....часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу:

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан «.……»………….2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Несмотря на длительный и стабильный интерес торакальных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов и оториноларингологов к профилактике и лечению стенозов трахеи, остается высокой частота ранних и поздних постинтубационных осложнений, хотя мнения авторов на счет критериев риска возникновения и взаимосвязи последних, противоречивы (Овчинников А.А., 2004; Абакумов М.М., 2000). Отсутствие единения в данном вопросе не позволяют сформировать общую стратегию по ведению данной группы больных. Результаты морфологических исследований трахеи в совокупности с визуальной оценкой постинтубационных осложнений также не представляют единой картины (Лафуткина Н. В., 2008;





Соколова О. Г., 2007).

Мнения авторов сходятся в оценке сложности, продолжительности и стоимости хирургического лечения поздних постинтубационных осложнений, и необходимости не только проведения ранних профилактических мероприятий по предупреждению возникновения постинтубационных осложнений, но и поиску значимых прогностических критериев возникновения стенозов трахеи для выбора сроков, методов и объемов хирургического лечения. Указанные данные в литературных источниках по профилактике постинтубационных осложнений и их связи со стенозами трахеи имеют лишь рекомендательный характер, что в свою очередь требует дальнейшего поиска научно-обоснованных решений данной проблемы.

Цель исследования Выявить значимые критерии риска возникновения стенозов трахеи для улучшения результатов лечения больных с осложнениями длительной интубации, требующих хирургического или эндоскопического лечения.

Задачи исследования 1. Изучить частоту и структуру постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи.

2. Оценить вероятные критерии риска возникновения постинтубационных осложнений.

3. Выявить особенности и сроки эндоскопической диагностики ранних и поздних постинтубационных осложнений.

4. Определить прогностическую ценность критериев риска стенозов трахеи вследствие длительной интубации.

Научная новизна исследования Впервые выявлены существенные отличия уровня импеданса от степени зрелости стеноза с неизмененной слизистой оболочкой трахеи. Впервые разработан метод прогнозирования развития ранних и поздних постинтубационных осложнений с помощью оценки уровня гликемии на разных этапах лечения пациента с продленной ИВЛ.

Уточнены особенности частоты и структуры острых, деструктивных и хронических изменений в разные сроки длительной интубации трахеи. Впервые доказано, что стресс-гипергликемия в зависимости от пола влияет на частоту и структуру морфологических изменений в сроки интубации до 10 суток.

Обосновано, что уровень давления в манжете не зависит от диаметра интубационной трубки, эффективное запирательное давление в манжете ниже, указанного в литературе. Впервые выявлено, что отдельные состояния трахеобронхиального дерева как гипотония трахеи и острый эндобронхит, близки по совокупным характеристикам к стенозам трахеи и могут считаться предиктором развития последнего.

Определено, что у 50% пациентов с воспалительным стенозом трахеи имеются локальные деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода на уровне стеноза.

Практическая значимость работы Разработан и внедрен в клиническую практику метод импедансометрии для проведения дифференциальной диагностики и определения степени зрелости стенозов трахеи, обоснована оценка уровня гликемии, как прогностического критерия риска возникновения постинтубационных осложнений. Разработана формула для определения индивидуальной степени вероятности развития постинтубационных осложнений трахеи для любого пациента.





Положения, выносимые на защиту:

1. Общая частота постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи составляет 84,2% и различается при эндоскопической и морфологической оценке слизистой оболочки.

2. Наиболее значимыми критериями риска возникновения постинтубационных осложнений являются наличие гипергликемии на момент поступления, интубации и экстубации, уровень поэтажного импеданса слизистой оболочки трахеи.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), областном обществе эндоскопистов (Кемерово, 2010), областном обществе реаниматологов (Новокузнецк, 2010), 16-th World Congress for Bronchology and Bronchoesophagology (Budapest, 2010), межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2010), всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010), областном обществе эндоскопистов (Новокузнецк, 2010), 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology (Marseille, 2011), областном обществе оториноларингологов и реаниматологов (Кемерово, 2011).

