WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ

ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель ЧЕРКАСОВ Николай Степанович доктор медицинских наук

Научный консультант БУРКИН Александр Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор ПРАХОВ Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, доцент БАШКИНА Ольга Александровна ГОУ ВПО «Волгоградский

Ведущая организация:

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » _2009 г. в_час на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» по адресу: (414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01, кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В последнее десятилетие в Астраханской области отмечается тенденция к увеличению числа вирусных менингитов (ВМ). На их долю приходиться до 60% от общего числа нейроинфекций у детей (В.Ф. Учайкин, 2004; С.П. Конорева, 2007; В.В. Чалов, 2007; L.D. Kramez et al., 2001; P. Caitlin, 2003). Несмотря на сравнительно благоприятное течение ВМ, в острый период заболевания, у каждого второго реконвалесцента отмечаются остаточные явления в виде функциональных нарушений снижающих возможность социальной адаптации (Б.П. Богомолов, 2000; Н.В. Скрипченко с соавт, 2000 Н.П. Куприна с соавт., 2001; С.П. Конорева, 2007).



У детей фагоцитоз и обеспечивающие его завершенный характер микробицидные системы лейкоцитов (МС) оказывают влияние на течение и исход заболевания (Б.С. Нагоев и соавт., 1992; О.А. Башкина, 1999; А.В. Прахов, 2007). Воспалительный процесс изменяет функциональные свойства лейкоцитов, способствует выходу из нейтрофилов катионных белков (КБ) и миелопероксидазы (МП) и их участию в обезвреживании внеклеточно расположенных бактерий и вирусов (Б.С. Нагоев, 1992; Н.Г. Соболева, 2006; Б.В. Пинегин, 2007 О.В.; Порвимко, 2008). НСТ – тест в педиатрической практике используется как показатель в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, оценке функциональной активности и определении резерва метаболических процессов в нейтрофилах (А.Н. Маянский,1983; И.А. Антонеева, 2008 ). Основной функцией фибронектина (ФН) плазмы крови принято считать опсоническую. Он способен стимулировать фагоцитоз разнообразных обьектов (В.А. Понова и соавт., 1990; М.С. Одижария и соавт., 1992; Т.И. Раздолькина и соавт., 1993).

Этиотропная терапия ВМ окончательно не разработана. В последние годы появились публикации об использовании в педиатрической практике циклоферона при различных заболеваниях (Ю.В. Морозова и соавт., 2006; Т.В.

Сологуб, 2006; Д.Ф. Сергиенко и соавт., 2006; О.А. Башкина, 2008). Препарат является низкомолекулярным индуктором интерферона с полифункциональным действием, что практически значимо при лечении вирусных заболеваний.

В доступной нам литературе отсутствуют данные об изучении показателей МС и фибронектина плазмы крови и их изменении при вирусных менингитах у детей. Остаются до конца не решенными вопросы прогнозирования течения и исходов данных заболеваний.

Таким образом, изучение показателей МС лейкоцитов, фибронектина плазмы крови, разработка и совершенствование способов лечения при ВМ у детей является актуальной проблемой и обуславливает необходимость клинико-лабораторных исследований в этой области.

Совершенствование методов диагностики и лечения арбовирусных менингитов у детей с учетом результатов комплексного изучения компонентов микробицидной системы лейкоцитов, фибронектина плазмы крови и применения препарата «Циклоферон».

Установить этиологическую структуру, особенности клиники, течения и исходы вирусных менингитов у детей в Астраханской области на современном этапе Определить диагностическую и прогностическую ценность изучаемых показателей при различном течении арбовирусных менингитов у детей Изучить сравнительную клинико-иммунологическую характеристику арбовирусных менингитов у детей при разных терапевтических режимах Разработать и обосновать показания к назначению рациональной схемы лечения этой патологии у детей с использованием Циклоферона Впервые при арбовирусных менингитах у детей получены данные о полипотентном характере функционирования нейтрофилов в связи с их участием в процессах фагоцитоза, элиминации, повреждения, иммунного воспаления.





Определен комплекс показателей, позволяющих оценивать состояние МС и выделять дисбаланс отдельных её звеньев.

