WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Малюгина Татьяна Николаевна

СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ

У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ

14.00.10 – Инфекционные болезни

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Богомолов Борис Павлович доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «13» ноября 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: Москва, ул.

111123, Новогиреевская, д. 3а

С диссертацией можно ознакомиться в библотеке ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора»

Автореферат разослан «» _2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемия дифтерии конца XX века вновь доказала, что необходимо сохранять бдительность в отношении этой инфекции. В России в 30% случаев заболевание протекало в тяжелой форме, а количество летальных исходов от дифтерии достигло 6000 человек, что было внесено в книгу рекордов Гиннеса. Современные научные публикации вновь доказывают необходимость постоянной готовности к смене эпидемиологической ситуации в отношении дифтерии. Наблюдается занос кожной формы дифтерии из тропических стран [De Benoist A.C. at al, 2004], продолжается рост числа бактерионосителей токсигенных штаммов дифтерийной палочки, основных источников инфекции [Онищенко Г.Г., 2003; Батаева С.Е., 2007; Капустян В.А. с соавт., 2007], сохраняется высокая устойчивость возбудителя во внешней среде [Гузева В.И. с соавт., 1995], установлен факт приобретения нетоксигенными коринебактериями tox-гена [Харсеева Г.Г. с соавт., 2006; Romney M.G. et al, 2006;





Sharma N.C. et al., 2007]. Группы риска заражения дифтерией с низким уровнем антитоксина в крови составляют в XXI веке примерно 20 - 30% населения многих стран [Pimenta F.P. et al, 2006; Vlzke H., 2006; Alp Cavus S. et al, 2007; Dinelli MI., 2007; Kamachi K., 2007], существуют сведения о развитии дифтерии [Krumina A.

et al, 2005; Ohuabunwo C. et al, 2005] и ее осложнений [Ревишвили Ам. А. с соавт, Krumina A. et al, 2005] на фоне вакцинации. Перечисленные факторы 2002;

создают серьезные препятствия на пути ирадикации дифтерии и не исключают новый подъем заболеваемости инфекцией [Маркина С.С. c соавт., 2005].

Социальное значение дифтерии проявилось еще в годы эпидемии. Дифтерией поражалось в основном взрослое население (72% - 82,2%) [Ющук Н.Д. с соат., 1995; Павлович Д.А., 1996; Чистякова Г.Г. с соавт. 2001], среди которого весомый удельный вес (10 – 21%) составляла асоциальная группа (лица, злоупотреблявшие алкоголь, инфицированные туберкулезом, цыганы, безработные, мигранты, переселенцы, бомжи) [Наркевич М.И. с соавт., 1996; Еремина О.Ф., 2004; Сергеева Т.И., 2005] и 25,1% - группа повышенного риска заражения (пенсионеры, домохозяйки, работники общественного питания, транспорта, торговли, медицинских учреждений, сельского населения, туристы [Чистякова Г.Г. с соавт.

2001; Батаева С.Е., 2007; Ниязматов Б.И., 2009]. В Саратовской области переболело данной инфекцией 2513 человек, 76,3% приходилось на лиц старше лет. Возраст и отсутствие профилактических прививок в анамнезе [Пеннер Я.Д. с соавт., 1992; Филатов Н.Н. с соавт., 1995; Quick M.L. et al, 2000] обусловливали тяжесть заболевания: чем старше был возраст пациентов, тем тяжелее протекала дифтерия и выше была летальность. Дискуссионным стал вопрос о постдифтерийном гомеостазе. Данные литературы указывают на нарушение функции сердечно-сосудистой [Денисенко А.В, 2001; Лукушкина Е.Ф. с соавт., 2001; Филиппов П.Г., 2001] и периферической нервной систем [Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Е.А. Гинсбург, 2000] у лиц, перенесших дифтерию. Данная патология либо пролонгировались после выписки из стационара, либо появлялась на фоне каких-либо триггеров [Зрячкин Н.И., 2000]. Наблюдения в основном ограничивались годами. Данных о комплексном обследовании реконвалесцентов дифтерии на протяжении 10 лет в доступной нам литературе найти не удалось. Прошедшая эпидемия дифтерии активизировала научные исследования, связанные с различными аспектами данной инфекции. В то же время проблема диспансеризации и реабилитации лиц, переболевших дифтерией, осталась малоизученной. Имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [Харченко Г.А., 1995], отсутствует и нормативно-правовая база по данному вопросу. Научно-обоснованный алгоритм диспансеризации реконвалесцентов дифтерии, с учетом стадий адаптационного синдрома, позволит своевременно диагностировать у них резидуальные осложнения, активно проводить реабилитационные мероприятия и возвращать к полноценному образу жизни.





Цель исследования. Выявить функциональное состояние различных органов и систем у лиц, перенесших дифтерию, в периоде адаптации с целью разработки оптимального режима диспансеризации.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и характер осложнений сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в остром периоде дифтерии.

2. Исследовать в катамнезе частоту, характер и длительность нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, в зависимости от ее формы в остром периоде.

3. Выявить динамику и структуру поражения периферической нервной системы в катамнезе различных форм дифтерии с использованием клинических и электромиографических методов исследования.

патологических изменений мочевыделительной системы у лиц, переболевших дифтерией, в зависимости от формы перенесенного заболевания.

Определить состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета, некоторых фракций интерферона, аутоантител к различным тканевым антигенам и характер их влияния на возникновение и течение постдифтерийных осложнений.

6. Исследовать у пациентов, переболевших различными по тяжести формами дифтерии, состояние нейрогормонального гомеостаза и на основании этого определить варианты и сроки их адаптации.

7. Выявить частоту и структуру летальных исходов лиц, перенесших различные формы дифтерии.

8. Разработать алгоритм диспансеризации лиц, перенесших дифтерию.

Научная новизна.

При комплексном обследовании лиц, перенесших дифтерию, впервые выявлены варианты патологии сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем, тяжесть и частота которых зависит от формы дифтерии в острый период.

реконвалесцентов дифтерии формируется в первые три года после выписки из стационара и в последующем пролонгируется и носит волнообразный характер.

Установлено, что у большинства реконвалесцентов дифтерии развиваются постмиокардитический кардиосклероз и полинейропатии, а почти у половины – хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Впервые выявлено, что примерно у половины лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара отсутствует защитный уровень антитоксина, что может способствовать риску повторного заболевания дифтерией.

Впервые отмечена роль аутоиммунного процесса в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез в периоде адаптации лиц, перенесших дифтерию.

Впервые установлено, что изменение гомеостаза у лиц, перенесших дифтерию, в процессе адаптации может проявляться как снижением, так и активацией гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

Доказано, что у лиц, перенесших дифтерию, в первые 3 года после выписки из стационара показатель заболеваемости сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в 2,5 раза, а показатель необходимость создания алгоритма диспансеризации.

Практическая значимость работы.

Для раннего выявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, необходимо проводить детальное их обследование в течение первых трех лет после выписки из стационара с использованием допплерэхокардиографических методов исследования с оценкой параметров систолы и диастолы левого желудочка и характеристик сердечного ритма.

Дополнительными критериями кардиальной патологии помогут служить определение уровня креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови. При этом необходимо учитывать форму тяжести дифтерии, перенесенной в остром периоде.