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретение № 2341176 «Способ дифференциальной диагностики формы стенозов трахеи» (бюллетень № 35 от 20.12.08) и № 2412445 «Способ прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии» (бюллетень № 5 от 20.02.11).

Объём и структура диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 160 источников, из которых 90 иностранных авторов.

Личный вклад автора Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 80% пациентов, включенных в исследование, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В материал исследования включены 598 больных. Проспективно обследовано 157 пациентов нейрореанимации находившихся на принудительной интубации трахеи, которым проводили визуальную оценку слизистой оболочки трахеи при выполнении ФТБС. Манометрический контроль давления в манжетах трахеостомических и интубационных трубок выполняли 33 пациентам нейрореанимации.

Импедансометрию и контроль уровня гликемии проводили 50 пациентам, поступившим в отделение торакальной хирургии с рубцовыми и воспалительными стенозами трахеи вследствие длительной интубации. Группа контроля составила пациента отделения пульмонологии с хроническими заболеваниями ТБД, без эпизодов интубации, которым проводили импедансометрию. Ретроспективное исследование включило 263 умерших пациентов нейрореанимации, перенесших длительную ИВЛ, у которых по протоколам аутопсии выявляли постинтубационные изменения ткани трахеи. У 61 пациента нейрореанимации, находившихся на длительной интубации, учитывали посуточные изменения ТБД по результатам ФТБС, оценивали уровень гликемии на разных этапах лечения, проводили оценку микробного пейзажа. У 33-х, из последних, проводили гистологическое исследование ткани трахеи.

Основным методом исследования явилась фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), которая проводилась в плановом и экстренном порядке фибробронхоскопом Olympus BF-1T40 под местной анестезией раствором дикаина 1%-5,0 мл, через интубационную трубку или трахеостому. При незаполненной манжете трубка подтягивалась для осмотра слизистой оболочки в месте стояния манжеты. Визуально оценивали количество и характер секрета трахео-бронхиального дерева, слизистую оболочку трахеи, рельеф. Обращали внимание на гиперемию, отёк слизистой оболочки в месте стояния манжеты, дефекты, фибринный налёт на стенках, причину сужения просвета – воспалительное или рубцовое. Осматривали голосовые складки, оценивали их симметричность и подвижность, а также надскладочное и подскладочное пространство.

Эндоскопию выполняли на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 9-е, 11-е сутки после интубации и перед экстубацией и/или перед наложением трахеостомы.

Учитывались пол, возраст, основной диагноз, сроки возникновения и характер постинтубационных изменений трахеи. Также фибротрахеобронхоскопия выполнялась перед деканюляцией /экстубацией.

Измерение общего электрического сопротивления ткани трахеи – импедансометрию, проводили во время выполнения фибротрахеобронхоскопии с помощью омметра и импедансометрического зонда. Импедансометрический зонд толщиной 2,0 мм, на котором с интервалом 1,0 мм расположены электроды для измерения электрического сопротивления ткани. Зонд проводили через инструментальный канал фибробронхоскопа. Погрешность измерения составляла менее 1%.

Проводили контроль уровня гликемии пациентам на момент поступления, в момент агрессивного воздействия на ткань трахеи (интубация или трахеостомия), при выявлении постинтубационных осложнений (при деканюляции /экстубации).

Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови натощак ферментативным методом при поступлении, в дальнейшем в венозной крови из центрального катетера, натощак. Нормальными показателями по рекомендации ВОЗ считали для капиллярной крови 3,5-5,5 ммоль/л, для венозной крови – 4,1-5,9 ммоль/л.

Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) пациентам выполняли при выявлении осложнений, возникших вследствие длительной интубации.

Оценку микробного пейзажа трахеобронхиального дерева при длительной интубации проводили методом бактериологического исследования трахеального секрета, полученного путем аспирации последнего через стерильный катетер при ФТБС.