Выделены новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования характера течения и исходов арбовирусных менингитов по показателям МС лейкоцитов ФН плазмы крови, которые могут быть использованы для клинических и научных целей На основе полученных данных разработаны рекомендации по оптимизации лечения ВМ у детей Установлено стимулирующее влияние циклоферона на показатели микробицидной системы лейкоцитов.

Практическое внедрение результатов исследования позволит прогнозировать характер течения, возможный исход, повысить эффективность лечения вирусных менингитов у детей В структуре вирусных менингитов у детей в Астраханской области превалируют менингиты, вызванные вирусом ЛЗН и энтеровирусами.

Уровень цитохимических показателей крови детей с менингитами, вызванными арбовирусами, является критерием тяжести и прогноза заболевания.

Низкие показатели в период разгара и обратного развития заболевания отрицательно коррелируют с выраженностью и продолжительностью ведущих клинических синдромов. Наиболее информативными являются показатели НСТ – теста, фагоцитарного резерва и фибронектина плазмы крови.

Параметры компонентов микробицидной системы лейкоцитов и фибронектина плазмы крови являются критериями контроля эффективности проводимой терапии.

Циклоферон оказывает стимулирующее воздействие на микробицидную систему лейкоцитов и является эффективным препаратом в лечении арбовирусных менингитов у детей.

Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, детских болезней факультета усовершенствования врачей, детских инфекций АГМА. Метод лечения ВМ циклофероном, внедрен в практику работы Областной инфекционной больницы г.Астрахани.

Основные положения диссертации представлены в докладах на:

конференции молодых ученых и студентов Южного Федерального округа, Краснодар, 2004;

научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Ростов-на-Дону, 2005;

конгрессе педиатров России, Москва 2003, 2008;

конгрессе педиатров – инфекционистов, Москва 2006-2007;

научных сессиях сотрудников Астраханской медицинской академии и врачей Астраханской области, 2006-2007-2008;

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 21 таблицу, 16 выписок из историй болезни, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных больных, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и 77 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами были проанализированы истории болезни 670 детей, в возрасте до 14 лет, лечившихся в областной инфекционной клинической больнице г.Астрахани с диагнозом вирусный менингит. Среди них по данным обследования этиологический фактор заболевания был установлен у 512 больных (76,4%). По результатам данного этапа исследования была дана клиникоэпидемиологическая характеристика наиболее часто встречающихся менингитов у детей в Астраханской области. На следующем этапе работы была сформирована группа из 120 больных с арбовирусным менингитом, в возрасте от до 14 лет, для исследования клинических данных и цитохимических показателей крови. Этиологический диагноз в группе исследования подтверждался выделением вирусных РНК из крови и ликвора методом ПЦР, серологическим исследованием – ИФА с использованием парных сывороток крови для определения антигенов и антител. Диагностическим считался титр g 1:800. При общем количестве больных в группе исследования 120 у 98 (81,7%) заболевание было вызвано вирусом Западного Нила, у 12 (10%) штаммами 913=64, у (8,3%) штаммами “Астрахань-12”. Дети в возрасте от 7 до 14 лет составили 68,3% от общего числа обследованных. В первые сутки от начала заболевания было госпитализировано 84 больных (70%), на 2-3 сутки заболевания 36 детей (30%). Среднетяжелые формы менингита составили 68,3% (82 больных). Тяжелые 31,7 % (38 больных). Критериями степени тяжести являлись выраженность симптомов интоксикации, поражения ЦНС, нарушения гемодинамики, сознания. Контрольная группа состояла из 50 здоровых детей в возрасте от до 14 лет.

Оценку эффективности препарата “Циклоферон” проводили у 40 детей с арбовирусными менингитами в возрасте от 7 до 14 лет. Группа сравнения состояла из 40 больных и была репрезентативной по возрасту, полу, срокам, форме и тяжести заболевания. Оценивалось влияние препарата “Циклоферон” на выраженность и длительность сохранения общемозговой симптоматики, менингеального синдрома и показатели МС лейкоцитов и ФН плазмы крови.

Исследование показателей КБ, МП, НСТ-теста и ФН плазмы крови проводили в динамике заболевания: 1-3; 7-10; 16-20 сутки от начала заболевания.

