WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПРОНКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТЭКТАЗИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

МЕТОДОМ ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ

ПОЛИМЕРНЫМИ РОГОВИЧНЫМИ СЕГМЕНТАМИ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2014 2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России Малюгин Борис Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Российский университет дружбы народов»

Министерства образования и науки Фролов Михаил Александрович доктор медицинских наук, врач высшей категории ФГБУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ Калинников Юрий Юрьевич Федеральное государственное бюджетное

Ведущая организация:

учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Защита состоится « 6 » октября 2014 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.

акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан « 4 » августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Мушкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дптр – диоптрия НКОЗ – не корригированная острота зрения ИОЛ – интраокулярная линза ОКТ – оптическая когерентная томография ИСКП – интрастромальная кератопластика ПММА – полиметилметакрилат КОЗ – корригированная острота зрения ПМД – прозрачная маргинальная дегенерация (роговицы) КЭ – кератэктазия ЛАЗИК – перевод англоязычного термина ПРС – полимерный роговичный сегмент LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis) СКП – сквозная кератопластика мкм – микрометр ФРК – фоторефракционная кератэктомия Kmax – максимальный показатель кератометрии по данным кератотопографии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Кератэктазии представляют собой группу прогрессирующих заболеваний роговицы, имеющих различный генез и приводящих к нарушению сферичности роговицы, развитию неправильного астигматизма высокой степени, непереносимости контактной коррекции, снижению остроты зрения. Они доставляют пациенту не только зрительный дискомфорт и значительно снижают качество жизни, но и грозят рядом серьёзных последствий, ввиду происходящих в роговице анатомо-топографических и функциональных нарушений.

Одним из методов лечения кератэктазий является интрастромальная кератопластика. Путь развития ИСКП шел в направлении последовательного применения гомо- (Блаватская Е.Д., 1967; Гончар П.А., 1988; Ульданов Г.А., Шустеров Ю.А., 1991; Беляев В.С., Душин Н.В., Фролов М.А., 1996) и аллотрансплантатов.

Последние изготовляют из полимерных материалов и потому имеют ряд преимуществ. В частности, они не подвергаются резорбции, не мутнеют в процессе нахождения в тканях и стабильно сохраняют свои оптические и биомеханические свойства. В качестве материалов для их изготовления использовали оргстекло, силикон, гидрогель, полиметилметакрилат и ряд других (Животовский Д.С., 1972; Морхат И.В., 1980; Шустеров Ю.А., 1998; Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., 2007; Barraquer J., 1966; Refojo M., 1967; Сhоусе P., 1985; Burris T., 1991;

Nose W., 1993; Fleming J., 1997). В настоящее время применяемые в клинике имплантаты имеют вид сегментов дугообразной формы и выполнены из ПММА.

Изначально исследования, посвящённые интрастромальной кератопластике, были сфокусированы на проблемах коррекции аметропий. И лишь начиная с 1995 года, данное вмешательство стали использовать в практике лечения кератоконуса (Ferrara P., 1995; Colin J., 2001; Kwitko S., 2004; Siganos C., et al., 2006;

Daxer A., 2010 и др.). Отечественный опыт применения данной технологии подтвердил её статус как эффективного метода лечения врожденных кератэктазий (Калинников Ю.Ю., 2009; Гусейнов, 2009, Маслова И.А., Мороз З.И., 2012).

Начиная с 2000 года показанная к данному виду хирургического вмешательства были расширены и интрастромальную кератопластику стали применять при разных видах кератэктазий: прозрачной маргинальной дегенерации роговицы, ятрогенных кератэктазиях после ЛАЗИК и ФРК, пост-кератопластических астигматизме и кератэктазии, посттравматических кератэктазиях (Dias de Silva F. et al., 2000; Rodriges-Prats J. et al., 2003; Kymionis G. et al., 2004).