Своевременной диагностике полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии будет способствовать периодическое электромиографическое обследование в первые три года после выписки из стационара. Изменение показателей данного исследования наблюдается даже при отсутствии у реконвалесцентов дифтерии соответствующих жалоб.

Целесообразно лицам, перенесшим дифтерию, в течение первых трех лет после выписки из стационара несмотря на отсутствие клинических проявлений проводить в динамике лабораторное и эхографическое исследование функционального состояния почек, что позволит своевременно выявить у них хроническую почечную недостаточность и начать реабилитационное лечение.

В профилактике дифтерии большую роль играет иммунизация населения.

Отсутствие защитного уровня антитоксина у 47% лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара обусловливает у них риск повторного заболевания. Поэтому, у реконвалесцентов дифтерии через 5 лет после перенесенного заболевания необходимо определять титр антитоксина с последующим решением вопроса о ревакцинации.

При формировании у реконвалесцентов дифтерии схемы терапии сердечно-сосудистых, неврологических и почечных осложнений, возникших после перенесенной инфекции, необходимо учитывать аутоиммунный компонент в их патогенезе.

В формировании полиорганных резидуальных осложнений у лиц, перенесших дифтерию, решающую роль играет течение адаптационного процесса. Повышение уровня ТТГ и АКТГ свидетельствует о высоких адаптационных возможностях организма; повышение уровня ТТГ и Т3 -о подключении компенсаторных механизмов адаптации; снижение уровня ТТГ, Т3, кортизола, инсулина – о тенденции к истощению адаптационных ресурсов организма; повышение уровня АКТГ и кортизола – об адекватной реакции организма в ответ на непосредственное воздействие какого-либо стрессора.

Нормальные показатели исследуемых гормонов соответствуют восстановлению гомеостаза организма. Это необходимо учитывать при выборе тактики ведения реконвалесцентов дифтерии.

Результаты научных данных, полученных в проведенном исследовании, позволили разработать дизайн диспансеризации лиц, перенесших дифтерию, что поможет врачам поликлиник, стационаров, ВТЭК, узким специалистам своевременно выявлять у реконвалесцентов данного заболевания резидуальные осложнения и осуществлять реабилитационные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лица, перенесшие дифтерию, на протяжении длительного времени страдают функциональными нарушениями различных органов и систем. Их частота, продолжительность и выраженность зависят от наличия осложнений в остром периоде и тяжести перенесенной дифтерии. Доказано, что период адаптации может длиться в течение 10 лет.

2. У лиц, перенесших дифтерию, через 3-5 лет после выписки из стационара нарушается специфический противодифтерийный иммунитет, что создает вероятность повторного заболевания дифтерией.

3. В патогенезе поражения исследуемых систем в катамнезе дифтерии определенную роль играет аутоиммунный процесс, что подтверждается нарастанием титра аутоантител к органам и тканям.

4. В нарушении адаптационных механизмов у лиц, перенесших дифтерию, ведущую роль играет гормональный статус.

5. Увеличение у лиц, перенесших дифтерию, в 2,5 раза показателя заболеваемости и в 3 - показателя смертности по сравнению с популяционными обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации с целью осуществления ранней диагностики и профилактики возможных резидуальных осложнений.

Внедрение в практику.

По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ. Принят к публикации раздел «Дифтерия» в «Справочник педиатра» - ЗАО, «Научная книга», Москва.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений и диспансерного кабинета МУЗ «5 детской клинической инфекционной больницы и поликлиники № 3», инфекционного отделения 2 городской больницы, Клиники нервных и внутренних болезней Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», поликлиник г. Саратова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах терапии, педиатрии, детских инфекционных болезней, инфекционных болезней и эпидемиологии.

Апробация работы.

инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»

в Москве (2003 г.), III Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» в Москве (2004г.), всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» в Санкт-Петербурге (2004 г.), инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» в Москве (2005 г.), V Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» в Москве (2006 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» в Москве (2007 г.), научно-практической конференции с Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» в Харькове (2008 г.) Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику пациентов и методов исследования, собственных исследований, заключения; выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, списка сокращений и приложения. Библиография содержит 631 источник (в том числе отечественных и 202 зарубежных). Иллюстрационный материал представлен таблицами и 53 рисунками.

Содержание работы Пациенты и методы исследования Для решения поставленных задач провели катамнестическое наблюдение пациентов, переболевших дифтерией с 1992 по 2003 год, лечившихся в 5 детской инфекционной больнице города Саратова (Главный врач – Харитонова В.Ф.). Из них – 36 человек умерли в катамнестическом периоде, что составило 4,99% и превысило общий показатель летальности в Саратове за этот период в 3,06 раза (1,63% - 1627,5 на 100000 населения). Остальным 686 реконвалесцентам дифтерии (47 из них перенесли дифтерийную инфекцию в детском возрасте) было проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование.

Отбор пациентов проводился методом сплошной выборки.

Критериями включения в обследование являлись:

1.Пациенты в возрасте от 14 до 65 лет, перенесшие дифтерию.

Критериями исключения из обследования были:

1. Пациенты в возрасте старше 65 лет.

2. Наличие у обследуемых эндокринной патологии, диффузных заболеваний соединительной ткани, ревматической патологии, психических и поведенческих расстройств, острой коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и стенокардии, хронической почечной патологии, наследственных заболеваний периферической нервной системы, заболеваний крови, алкоголизма до заболевания дифтерией.

Классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) [ ВОЗ, Женева, 1995] и был подтвержден бактериологически: у 661 (96,36%) пациента выделен токсигенный штамм С. Gravis, у 25 (3,64 %) - токсигенный штамм С. Mitis. Помимо опроса, осмотра и анализа результатов собственных лабораторно-инструментальных исследований были изучены амбулаторные карты пациентов. К осмотру пациентов и постановке диагноза привлекались узкие специалисты: невролог, отоларинголог, офтальмолог, кардиолог, нефролог.

Первая группа включала 236 пациентов (взрослых – 217, детей – 19), обследованных в первые 3 года после выписки из стационара. Из них 76 (32,2%) человек перенесли локализованную форму дифтерии, 74 (31,4%) – распространенную и 86 (36,4%) – токсическую. Вторую группу составили пациента (взрослых – 219, детей - 14), обследованных в период с 4 по 6 год катамнеза. Локализованная дифтерия была диагностирована у 80 (34,3%) больных, распространенная у 79 (33,9%) и токсическая – у 74 (31,8%). В третью группу включили 217 пациентов (взрослых – 203, детей - 14), обследованных с по 10 годы после выписки из стационара. Из них 74 (34,1%) человека перенесли локализованную форму дифтерии, 74 (34,1%) – распространенную и 69 (31,8%) – токсическую.

Группу контроля составили 1900 пациентов соответствующего возраста и пола из разных районов города, не болевших дифтерией, прошедших профилактический осмотр в поликлинике №19 г. Саратова в 2000 году. Среди них с патологией сердечно-сосудистой системы было выявлено 373 человека (19,63%), с поражением периферической нервной системы – 38 пациентов (2,0%), с заболеваниями почек – 168 человек (8,84%). Полученные данные не имели достоверных различий (р0,05) со статистическими данными Министерства здравоохранения г. Саратова. Популяционная заболеваемость в городе Саратове в 2000 году составила: сердечно-сосудистой системы – 19,83% (198,3 на населения), нервной системы – 1,93% (19,3 на 1000 населения), мочеполовой системы – 8,62% (86,2 на 1000 населения).