Для определения КБ лейкоцитов применялась методика В.Е. Пигаревского (1978) при внесении изменений в окраску ядер (Ф.Э. Вишневецкий и соатв., 1981). Результаты оценивали по проценту положительно реагирующих форменных элементов. Кроме того, выводились коэффициенты. Коэффициент 1 - соотношение лейкоцитов с высокой и умеренной активностью КБ. Коэффициент 2 - процент лейкоцитов с высокой активностью КБ (от общего количества КБ положительных лейкоцитов).

Определение миелопероксидазы проводили бензидиновым способом.

Результаты оценивались по проценту положительно реагирующих форменных элементов. Соотношение лейкоцитов с различной степенью активности МП определялось коэффициентами 1 и 2.

Для постановки НСТ-теста применяли упрощенную модификацию метода Park и соавт. (1970) в спонтанном и стимулированном эндотоксином вариантах.

Определение фибронектина плазмы крови проводили методом твердофазного иммуноэнзимного микроанализа, используя кроличьи аффинные антитела к фибронектину человека, коньюгированные с пероксидазой. Результаты регистрировались на микрофотоэлектроколориметре.

Анализ результатов проводился при помощи t-критерия Стьюдента (двухсторонний t-тест для средних значений признака) и регрессионного анализа входящего в аналитический и графический пакеты Microsoft Excel (Windows 98), погрешность количественной характеристики в исследовании не превышала 5% (Р0,05).

Структура верифицированных вирусных менингитов у детей в Астраханской области, за период с 1987 по 2007гг., была представлена следующим образом: энтеровирусные менингиты 42,2%, арбовирусные 37,7%, паротитные 11,3%, аденовирусные 5,3 %, коревой, ветряночный, цитомегаловирусный 3,5% (рис 1). Число больных арбовирусным менингитом в 2007 г. выросло по сравнению с 1997г. в 5 раз. Рост или снижение заболеваемости менингитами, вызванными энтеровирусами и арбовирусами в первую очередь связан с постинфекционным иммунитетом населения в эндемичных районах, а таковыми для арбовирусных инфекций являются дельтовые районы Астраханской области, Володарский, Икрянинский, Лиманский, а так же г.Астрахань. Несмотря на преобладание в этиологической структуре (рис 1) энтеровирусных менингитов, существует реальная тенденция к росту арбовирусных менингитов в ближайшие годы. По результатам периодического анализа увеличение числа арбовирусных менингитов может отмечаться в течении 3-5 ближайших лет. Для арбовирусных менингитов характерна летне-осенняя сезонность с максимальным пиком больных в августе, сентябре, октябре. Рост заболеваемости совпадает с пиком активности комаров Culex pipiens. В 2000 году нами совместно с сотрудниками Астраханской противочумной станции из крови лихорадящего больного, был изолирован вирус «Астрахань-12», близкий по антигенной структуре к группе неклассифицированных арбовирусов представленных штаммами 64 и 913.

коревой, ветряночный, цитомегаловирусный (n=18) аденовирусы (n=27) Рисунок 1 Структура уточненных вирусных менингитов у детей в Астраханской области (n=512) На основе антигенов вируса «Астрахань-12» была разработана диагностическая тест-система ИФА для обнаружения антител класса М и G в сыворотках крови больных и реконвалесцентов. При этиологической расшифровке лихорадочных заболеваний в Астраханской области с 1997 по 2007гг у больных были обнаружены антитела к арбовирусам, в том числе у 160 (82,9%) к возбудителю лихорадки Западного Нила, у 19 (9,8% от общего числа) больных выявлена диагностическая динамика иммуноглобулинов класса М и G к вирусу 913=64, у 14 (7,25%) к вирусу «Астрахань – 12»

Поскольку в литературе отсутствуют сведения о клинической картине заболевания вызываемого вирусом 913=64 и “Астрахань-12” нами было составлено подробное его описание как острого инфекционного, природноочагового, трансмиссивного заболевания, характеризующегося лихорадочным состоянием, катаральными явлениями, менингиальным и гепатотоксическим синдромом. Установлен предположительный резервуар вируса среди позвоночных (птицы домашние, дикие и синантропные виды грызунов), а так же переносчики - орнитофильные и синантропные виды комаров C.pipiens. Определены зоны высокого риска заражения: Приволжский, Икрянинский, Наримановский районы и г.Астрахань. Арбовирусные менингиты, по данным нашего катамнестического наблюдения в течении 3 лет, заканчиваются у 56,7% больных различными функциональными и органическими поражениями ЦНС.

