WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Покровская Ольга Станиславовна

КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ

МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ

СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ

МИЕЛОМОЙ

14.01.21 – Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители:

Доктор медицинских наук Менделеева Лариса Павловна Кандидат медицинских наук Капланская Ирина Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Домрачева Елена Васильевна Кандидат медицинских наук Вотякова Ольга Михайловна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 28 » сентября 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития России по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, дом

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » августа 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы: Внедрение в клиническую практику рекомбинантных человеческих гемопоэтических ростовых факторов, которые способствуют увеличению концентрации клеток-предшественниц в крови, расширило возможности использования периферической крови в качестве источника гемопоэтических клеток как для аутологичной, так и для аллогенной трансплантации. В последние 15 лет гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) зарекомендовал себя в качестве эффективного средства, мобилизующего CD34+ клетки в периферическую кровь.





Несмотря на многочисленные исследования, остается дискутабельным вопрос о необходимом количестве клеток для успешного и быстрого восстановления гемопоэза после CD34+ аутотрансплантации. Схемы, содержащие Г-КСФ, используются для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток крови (ГСКК) при различных онкогематологических заболеваниях. Преимуществами такой мобилизации на фоне стабильного состояния кроветворения является отсутствие фебрильной нейтропении, тяжелых инфекционных осложнений, продолжительной госпитализации, необходимости применения антибактериальной терапии и заместительных трансфузий компонентов крови. Однако количество CD34+ клеток, которое удается собрать в результате мобилизации одним Г-КСФ, значительно уступает таковому при использовании сочетания химиотерапевтических препаратов и ростового фактора [Narayanasami U. и соавт., 2001]. До сих пор не решен вопрос, какая схема мобилизации является оптимальной, позволяющей заготовить количество CD34+ клеток, достаточное для быстрого и полноценного восстановления гемопоэза.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных ГСКК является стандартом в современной терапии больных множественной миеломой (ММ) моложе 65 лет [Harousseau JL. И соавт, 2007 Barlogie B. И соавт., 2008] Так, по данным Европейского Регистра по трансплантации костного мозга, в 2009 году всего выполнено 16591 трансплантация аутологичных ГСКК, при этом наиболее частым показанием для выполнения аутотрансплантации была ММ. При этой нозологии выполнено трансплантаций аутологичных гемопоэтических клеток, что составляет 41,7% от общего количества.

Целесообразность сбора значительного количества CD34+клеток у больных ММ диктуется не только потребностью выполнения двух трансплантаций. Анализ течения раннего посттрансплантационного периода у больных ММ, лейкозами и лимфомами показал, что доза перелитых CD34+ клеток оказывает влияние на сроки восстановления гранулоцитов в периферической крови [Bolwell BJ и соавт., 2007, Wahlin A и соавт., 2004, Менделеева Л.П.

и соавт. 2005].

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о механизмах воздействия Г-КСФ на кроветворение, которые обеспечивают «выход» CD34+ клеток в кровь. В литературе представлены противоречивые сведения о стимуляции пролиферации костномозговых клеток, а также о клетках, служащих мишенями для действия Г-КСФ и посредниками в реализации его эффектов.

Сообщается, что при ММ происходит выраженное новообразование сосудов, однако отсутствуют четкие сведения об изменении сосудистого русла на разных этапах терапии, а также роль ангиогенеза как прогностического фактора [Vacca A. и соавт., 1994, Rajkumar SV и соавт., 2002]. Имеются лишь единичные работы, посвященные изучению влияния Г-КСФ на кроветворение с использованием гистологических и цитологических методик. В основном встречаются работы, в которых представлены результаты иммунофенотипического и молекулярного анализа. Однако изучение гистологической и иммуногистохимической (ИГХ) картины остается единственным способом, позволяющим оценить структуру костного мозга и взаимодействие клеточных элементов, в частности – стромы и гемопоэтической ткани, полноценно оценить клеточность костного мозга. Нами не найдено работ, подробно анализирующих изменения, происходящие в костном мозге и стромальном микроокружении при различных режимах мобилизации ГСКК.





В связи с этим представляется важным сопоставить результаты мобилизации и сбора ГСКК у больных ММ в зависимости от дозы химиотерапевтического препарата циклофосфана, включенного в схему мобилизации, оценить влияние мобилизующих агентов на костномозговое кроветворение и изучить некоторые клинические эффекты. Комплекс перечисленных проблем и определил выбор темы данной научной работы.

микроокружения на фоне применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в различных схемах мобилизации гемопоэтических стволовых клеток, а также интенсивной индукционной и консолидирующей терапии у больных множественной миеломой.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток крови у больных ММ в зависимости от дозы циклофосфана, сроков начала инъекций Г-КСФ, схем индукционной химиотерапии для оптимизации мобилизационных режимов.

2. Исследовать состояние кроветворения у больных ММ на фоне мобилизации ГСКК гистологическим, морфометрическим и ИГХ методами.

3. Изучить плотность микрососудов в костном мозге у больных ММ в дебюте заболевания, после индукции и высокодозной консолидации с последующей аутологичной трансплантацией.

4. Проанализировать влияние схемы мобилизации ГСКК на ангиогенез в костном мозге у больных ММ.

5. Оценить значимость показателя плотности микрососудов в костном мозге больных ММ как прогностического фактора, влияющего на вероятность посттрансплантационной выживаемости без признаков прогрессии.

Научная новизна.

В работе проанализирована эффективность мобилизации и сбора ГСКК в зависимости от дозы ЦФ, используемого в схеме мобилизации, показано влияние различных схем индукционной терапии, сроков начала инъекций Г-КСФ на результаты мобилизации ГСКК у больных ММ.

Проведен подробный анализ изменений в костном мозге больных ММ, происходящих на фоне мобилизации ГСКК с использованием гистологических, морфометрических и ИГХ методов с маркерами гемопоэтических клеток. Выполнено сравнение результатов цитологического и ИГХ исследований.

Изучены параметры ангиогенеза в костном мозге у больных ММ на каждом этапе программной терапии. Впервые показано, что количество сосудов в костном мозге является признаком, определяющим вероятность сохранения ремиссии после трансплантации аутологичных ГСКК, опережая по значимости противоопухолевый ответ, достигнутый на этапе индукционной терапии.

Изучено влияние различных режимов мобилизации на ангиогенез в костном мозге.

Научно-практическая ценность работы.