В работе использовались клинические, биохимические, иммунологические и инструментальные методы диагностики.

Исследование биохимических показателей проводилось с помощью наборов FS (Германия) на биохимическом анализаторе COBAS e Mira. В объем исследования входило определение уровня АСТ, АЛТ, глюкозы крови, мочевины крови, креатинина крови и мочи.

Наличие тропонина и миоглобина в сыворотке крови выявляли с применением наборов TROPONIN I – CHECK-1 и MGL-CHECK-1 (фирма ALENCON CEDEX, Франция) полуколичественным методом на латексных носителях.

Состояние антитоксического иммунитета оценивали по результатам РПГА с дифтерийным диагностикумом с применением планшетного набора. Уровень и -интерферона определяли с использованием набора реагентов «гаммаИнтерферон-ИФА-БЕСТ» и «альфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ» (фирма «ВекторБест», Новосибирск, Россия) на анализаторе Stat Fax для иммуноферментного анализа.

Содержание аутоантител к различным органам и тканям определяли диагностикумом [Шанина Л.Н., 1985]. Диагностически значимым считался титр 1:8 и более.

Для исследования уровней АКТГ, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тетрайодтиронина (Т4), инсулина и С-пептида, аутоантител к тиреоглобулину использовался метод радиоиммунологического анализа на автоматическом сменщике проб фирмы WALLAC (Финляндия).

Для диагностики деятельности сердечно-сосудистой системы помимо осмотра 425 пациентам проводилось электрокардиографическое, 441 – эхокардиографическое и 383 - Допплер-Эхокардиографическое исследование.

Электрокардиография осуществлялась на одноканальном аппарате ЭКIТ-ОЗМ2 по общепринятой методике в 12 отведениях.

Ультразвуковое исследование выполнялось в одномерном (М-ЭхоКГ) и двухмерном (2Д-ЭхоКГ) режиме на аппарате «Siemens-650» по общепринятым трансмитрального диастолического потока проводилось в импульсном режиме (PW) с расположением «контрольного объема» на уровне митрально кольца.

Для выявления патологии со стороны нервной системы проведены следующие исследования:

1) осмотр невролога; 2) осмотр отоларинголога; 3) осмотр офтальмолога.

4) Для выявления уровня и характера поражения периферических нервов проводилась электронейромиография (ЭНМГ) [Гехт Б.М., 1990; Николаев С.Г., Банникова И.Б., 1998]. Был использован аппарат Keypoint Porteibl EMG/EP фирмы Medtronic (USA), серийный номер 1669. ЭНМГ исследование проводилось по ортодромной методике. Стимуляция поверхностных электродов фирмы Metronic 90132036 c межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 1525 мм. Для регистрации амплитуды Мответа применялись поверхностные отводящие электроды 13L01 фирмы Metronic площадью 1525 мм [Бадалян Л.О., 1986].

Для оценки функционального состояния почек помимо лабораторных исследований были проведены расчетные методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и реабсорбции. При расчете СКФ использовали формулу Кокрофта-Гоулта, популярную в настоящее время у большинства врачей [Шилов Е.М., 2008]. СКФ рассчитывается по формуле:

у мужчин - (140 – возраст) · m : (72 · Р), у женщин - (140 – возраст) · m · 0,85 : (72 · Р), где m – масса тела, Р – концентрация креатинина в плазме крови.

Коэффициент реабсорбции в почечных канальцах рассчитывался по формуле:

(СКФ – мин. диурез) : СКФ · 100% [Шабалов Н.П., 2002]. Ультразвуковое обследование почек выполнено на аппарате Sonoline G-20 (Siemens) c использованием 2 конвексных датчиков: 3-5 МГц, 2-4 МГц. Для оценки состояния почечной паренхимы рассчитывался лоханочно-паренхиматозный индекс (ЛПИ = (толщина паренхимы среднего сегмента снаружи - толщина паренхимы среднего сегмента внутри): толщину почечного синуса [Митьков В.В., 1996; Петров Д.А., 1999].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакетов прикладных программ (ППП) STATISTICS 7 и STATGRAPHICS Plus for Windows.

распределения - дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса и медианного теста, а также метод линейной и нелинейной логистической регрессии со статистическим критерием Хи-квадрат Пирсона [Жижин К.С., 2007; Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2007; Петри А., Сэбин К., 2003.].

Результаты исследования В соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование больных в острый период дифтерии. Из 686 пациентов 47 лиц болели дифтерией в детском возрасте от 14 до 18 лет, поэтому их выделили в отдельную группу. В результате исследования больных в зависимости от возрастных групп были выявлены следующие осложнения. Миокардит встречался у взрослых в 35,52% случаев, у детей – 21,28%, полинейропатии развивались у 35,93% взрослых и у 8,51% детей, нефриты диагностированы у 30,05% взрослых и у 10,34% детей.

Сравнение показало, что осложнения формировались чаще у взрослых, но в обеих возрастных группах их частота возрастала параллельно степени тяжести дифтерии (таблица 1). Было отмечено, что осложнения при локализованной форме встречались чаще у детей, чем у взрослых. Это объяснялось либо отсутствием введения сыворотки (60%), либо поздним ее назначением в связи с поступлением на 4-5 день от момента заболевания (40%). При других формах дифтерии осложнения встречались чаще у взрослых, чем у детей.

Частота осложнений в остром периоде дифтерии катамнестического периода лиц, перенесших дифтерию, были проведен анализ клинико-лабораторных и инструментальных параметров деятельности различных органов и систем. Данные, полученные при исследовании сердечно-сосудистой системы в различные сроки после заболевания, свидетельствовали, что у 51,6% лиц, переболевших дифтерией, имелась дисфункция сердечно-сосудистой системы (у взрослых – в 52,74%, детей - 36,17% случаев).

Пациенты жаловались на общую слабость (53,94%), тошноту (22,89%), сердцебиение (43,73%), чувство замирания (17,78%) и боли (21,57%) в области сердца, нарушение сердечного ритма (21,57%), головокружение (18,18%).

При осмотре выявлялась тахикардия у 12,39% лиц, брадикардия у 4,66%, глухость сердечных тонов у 45,38%, ослабление первого тона у 33,24%, наличие систолического шума на верхушке сердца у 20,26%, а также расширение границ сердца за счет увеличения размеров левого (37, 54%) и правого (1,46%) желудочков.

недостаточности: отечность стоп (42,42%), кистей (16,18%), зябкость нижних конечностей (18,08%), одышку (38,63%), в том числе в 4,66% случаев в покое, нарушение гемодинамики в виде бледности кожных покровов (14,73%), периорбитального цианоза (6,85%), акроцианоза (4,81%), увеличения размеров печени (13%).

По результатам электрокардиографии нарушение сердечного ритма в виде синусовой тахикардии наблюдалось в 20,71%, синусовой брадикардии синусовой аритмии случаев. Нарушение возбудимости проявлялось предсердной экстрасистолией – у 2,59%, атриовентрикулярной – 2,35%, желудочковой – 0,71% наблюдаемых. Нарушение функции проводимости гипертрофия левого желудочка, у 30,43% - нарушение процессов реполяризации.