В первые 3 месяца превалировали астеноневротический, диэнцефальный, гипертензионный синдромы, в поздние сроки (6мес.-3года) – очаговые симптомы, эпилепсия, мигрень. Приведенные исходы требовали длительной нейрореабилитационной терапии. У здоровых детей количество КБ положительных лейкоцитов 56,9+1,4%. К1 –1,76, а К2 – 63,6%. Количество лейкоцитов, реагирующих на МП – 93,6+2,14%, К 1 – 3,53, а К 2 – 77,8%. Количество формазан положительных клеток по НСТ-тесту 8,6+0,72%, а ФР- 14,6+0,6%.

Показатель ФН плазмы крови 101,0+2,0 мкг/мл. Нами установлен стереотипный характер метаболической адаптации в системе МС при арбовирусных менингитах, независящий от штамма возбудителя вызвавшего заболевание, но меняющийся в зависимости от степени тяжести и периода заболевания (таб1).

Показатели ФН плазмы крови и компонентов микробицидной системы лейкоцитов при арбовирусных менингитах у детей Здоровые 101,0+2,0 8,6+0,72 14,6+0,6 56,9+1,4 93,6+2, Средне- 64,8+3,5 13,2+0,7 5,8+0,9 57,9+0,7 80,1+1, Тяжелые 56,9+4,0 12,7+1,1 4,4+0,7 52,7+0,9 71,3+1, С латент- 21,2+3,7* 7,4+0,6* 3,1+0,4 50,5+2,6 48,6+1,5* Критиче- 13,6+2,5* 6,5+0,8* 3,0+0,6 48,6+3,1 42,4+2,6* Период реконвалесценции Средне- 112,1+4,9 11,0+0,7 4,6+0,6 56,0+1,1 80,0+1, Тяжелые 98,5+6,2 10,4+0,9 4,2+0,5 51,1+1,5 76,3+1, Затяжное 49,6+3,7* 7,5+0,6 3,5+0,4 46,2+1,3* 66,9+10,4* Примечание: Р – достоверность относительно показателей без исходной супрессии тяжелых форм меньше 0,05* Р0 – достоверность латентного дефицита к затяжному течению меньше 0,05* Общим для острого периода СМ, вызванного вирусом ЛЗН, являлось увеличение количества лейкоцитов с «выходом» КБ за пределы клетки и существенное снижение удельного веса лейкоцитов с высоким содержанием КБ, что приводило к снижению коэффициентов 1 и 2. Установлена зависимость между тяжестью состояния и исходным уровнем КБ: тяжелым формам соответствовало снижение общего количества положительно реагирующих на КБ лейкоцитов до 51,6+0,6% (Р0,05), за счет увеличения числа лейкоцитов с умеренным содержанием КБ, которые составляли у них 37,0+1,2%(Р0,001) и уменьшения количества лейкоцитов с высокой активностью. К1 при тяжелых формах снижался до 0,2 т.е. в 8,8 раза, а К 2 с 63,6 до 14,3, т.е. в 4 раза.

Отличительной чертой тяжелых форм СМ вызванных штаммами 913= и «Астрахань-12» являлось увеличение, а не снижение количества лейкоцитов с высоким содержанием КБ до 26,3+0,9% в остром периоде заболевания и более высокие показатели коэффициентов 1 и 2 в периоде реконвалесценции, по сравнению с аналогичными показателями при СМ вызванных вирусом ЛЗН.

Таким образом, для острого периода заболевания характерны нарушения соотношения клеток с различной степенью активности и увеличение количества клеток с «выходом» КБ за пределы цитоплазмы, что фиксировалось К1 и К2.

Нормализации показателей КБ в период реконвалесценции не происходило, причем отклонения коррелировались с тяжестью перенесенного заболевания (таб1).

Острый период СМ вызванных вирусом ЛЗН характеризовался снижением общего числа положительно реагирующих на МП лейкоцитов параллельно степени тяжести. Одновременно менялось соотношение лейкоцитов с различной активностью МП.