Оптимизирован режим мобилизации и сбора ГСКК у больных ММ. Отработаны сроки начала введений Г-КСФ, позволившие сэкономить 4-5 инъекций препарата. Установлены оптимальные дозы ЦФ в схеме мобилизации, обеспечивающие заготовку необходимого количества CD34+ клеток при минимальной потребности в сопроводительной терапии.

Изучены гистологические изменения, происходящие в кроветворной ткани и стромальном микроокружении на фоне мобилизации ГСКК. Показана роль ангиогенеза в костном мозге в становлении длительной ремиссии после высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных ГСКК.

Положения, выносимые на защиту.

При мобилизации ГСКК происходит значительное увеличение числа клеток гранулоцитарного ряда. Длительное применение Г-КСФ приводит к уменьшению площади костной ткани.

В дебюте ММ имеет место выраженный неоангиогенез. На фоне индукционной и высокодозной консолидационной химиотерапии по мере нарастания противоопухолевого ответа, происходит снижение плотности микрососудов.

Плотность микрососудов является важным прогностическим фактором, определяющим выживаемость без прогрессии после трансплантации аутологичных ГСКК.

Наиболее высокие показатели 5-ти летней выживаемости без прогрессии наблюдаются у больных ММ с низкой плотностью микрососудов вне зависимости от наличия полной или очень хорошей частичной ремиссии.

В результате применения Г-КСФ происходит увеличение плотности микрососудов в костном мозге у больных ММ, лимфосаркомами, лимфогранулематозом и острыми лейкозами.

Использование ЦФ в дозе 4 и 6 г/м2 в сочетании с Г-КСФ является эффективной схемой мобилизации ГСКК у больных ММ и позволяет заготовить достаточное для выполнения двойной аутотрансплантации количество CD34+ клеток. При использовании ЦФ в дозе 4 г/м2 наблюдается меньшая потребность в сопутствующей терапии, однако уменьшение дозы ЦФ с 6 до 4 г/м2 приводит к снижению эффективности мобилизации.

Эффективность мобилизации и сбора CD34+ клеток не зависит от того, в какие сроки после введения ЦФ начаты инъекции Г-КСФ.

Апробация работы состоялась на заседании Проблемной комиссии ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» июня 2011 года. Основные положения работы доложены на ежегодных рабочих совещаниях Международной школы гематологов «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Москва, 2004 год, 2008 год, 2009 год), XII Российском онкологическом конгрессе «Гемобластозы» (Москва, 2008 год), Симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток» (Санкт-Петербург, 2008 год), на Европейской конференции по трансплантации костного мозга (Флоренция, Италия 2008 год, Париж, Франция 2011 год), на конференции американского общества гематологов (Сан-Франциско, США, 2008 год). По теме диссертации опубликовано 17 работ.

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав, посвященных собственным результатам, заключения, выводов, списка литературы, включающего 266 работ, в том числе 15 отечественных авторов. В работе содержится 17 таблиц и 17 рисунков.

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации Общая характеристика больных В настоящей работе использованы материалы наблюдений за 93 больными ММ, которым выполнялась мобилизация ГСКК с использованием циклофосфана и Г-КСФ в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ МЗСР РФ с 2003 по 2010 гг.

Среди 93 больных было 52 мужчины и 41 женщина в возрасте 29-67 лет (медиана – года). У 54 (58,1%) больных была диагностирована миелома G, у 15 (16,2%) - миелома A, у 16 (17,2%) - миелома BJ, у 3 (3,2%) - миелома D, у 1 (1,1%) – миелома М, у 2 (2,1%) пациентов – несекретирующая форма и у 2 (2,1%) – плазмоклеточный лейкоз. Стадия болезни у 50 (53,8%) больных расценивалась как II и у 43 (46,2%) больных - как III.

Для лечения ММ использовался протокол, основанный на принципе ранней интенсификации и высокодозной консолидации. В период с 2003 по 2005 годы в качестве индукционной терапии 30 больным было выполнено 3-4 курса VAD (винкристин + адриабластин + дексаметазон). 15 больным кроме 3-4 курсов VAD было проведено по 1- курса MP (мелфалан + преднизолон) или M2 (винкристин + кармустин + мелфалан + циклофосфан + преднизолон), или 1 курс EDAP (этопозид + дексаметазон + цитарабин + цисплатин). Мобилизация ГСКК проводилась с использованием высоких доз циклофосфана (6 г/м2) и Г-КСФ по 5 мкг/кг/сут. Затем пациентам, которым не был выполнен курс EDAP ранее, проводился дополнительный курс химиотерапии Аутологичную трансплантацию (однократную или двойную) выполняли после введения высоких доз мелфалана (200 мг/м2). Далее назначали поддерживающую терапию (интерферон-альфа), которую продолжали до развития рецидива заболевания. Представленная программа была выполнена 45 больным.

В 2006 году был модифицирован протокол лечения ММ. В тех случаях, когда после 1курсов VAD наблюдался недостаточный противоопухолевый ответ (частичная ремиссия или стабилизация), в схему лечения включали 4-6 курсов VD (велкейд + дексаметазон) или 2-4 курса PAD (велкейд + адриабластин + дексаметазон). Данная схема индукционной терапии была выполнена 19 пациентам. В 24 случаях бортезомиб-содержащие курсы выполнялись в качестве терапии первой линии. После завершения индукционной терапии пациентам выполнялись мобилизация (с использованием ЦФ в дозе 4-6 г/м2 и Г-КСФ) и трансплантация аутологичных ГСКК. По модифицированному протоколу было пролечено больных.

После индукционной терапии у 23 (24,7%) пациентов была достигнута полная ремиссия, у 36 (38,7%) – очень хорошая частичная ремиссия, у 29 (31,2%) – частичная ремиссия, а у 5 (5,4%) больных наблюдалась прогрессия заболевания.

Схема мобилизации ГСКК у больных ММ включала циклофосфан и Г-КСФ. В случаях доза ЦФ составила 6 г/м2 (высокие дозы ЦФ) и в 34 случаях 4 г/м2 (промежуточные дозы ЦФ).

Г-КСФ назначали в дозе 5 мкг/кг в сутки подкожно и продолжали инъекции до завершения сбора ГСКК. С целью разработки оптимального режима мобилизации нами использовались различные сроки начала применения Г-КСФ: 3-ий или 5-ый дни после введения ЦФ, а также день снижения числа лейкоцитов периферической крови менее 1х кл/л.