Удлинение электрической систолы желудочков, свидетельствующее о нарушении сократительной функции миокарда, встречалось в 10,59% случаев.

систолической и диастолической функции левого желудочка. По результатам нашего исследования нарушение систолической функции левого желудочка установлено у 51, 47% пациентов (у взрослых в 49,43%, детей – 19,15% случаев).

Анализ полученных данных выявил, что у лиц, перенесших локализованную дифтерию, центральная гемодинамика не изменялась. Линейные показатели свидетельствовали об увеличении размеров межжелудочковой перегородки до 8,49±0,17 мм и задней стенки левого желудочка до 9,03±0,19 мм. Нарушение сократительной способности миокарда характеризовалось увеличением конечносистолического размера (33,03±0,68 мм) и снижением степени укорочения диастолической функции было обнаружено у 1 пациента, оно характеризовалось незначительным преобладанием раннего диастолического наполнения над пресистолическим.

У реконвалесцентов распространенной дифтерии нарушалась центральная гемодинамика: увеличивался конечно-систолический объем левого желудочка (36,44±0,96 мл) и уменьшалась фракция выброса (65,11±0,54%). Размеры левого желудочка увеличивались за счет утолщения межжелудочковой перегородки (8,57±0,16 мм) и задней стенки левого желудочка (9,14±0,34 мм). Сократительная функция миокарда левого желудочка снижалась, о чем свидетельствовало увеличение конечно-систолического размера (33,07±0,77 мм) и снижение степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (34,35±0,46%).

Нарушение насосной функции наблюдалось у2 пациентов: у одного незначительно преобладало раннее диастолическое наполнение левого желудочка, у другого – пресистолическое.

У пациентов, перенесших токсическую дифтерию, регистрировалось более значительное нарушение центральной гемодинамики. Оно выражалось в увеличении как конечно-систолического (46,62±1,58 мл), так и конечнодиастолического (113,0±2,44 мл) объемов, уменьшении фракции выброса (58,73±0,31%), а также снижении ударного (66,37±0,98 мл) и минутного (4,84±0, сопровождалось нарушением его сократимости: увеличением конечносистолического размера (34,39±0,63 мм) и уменьшением степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (32,93±0,54%). Диастолическая дисфункция у 40% реконвалесцентов выражалась в незначительном преобладании раннего диастолического наполнения над пресистолическим, у 14% релаксационным вариантом трансмитрального кровотока с перераспределением интегральных скоростей в сторону увеличения скорости пресистолического наполнения. У 4% пациентов был выявлен псевдонормальный вариант трансмитрального кровотока.

В последующие годы наблюдения частота систолической дисфункции практически не изменялась, но выраженность ее прогрессировала. У пациентов, перенесших локализованную дифтерию, к 7-10 году наблюдения увеличивались конечно-систолический (38,25±0,39 мл) и конечно-диастолический (108,84±0, мл) объемы и уменьшалась фракция выброса (64,77± 0,34 %).

У реконвалесцентов распространенной и токсической дифтерии уже к 4- году отмечалось увеличение размеров правого желудочка (20,86±0,39 и 20,98±0,46 мм соответственно) и конечно-диастолического размера левого желудочка (51,37±0,45 и 52,74±0,53 мм соответственно). В то же время диастолическая дисфункция в этом периоде наблюдения претерпевала регрессию:

исчезал псевдонормальный вариант кровотока, у 8% - релаксационный, у 25% пациентов восстанавливалось преобладание раннего диастолического наполнения над пресистолическим.

При сравнении показателей разных периодов наблюдения выявлено, что регрессия систолической дисфункции отмечалась только в 3% случаев: в группе наблюдения у 53,37%, во 2 – у 50,34%, в 3 – у 50,39% пациентов. В зависимости от формы перенесенной дифтерии патология встречалась после локализованной дифтерии – в 29,73%, распространенной – 47,27%, токсической – 70,42% случаев. Диастолическая дисфункция развивалась реже и только у взрослых: в 1 группе наблюдения у 25,6%, во 2 – у 10,08%, в 3 – у 7,75% пациентов. В зависимости от формы перенесенной дифтерии она встречалась после локализованной дифтерии в 0,87%, распространенной – 4,1%, токсической – 34,69% случаев.

Эхографическое исследование свидетельствовало, что дисфункция миокарда левого желудочка формировалась в первые три года после выписки из свидетельствовала о развитии склеротических изменений в миокарде.

малоинформативными. Достоверно повышенными оказались лишь уровень креатинфосфокиназы и миоглобина в сыворотке крови, что, по мнению Е.Н.

миокардиоцитов.

На основании анализа всех полученных данных у реконвалесцентов дифтерии был диагностирован постмиокардитический кардиосклероз, протекавший в аритмическом варианте (16,94%) и с развитием сердечной недостаточности (51,0%): после локализованной - в 31,3% случаев (у взрослых – в 31,68%, у детей – 28,57%), распространенной – в 53,3% (у взрослых – в 54,02%, детей – 43,75%), токсической – в 70,3% (у взрослых в 70,79%, детей – 66,67%). Он формировался в первые три года после выписки из стационара и однозначно зависел от перенесенной формы дифтерии. У лиц контрольной группы расстройства сердечной деятельности встречались в 19,83% случаев. Наличие у реконвалесцентов дифтерии более высоких показателей кардиальной патологии позволяет связать ее с перенесенной дифтерией.

Изучение функции периферической нервной системы в катамнезе дифтерии проводили с помощью клинико-инструментальных методов. Полученные результаты свидетельствовали, что период реконвалесценции у 69,53% пациентов (у взрослых в 71,52%, детей – 42,55% случаев) протекал с неврологическими осложнениями в виде дистальных, преимущественно сенсомоторных полинейропатий конечностей в 54,55% и моно- или сочетанных поражений краниальных нервов в 41,35% случаев. Об этом свидетельствовали жалобы обследуемых на боли (21,72%), онемение (55,69%), покалывание (46,65%), жжение (23,47%) и чувство зябкости (29,45%) в пальцах рук и ног, беспокойство (3,06%) и судороги в ногах (20,0%), снижение зрения (38,48%) и слуха (20,41%), лицевые боли (0,87%), ассиметричность лица (17,2%) и поперхивание (31,78%).

При осмотре выявлялись чувствительные расстройства в виде снижения болевой чувствительности с нарушением мышечно-суставного чувства (18,22%) и снижением вибрационной чувствительности (52,62% - в ногах, 29,01% - в руках).

Двигательные нарушения проявлялись вялыми тетра- (20,1%) и парапарезами (30,3%) различной степени выраженности, что сопровождалось снижением силы в руках (29,2%) и ногах (30,3%), быстрой утомляемостью ног при физической нагрузке (13,6%) и трудностью ходьбы на пятках и носках (7,9%). В тяжелых случаях наступала частичная (7,1%) или полная (2,4%) обездвижимость конечностей. Параличи развивались в течение первого года после выписки из стационара и длились в среднем 5,07±1,24 месяцев, в одном случае – до 2,5 лет. У пяти наблюдаемых тетраплегия сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. У остальных – отмечалось частичное восстановление движений в конечностях.