Характеристику манжет интубационных трубок одноманжеточных, низкого давления, термопластичных, типа Мерфи (фирмы Portex) изучали путем введения в манжету трубок разного диаметра 20,0 мл воздуха и регистрации давления в манжете манометром «TRITON ИиНД 500/75» (измеритель инвазивный низких давлений). Измеряли объем газа, необходимый для расправления манжеты интубационных трубок различного диаметра, и создаваемое при этом давление манжеты. Определяли давление эффективной работы манжеты: измерение давления в манжете интубационной или трахеостомической трубки проводили в режимах поддерживающей вентиляции легких, заместительной, ПДКВ, на спонтанном дыхании. Морфологические изменения стенки трахеи оценивали по результатам микроскопического исследования аутопсийного материала ткани трахеи при увеличении Ч200, включавшего в себя переднюю, заднюю, а также боковые стенки трахеи. Окраску препаратов проводили гематоксилин-эозином и по методу Ван Гизона (гематоксилин-пикрофуксин).

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась на IBM PC с операционной системой MS Windows ХР Professional с помощью прикладной программы Statistica 6.0 (№ 31415926535897, США). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 5.1. Выявление статистических различий между изучаемыми признаками проводилось с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, критерия 2, критерия Z, точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для оценки прогностической значимости критериев риска стенозов трахеи при длительной интубации проводили логистический мультирегрессионный анализ с построением кривых чувствительность/специфичность используя программу SPSS Statistica 17. (http://www.winwrap.com).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ показал, что у 5,3% умерших имелись постинтубационные изменения в трахее. Признаки острого воспаления встретились у 4,5% человек, деструктивные изменения у 0,8% человек. При сравнении частоты и видов осложнений интубации трахеи по признаку пола, достоверных различий при ретроспективном анализе не выявлено. Результаты ретроспективного анализа представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 – Частота и виды осложнений интубации трахеи в зависимости от пола при ретроспективном анализе Гиперемия слизистой оболочки по ходу интубационной трубки среди мужчин встречалась не достоверно чаще, чем среди женщин. Фибринозный трахеит и пролежни трахеи отмечались одинаково часто, скарификация трахеи отмечена единожды. Среди женщин гиперемия слизистой оболочки по ходу интубационной трубки встречалась также часто, как у мужчин. Однако, при сравнении частоты и видов осложнений интубации трахеи по признаку пола, достоверных различий не выявлено.

Частота и структура постинтубационных трахеальных осложнений по признаку пола при проспективном анализе представлена на рисунке 2.

По частоте встречаемости разных видов поздних осложнений среди мужчин и женщин выявлены достоверные различия. Звездочками указана достоверность между группами (p0,05).

отек надскладочного пространства пролежни подскладочного пространства Рисунок 2 – Частота и структура постинтубационных осложнений по признаку пола при проспективном исследовании Проведение проспективного анализа выявило, что частота постинтубационных осложнений существенно отличается от таковых при ретроспективной оценке и составляет 82,4%. Самым часто встречающимся признаком среди мужчин и женщин был эндобронхит 2-3 степени. Несколько реже среди мужчин встречался фибринозный трахеит и пролежни трахеи, однако в два раза чаще, чем у женщин.

Напротив, пролежни голосовых складок среди женщин встречались в два раза чаще, чем среди мужчин (8% против 4%). При сравнении частоты и видов ранних осложнений интубации трахеи по признаку пола, достоверных различий не выявлено. Однако частота и типы стенозов трахеи имели прямую связь с полом пациентов. Наиболее распространенным поздним осложнением были рубцовые и воспалительные сужения трахеи.

Таким образом, общая частота поздних осложнений (стенозы) при проспективном исследовании составила 20,8%, по структуре и частоте поздних осложнений имеется прямая зависимость по признаку пола, общая частота осложнений длительной интубации трахеи не имеет связи с полом пациентов, среди поздних осложнений наиболее часто встречающимися являются рубцовые и воспалительные сужения трахеи.

Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости постинтубационных осложнений среди больных с разной продолжительностью интубации. Чаще всего ранние постинтубационные осложнения встречались среди пациентов с длительностью интубации от 4 до 6 суток. Общая частота выявленных изменений трахеи по суткам наблюдения в зависимости от пола представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 – Частота постинтубационных трахеальных изменений в разные сроки интубации в зависимости от пола Наименьшее число постинтубационных осложнений встречалось среди пациентов с длительностью интубации от 1 до 3 суток. Среди пациентов с длительностью интубации до 10 суток осложнения встречались у 31,8%. Частота постинтубационных осложнений среди пациентов с более длительными сроками интубации (более 11 суток) составила 18,2%.