Число лейкоцитов с высоким содержанием снижалось в 2-3 раза, с умеренным количеством увеличивалось почти в 2 раза, а с «выходом» превышало контроль в 40-50 раз. Данные изменения активности лейкоцитов фиксировались К1 и К2 снижение которых шло параллельно степени тяжести. Так при средне-тяжелых формах К1 снижался в 4,1 раза, при тяжелых 5,6 раза, а К2 соответственно снижался в 1,9 и 2,3 раза по сравнению с нормой. Нормализации показателей МП в период реконвалесценции не происходило. Сохранялся параллелизм между изменениями показателей и тяжестью перенесенного заболевания (таб1). Информативными критериями изменений активности МП являлось не только процентное выражение различных степеней активности, но и К и К2 отражающие их соотношение. Показатели активности МП при СМ вызванных штаммами 913=64 и «Астрахань-12» существенных отличий по сравнению с СМ вызванными вирусом ЛЗН не имели.

Сохранение низких показателей КБ и МП в периоде реконвалесценции имело коррелятивную связь с последующим затяжным течением заболевания. Полученное в нашем исследовании падение уровня КБ и МП гранулоцитов при СМ объясняется их выходом в межклеточные пространства или кровь в начальной стадии фагоцитоза. Фагоцитоз сопровождается переносом компонентов МС из цитоплазматических гранул в фагоцитарную вакуоль, что вызывает гибель возбудителя и его распад, в результате электростатического взаимодействия между анионными компонентами вируса и КБ и их галогенезирования миелопероксидазной системой. Показатель спонтанного НСТ-теста в остром периоде СМ вызванного вирусом ЛЗН повышался и превышал показатель нормы в 1,7-1,6 раза (таб1). Величина стимулированного НСТ-теста снижалась соответственно степени тяжести в 1,1-1,3 раза. ФР также был ниже нормы в 2,5-3, раза. В периоде реконвалесценции показатель спонтанного НСТ-теста снижался по сравнению с острым периодом, но продолжал оставаться выше контроля.

Показатели стимулированного НСТ-теста и ФР также снижались составляя при средне-тяжелой форме 15,3+0,4% и 4,5+0,45% при величине острого периода 20,4+1,1% и 6,1+0,95%. При тяжелой форме стимулированный НСТ-тест был равен 14,5+0,5%, а ФР – 4,0+0,64%, недостоверно отличаясь от показателя острого периода. Сохранение повышенных показателей НСТ-теста на фоне клинического благополучия могло указывать на возможность развития осложнений, а так же склонность заболевания к затяжному течению. Снижение уровня ФР указывало на возможность развития вторичных гранулоцитопатии (таб1). Изменения в группе больных с серозными менингитами, вызванными штаммами 913=64 и «Астрахань-12» были аналогичными. Сопоставление компонентов МС по исходной активности гранулоцитов, длительности течения и исходу заболевания позволило выявить достоверные отличия, которые максимально проявлялись при тяжелых формах, в критических ситуациях, летальных исходах, а так же затяжном течении заболевания.

Так, при затяжном течении процесса показатели спонтанного НСТ-тест, КБ оставались низкими, величина ФР недостоверно повышалась по сравнению с показателем острого периода (таб1). Показатель МП повышаясь по сравнению с острым периодом, оставался ниже контроля в 1,4 раза, т.е. имела место гранулоцитопатия, характеризующаяся дефицитом обеих систем (2-й вариант гранулоцитопатии). Латентный дефицит МС выявленный нами у 7 больных характеризовался уменьшением ФР и МП при стабильности других показателей, что указывало на развитие 1-го варианта гранулоцитопатии, характеризующегося недостаточностью оксидазной МС и МП при нерезких нарушениях активности КБ (таб.1). У больного с летальным исходом показатель НСТ-теста снижался до 5%, ФР до 2%.одновременно количество КБ положительных лейкоцитов снижалось до 34%, а МП до 38%, что указывало на развитие второго варианта гранулоцитопатии, характеризующегося дефицитом как кислородозависимой, так и кислородонезависимой МС (таб.1).

Общепринятым мнением считается увеличение количества НСТ – положительных клеток при бактериальных инфекциях и отсутствие такового феномена при вирусных заболеваниях. Увеличение величины спонтанного НСТтеста, при одновременном снижении стимулированного и ФР может обуславливаться стимуляцией арбовирусами реакции восстановления НСТ в нерастворимый формазан вследствии повреждения оболочки лейкоцитов, повышения активности лизосомальных ферментов. Низкий уровень НСТ-теста при тяжелых формах СМ является следствием истощения резерва фагоцитоза, после фазы гиперактивности. Нельзя не учитывать, кроме прямого влияния на нейтрофилы вирусов и их токсинов, значительного воздействия гипоксии и других расстройств, свойственных токсикозу.