Объективно двигательные нарушения характеризовались снижением мышечной силы рук (6,41%) и ног (10,93%) до 3-4 баллов, тонуса в руках (40,38%) и ногах (43,44%), атрофиями мышц в основном в дистальных отделах конечностей, чаще нижних (24,40%), чем верхних (7,66%).

Депрессия глубоких рефлексов нарастала в каждой последующей группе:

47,87% - 56,74% - 64,18%. Сильнее страдали нижние конечности (56,1%), чем верхние (31,4%), сочетанное поражение рефлекторной сферы рук и ног установлено в 30,30% случаев.

О поражении вегетативных волокон свидетельствовали следующие клинические симптомы: ломкость ногтей (10,8%), гиперкератоз (14,3%) и гипергидроз (17,9%) кожи стоп и ладоней.

Динамика неврологических осложнений у пациентов, перенесших локализованную форму, характеризовалась волнообразным течением: в первые года патология выявлялась у 47,4% пациентов, в следующие 3 года возникала еще у 13,8%, а затем в 1,7% случаев купировалась. У реконвалесцентов распространенной дифтерии наблюдалась аналогичная динамика: в первые 3 года нарушения функции периферических нервов формировались у 62,2% лиц, с 4 по год еще у 7,4%, а к 7-10 году в 3,4% случаев регрессировали. После перенесенной токсической дифтерии неврологическая патология все время незначительно нарастала, составляя: в первые 3 года 82,6%, с 4 по 6 год – 87,8%, с 7 по 10 год – 89,9%.

Выявленные нарушения свидетельствовали о развитии полинейропатий. В 51,31% случаев они проявлялись поражением краниальных нервов, в 54,52% периферических. Наиболее тяжело протекали полинейропатии с одновременным поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей. Их динамика характеризовалась временным улучшением с 4 по 6 годы с последующим рецидивированием и выявлялась в 1 группе у 17,8% обследуемых, во 2 – у 9,4%, в 3 – у 18,4%. Значительное страдание доставляло сочетанное поражение нервов верхних и нижних конечностей. Оно регистрировалось в 1 группе у 24,6%, во 2 – у 20,2%, в 3 – у 24,4% лиц. Полинейропатии развивались в основном у пациентов, перенесших распространенную и токсическую дифтерию. Мононейропатии были характерны больше для лиц, перенесших локализованную форму заболевания.

Они встречались в 1 группе у 23,3%, во 2 – у 25,3%, в 3 – у 20,7% пациентов.

Чаще всего поражались краниальные нервы (55,31%), несколько реже – нервы нижних конечностей (48,3%), еще реже – верхних (30,6%). По данным ЭНМГ поражение периферических нервов носило в основном аксональный характер и характеризовалось снижением амплитуды мышечного ответа (до 4,41±0,27 м/мин при раздражении большеберцового нерва в дистальной точке) и удлинением терминальной латенции (4,59±0,12 при раздражении большеберцового нерва).

Реже встречались аксонально-демиелинизирующие нейропатии, когда дополнительно регистрировалось снижение скорости проведения импульса. В большинстве случаев поражались дистальные участки нервов, однако у некоторого количества обследуемых выявлено страдание нерва по всей длине: в группе – в 7%, во 2 – 11,8%, в 3 – в 12,3% случаев. Патология периферической нервной системы у 64,8% пациентов возникали в первые 3 года, хотя в целом процесс длился 6 лет, так как с 4 по 6 год патология появлялась еще у 6,6%.

Таким образом, полинейропатии формировались: после локализованной дифтерии – у 56,09% пациентов (у взрослых – в 58,91%, детей – 35,71% случаев), распространенной – у 66,08% (у взрослых – в 67,29, детей – 50% случаев), токсической – у 86,46% (у взрослых – в 86,73%, детей – 66,67% случаев). В контрольной группе поражения НС были выявлены у 2% обследованных.

Наличие высоких показателей частоты полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии позволяют связать ее возникновение с перенесенной дифтерией.

В катамнестическом периоде соответственно задачам было исследовано состояние мочевыделительной системы. Анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей выявил у 36,9% пациентов (у 44,44% взрослых и 29,79% детей) нарушение работы почек различной степени выраженности.

В 17,78% случаев выявлялась полиурия часто в сочетании с никтурией, в 5,54% - олигурия, учащенное мочеиспускание отмечалось у 9,18%, болезненное – у 5,1%, боли в пояснице - у 53,35% пациентов. Отеки выявлены у 57,43%.

Наиболее часто они локализовались под глазами в утренние часы, реже – на стопах и кистях. Указанные симптомы у всех больных (64,43%) протекали на фоне астении. Положительный симптом Пастернацкого определялся у 22% пациентов. Анализ данных, полученных при лабораторном исследовании, свидетельствовал о нарушении концентрационной функции канальцев в виде гипостенурии у 20,58% наблюдаемых и фильтрационной функции клубочков в виде протеинурии у 15,74% пациентов. Протеинурия не достигала 1 г/л и чаще встречалась у лиц, перенесших токсическую дифтерию.

О хронической почечной недостаточности свидетельствовало значимое (р0,05) снижение показателей скорости клубочковой фильтрации (коэффициента Кокрофта-Гоулта) и канальцевой реабсорбции (таблица 2). У 8,32% пациентов хроническая почечная недостаточность достигала II степени.

Показатели функционального состояния почек у пациентов со стороны мочевыделительной системы в катамнезе дифтерии * - значимость различий (р0,05) с контролем • - значимость различий (р0,05) между показателями при локализованной и распространенной дифтерии внутри групп •• - значимость различий (р0,05) между показателями при распространенной и токсической дифтерии внутри групп ••• - значимость различий (р0,05) между показателями при локализованной и токсической дифтерии внутри групп – значимость различий (р0,05) между одноименными показателями 1 и 2 групп – значимость различий (р0,05) между одноименными показателями 2 и 3 групп – значимость различий (р0,05) между одноименными показателями 1 и 3 групп Ультразвуковое исследование выявило уменьшение суммарного объема почек, повышение эхогенности паренхимы до I-II степени. Лоханочно-паренхиматозный индекс достоверно снижался по сравнению с показателями контрольной группы (р0,05). Это косвенно свидетельствовало в пользу склеротических процессов в почках (таблица 3).

Показатели ЛПИ у реконвалесцентов дифтерии в катамнезе * - значимость различий (р0,05) с контролем • - значимость различий (р0,05) между показателями при локализованной и распространенной дифтерии ••- значимость различий (р0,05) между показателями при распространенной и токсической дифтерии ••• - значимость различий (р0,05) между показателями при локализованной и токсической дифтерии – значимость различий (р0,05) между одноименными показателями 1 и 2 групп – значимость различий (р0,05) между одноименными показателями 2 и 3 групп – значимость различий (р0,05) между одноименными показателями 1 и 3 групп Частота патологии нарастала в течение всего периода наблюдения и составляла: в 1 группе – 36,86% (у взрослых – 37,79%, у детей – 31,57%), во 2 – 43,78% (у взрослых – 44,75%, у детей – 28,57%), в 3 - 49,77% (у взрослых – мочевыделительной системы в совокупности свидетельствовали о наличии у 43,3% контрольной группе его частота составила 8,62%, что позволяет связать развитие почечной патологии с перенесенной дифтерией.