Выявлены достоверные различия в структуре постинтубационных осложнений среди мужчин и женщин в зависимости от сроков интубации. При проспективном анализе достоверно чаще воспалительные осложнения выявлялись на 1- сутки – эндобронхит 2-3 степени, деструктивные изменения на 7-10 сутки. Оценка частоты осложнений по признаку пола показала, что среди мужчин постинтубационные осложнения достоверно чаще встречались в сроки от 4 до 6 суток интубации, среди женщин в сроки от 1 до 6 суток.

Оценка метаболического фона выявила достоверное влияние стрессгипергликемии на общую частоту постинтубационных осложнений. Влияние стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений у мужчин представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Общая частота постинтубационных осложнений у мужчин в зависимости от наличия гипергликемии при интубации и экстубации Наличие постин- Гипергликемия при Гипергликемия при Анализ влияния стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений у мужчин показал связь постинтубационных осложнений и стрессгипергликемии на момент интубации и экстубации.

Влияние стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений у женщин представлено в таблице 2.

Таблица 2 – Общая частота постинтубационных осложнений у женщин в зависимости от наличия гипергликемии на момент поступления Наличие постинтубационных Гипергликемия при поступлении Зависимость возникновения постинтубационных осложнений от наличия гипергликемии на момент поступления среди женщин достоверна.

Ретроспективная оценка влияния стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений не выявила достоверной связи.

Изучение микробного пейзажа трахеи показало, что на всех сроках интубации доля госпитальной микрофлоры остается стабильной, а с 6-х суток длительной интубации у 5-20% больных при наличие признаков острого воспаления микрофлора не выделяется. При оценке доли микробных ассоциаций в структуре микроорганизмов отмечено прогрессивное возрастание их частоты с 30% в 1- сутки до 58% в сроки интубации до 15 суток. За весь период наблюдения имела место инверсия типа микрофлоры – Грам (+) на Грам (–) и обратно, что не позволило связать наличие признаков трахеобронхита как с бактериальной природой, так и с поздними осложнениями.

Исследование слизистой оболочки трахеи методом импедансометрии выявило, что регистрируемые изменения ткани трахеи указывают на степень зрелости стеноза.

Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с воспалительными стенозами представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с воспалительными стенозами трахеи Показатели импеданса при риске формирования воспалительного стеноза во всех отделах трахеи не менее чем в 1,5 раза превышали таковые в контрольной группе, при рубцовом (зрелом) стенозе показатели импеданса на уровне стеноза достоверно, но незначительно превышали таковые в контрольной группе.

Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с воспалительными стенозами представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с рубцовыми стенозами трахеи Выявлены достоверные различия по половому признаку в зоне сужения просвета трахеи и дистальнее. Среди мужчин между значениями импеданса в разных зонах трахеи не выявлено достоверных различий, в отличие от пациентов с воспалительными стенозами.

Сравнение средних показателей импеданса у мужчин со стенозами трахеи с таковыми контрольной группы представлены в таблице 5.

Таблица 5 – Сравнение показателей импеданса у мужчин со стенозами с контрольной группы стеноз Сравнение средних показателей импеданса у женщин со стенозами трахеи с таковыми контрольной группы представлены в таблице 6.

Визуальные признаки гипотонии трахеи и острого эндобронхита имели схожие значения показателей импеданса со стенозами трахеи и могут считаться критерием риска по развитию стеноза трахеи. Гипотония трахеи сопровождалась достоверными изменениями поэтажного импеданса.

Таблица 6 – Сравнение показателей импеданса у женщин со стенозами с контрольной группы стеноз При изучении состояния пищевода отмечено наличие эрозивных изменений на уровне локализации стеноза трахеи у мужчин с воспалительными сужениями в 77,8%, что может быть признаком локального нарушения микроциркуляции на уровне стеноза, но за пределами трахеи.