Сбор ГСКК из периферической крови выполняли на сепараторах непрерывного тока крови в донорского и лечебного гемафереза (рук. отд., д.м.н. Калинин Н.Н.). 93 больным ММ после мобилизаций было проведено 206 лейкаферезов.

Методы исследования Трепанобиопсии костного мозга у 36 больных ММ выполняли на следующих этапах лечения: в момент диагностики заболевания, после выполнения схемы индукции, после мобилизации ГСКК, перед 1-ой аутотрансплантацией и через 3 месяца после завершения высокодозной трансплантационной методики. Всего было проанализировано трепанобиоптатов костного мозга на разных этапах лечения. Однако информативными и достаточными по объему было только 103 (79,8%) трепанобиоптата. Таким образом, в анализ в дебюте заболевания включено 16 трепанобиоптатов, после выполнения индукции – 26, после мобилизации – 10, перед 1-ой аутотрансплантацией – 25 и после завершения высокодозной химиотерапии – 26 трепанобиоптатов.

В группу сравнения были включены 8 пациентов с лимфосаркомами, 6 с лимфогранулематозом, 9 с острыми лейкозами (5 с ОМЛ и 4 с ОЛЛ). Им трепанобиопсию выполняли дважды – до начала мобилизации и на следующий день после последнего лейкафереза. Контрольную группу составили доноры костного мозга, которым во время эксфузии выполнялась трепанобиопсия задней ости подвздошной кости. В эту группу вошло 7 мужчин и 3 женщины в возрасте 19-56 лет (медиана 29 лет). Таким образом, всего было проанализировано 185 трепанобиоптатов.

Для решения поставленной задачи при гистологическом исследовании биоптатов костного мозга визуально оценивали следующие параметры:

1) состояние костных структур (истончение/утолщение костных балок, наличие признаков рассасывания и тип резорбции костной ткани), 2) соотношение между кроветворной и жировой тканью костного мозга, 3) соотношение между клетками гранулоцитарного и эритроидного ростков, 4) локализацию клеток каждого из 3-х ростков кроветворной ткани, 5) степень дифференцировки клеток гранулоцитарного ростка, 6) количество мегакариоцитов, 7) наличие и выраженность диспластических изменений в клетках каждого из 3-х ростков кроветворной ткани, 8) состояние стромы (отек, кровоизлияния, фиброз, синусы).

Для полуколичественной оценки состояния костномозгового кроветворения использовали метод морфометрии (Г.Г. Автандилов, 1973 г.). C помощью окулярной сетки, содержащей 25 тест-точек, в 40 случайно взятых полях зрения при увеличении определяли объемные доли жировой и костной ткани. По числу совпадений тест-точек с изучаемыми структурами получали объемную долю этих элементов в процентах.

Площадь миелокариоцитов вычисляли по формуле:

SM=100% - (SЖ + SK), где SM – площадь миелокариоцитов (%), SЖ – площадь жировой ткани (%), SK – площадь костной ткани (%).

Площадью сосудов пренебрегали, так как она была мала и не оказала существенного влияния на значение площади кроветворной ткани.

Для гистологического исследования биоптаты костного мозга фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, декальцинировали в растворе Де Кастро, помещали в батарею спиртов восходящей концентрации и заключали в парафин. Срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по рутинной методике.

ИГХ-исследование костного мозга выполнялось для более точной характеристики изменений гемопоэза. Проводилась количественная оценка содержания крупных CD34+ клеток с использованием моноклонального антитела к CD34. Кроме того, осуществлялся подсчет и характеристика мегакариоцитов после окрашивания микропрепарата моноклональным антителом к Factor VIII. C использованием маркера клеток эритроидного ряда (гликофорина А) и миелоидного ряда (миелопероксидазы - МПО), у всех больных до и после применения высоких доз ЦФ и Г-КСФ оценивалось количество клеток эритроцитарного и гранулоцитарного ростков, а также их соотношение (М:Е индекс).

Экспрессию гемопоэтических маркеров оценивали полуколичественным методом как долю клеток в процентах, экспрессирующих данный антиген, к общему количеству клеток.

Подсчет микрососудов осуществляли с использованием моноклональных антител к Factor VII и CD34 в 10 полях зрения при увеличении 400х (объектив 40х, окуляр 10х/18).

Площадь одного поля зрения составила 0,159 мм2. Таким образом, в каждом гистологическом препарате подсчитывалось количество сосудов на площади кроветворной ткани в 1,59 мм2 с последующим перерасчетом на единицу площади, равную 1 мм2. Под термином «микрососуды» понимали эндотелиальные клетки, расположенные поодиночке или кластерами в виде гнезд или трубочек, четко отделенных одна от другой, без наличия или с наличием просвета, не превышающего 10 мкм в диаметре (т.е. не более чем в 1,5 раза превышающего диаметр ядра эндотелиальной клетки в поперечном сечении). Сосуды большего диаметра, а также сосуды, близко расположенные к трабекулам, не учитывались.

Всего ИГХ методом с моноклональными антителами к гемопоэтическим маркерам клеток проанализировано 636 микропрепаратов костного мозга. Для ИГХ-исследования использовали срезы толщиной 3 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали при температуре 370С в течение 18 часов. Восстановление антигенной активности проводили в специализированном приборе «Retriever 2100» при температуре 1210С в течение 20 мин с последующим остыванием в течение 45 мин при комнатной температуре. Для восстановления антигенной активности использовали цитратный буфер pH 6,0. В качестве детекционной системы применяли систему «EnVision» (“Dako”), в качестве хромогена - диаминобензидин. ИГХ реакции проводили с использованием автоматического иммуногистостейнера DakoAvtostainer (“Dako Cytomation”, США) и ручным способом.

Иммунохимический вариант ММ определяли по классу и типу патологических иммуноглобулинов, секретируемых опухолевыми клетками, методами электрофореза в агарозном геле и иммунофиксации (лаб. гуморального иммунитета, зав. лаб. к.м.н.

Варламова Е.Ю.).

Содержание CD34+ клеток в лейкоконцентратах, а также в периферической крови до начала мобилизации и в дни проведения лейкоцитаферезов определяли методом проточной цитофлюориметрии (лаборатория функциональной морфологии гемобластозов, зав. лаб.

д.б.н., проф. Воробьев И.А.).

Подсчет гемограмм и миелограмм выполнялись в клинико-диагностической лаборатории (зав. лаб. Тихонова Л.Ю.).

(кариологическая лаборатория, зав. лаб. д.м.н., проф. Домрачева Е.В.).