При проведении сравнительного анализа частоты возникновения патологии в катамнезе в первые 3 года было выявлено, что наиболее страдала периферическая нервная система (69,53%), несколько менее – сердечно-сосудистая (51,60%) и еще меньше – мочевыделительная (36,9%). Частота поражения органов и систем после токсической дифтерии в катамнезе практически совпадала с таковой в остром периоде, что вновь подтверждает взаимосвязь возникновения патологии с инфекцией.

Поражение всех систем наблюдалась у 115 (16,76%) человек, после локализованной дифтерии – 17 (7,39%), после распространенной – 37 (16,3%), после токсической – 61 (26,64%). Изменение деятельности 2 двух систем выявлено у 199 (29,01%) лиц, чаще встречались кардиосклероз и нейропатии. Они наблюдались у 102 (14,87%) человек: после локализованной дифтерии у (6,09%), после распространенной - у 32 (14,1%), после токсической – у (24,45%). Дисфункция какой-либо одной системы выявлена у 228 (33,24%) реконвалесцентов. Преобладало поражение сердца. Кардиосклероз зарегистрирован у 105 (15,31%) человек: после локализованной дифтерии у (16,09%), после распространенной – у 36 (15,86%), после токсической – у (13,97%).

Таким образом, можно констатировать, что чаще возникала дисфункция какой-либо одной системы, она наблюдалась в основном у лиц, перенесших локализованную дифтерию, при этом, наиболее страдала сердечно-сосудистая преобладало у лиц, перенесших токсическую дифтерию.

Регулятором адаптационного процесса организма является гормональная система. Изменение показателей гормонального гомеостаза отражено в таблицах 4,5,6.

Изменение уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки локализованной формы Кортизол нмоль/л *- значимые (р0,05) различия с показателями контрольной группы ** - значимые (р0,05) различия с показателями при выписке *** - значимые (р0,05) различия с показателями после токсической формы - значимые (р0,05) различия с показателями 2 группы - значимые (р0,05) различия с показателями 3 группы - значимые (р0,05) различия с показателями Изменение уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки распространенной формы нмль/л * - значимые (р0,05) различия с показателями контрольной группы ** - значимые (р0,05) различия с показателями при выписке *** - значимые (р0,05) различия с показателями после локализованной формы - значимые (р0,05) различия с показателями 2 группы - значимые (р0,05) различия с показателями 3 группы - значимые (р0,05) различия с показателями 1 группы Изменение уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки токсической формы * - значимые (р0,05) различия с показателями контрольной группы ** - значимые (р0,05) различия с показателями при выписке *** - значимые (р0,05) различия с показателями после распространенной формы - значимые (р0,05) различия с показателями 2 группы - значимые (р0,05) различия с показателями 3 группы - значимые (р0,05) различия с показателями 1 группы При исследовании состояния гормонального статуса у реконвалесцентов дифтерии было обнаружено 5 вариантов процесса адаптации.

Первый вариант характеризовался нормальными показателями гипофизарнонадпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем. Он выявлялся у 41,06% пациентов, переболевших дифтерией: после локализованной дифтерии в 53,37%, распространенной - 17,36%, токсической – 15,33%. У них в процессе трехлетней свидетельствовал о гомеостатической адаптационной реакции.

Второй вариант характеризовался повышением функции гипофиза при нормальной деятельности периферических эндокринных желез и встречался в 11% случаев: после перенесенной локализованной дифтерии – у 8,99%, распространенной – 10,74%, токсической – 13,87% пациентов. Он наблюдался у реконвалесцентов, имевших в катамнезе функциональные расстройства одной или двух исследуемых систем.

При третьем варианте адаптации установлено повышение функции гипофизарно-тиреоидной системы и нормальное состояние гипофизарнонадпочечниковой. Этот вариант адаптации был выявлен у 13% пациентов с выраженным нарушением функции одновременно двух систем, чаще сердечнососудистой и периферической нервной. Данная адаптационная реакция была выявлена у реконвалесцентов локализованной дифтерии в 8,43%, распространенной - 14,05%, токсической - 18,25% случаев.

Четвертый вариант адаптации характеризовался резким снижением функции как гипофизарно-надпочечниковой, так и гипофизарно-тиреоидной систем. Он диагностирован у 18% лиц, перенесших дифтерию: после локализованной формы – в 11,24%, распространенной – 20,66%, токсической – 24,09% случаев. Этот вариант выявлялся у пациентов, имевших в катамнезе патологию либо всех исследуемых систем, либо двух из них, но с выраженной функциональной недостаточностью с явлениями декомпенсации.

Пятый вариант адаптационного процесса характеризовался повышением функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Он обнаружен у 17% лиц, в катамнезе которых на фоне резидуальных осложнений возникали какие-либо стрессорные ситуации: ОРЗ, ангины, травмы, операции или психо-эмоциональные нарушения. Данный вариант одинаково часто встречался у реконвалесцентов независимо от формы перенесенной дифтерии: после локализованной- у 17,98%, распространенной – у 17,36%, токсической – у 15,33% пациентов.

Помимо гипофизарно-надпочечниковой гипофизарно-тиреоидной систем изучался углеводный обмен. Было выявлено повышение уровня глюкозы во всех группах и снижение уровня инсулина и С-пептида во 2 и 3 группах, однако инсулинорезистентность установлена только у 14% пациентов.

Исследование уровня антитоксического иммунитета у лиц, перенесших дифтерию позволило установить, что независимо от наличия или отсутствия прививки в катамнезе, с 4 по 6 год реконвалесценции у 46,8% пациентов (у взрослых – 42,54%, у детей – 4,26%) имело место снижение или отсутствие защитного уровня антитоксина в крови. Серонегативность после перенесенного заболевания выявлялась у 27,86% пациентов: после локализованной дифтерии у 7,89%, распространенной – у 34%, токсической – у 42,67% пациентов. Отсутствие антитоксина после последующей профиликтической прививки через 6 месяцев после заболевания наблюдалось в 4,98% случаев: после локализованной дифтерии у 3,95%, распространенной – у 4%, токсической – у 8% реконвалесцентов. Низкий защитный уровень антитоксина у реконвалесцентов дифтерии может способствовать риску повторного заболевания. Это обусловливает необходимость проведения повторной диагностики титра антитоксина через 5 лет после заболевания с решением вопроса о последующей вакцинации. Своевременная ревакцинация позволит уменьшить серонегативную прослойку населения и снизить риск заболеваемости дифтерией.

У реконвалесцентов дифтерии в катамнестическом периоде наблюдалось повышение тканевых аутоантител в 8-10 раз и более, что не исключало возможности участия аутоиммунного компонента в патогенезе нарушения функции миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез.

За время наблюдения умерло 36 человек (5%). Детей среди них не было.

Более всего летальных исходов – 63,9% (23 человека) – зарегистрировано в первые 3 года после распространенных(44,4%) и токсических (41,7%)форм заболевания. Смерть от сердечно-сосудистой патологии у лиц, перенесших дифтерию, наступила в 55,6%, от онкологических заболеваний - 44,4% случаев.

Средний возраст в этой группе составил 44,3±2,8 лет. Летальность у реконвалесцентов дифтерии превысила популяционные показатели в 3 раза.