Проведенные статистические сопоставления цитохимических показателей дают основание предполагать, что нарушение активности даже одного из компонентов МС может привести к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов, что влечет за собой снижение общей резистентности организма. При изучении ФН плазмы крови у больных СМ выявлен ряд характерных изменений: снижение исходных показателей у всех больных независимо о степени тяжести, с максимально низкими величинами при тяжелых формах- 56,9+4, мкг/мл, при норме 101,0+2,0 мкг/мл (таб1). В течение заболевания происходило повышение данного показателя, который приближался к норме при тяжелых формах 98,5+6,2 мкг/мл и превышал ее при заболеваниях средней тяжести 112,1+4,9 мкг/мл.

Исходная фибронектинемия, выявленная у 6,4% больных, от общего числа обследованных, прямо коррелировала с затяжным течением заболевания и сохранением низких показателей ФН (49,6+3,7 мкг/мл) в периоде реконвалесценции. Величина данного показателя была в 2 раза ниже нормы. У больного с летальным исходом показатель ФН оставался монотонно низким и в терминальной стадии снижался до 8 мкг/мл т.е. почти в 13 раз. Выявленное уменьшение концентрации ФН в плазме крови могло обуславливаться рядом моментов связывания с микроорганизмами, функциональной недостаточностью клеток, вырабатывающих ФН, участия в процессе фагоцитоза и т.д. Независимо от приведенных выше причин, недостаток ФН в плазме крови приводил к нарушению опсонизации микроорганизмов и снижению напряженности фагоцитоза. Развивающиеся при СМ гранулоцитопатии сопровождались гипофибронектинемией. Так величина ФН при втором варианте гранулоцитопатии, в остром периоде заболевания, составляла от 13,6 до 21,2 мкг/мл (таб1).

Сочетание разных вариантов недостаточности компонентов МС и ФН плазмы крови указывало на развитие у данных больных иммунологической толерантности или иммунодепрессии. Аномалии иммунитета предрасполагали к развитию вторичных бактериальных осложнений. Таким образом, у детей с различными степенями тяжести арбовирусных менингитов вызванных вирусом ЛЗН, 913=64, «Астрахань-12» установлено, что параметры дисбаланса МС нейтрофилов и ФН плазмы крови могут служить объективными и точными критериями адаптационного синдрома, отражающего неспецифическую резистентность и состояние системы фагоцитоза.

Установлено, что при нарастании величины показателя НСТ-теста, КБ и снижении МП не более чем на 15%, а ФР и ФН в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой можно прогнозировать острое течение заболевания.

Критериями прогноза затяжного течения могут служить: снижение показателя НСТ-теста и КБ на 12-15%, при снижении ФР, ФН в 4-5 раз и МП в 2 раза по сравнению с нормой.

Прогностически неблагоприятным признаком является резкое снижение всех рассматриваемых в работе показателей МС и ФН плазмы крови. Так у больного с летальным исходом показатель НСТ снижался в 1,7, ФР в 7,6, КБ в1,7, МП в 2,5 и ФН в 12,6 раза по сравнению с нормой (таб1).

Идентификация каждого из изученных показателей несет прогностическую информацию и может использоваться в практическом здравоохранении.

Применение в комплексной терапии арбовирусных менингитов у детей препарата Циклоферон в первые 3 дня заболевания сопровождалось сокращением длительности проявлений интоксикации и менингеального синдрома. Так в контрольной группе на 3-й день лечения повышение температуры тела сохранялось у 37,5% больных, у получавших циклоферон –в 17,5%. Аналогичная динамика отмечалась и по длительности сохранения симптомов интоксикации, менингеального синдрома.

В целом, при оценке критериев лечебной эффективности препарата циклоферон, отличный результат получен у 3 больных (7,5%), хороший у 21 ребенка (52,5%) и удовлетворительный – у 16 (40%), что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 3 дня. Использование в комплексной терапии арбовирусных менингитов у детей циклоферона показало стимулирующее влияние препарата на функционально-метаболическую активность лейкоцитов (рис 2, 3).