Анализ морфологических исследований показал, что в сроки интубации до суток, у мужчин и женщин, в ткани трахеи преобладали признаки острого и появлялись признаки хронического воспаления. Деструктивные изменения в ткани трахеи появлялись в более длительный период интубации позже 6 суток. При сравнении частоты морфологических изменений, при наличии гипергликемии на момент поступления, в зависимости от пола, достоверные различия выявлены между мужчинами и женщинами при длительности интубации до 10 суток. В остальные сроки интубации в зависимости от наличия гипергликемии и пола достоверных различий не выявлено.

При изучении возможного повреждающего действия наполненной манжеты интубационной/трахеостомической трубки оказалось, что для достижения одинакового давления в манжете трубки разного диаметра требуется одинаковое количество воздуха.

При оценке эффективного запирательного давления в манжете интубационной/трахеостомической трубки на ИВЛ выявлено, что внутриманжеточное давление ниже такового в сравнении с литературными сведениями, необходимого для создания эффективной преграды между ротоглоткой и трахеей, и создает условия для прямой травмы слизистой трахеи при несоответствии диаметра интубационной трубки анатомическому диаметру трахеи. Также определено, что имеются существенные различия по уровню давления от пола: среднее давление в манжете трахеостомической трубки на ИВЛ у мужчин 19,0±2,1 мм рт.ст., у женщин 10,0±1,0 мм рт.ст. (p0,05). Среднее давление в манжете интубационной трубки на ИВЛ у мужчин 20,0±2,4 мм рт.ст., у женщин 9,0±2,0 мм рт.ст. (p0,05). Среднее давление в манжете трахеостомической трубки на спонтанном дыхании у мужчин составило 16,0±2,1мм рт.ст., у женщин – 6,0±1,4 мм рт.ст. (p0,05). Кроме того, выявлено, что проведение ФТБС увеличивает давление в манжете у мужчин – среднее давление в манжете интубационной трубки на спонтанном дыхании до ФТБС составило 3,0±0, мм рт.ст., после проведения ФТБС – 10,0±1,4 мм рт.ст. (p0,05).

Для оценки прогностической значимости критериев риска возникновения стенозов трахеи при длительной интубации проводили логистический мультирегрессионный анализ с построением кривых чувствительность/специфичность (ROC-curve).

При оценке влияния пола на частоту возникновения стенозов трахеи не выявлено достоверной связи пола с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности составил 0,647 (p = 0,052).

При оценке влияния возраста больного на частоту возникновения стенозов трахеи также не выявлено достоверной связи с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности составил 0,550 (p 0,05).

Характеристика стенозов трахеи от показателей импеданса в зоне стеноза трахеи и дистальнее сужения выявила высокую достоверную зависимость с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности импедансометрии составил 0,968 (p 0,000).

Уровень гликемии на момент поступления и интубации также выявил высокую достоверную зависимость с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности составил 0,903 (p 0,000).

Оценка всех показателей в совокупности выявила абсолютную степень зависимости с частотой и видом стеноза. ROC-кривая отражающая чувствительность и специфичность показателей всех признаков в совокупности с частотой и видом стеноза представлена на рисунке 5.

Коэффициент чувствительности составил 1,000 (p 0,000).

Р и с у н о к 5 – Чувствительность и специфичность в зависимости от всех показателей в совокупности с частотой и видом стеноза Выполнен расчет прогностических коэффициентов для оценки риска возникновения стенозов трахеи для каждого учтенного прогностического признака и составлена формула расчета коэффициента вероятности развития стеноза трахеи при длительной интубации (Юнкеров В.И., 2002).

P = – 8,318 – 4,654 Ч пол – 1,39 Ч сахар1 + 5,228 Ч сахар2 – 1,28 Ч сахар Значения в формуле:

Пол – мужчины = 1, женщины = 2.

Сахар1 = уровень гликемии при поступлении (ммоль/л) Сахар2 = уровень гликемии при интубации (ммоль/л) Сахар3 = уровень гликемии при экстубации (ммоль/л) Полученное значение P от 0,5 до 1,0 указывает на высокую вероятность возникновения стеноза трахеи.