1. Острый период дифтерии при неадекватной и запоздалой диагностике и лечении характеризуется рядом осложнений: развиваются миокардиты, полинейропатии и острые тубулоинтерстициальные нефриты. Их частота и тяжесть зависят от формы дифтерии.

2. В катамнезе дифтерии у ряда лиц выявляются кардиальные расстройства, которые характеризуются развитием постмиокардитического кардиосклероза.

3. После перенесенной дифтерийной инфекции у большинства реконвалесцентов развиваются полинейропатии аксонального или аксональнодемиелинизирующего характера.

4. В катамнезе дифтерии почти у половины лиц, переболевших дифтерией, диагностируются хронические тубулоинтерстициальные нефриты.

5. Выявленная патология формируется в течение первых 3 лет катамнеза и зависит от формы перенесенной дифтерии.

Установлено, что у лиц, перенесших дифтерию, гормональная адаптация характеризуется как снижением, так и активацией гипофизарнонадпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

6. У ряда лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет отмечается снижение или отсутствие защитных титров антитоксических антител, что требует их повторного определения через 5 лет для решения вопроса о дальнейшей иммунизации. У реконвалесцентов дифтерии в катамнестическом периоде наблюдается повышение тканевых аутоантител в 8-10 раз и более, что не исключает возможности участия аутоиммунного процесса в патогенезе нарушения функции миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез.

7. В течение 3 лет катамнестического периода летальные исходы наступают у 5% лиц, что намного превосходит летальность в популяции (1,63%) и диспансеризации.

8. Увеличение у лиц, перенесших дифтерию, в 2,5 раза показателя заболеваемости и в 3 - показателя смертности по сравнению с популяционными обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации с целью осуществления ранней диагностики и профилактики возможных резидуальных осложнений.

Практические рекомендации 1. Для раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, рекомендуется помимо ЭКГ проводить эхокардио- и допплерэхокардиографию. Увеличение показателя конечно-систолического размера, снижение показателя степени укорочения передне - заднего размера и уменьшение фракции выброса позволит диагностировать систолическую максимальных скоростей пресистолического и раннего диастолического наполнения и снижение показателя общей интегральной скорости наполнения левого желудочка поможет распознать диастолическую дисфункцию. В качестве дополнительных методов исследования миокардиальной деструкции могут выступать повышенный уровень креатинфосфокиназы и миоглобина.

При выявлении патологии у лиц, перенесших дифтерию, рекомендуется наблюдение кардиолога.

2. Своевременной диагностике полинейропатий у лиц, переболевших дифтерией, поможет проведение ЭНМГ. Снижение показателя амплитуды мышечного ответа в дистальных отделах нервов и увеличение показателя терминальной латенции будут свидетельствовать об аксональном характере полинейропатии, а при дополнительным снижении скорости проведения импульса - аксональнодемиелинизирующем. Лечение полинейропатий у лиц, перенесших дифтерию, следует проводить под наблюдением невропатолога.

3. У реконвалесцентов дифтерии для проведения диагностики поражений мочевыделительной системы рекомендуется использовать эхографическое исследование с определением лоханочно-паренхиматозного индекса. Его снижение будет свидетельствовать о развитии склеротических процессов в паренхиме. Дополнительное применение формулы Кокрофта-Гоулта и коэффициента реабсорбции (их показатели снижаются) позволят своевременно недостаточность и начать реабилитационное лечение с привлечением нефролога.

4. Рекомендуется у лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара определять титр антитоксина и при его отрицательном результате проводить иммунизацию против дифтерии.

5. Лицам, перенесшим дифтерию и имеющим периодические рецидивы тех или иных соматических заболеваний, необходимо определять уровень аутоантител к поврежденным тканям. При положительном результате проводить коррекцию схемы лечения.

Для оценки адаптационного состояния организма рекомендуется контролировать уровень гормонов. При изменении гормонального гомеостаза следует привлекать эндокринолога для уточнения диагноза и коррекции гормональных нарушений.

7. Учитывая различные варианты процесса адаптации у лиц, перенесших дифтерию, с целью своевременного выявления у них резидуальных осложнений и осуществления реабилитационных мероприятий врачам поликлиник, стационаров, ВТЭК, узким специалистам в своей работе предлагается использовать следующий дизайн диспансеризации:

наблюдения Локализованная Распространенная Токсическая месяц врача месяц врача УЗИ поджелудочной УЗИ поджелудочной и реабсорбции РПГА с противоорган эритроцитарными диагностикумом месяц врача УЗИ поджелудочной УЗИ поджелудочной и реабсорбции 1, года врача 2, года врача 3года Осмотр Инфекционист Инфекционист Инфекционист

я ЭНМГ ЭНМГ ЭНМГ

лет Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Клинико-лабораторная характеристика функции почек в катамнезе у лиц, пренесших тяжелую форму дифтерии ротоглотки /Малюгина Т.Н., Зайцева еатествознания. – 2003. - №12. – С. 53-54.

2. Ультразвуковая диагностика структурных изменений почек у переболевших дифтерией ротоглотки в катамнезе / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С. // Успехи современного еатествознания. – 2003. - №12. – С. 54.

3. Изменение уровня кортизола и С-пептида сыворотки крови у переболевших дифтерией ротоглотки в катамнезе / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С. // Успехи современного еатествознания.–2003.- №12.– С.54.

4. Клиника полинейропатий в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Воскресенская О.Н. // Успехи современного еатествознания. – 2003. - № 12. – С. 5. Клинико-лабораторные показатели состояния сердца у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Бережнова И.А., Окунькова Е.В., Янина Т.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. – 2003. – С. 233.

6. Исследование уровня кортизола и С-пептида в сыворотке крови у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В., Янина Т.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. – 2003. – С. 233.

7. Метод электронейромиографии (ЭНМГ) в диагностике полинейропатий (ПНП) у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Воскресенская О.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. – 2003. – С. 233-234.

8. Астенический симптомокомплекс (АС) в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки различными формами / Малюгина Т.Н., Янина Т.А, Воскресенская О.Н., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. – 2003. – С. 451.

9. Нарушение когнитивных функций (КФ) в катамнезе у перенесших дифтерию рооглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Воскресенская О.Н. // Матер. VI Российского съезда врачейинфекционистов, СПб. – 2003. – С. 451.

10.Клинико-лабораторная характеристика функции почек в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки тяжелой формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В., Цека Ю.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. – 2003. – С. 109 – 110.

11.Состояние функции сердца, нервной системы и почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А., Окунькова Е.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. – 2003. – С. 110.

12.Клиника неврологичеких нарушений у пациентов, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Воскресенская О.Н. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. – 2003. – С. 111.

13.Клиника полинейропатий в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Воскресенская О.Н. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. – 2003. – С. 111 - 112.

14.Ультразвуковая диагностика структурных изменений почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Цека Ю.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. – 2003. – С. 112.

15.Содержание кортизола и С-пептида в сыворотке крови у переболевших дифтерией ротоглотки токсическими формами II-III степени / Малюгина Т.Н., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Цека Ю.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатровинфекционисов России, Москва. – 2003. – С. 113.

16.Комплексная диагностика изменений состояния почек в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А. // Матер. VI Российского съезда врачейинфекционистов, СПб. – 2003. – С. 284.