Рисунок 2 Показатели микробицидной системы лейкоцитов у детей с арбовирусными менингитами, находившихся на разных терапевтических режимах (среднетяжелые формы n=22) В отличие от показателей группы сравнения величина КБ достоверно увеличивалась и приближалась к норме составляя при тяжелых формах 56,0+0,8%, а при заболеваниях средней тяжести 56,8+1,1%, при норме 56,9+1,4%, одновременно увеличивались К1 и К2 в 1,5-2 раза. Показатель МП увеличивался при тяжелых формах с 70,96+1,4% до 89,5+1,6%, при среднетяжелых с 80,0+1,2% до 88,0+1,3%, при норме 93,6+2,14%. К1 иК2 при тяжелых формах СМ увеличивались в 1,3-1,5 раза, а при заболеваниях средней тяжести в 1,5-2 раза.

Отмечалось увеличение стимулированного НСТ теста в 1,2-1,3 раза. Величина ФР при тяжелых формах возрастала с 4,7+03% до 6,3+0,9%, при среднетяжелых с 6,4+0,6 до 7,0+0,3%, что отражало усиление метаболической активности фагоцитов. Таким образом, полученные данные доказывают иммуномодулирующее действие циклоферона при арбовирусных менингитах у детей. Курсовое применение препарата является клинически эффективным, что позволяет рекомендовать данный препарат в комплексную терапию арбовирусных менингитов у детей.

Рисунок 3 Показатели микробицидной системы лейкоцитов у детей с арбовирусными менингитами, находившихся на разных терапевтических режимах (тяжелые формы n=18) Заканчивая обсуждение результатов работы, можно сказать, что предпринятая нами попытка комплексного анализа некоторых показателей микробицидной системы лейкоцитов и фибронектина плазмы крови при арбовирусных менингитах у детей позволила определить диагностическое и прогностическое значение цитохимических показателей крови при данной патологии, а внедрение разработанной нами тактики лечения повысить эффективность терапии арбовирусных менингитов у детей, улучшить исходы заболевания и сократить длительность стационарного лечения больного.

1. В структуре заболеваемости вирусными менингитами у детей в Астраханской области преобладают менингиты, вызванные энтеровирусами (41,18 %) и арбовирусами (37,7 %). Среди арбовирусных менингитов в 81,7% случаев заболевание вызывается вирусом Лихорадки Западного Нила.

2. Установлено, что вирус «Астрахань-12» выделенный из крови лихорадящих больных, вызывает острое инфекционное, природно-очаговое. трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадочным состоянием, катаральными явлениями, менингеальным синдромом и поражением печени. Менингит, вызванный вирусом «Астрахань-12» протекает тяжелее, чем менингит, вызванный вирусом ЛЗН.

3. Снижение показателей катионных белков, миелопероксидазы, НСТ -теста, фагоцитарного резерва и фибронектина плазмы крови в период разгара заболевания отрицательно коррелируют с выраженностью и продолжительностью основных клинических синдромов арбовирусных менингитов.

4. Сохранение низких показателей микробицидной системы лейкоцитов и фибронектина плазмы крови в периоде реконвалесценции соответствует тяжелому и затяжному течению заболевания. Наиболее чувствительными и информативными являются показатели НСТ-теста, фагоцитарного резерва и фибронектина плазмы крови.

5. Терапия арбовирусных менингитов у детей циклофероном способствует быстрому уменьшению симптомов токсикоза, менингеального синдрома, сокращает длительность стационарного лечения, стимулирует функционально метаболическую активность лейкоцитов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные возрастные нормативы показателей МС гранулоцитов КБ, МП, НСТ-теста, ФР и ФН плазмы крови у детей рекомендуются для практических и исследовательских целей.

2. Уровни НСТ-теста, ФР, КБ, МП и ФН плазмы крови могут использоваться как критерии оценки степени тяжести вирусных менингитов, а так же при диагностике вторичных гранулоцитопатий.