При этом было отмечено, что паттерны и характер исходных нарушений топографии роговицы (симметричный или асимметричный) существенно влияют на возможность прогнозирования рефракционных результатов операций и стабильность достигнутого эффекта. Однако, к настоящему моменту остаётся нерешенным ряд существенных вопросов относительно оптимальной техники интрастромальной кератопластики при асимметричных кератэктазиях. И прежде всего, это касается выбора оптимального расположения ПРС в зависимости от характера топографических изменений роговицы, совершенствования технического и инструментального оснащения, конкретизации показаний оперативному лечению.

В связи с вышеизложенным, в данной работе была поставлена цель: оптимизировать технологию хирургической коррекции асимметричных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики полимерными роговичными сегментами.

1. Разработать математическую модель и провести теоретическое обоснование целесообразности выполнения при асимметричных кератэктазиях интрастромальной кератопластики единичным полимерным роговичным сегментом, в сравнении с классическим методом введения парных сегментов, расположенных в одном меридиане, по обе стороны от центра роговицы.

2. Оптимизировать технику и инструментальное обеспечение интрастромальной кератопластики на основе интраоперационной вакуумной фиксации глазного яблока.

3. Оценить клинико-функциональные результаты интрастромальной кератопластики новым методом, в сравнении с классическим на различных сроках послеоперационного периода.

4. Изучить морфологию роговицы in vivo методом конфокальной микроскопии до и после оперативного лечения.

5. Разработать критерии отбора пациентов, определить показания и противопоказания к интрастромальной кератопластике единичным полимерным роговичным сегментом.

1. Впервые, на основе безмоментной теории оболочек, разработана математическая модель и проведено теоретическое обоснование технологии имплантации единичного сегмента, вводимого в зону наибольшей кератэктазии с позиции патогенетических основ развития асимметричной кератэктазии.

2. Впервые экспериментально и клинически обоснована эффективность интрастромальной кератопластики роговичными сегментами, проводимой с использованием метода вакуумной фиксации глазного яблока.

3. На основании клинико-инструментальных исследований пациентов до- и в отдаленные сроки после оперативного лечения, впервые доказана клиническая целесообразность и патогенетическая обоснованность использования единичного полимерного роговичного сегмента при асимметричных кератэктазиях различного генеза, что позволило устранить прогрессирование патологического процесса, отмечаемое у 72% пациентов, оперированных по классической технологии, и достичь более высоких и стойких функциональных результатов в отдалённом послеоперационном периоде (более 3-х лет).

Практическая значимость результатов исследования 1. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика интрастромальной кератопластики с применением единичного сегмента, располагаемого в зоне наибольшей кератэктазии при асимметричных показателях кератотопографии, обеспечившая оперированным пациентам НКОЗ и КОЗ в среднем равные 0,4±0,2 и 0,6±0,2 (в сроки до 3-х лет после операции) и стабилизацию формы роговицы у 95,6% пациентов (в сроки до 3-х лет после операции).

2. Доказана эффективность и целесообразность применения разработанной техники операции у пациентов с кератоконусом II-й и III-й стадий, а также при прозрачной периферической дегенерации роговицы и вторичных кератэктазиях в результате операций ЛАЗИК.

3. Клинический опыт применения метода вакуумной фиксации глазного яблока в ходе интрастромальной кератопластики, по сравнению с мануальной техникой, показал большее удобство манипуляций хирурга, сокращение времени хирургического вмешательства в 1,8 раза, снижение частоты осложнений на 21,6% и обеспечил равномерное залегание имплантата в слоях роговицы у 88,5% пациентов, по данным OКT, по сравнению с 27,8% в контроле.

4. На основе анализа полученных в клинике результатов, сформулированы четкие критерии отбора пациентов, обоснованы показания и противопоказания к новой технике оперативных вмешательств, основанные на оценке данных кератотопографии и определении вида кератэктазии.

На защиту выносится новый метод интрастромальной кератопластики с имплантацией единичного сегмента в зону наибольшей кератэктазиии и использованием вакуумной фиксации глаза, который на основании анализа данных математического моделирования, экспериментальных исследований и клиникофункциональных результатов проведенных операций, следует признать патогенетически обоснованным и клинически целесообразным для лечения асимметричных кератэктазий различного генеза.