Таким образом, сравнительная оценка прогностической ценности возможных критериев риска возникновения постинтубационного стеноза трахеи показала, что наиболее достоверными прогностическими признаками, специфичными для возникновения последнего, явились значения импеданса, уровня гликемии на момент поступления и интубации и совокупность признаков.

ВЫВОДЫ

1. Общая частота постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи составляет 84,2%. Частота ранних постинтубационных осложнений составляет 58%, а поздних постинтубационных осложнений – 30%. В структуре ранних постинтубационных осложнений преобладают эндоскопические признаки острого воспаления – 25,8%, а в структуре поздних осложнений (более 10 суток) преобладают воспалительные стенозы – 51,4%.

2. Имеется зависимость между риском возникновения стенозов трахеи и такими состояниями трахеобронхиального как гипотония трахеи и эндобронхит 2- степени, также имеется прямая связь наличия гипергликемии с частотой постинтубационных осложнений у женщин на момент поступления, а у мужчин – на момент интубации и экстубации. Не выявлено связи общей частоты постинтубационных осложнений с полом, однако выявлена достоверная связь между полом пациента и структурой стеноза трахеи. Оценка микробного пейзажа трахеи в различные сроки интубации не выявила достоверной связи гнойного эндобронхита с возникновением стеноза. Одинаковый объем воздуха создает одинаковое давление в манжетах интубационных трубок разного диаметра и оказывает разное повреждающее воздействие на стенку трахеи при несоответствии диаметра трахеи и размера интубационной трубки.

3. Достоверно чаще воспалительные осложнения выявляются на 1-6 сутки интубации трахеи в виде эндобронхита 2-3 степени. Деструктивные изменения стенки трахеи выявляются достоверно чаще на 7-14 сутки интубации трахеи.

Среди мужчин постинтубационные осложнения достоверно чаще встречаются в сроки от 4 до 6 суток интубации, среди женщин в сроки от 1 до 6 суток. Средние сроки выявления воспалительных стенозов трахеи составляют до 1 месяца, рубцовые стенозы диагностируются в сроки интубации трахеи более 1 месяца, при использовании фибротрахеобронхоскопии перед деканюляцией/экстубацией.

Уровень поэтажного импеданса достоверно характеризует степень зрелости стеноза трахеи.

4. Наиболее достоверными прогностическими признаками, специфичными для возникновения стеноза трахеи, являются значения импеданса, уровень гликемии на момент поступления у женщин, интубации и экстубации у мужчин, а также совокупность признаков: пол, возраст, значение импеданса, уровень гликемии при поступлении, интубации, экстубации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки вероятности развития стеноза трахеи при планируемой длительной интубации следует использовать формулу расчета P= – 8,318 – 4,654 Ч пол – 1,39 Ч сахар1 + 5,228 Ч сахар2 – 1,28 Ч сахар3;

(Юнкеров В.И., 2002) в которой:

Пол – мужчины = 1, женщины = 2.

Сахар1 = уровень гликемии при поступлении (ммоль/л) Сахар2 = уровень гликемии при интубации (ммоль/л) Сахар3 = уровень гликемии при экстубации (ммоль/л) Полученное значение P от 0,5 до 1,0 указывает на высокую вероятность возникновения стеноза трахеи.

2. Для достижения эффективной работы манжеты и минимизации травмы слизистой оболочки трахеи следует производить индивидуальный подбор интубационной трубки в зависимости от анатомического диаметра трахеи.

3. Трахеостомию следует проводить на 4-6 сутки интубации.

4. Следует выполнять диагностическую ФТБС перед деканюляцией/экстубацией для раннего выявления постинтубационных осложнений и своевременного начала интервенционного лечения независимо от длительности интубации/трахеостомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК 1. Постинтубационные осложнения при длительной ИВЛ / Е. В. Серебренникова, А. Г. Короткевич, Е. В. Григорьев и др. // Политравма. – 2011. – № 2. – С. 48-52.

2. Самофиксирующийся стент в лечении стенозов трахеи / А. С. Леонтьев, А. Г. Короткевич, Е. В. Серебренникова и др. // Эндоскопическая хирургия 2010. – № 6. – С. 32-35.