Эффективность мобилизации ГСКК в зависимости от величины дозы ЦФ в схеме ЦФ + ГКСФ. Для определения оптимальной дозы ЦФ, используемого в схеме мобилизации ЦФ + ГКСФ, нами проведен сравнительный анализ эффективности мобилизации и осложнений, наблюдаемых при назначении высоких (6 г/м2) и промежуточных (4 г/м2) доз ЦФ. пациентам ММ мобилизация проводилась с использованием высоких (6г/м2) доз ЦФ, больным ЦФ вводился в дозе 4 г/м2. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, распределению по типам ММ.

Результаты мобилизации ГСКК в зависимости от применявшейся дозы ЦФ.

Количество CD34+ клеток в крови до Максимальное содержание CD34+ Количество CD34+ клеток, собранных за Общее количество CD34+ клеток, Эффективность мобилизации гемопоэтических стволовых клеток определялась по выбросу CD34+ клеток в периферическую кровь. Результаты, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что введение ЦФ в дозе 6 г/м2 сопровождалось более высокой эффективностью мобилизации, чем применение ЦФ в дозе 4 г/м2: кратность увеличения CD34+ клеток в крови составляла 159 ± 26 против 128 ± 31 128 ± 31, (p0,05).

Несмотря на то, что в результате применения как высоких, так и промежуточных доз ЦФ у 94,9 и у 100% больных удалось заготовить необходимое для проведения двух аутотрансплантаций количество CD34+ клеток, при использовании ЦФ в дозе 6 г/м2 все же было заготовлено большее количество гемопоэтических клеток как за всю мобилизацию, так уже и за 1-ый лейкаферез.

Длительность миелотоксического агранулоцитоза после введения ЦФ практически не отличалась в двух группах и составляла 3-11 (медиана 5,5) дней при использовании ЦФ г/м2 и 1-8 (медиана 4) дней при использовании ЦФ 4 г/м2. Медиана начала введений Г-КСФ в обеих группах больных приходилась практически на одни и те же сроки: 8-ой день при дозе ЦФ 6 г/м2 и 9-ый день при дозе ЦФ 4 г/м2. Продолжительность применения Г-КСФ также оказалась сопоставимой в обеих группах больных: 9 и 8 дней, соответственно.

Глубокая тромбоцитопения (30 х109/л) чаще наблюдалась при использовании ЦФ 6г/м2, что потребовало проведения у большего количества пациентов заместительных трансфузий тромбоконцентратов (54% против 20,6%, р=0,01). При этом после введения ЦФ в дозе 6 г/м2 необходимыми были 2-5 трансфузии тромбоконцентратов, а после ЦФ в дозе г/м2 – лишь 1 трансфузия. Трансфузии эритроцитной массы также чаще проводили после применения высоких доз ЦФ, чем промежуточных (28,8% против 8,8%, р0,05).

Фебрильная лихорадка, потребовавшая назначения системной антибактериальной терапии, наблюдалась у 50,8% больных в группе ЦФ 6 г/м2 и у 35,3% больных их группы ЦФ 4 г/м2 (различия статистически незначимые). Частота тяжелых инфекционных осложнений была сопоставима в двух группах больных: септицемия - 11,9% против 5,9%, пневмония против 5,8%. Частота присоединения некротической энтеропатии II-III степени тяжести (11,9% и 11,7%), стоматитов II степени тяжести (13,6 и 15,7%) также была одинаковой в двух группах больных.

Эффективность мобилизации ГСКК в зависимости от сроков начала применения Г-КСФ.

С целью определения оптимальных сроков начала введений колониестимулирующего фактора в применявшейся нами схеме мобилизации ЦФ + Г-КСФ, были проанализированы результаты мобилизации и сбора ГСКК у больных, доза ЦФ у которых равнялась 6 г/м (Таблица 2).

Результаты мобилизации и сбора ГСКК в зависимости от сроков начала применения ГКСФ в группе больных с дозой ЦФ 6 г/м2.

День 1-го лейкафереза (от начала Длительность применения Общее количество CD34+ M±m, разброс Максимальное содержание CD34+ клеток в крови, кл/мл, 326740 ± 80728 335391 ± 64505 311043 ± M±m, разброс значений (2050-1797120) (11200-514800) (21900-708700) Эффективность мобилизации и сбора, также как и сроки начала лейкаферезов оказались одинаковыми, вне зависимости от того, на 3-ий, 5-ый день от начала мобилизации или же на фоне развившегося агранулоцитоза были начаты инъекции Г-КСФ. Проведенный анализ показал, что экономия 3-5 доз Г-КСФ у каждого пациента за счет более позднего назначения препарата в схеме мобилизации не снижает эффективность мобилизации ГСКК, обеспечивая достаточный для нескольких аутологичных трансплантаций сбор CD34+ клеток.

Эффективность мобилизации ГСКК в зависимости от схем индукционной терапии.

Нами были сопоставлены результаты мобилизации CD34+ клеток в зависимости от того, какие лекарственные препараты применялись больным ММ на этапе индукции.

Сопоставив результаты мобилизации и сбора ГСКК, стоит отметить, что у больных, получавших до мобилизации мелфалан и цисплатин, пиковые значения CD34+ клеток в периферической крови составили 2050-774000 кл/мл (в среднем 195480±67164 кл/мл), что оказалось практически в 2 раза ниже, чем у больных, леченных только курсами VAD (19020кл/мл, в среднем 322287±73994 кл/мл). Аналогичная зависимость выявлена и при сравнении общего количества заготовленных CD34+ клеток. В результате применения в индукции курсов МР, М2 или EDAP у больных было собрано почти вдвое меньше CD34+ клеток, чем у больных, получивших в индукции только курсы VAD (в среднем 18,3±5, х106 клеток/кг и 34,7±4,81х106 клеток/кг, соответственно). Тем не менее, 86,7% пациентам, получившим до мобилизации мелфалан и цисплатин, удалось заготовить достаточное количество CD34+ клеток для проведения двойной аутотрансплантации.

Результаты сравнительного анализа влияния бортезомиба, входившего в состав индукционной терапии, представлены в таблице 3.