Разработанные техника интрастромальной кератопластики с имплантацией единичного сегмента в зону эктазии при асимметричных кератэктазиях различного генеза, а также клинические показания и критерии отбора пациентов к ней внедрены в практику головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России». Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: на Всероссийских научных конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2009, 2011, 2012); на Международных научнопрактических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2012, 2013); на Конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS (Барселона, 2009; Париж, 2010; Будапешт, 2010; Стамбул, 2011; Вена, 2011; Милан, 2012;

Прага, 2012; Амстердам, 2013; Варшава, 2013); на 6-м Мировом Роговичном конгрессе WCC (США, Бостон, 2010); на конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS (Сан-Диего, 2011); на объединённом конгрессе Европейского и Американского обществ офтальмологов (Женева, 2011).

Диссертация апробирована на совместной конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры Глазных болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, 2013).

По теме диссертации опубликовано 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, получены 2 патента на изобретение РФ.

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 21 таблицами. Работа построена по классическому типу и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель цитируемой литературы включает источников, из них 49 отечественных и 138 - иностранных.

Клинические исследования проведены на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока головной клиники ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. проф. З.И. Мороз). Экспериментальные и клинические разделы работы выполнены совместно с к.м.н. С.Б. Измайловой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Математическое моделирование При математических расчётах роговицу рассматривали как тонкостенную оболочку вращения в рамках безмоментной теории оболочек, в основном описывая при помощи уравнения Лапласа (1.1) В процессе формирования эктазии в силу происходящих в роговице дегенеративных процессов в структуре коллагена, роговица истончается (т.е. уменьшается показатель h) и искривляется конусообразно (т.е. вводятся показатели радиусов роговицы R1 и R2, которые уменьшаются). При снижении толщины роговицы увеличивется интенсивность давления на единицу площади q:

Из формулы (1.1) видно, что при уменьшении радиусов R1,2, толщины роговицы h и увеличении интенсивности давления q, пропорционально должно увеличиваться и напряжение (m+r) (1.3). По закону Гука относительная деформация пропорциональна напряжению (1.4).

Уменьшение модуля упругости роговицы при прогрессировании эктазии влечёт за собой увеличение деформации. При этом, если эктазия симметричная, то деформация будет центральной и равномерной. Если же она асимметричная, то модуль упругости в нижнем сегменте будет ниже, следовательно локальная деформация будет больше.

Рассмотрим вариант имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана. При этом значительно увеличивается радиальное напряжение r и пропорционально уменьшается меридианальное m (степень зависит от высоты сегментов). Одновременно увеличивается радиальный радиус R2 и в меньшей степени меридианальный радиус R1.Тогда, исходя из равенства Лапласа (1.1), должна увеличиться толщина роговицы h, а, следовательно, исходя из (1.2), и уменьшиться интенсивность давления q.

Из уравнения Гука (1.4) также видно, что уменьшая меридианальное напряжение, мы уменьшаем меридианальную деформацию.

Далее рассмотрим, как меняется равновесие в условиях дальнейшего прогрессирования эктазии. Радиальное напряжение r и радиус в радиальной плоскости R изменяться уже не могут за счёт действия имплантированных сегментов. Тогда считаем дробь константной. Отражением прогрессирования является уменьшающийся модуль упругости E в области эктазии, вследствие чего, в соответствии с законом Гука, формируется деформация, прогрессирующая в сторону действия наибольшей силы (силы тяжести Fт), т.е. в вертикальном меридиане, не перекрытом сегментами - m. С формированием деформации увеличивается меридианальное напряжение m и уменьшается радиус R1. Вследствие этого уменьшается толщина роговицы и увеличивается интенсивность давления.