17.Диастолическая дисфункция левого желудочка в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки в тяжелой форме / Малюгина Т.Н., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. – 2004. – Т.2. - № 2. – С. 40-43.

18.Анализ причин смерти лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатровинфекционистов России, Москва. – 2004. – С.143 – 144.

19.Динамика - и -интерферонов у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва. – 2004. – С. 144.

20.Исследование функции щитовидной железы у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки /Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва. – 2004. – С. 144 - 145.

21.Нарушение систолической функции левого желудочка в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки в тяжелой форме / Малюгина Т.Н., Инфекционные болезни. – 2004. – Т.2. - № 1. – С. 51-54.

22.Причины летальных исхдов у лиц, пернесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией:

материалы Российской научно-практической конференции, СПб. – 2004. – С. 154.

23.Изменение показателей кортизола и -интерферона у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы Российской научнопрактической конференции, СПб. – 2004. – С. 154.

24.Исследование функции щитовидной железы у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы Российской научнопрактической конференции, СПб. – 2004. – С. 154 - 155.

25.Эхографичекие изменения верхнего отдела мочевыделительной системы в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Инфекционные заболевания у детей:

проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич.

конф., СПб. - 2004. – С.96.

26.Функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем у переболевших дифтерией / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич. конф., СПб. - 2004. – С.97.

27.Состояние специфического противодифтерийного антитоксичекого иммунитета у переболевших дифтерией рооглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С., Тифитулина Г.Х. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич. конф., СПб. - 2004. – С. 98.

28.Клиника неврологических нарушений в катамнезе у пациентов, перенесших дифтерию ротоглотки локализованной формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А. // Инфекционные заболевания у детей:

проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич.

конф., СПб. - 2004. – С. 99.

29.Поражение периферической нервной системы у лиц, перенесших локализованную форму дифтерии ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Григорьева Е.А. // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний периферической нервной системы: Материала Всероссийской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Е.И. Бабиченко, Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. – С. 269-270.

30.Изучение клинических проявлений и некоторых показателей гормонального гомеостаза в катамнезе у лиц, пренесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): матер. IV конгресса педиатровинфекционистов России. – Москва, 2005. - С. 112 – 113.

31.Исследование функции почек в катамнезе у лиц, переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): матер. IV конгресса педиатров-инфекционистов России. – Москва, 2005. - С. 113.

32.Состояние периферической нервной системы у переболевших дифтерией ротоглотки (катамнестическое исследование) / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Воскресенская О.Н., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. – 2006. – Т.4. С. 35-38.

33.Клиническое исследование функции периферической нервной системы в катамнезе дифтерии / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина вакцинопрофилактики у детей: материалы v Российского конгресса детских инфекционистов, Москва. – 2006. – С. 100.

34.Лабораторно-инструментальные исследования ПНС в катамнезе дифтерии / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей:

материалы v Российского конгресса детских инфекционистов, Москва. – 2006. – С. 101.

35.Поражение почек в катамнезе после перенесенных инфекционных Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4. - № 1. – С. 63-66.

36.Изменения в почках в острый период инфекционных заболеваний / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И // Инфекционные болезни. Т.4. - № 4. – С. 50 – 56.

37.Динамика уровней аутоантителогенеза к тканевым антигенам почек в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов. – Нижний Новгород, 2006. – С.63.

38.Катамнестическое исследование состояния систолической функции левого желудочка после дифтерии тяжелой формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Ярославцева О.Д. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов. – Нижний Новгород, 2006. – С.63-64.

39.Нарушение диастолического наполнения левого желудочка в катамнезе переболевших дифтерией ротоглотки тяжелой формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Ярославцева О.Д. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней:

сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов. – Нижний Новгород, 2006.

40.К вопросу о диспансеризации лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва. – Детские инфекции. – 2007. – Прилож. – С. 100-101.

41.Неврологическая симптоматика в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки локализованной формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва. – Детские инфекции. – 2007. – Прилож. – С. 101.

42.Некоторые проявления гипоталамического синдрома в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию рооглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва – Детские инфекции. – 2007. – Прилож. – С. 101-102.

43.Состояние сердечно-сосудистой системы в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки локализованной формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва – Детские инфекции. – 2007. – Прилож. – С. 102.

44.Адаптационные способности мочевыделительной системы после дифтерии / Малюгина Т.Н. // XVРоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. – Москва. – 2008. – С. 213.

45.Адаптационные способности сердечно-сосудистой системы после дифтерии / Малюгина Т.Н. // XVРоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. – Москва. – 2008. – С. 213.

46.Фармакоэхография почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. конгресса. – Детские инфекции. - Прилож. – 2008. – С. 106-107.

47.Показатели клиренса креатинина у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. конгресса. – Детские инфекции. - Прилож. – 2008. – С. 107.

48.Логарифмически линейные регрессионные модели кардиосклероза после дифтерии в катамнезе / Малюгина Т.Н., Большаков А.А. // Математические методы в технике и технологиях: сб. науч. тр. XXI Международной конференции в 10 т. Саратов: изд-во Сарат. Гос. техн. Ун-та, 2008. – Т. 9. – 49.Модели экспертного предпочтения исходов поражения нервной системы в катамнезе дифтерии / Малюгина Т.Н., Каримов Р.Н. // Математические меоды в технике и технологиях: сб. науч. тр. XXI Международной конференции в 10 т. Саратов: изд-во Сарат. Гос. техн. ун-та, 2008. – Т. 9. – 50.Адаптационные способности мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем после дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Инфекции в практике клинициста.

Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: матер. науч.-практич. конф. - Харьков, 2008. – С.212.

51.Адаптационные способности эндокринной системы после дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: матер. науч.-практич. конф. Харьков, 2008. – С.213.

52.Изменения показателей гормонального статуса в процессе адаптации после дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. – 2008. – Т.6. - №3. – С.45 – 51.

53.Адаптационные возможности мочевыделительной системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – Инфекционные болезни. Москва.

– 2009. – Т.7. – Прилож. № 1. – С. 130.

54.Адаптационные возможности нервной системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А.

//Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва. – Инфекционные болезни. – 2009. – Т.7. – Прилож. № 1.

– С. 128.

55.Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А.

//Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва – Инфекционные болезни. – 2009. – Т.7. – Прилож. № 1. – С. 128-129.

56.Адаптационные возможности гормональной системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва – Инфекционные болезни. – 2009. – Т.7. – Прилож. № 1. – С. 129.

57.Нарушение деятельности мочевыделительной системы в катамнезе больных, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Инфекционные болезни. – 2009. – Т. 8. - № 2. – С. 43 - 49.

58.Применение многовходовых таблиц сопряженности признаков в исследованиях катамнеза дифтерии / Малюгина Т.Н., Каримов Р.Н., Богданов Л.Ю. // Математические методы и задачи в медицине и биофизике: сб. тр. XXII международной научной конференции ММТТ-22. – 2009. - Т.6. – С. 128 – 130.

ЛПИ – лоханочно-паренхиматозный индекс ТТГ- тиреотропный гормон АКТГ – адрено-кортикотропный гормон Т3 _- трийодтиронин АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфраза КСФ – скорость клубочковой фильтрации

 
Похожие работы:

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.