Результаты мобилизации и сбора ГСКК в зависимости от программы индукционной Количество курсов индукционной Доза ЦФ в схеме мобилизации периферической значений периферической В день первого 247785±62110 218029±41603 132032±42655* крови (кл/мл), афереза (9900-1369550) (1680-563000) (1870-708700) разброс содержание (19020-1797120) (1680-563000) (1870-708700) Количество собранных CD34+ значений сборов индукционных курсов и дозы ЦФ в схеме мобилизации. Приняв показатель максимального содержания CD34+ клеток в крови за основной параметр, характеризующий результаты мобилизации, можно отметить, что при увеличении числа индукционных курсов до (медиана) и снижении у 42% больных дозы ЦФ до 4 г/м2 эффективность мобилизации во II группе больных снизилась на 28%.

У больных же III группы при аналогичном числе индукционных курсов (медиана 6) ЦФ в дозе 4 г/м2 был назначен уже подавляющему большинству больных (83,3%), что сопровождалось дальнейшим снижением эффективности мобилизации (уже на 50% по сравнению с I группой больных). Тем не менее, эффективность мобилизации оказалась весьма высокой как у больных, получивших 3-4 курса VAD, так и у больных, получивших от 3 до 11 бортезомиб-содержащих курсов. У всех больных удалось заготовить CD34+ клетки в количестве более 2х106/кг, что было достаточным для выполнения одной аутологичной трансплантации.

Изменение состояния костномозгового кроветворения у больных ММ в результате применения высоких доз ЦФ и Г-КСФ с целью мобилизации ГСКК.

Изменение состояния костномозгового кроветворения в результате мобилизации ГСКК было изучено у 10 больных ММ в возрасте 36-67 лет. В качестве условной нормы были приняты параметры состояния кроветворной ткани доноров костного мозга.

Иммунохимическое исследование крови и мочи перед мобилизацией ГСКК позволило констатировать у 1 пациента полную ремиссию, у 2 – очень хорошую частичную ремиссию и у 7 – частичный ответ.

Гистологическая картина костного мозга больных ММ до и после мобилизации ГСКК.

У больных ММ после выполнения индукционной терапии и перед началом мобилизации ГСКК соотношение между жировым костным мозгом и миелокариоцитами варьировало – от выраженной гипоплазии, когда в примыкающих к корковому слою полостях выявлялся лишь жировой костный мозг, а миелокариоциты обнаруживались в глубоких полостях (6 случаев), до примерно равного соотношения жировой и кроветворной ткани (3 случая) или незначительного преобладания последней (2 случая).

Качественный анализ кроветворной ткани показал, что в биоптатах костного мозга выявлялись клетки трех ростков гемопоэза на всех стадиях созревания. У 2 пациентов наблюдалось расширение эритроцитарного ростка.

Основную часть клеток гранулоцитарного ряда составляли зрелые клетки и вызревающие формы. Сужение гранулоцитарного ростка наблюдалось в 5 случаях, в случаях гранулоцитарный росток соответствовал норме, и в 3 случаях отмечалась расширение гранулоцитарного ростка за счет зрелых и вызревающих форм.

Число мегакариоцитов в 3 случаях соответствовало норме, тогда как в 5 случаях их число было существенно сниженным. Мегакариоциты располагались преимущественно равномерно поодиночке возле синусов, однако имелись случаи с неравномерным их распределением. В 2 случаях отмечалось расширение мегакариоцитарного ростка.

В 4 случаях в костном мозге определялась лимфо- и/или плазмоклеточная инфильтрация: у 2-х больных это было обусловлено сохраняющейся инфильтрацией атипичными плазмоцитами и у 2 других выявлялись реактивные лимфоидные узелки. В случаях количество лимфоцитов и плазматических клеток не превышало норму. (Таблица 4) Характеристика костномозгового кроветворения в гистологических препаратах Применение высоких доз ЦФ с последующим назначением Г-КСФ с целью мобилизации ГСКК не привело к дальнейшему снижению общей клеточности КМ.

Количество случаев гипоклеточного, нормоклеточного и гиперклеточного костного мозга осталось практически тем же, что и до мобилизации. При этом значительно изменилось соотношение между клетками этироцитарного и гранулоцитарного ростков. После мобилизации у большинства больных эритроидный росток был сужен, в то время как расширенный гранулоцитарный росток наблюдался уже у половины пациентов. Количество мегакариоцитов после мобилизации у большинства больных оказалось сниженным, тогда как до мобилизации у 50% пациентов мегакариоцитарный росток был нормальным или расширенным. Представленные изменения состояния костномозгового кроветворения демонстрируют различные сроки восстановления каждой клеточной линии после миелосупрессивного воздействия высоких доз ЦФ и стимулирующего влияния Г-КСФ.

Морфометрическое исследование костного мозга больных ММ до и после мобилизации ГСКК. Для более точной характеристики соотношения гемопоэтической ткани, жировой ткани и костных структур в гистологических препаратах до и после мобилизации ГСКК у больных ММ было проведено морфометрическое исследование. За норму приняты результаты морфометрии у доноров костного мозга.

Морфометрические показатели соотношения гемопоэтической, жировой и костной ткани у больных ММ и доноров костного мозга.

Как представлено в таблице 5, у больных ММ до мобилизации площадь кроветворной ткани в среднем составляла 41,6±1,93%, а у доноров костного мозга 46,7±0,97%, т.е.

процентное содержание кроветворной ткани у больных ММ перед мобилизацией было достоверно ниже, чем у доноров (р0,05). Выявленные различия обусловлены предшествовавшей индукционной химиотерапией, поскольку всем 10 пациентам было проведено по 3 курса VAD, а 3 из них дополнительно еще и курс по схеме EDAP.

Соответственно, процентное содержание жировой ткани у больных ММ (в среднем 44,0±1,95%) было достоверно выше по сравнению с донорами КМ (в среднем 38,5±2,52%).

Процентное содержание костной ткани у больных ММ и доноров не отличалось.

Анализируя результаты морфометрии гистологических препаратов больных ММ до и после мобилизации, удалось отметить, что соотношение площади кроветворной ткани и площади жировой ткани практически не изменилось. Небольшое повышение площади кроветворной ткани после мобилизации (44,1±3,19% против 41,6±1,93%, соответственно) статистически не достоверно. В то же время выявлено достоверное снижение площади костной ткани после мобилизации (13,1±0,60% против 14,4±0,62%, соответственно).

Иммуногистохимическое исследование костного мозга больных ММ до и после мобилизации ГСКК. Для детальной характеристики изменений, происходящих в костном мозге больных ММ до и после мобилизации ГСКК, нами было проведено ИГХ-исследование с использованием моноклональных антител к гемопоэтическим маркерам CD34, MПO, Гликофорин A и FactorVIII. В качестве контроля приведены ИГХ показатели состояния кроветворения здоровых доноров костного мозга.