3. Способ дифференциальной диагностики формы стенозов трахеи: пат.

2341176 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 1/267, А 61 В 5/04, А 61 В 5/053, А 61 В 5/ / А. Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – № 2007126185;

заявл. 09.07.07; опубл. 20.12.08, Бюл. № 35. – 3 с.

4. Способ прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии: пат. 2412445 Рос. Федерация: МПК51 G 01 N 33/66/ А.С. Леонтьев, А. Г. Короткевич Е.В. Серебренникова; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – № 2009127669; заявл.

17.07.09; опубл. 20.02.11, Бюл. № 5. – 5 с.

5. Давление в манжете интубационной трубки как фактор профилактики постинтубационных осложнений / Е. В. Серебренникова, А. Г. Короткевич, Я. Я. Маринич и др. // Сборник научных трудов: «Современное состояние и перспективы развития медицины». – Воронеж, 2006. – С. 37.

6. Короткевич, А. Г. Изменения слизистой как фактор риска развития стриктур трахеи / А. Г. Короткевич, Е. В. Серебренникова, Я. Я. Маринич // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : тез. – М., 2007. – С. 196-197.

7. Леонтьев, А. С. Отдалённые результаты стентирования трахеи / А. С. Леонтьев, А. Г. Короткевич, Е. В. Серебренникова // 2 Межрегиональная научнопрактическая конференция «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» : тез. – Новокузнецк, 2009. – С. 42-43.

8. Частота постинтубационных осложнений у реанимационных больных / Е. В. Серебренникова, А. Г. Короткевич, А. С. Леонтьев и др. // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : тез. – М., 2010. – С. 336 Отдалённые результаты стентирования трахеи / А. С. Леонтьев, А. Г. Короткевич, Е. В. Серебренникова и др. // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : тез. – М., 2010. – С. 203 – 204.

10. Леонтьев, А. С. Особенности и проблемы стентирования трахеи / А. С.

Леонтьев, А. Г. Короткевич, Е. В. Серебренникова // Многопрофильная больница:

проблемы и решения : материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. – С. 222-223.

11. Леонтьев, А. С. Эффективность ранней профилактики постинтубационных осложнений / А. С. Леонтьев, А. Г. Короткевич, Е. В. Серебренникова // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. – С. 79-80.

12. Оценка факторов, влияющих на возникновение постинтубационных осложнений / Е. В. Серебренникова, А. Г. Короткевич, А. С. Леонтьев и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. – С. 93-94.

13. Серебренникова, Е. В. Виды и характеристика постинтубационных стенозов трахеи / Е. В. Серебренникова, А. Г. Короткевич, А. С. Леонтьев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. – С. 94-95.

14. Prediction of postintubation tracheal stenosis / А. Korotkevich, А. Leontyev, Е. Serebrennikova et al. // 16-th World Congress for Bronchology@ Bronchoesophagology: аbstract book. – Budapest, 2010. – Р. 122.

15. Leontyev, А. Experience of use self-fixed original stent in treatment of inflammatory and cicatricial tracheal stenosis / А. Leontyev, А. Korotkevich, Е. Serebrennikova // 16-th World Congress for Bronchology@ Bronchoesophagology : аbstract book. – Budapest, 2010. – Р. 145.

16. Leontyev, A. The use of helium - neon laser in the combined treatment of tracheal postintubation and posttraheostomical cicatricial stenosis / A. Leontyev, A. Korotkevich, E. Serebrennikova // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. – Marseille, 2011. – P. 49-50.

17. Efficiency of bronchoscopy in early diagnostics and treatment of tracheal inflammatory changes at patients of care unit / A. Korotkevich, A. Leontyev, E. Serebrennikova et al. // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. – Marseille, 2011. – P. 67.

18. Stress-hyperglycemia and longterm complications of tracheal intubation / E. Serebrennikova, A. Korotkevich, A. Leontyev, N. Nikiforova et al. // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. – Marseille, 2011. – P. 67- 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ – искусственная вентиляция легких ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФТБС – фибротрахеобронхоскопия

 
Похожие работы:

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.