3. Рекомендуется применение в комплексной терапии вирусных менингитов препарата Циклоферон: при средне-тяжелых формах внутрь, при тяжелых в/м и в/в. В таблетках от 300 до 600 мг в сутки в зависимости от возраста (1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 дни) курс 10 дней. В/м или в/в из расчета 6-10 мг/кг, курс 11 дней (1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 дни).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-эпидемиологические аспекты арбовирусных инфекций в Астраханской области/Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, В.И. Журавлев, Ю.В. Оганесян, О.В. Назарочкина // Сб.: Первый конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2002 – С.203.

2. Экологические и клинико-эпидемиологические аспекты арбовирусных инфекций в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, В.И. Журавлев, О.В. Назарочкина // Сб. трудов АГМА – Астрахань – 2002 – С.362.

3. Экологические аспекты природно-очаговых инфекций в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, О.В. Назарочкина //Сб.: Первый конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2002 – С.202.

4. Арбовирусная инфекция у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г.

, О.В. Назарочкина //Сб. трудов ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области – Астрахань – 2003 – С.96.


5. Арбовирусная инфекция в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., О.В.

Назарочкина //Сб.: «Губерния в XXI веке – взгляд молодого поколения» - Астрахань – 2003 – С.32.

6. Клинические особенности вирусных менингитов у детей/ Кимирилова О.Г.

, О.В. Назарочкина //Сб. трудов ежегодной научно-практической конференции молодых ученых - Астрахань – 2003 – С.94.

7. Природно-очаговые инфекции как актуальная проблема педиатрии/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, Л.П.Родина //Науч.

практ. журнал Союза педиатров России.-Т.1.-прил.№1 - Москва – 2003 – С.388.

8. Природные очаги арбовирусов на территории Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, О.В. Назарочкина, Л.П.Родина //Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.250.

9. Роль арбовирусов в инфекционной патологии детей Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, О.В. Назарочкина //Сб.:

Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.250.

10. Вирусные поражения ЦНС и новые природно-очаговые инфекции Юга России/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, О.В. Назарочкина //Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.249.

11. Арбовирусная инфекция у детей (клинико-эпидемиолгические аспекты) / Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, В.И. Журавлев //Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.248.

12. Фибронектин плазмы крови при стафилакокковой инфекции у детей/ Кимирилова О.Г., Ю.В. Оганесян, Л.П.Родина, Л.Н. Степанченко, И.А. Ратьева //Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.169.

13. Характеристика природных очагов арбовирусных инфекций в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, О.В. Назарочкина //Сб. трудов АГМА – Астрахань – 2004 – С.96.

14. Новые природно-очаговые инфекции Юга России/ Кимирилова О.Г., О.В.

Назарочкина //Сб.: «Актуальные вопросы клинической и эксперементальной медицины» - СПб – 2004 – С.38.

15. Вирусные поражения центральной нервной системы у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., О.В. Назарочкина //Сб. трудов конференции молодых ученых и студентов Южного Федерального округа - Краснодар – 2004 – С.56.

16. Энтеровирусная инфекция у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, И.Ф. Плискевич, О.В. Назарочкина //Сб.:

Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России – Ростов-на-Дону – Краснодар - 2005. – С.124.

17. Исходы серозных менингитов, вызванных вирусом Западного Нила у детей/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, Л.Н. Степанченко, В.А. Кудрявцев, И.А.

Марусева //Сб.:VI конгресс детских инфекционистов России – Москва – 2007.

– С.169.

18. Природно-очаговые инфекции Юга России как актуальная проблема в педиатрии/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, В.И. Журавлев, Л.Н. Степанченко, О.В. Назарочкина //Сб.:VI конгресс детских инфекционистов России – Москва – 2007. – С. 171.

19. Клиническая эффективность препарата Циклоферон при Лихорадке Западного Нила у детей/ Кимирилова О.Г., О.В. Назарочкина //Сб.:XII конгресс педиатров России – Москва – 2008. – С.150.

20. Заболеваемость эпидемически значимыми арбовирусами у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г., Г.А. Харченко, В.И. Журавлев //Сб.:XII конгресс педиатров России – Москва – 2008. – С..362.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМ – вирусный менингит ИФА – иммуноферментный анализ МС –микробицидная система КБ – катионные белки ЛЗН – Лихорадка Западного Нила МП – миелопероксидаза НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия СМ – серозный менингит ФН – фибронектин плазмы крови ФР – фагоцитарный резерв

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ

ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени Тираж 100 экз. Подписано в печать Заказ№ Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская,

 


Похожие работы:

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.