Показатели М:Е индекса у больных ММ до и после мобилизации ГСКК и у доноров КМ по данным иммуногистохимического исследования костного мозга.

По результатам ИГХ анализа у доноров костного мозга содержание клеток эритроидной линии составляло от 20% до 60% (в среднем 37,6±2,2%), а клеток миелоидной линии – от 40% до 70% (в среднем 64,3±4,8%). Соотношение между миелоидным и эритроидным ростками у доноров равнялось от 1,5 до 5,2 (в среднем 2,2±0.54). Соотношение между миелоидным и эритроидным ростками кроветворной ткани у больных ММ до и после мобилизации ГСКК и у доноров представлено в таблице 6.

После применения высоких доз ЦФ и Г-КСФ с целью мобилизации ГСКК наблюдалось повышение М:Е индекса по данным ИГХ-исследования. Мобилизация ГСКК с использованием высоких доз ЦФ и длительного применения Г-КСФ приводит к изменению соотношения клеток эритроидного и гранулоцитарного ряда в сторону увеличения последних.

Ангиогенез в костном мозге больных множественной миеломой на различных этапах высокодозной химиотерапии.

Ангиогенез в костном мозге на различных этапах терапии был исследован у больных ММ. При этом в гистологических препаратах костного мозга были охарактеризованы качественные и количественные показатели состояния микрососудов.

Иммуногистохимическое исследование КМ здоровых доноров позволило установить, что количество микрососудов в гистологическом препарате составляло от 36,5 до 55,3 на мм2. Среднее значение, равное 46,8±2,0 микрососудам/мм2, в данном исследовании было принято за условную норму.

Изменение количества микрососудов в гистологических препаратах КМ больных ММ на каждом этапе интенсивной терапии.

трансплантационной Стабилизац. = 2,8% (43,4-78,0) методики У пациентов с ММ в дебюте заболевания количество микрососудов более чем в 2 раза превышало таковое у доноров и составляло 66,6-139,6 микрососудов/мм2 (в среднем, 96,0±5,3). Ни в одном случае плотность микрососудов в КМ при развернутой фазе ММ не соответствовала нормальным значениям. После индукционного этапа терапии количество микрососудов несколько уменьшилось, но оставалось еще значительным и равнялось 52,2микрососудов/мм2, (в среднем 78,6±3,9). Перед выполнением 1-ой трансплантации показатели плотности микрососудов достоверно снизились по сравнению с предыдущими исследованиями и составили 49,1-111,3 микрососудов/мм2 (в среднем 68,6±3,4). Таким образом, перед 1 аутотрансплантацией у 5 из 25 больных количество микрососудов было в норме, т.е. не превышало 48,6 сосудов/мм2. Через 3 месяца после завершения высокодозной микрососудов/мм. При этом средние значения плотности микрососудов в эти сроки (60,8±1,8) снизились более чем на треть по сравнению с исходными; и у 8 пациентов число микрососудов в КМ нормализовалось, составив 43,4-55,3 сосудов/мм2. В таблице представлена динамика показателей плотности микрососудов КМ и противоопухолевого ответа больных ММ на каждом этапе проводившегося лечения. Была выявлена статистически значимая обратная корреляция между количеством микрососудов в КМ и характеристикой противоопухолевого ответа (rs=-0,9, p=0,05). По мере увеличения процента полных и очень хороших частичных ремиссий после выполнения каждого из этапов интенсивного лечения количество микрососудов в КМ достоверно снижалось. Тем не менее, даже после окончания лечения среднее количество микрососудов у больных ММ оставалось достоверно выше, чем в контрольной группе (р0,01).

Изменение показателей плотности микрососудов в гистологических препаратах костного мозга больных ММ в результате применения ЦФ 6 г/м2 и Г-КСФ было изучено у пациентов. Исследование выполнялось до начала мобилизации и сразу после завершения инъекций Г-КСФ. Рисунок 1 демонстрирует увеличение числа микрососудов у всех обследованных больных.

Плотность микрососудов

ДО_МОБИЛ ПОСЛЕ

Рисунок 1.

Изменение плотности микрососудов КМ у 10 больных ММ на фоне применения ГКСФ, назначенного после ЦФ в качестве мобилизации гемопоэтических стволовых клеток.

А – до начала мобилизации Б – после завершения инъекций Г-КСФ микрососудов/мм2 (в среднем 72,5±3,1), то после 8-15 дневного применения Г-КСФ плотность микрососудов возросла до 78,6-103,1, (в среднем 90,0±2,6). Выявленные различия оказались статистически значимыми (р=0,005).

и лимфопролиферативными заболеваниями на фоне мобилизации гемопоэтических стволовых клеток.

плотность микрососудов У 14 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями мобилизация выполнялась по схеме: курс полихимиотерапии DexaBEAM (дексаметазон+ВСNU+этопозид+цитарабин +мелфалан) с последующим назначением Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг/сут подкожно с момента снижения числа лейкоцитов в гемограмме менее 1х109/л до окончания сбора ГСКК. После заболеваниями возросла в среднем на 50% (с 30-83 (в среднем, 48,2±4,3) микрососудов/м2 до 52-112 (в среднем 73,2±4,4) микрососудов/м2). У больных острыми лейкозами схема мобилизации гемопоэтических стволовых клеток включала только гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. У пациентов из этой группы плотность сосудов до мобилизации составляла 14-55 (в среднем 43,9±4,2) микрососудов/мм2, тогда как после мобилизации она увеличилась на 55% (до 36-94 (в среднем 74,1±5,8) микрососудов/мм2).

Причем у больных ОЛ, у которых можно оценить непосредственное действие Г-КСФ, наблюдалось максимальное увеличение плотности микрососудов.

Влияние плотности микрососудов в костном мозге больных ММ на отдаленные результатов высокодозной химиотерапии с последующей ауто-ТГСКК.

взаимосвязь между величиной плотности микрососудов в КМ и степенью выраженности противоопухолевого ответа, нами была предпринята попытка определить наличие зависимости между количеством микрососудов в КМ перед первой аутотрансплантацией и показателями посттрансплантационной выживаемости без прогрессии.

Выживаемость без прогрессии Выживаемость больных без признаков прогрессии ММ в зависимости от количества микрососудов в КМ перед 1-ой аутотрансплантацией (n=25).

А – количество микрососудов менее 68,6/мм Б – количество микрососудов более 68,6/мм Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от показателя состояния ангиогенеза на момент выполнения 1-ой аутотрансплантации. Вероятность 5-ти летней выживаемости без прогрессии составила 82% у больных с количеством микрососудов менее 68,6 на мм2, в отличие от 19% у больных с высоким содержанием микрососудов. (Рисунок 3).

Также было проведено сопоставление выживаемости больных без признаков прогрессии ММ от фазы заболевания на момент выполнения трансплантации. Как представлено на рисунке 4, вероятность выживаемости без признаков прогрессии ММ в течение 5 лет после трансплантации составляла 80% для больных I группы, у которых определялся высокий противоопухолевый ответ на индукционную терапию, в отличие от 13% для больных II группы, достигших перед трансплантацией лишь частичную ремиссию и стабилизацию заболевания.

Выживаемость без прогрессии Выживаемость больных без признаков прогрессии ММ в зависимости от фазы заболевания перед 1-ой аутотрансплантацией (n=36).

А – полная + очень хорошая частичная ремиссия Б – частичная ремиссия + стабилизация Таким образом, посттрансплантационная выживаемость больных ММ без признаков прогрессии заболевания статистически значимо зависела как от количества микрососудов в КМ, так и от степени противоопухолевого ответа перед 1-ой аутотрансплантацией.

Кроме того, было выполнено сравнительное исследование отдаленных результатов аутологичной трансплантации у больных ММ в зависимости от различного сочетания перед трансплантацией двух изучавшихся признаков – количества микрососудов в КМ и степени противоопухолевого ответа. Наилучшие 5-летние результаты выживаемости без прогрессии наблюдались у больных с низкой плотностью микрососудов вне зависимости от достигнутого на этот момент противоопухолевого ответа.

В нашем исследовании основной акцент был сделан на изучении плотности микрососудов в КМ перед аутоТГСКК. И на основании полученных результатов отмечено, что выживаемость без признаков прогрессии значимо выше у тех пациентов, у которых количество сосудов в КМ перед трансплантацией было менее 68,6/мм2, вне зависимости от достигнутого на этот момент противоопухолевого ответа. Именно количество сосудов в КМ явилось признаком, определявшим вероятность сохранения ремиссии после аутоТГСКК, опережая по значимости противоопухолевый ответ, достигнутый на этапе индукционной терапии.

Выживаемость без прогрессии Выживаемость больных без признаков прогрессии ММ в зависимости от сочетания 2-х признаков: количества сосудов в КМ и ответа на терапию перед аутоТГСКК (n=25) А – низкая плотность микрососудов + полная и очень хорошая частичная ремиссия;

Б – низкая плотность микрососудов + частичная ремиссия и стабилизация;

В – высокая плотность микрососудов + полная и очень хорошая частичная ремиссия;

Г – высокая плотность микрососудов + частичная ремиссия и стабилизация Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в сочетании с циклофосфаном у больных множественной миеломой приводит к увеличению в костном мозге числа клеток гранулоцитарного ряда с 58,4 ± 3,9% до 76,2 ± 4,1% и к резорбции костной ткани, проявляющейся снижением ее площади с 14,4 ± 0,62% до 13,1 ± 0,60%. При этом не возрастает общая клеточность костного мозга.

В дебюте множественной миеломы опухолевая инфильтрация костного мозга сопровождается значительно выраженным неоангиогенезом (плотность микрососудов достигает 96,0 ± 5,3 микрососудов/мм2). В результате индукционной и консолидирующей терапии происходит достоверное снижение этого показателя (до 78,6 ± 3,9 и 60,8 ± 1, микрососудов/мм2, соответственно). При этом у 30,8% больных после аутотрансплантации плотность микрососудов снижается до нормальных значений.

Состояние ангиогенеза является важным прогностическим признаком, определяющим продолжительную выживаемость больных множественной миеломой после аутологичной трансплантации. Вероятность 5-летней посттрансплантационной выживаемости без признаков прогрессии составляет 90% для больных с низкой плотностью (менее 68,6/мм2) микрососудов и полной и очень хорошей частичной ремиссией перед выполнением аутотрансплантации, 68% - для больных с низкой плотностью микрососудов и частичной ремиссией, и 20% для больных с высокой плотностью (более 68,6/мм2) микрососудов даже при наличии полной и очень хорошей частичной ремиссии.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор в схеме мобилизации приводит к достоверному увеличению плотности микрососудов в костном мозге у больных множественной миеломой (с 72,5 ± 3,1 до 90,0 ± 2,6 микрососудов/мм2, р0,05), а также при лимфосаркомах и лимфогранулематозе (с 48,2 ± 4,3 до 73,2 ± 4,4 на мм2, р0,05) и у больных острыми лейкозами (с 43,9 ± 4,2 до 74,1 ± 5,8 микрососудов/мм2, р0,05).

Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток крови с использованием различных доз циклофосфана (6 г/м2 или 4 г/м2) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора обеспечивает сбор CD34+ клеток в количестве, достаточном для выполнения двойной аутотрансплантации (29,45 ± 3,37 и 21,1 ± 3,68 х106/кг CD34+клеток, соответственно) у 94, – 100% больных. Применение циклофосфана в дозе 6 г/м2 сопровождалось более высоким выбросом CD34+ клеток в периферическую кровь (p0,01), в то время как при дозе циклофосфана 4 г/м2 отмечена достоверно меньшая (p0,05) потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии.

Начало применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в схеме мобилизации стволовых клеток крови при уровне лейкоцитов менее 1 х109/л не снижает эффективность мобилизации и сбора CD 34+ клеток, позволяя сэкономить 4-5 инъекций препарата.

Покровская О.С., Менделеева Л.П., Гальцева И.В., Варламова Е.Ю., Капланская И.Б., Воробьев И.А., Грецов Е.М., Калинин Н.Н., Варламова С.В., Клясова Г.А., Тихонова Л.Ю., Савченко В.Г.//Мобилизация гемопоэтических клеток крови у больных миеломной болезнью//Проблемы гематологии и переливания крови.-2003.-№2.-С.55.

Покровская О.С., Менделеева Л.П., Капланская И.Б., Семенова Е.А., Любимова Л.С., Грибанова Е.О., Савченко В.Г.//Изменение клеточности костного мозга в зависимотси от режимов мобилизации гемопоэтических стволовых клеток крови//Проблемы гематологии и переливания крови.-2004.-№2.-С.54.

3. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Kaplanskaya I., Semenova E., Lubimova L., Savchenko V.//The effects of G-CSF on bone marrow cellularity, CD34, Ki67, CD106 und CD95 expressions during haematopoietic stem cell mobilization//Bone Marrow Transplantation.-2005.-Vol.35,Suppl.

2: 31th Annual meeting European Group for Blood and Marrow Transplantation.-P.334, abstr.

1105.

Менделеева Л.П., Савченко В.Г., Тюрина Н.Г., Варламова Е.Ю., Момотюк К.С., Любимова Л.С., Грибанова Е.О., Устинова Е.Н., Покровская О.С., Митиш Н.Е., Жеребцова В.А., Капланская И.Б., Воробьев И.А., Грецов Е.М., Калинин Н.Н.//Высокодозная химиотерапия и аутотрансплантация при множественной миеломе//Современная онкология.-2006.-Т.8,№1.-С.55- 57.

Менделеева Л.П., Покровская О.С., Грибанова Е.О., Гапонова Т.В., Желнова Е.И., Анухина М.В., Урнова Е.С., Варламова Е.Ю., Калинин Н.Н., Грецов Е.М., Савченко В.Г.

//Высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией у пожилых больных множественной миеломой//Клиническая геронтология.-2007.-Т.13,№4.-С.20- Покровская О.С.//Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор: механизмы мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и системные эффекты применения//Терапевтический архив.-2007.-Т.79,№7.-С.83-87.

7. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Lubimova L., Kaplanskaya I., Savchenko V//Increase of bone marrow angiogenesis during stem cell mobilization with granulocyte colony-stimulating factor//Bone Marrow Transplantation.-2008.-Vol.41,Suppl.1: 34-th Annual meeting European Group for Blood and Marrow Transplantation.-P.149, abstr.587.

Менделеева Л.П., Покровская О.С.//Протокол высокодозной химиотерапии и трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток при множественной миеломе//В кн.:

Программное лечение лейкозов. Под ред. член-корр. РАМН В.Г.Савченко.-М.,2008.-С.358Менделеева Л.П., Покровская О.С.//Протокол мобилизации гемопоэтических стволовых клеток крови//В кн.: Программное лечение лейкозов. Под ред. член-корр. РАМН В.Г.Савченко.-М.,2008.-С.343-357.

10. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Kaplanskaya I., Parovichnikova E., Kulikov S., Savchenko V.//Prognostic value of bone marrow angiogenesis in patients with multiple myeloma undergoing high-dose therapy and autologous stem cell transplantation//Blood.-2008.Vol112,№11:15-th annual meeting of American Society of Hematology, San Francisco, December 6-8, 2008).-Р.1141, abstr.3321.

Менделеева Л.П., Покровская О.С., Урнова Е.С., Грецов Е.М., Пантелеев А.В., 11.

Калинин Н.Н., Штырева Е.М.//Мобилизация препаратом филграстима – граногеном аутологичных гемопоэтических стволовых клеток крови у больных с онкогематологическими заболеваниями//Гематология и трансфузиология.-2009.-Т.54,№3.-С.31-36.

Покровская О.С., Менделеева Л.П., Урнова Е.С., Алексеева И.В., Калинин Н.Н., 12.

Штырева Е.М., Грецов Е.М., Пантелеев А.В., Савченко В.Г.//Мобилизация аутологичных гемопоэтических клеток с использованием высоких доз циклофосфана и Г-КСФ у больных множественной миеломой//Вестник гематологии.-2009.-Т.5,№2.-С.33-34.

13. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Kaplanskaya I., Varlamova E., Parovichnikova E., Kulikov S., Savchenko V.//Bone marrow angiogenesis is a prognostic value in patients with multiple myeloma undergoing high-dose therapy and autologous stem cell transplantation//Cellular Therapy and Transplantation.-2009.-Vol.2, №5.-Р.95-96.

14. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Urnova E., Alekseeva I., Gribanova E., Gretsov E., Panteleev A., Savchenko V.//High-dose or intermediate-dose cyclophosphamide plus granulocyte colony-stimulating factor for progenitor cell mobilization in patients with multiple myeloma.// Haematologica.-2010.-Vol.95,Suppl.2:

Abstract

book of 15-th Congress of the European Hematology Association, Barcelona, Spain, June 10-13, 2010.-P.578, abstr.1448.

15. Покровская О.С., Менделеева Л.П., Капланская И.Б., Грибанова Е.О., Варламова Е.Ю., Обухова Т.Н., Гемджян Э.Г., Савченко В.Г.//Ангиогенез в костном мозге больных множественной миеломой на различных этапах высокодозной химиотерапии//Клиническая онкогематология.-2010.-Т.3.-№4.-С.347- 16. Pokrovskaya O., Mendeleeva L., Alekseeva I., Gaponova T., Urnova E., Gribanova E., Varlamova E., Kalinin N., Gretsov E., Savchenko V.//Treatment of multiple myeloma with autologous stem cell transplantation: a long-term observation//Bone Marrow Transplantation.Vol.45,Suppl.1: 37th Annual meeting European Group for Blood and Marrow Transplantation.-P.265, abstr.P Покровская О.С., Менделеева Л.П., Урнова Е.С., Гапонова Т.В., Грибанова Е.О., 17.

Алексеева И.В., Дроков М.Ю., Калинин Н.Н., Грецов Е.М., Клясова Г.А., Савченко В.Г.

Оптимизация режимов мобилизации гемопоэтических стволовых клеток крови у больных множественной миеломой//Терапевтический архив.-2011.-Т.83.-№7.-С. 50- CD – кластер дифференцировки Ауто-ТГСКК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток крови Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГСКК – гемопоэтические стволовые клетки крови ИГХ-исследование – иммуногистохимическиое исследование КМ – костный мозг ММ – множественная миелома МПО – миелопероксидаза ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелобластный лейкоз охЧР – очень хорошая частичная ремиссия ПР – полная ремиссия ЧР – частичная ремиссия Курсы химиотерапии:

PAD – велкейд, адриамицин, дексаметазон VAD – винкристин, адриамицин, дексаметазон VCD – велкейд, циклофосфан, дексаметазон VD – велкейд, дексаметазон МР – мелфалан, преднизолон М2 – винкристин, кармустин, мелфалан, циклофосфан, преднизолон EDAP – этопозид, дексаметазон, цитарабин, цисплатин ЦФ – циклофосфан Dexa-BEAM – дексаметазон, BCNU, этопозид, цитарабин, мелфалан

 
Похожие работы:

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.