Рассмотрим вариант имплантации одного сегмента в тех же условиях. За счёт несимметричного воздействия на вертикальный меридиан ослабляют и меридианальное m, и радиальное r напряжения, а также увеличивают радиусы R и R2. И в соответствии с законом Лапласа (1.1) будет увеличиваться толщина роговицы и уменьшаться интенсивность давления.

Имплантируя сегмент в область наибольшей эктазии в случае асимметрии, мы искусственно увеличиваем модуль упругости ослабленной роговицы E, а также ослабляем напряжение, тогда, согласно закону Гука (1.4), деформация уменьшается (1.9).

Далее рассмотрим ту же ситуацию по истечении некоторого времени. Модуль Юнга более не изменяется (модуль упругости сегмента), следовательно, и напряжение остаётся неизменным. Интенсивность давления на место наибольшей эктазии также снижается из-за увеличения толщины. Тогда не происходит изменения радиуса или толщины по формуле Лапласа.

Таким образом, при имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана при асимметричной эктазии сформированное упруго-пластическое равновесие будет нестабильным и с течением времени приведёт к прогрессии кератэктазии в вертикальном меридиане. Имплантация же одного сегмента в нижнем секторе роговицы формирует стабильное упругопластическое равновесие, при котором в условиях упруго-пластической деформации в соответствии с законами Лапласа и Гука не происходит дальнейшего прогрессирования кератэктатического процесса.

Данное исследование включает результаты лечения 220 пациентов с разными видами кератэктазий. При их отборе на операцию использовали следующие критерии отбора:

Наличие асимметричной кератэктазии (точка максимального преломления по данным кератотопографии и точка с наименьшей толщиной по данным пахиметрии, соответствующие зоне максимальной эктазии, расположены на расстоянии более 3 мм от центра роговицы);

Вертикальное или косое положение сильной оптической оси (90±30);

Отсутствие помутнения роговицы;

Отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии;

Пахиметрия роговицы 400 мкм в самой тонкой точке;

Кератометрия (K max) не более 65 дптр.

Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида кератэктазии и её стадии по классификации Amsler-Krumeich (1998) (таблица 1).

Распределение пациентов по видам кератэктазий (n=220) КК III ст. КЭ после ЛАЗИК Основная группа (n=118) 51 (23,2%) 45 (20,5%) 10 (4,5%) Группа контроля (n=102) 49 (22,3%) В основной группе мы использовали новую, теоретически обоснованную (см. выше) технику имплантации, предполагающую введение одного сегмента таким образом, чтобы прямая, проведённая через центр роговицы и центр эктазии, пересекала сегмент по его середине (рис.1). Данное расположение позволило перекрыть сегментом всю зону эктазии. В группе контроля использовали классическую методику имплантации двух сегментов, располагаемых симметрично относительно сильного меридиана (рис.2).

Рис. 1 Схема расположения сегментов при классическая технике операции с использованием 2-х сегментов (светлой линией соединены центр роговицы и вершина кератэктазии).

Рис. 2 Схема расположения одного интрастромального роговичного сегмента при модифицированной технике операции (светлой линией соединены центр роговицы и вершина кератэктазии, тёмной - обозначен меридиан, в котором выполняется разрез для имплантации сегмента).

Техника операции: под местной инстилляционной анестезией (р-р алкаина) отмечали оптический центр, 5-ти и 7-ми мм зоны роговицы и определяли место разреза с помощью градуированного кольцевого отметчика (кольцо Мендеса) в соответствии с кератотопограммой. Дозированный алмазный нож выставляли на величину, соответствующую 80% толщины роговицы пациента (по данным УЗ пахиметрии) и проводили разрез роговицы в 6 мм зоне перпендикулярно её поверхности в заданном меридиане. Pасслаивателем формировали 1 (в исследуемой группе) или 2 (в группе контроля) круговых тоннеля на заданной глубине продолжительностью 180 по дуге окружности. Сегмент вводили в сформированный тоннель пинцетом. Всем пациентам в исследуемых и контрольных группах имплантировали роговичные сегменты изготовленные из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия). Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы, субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида (0,5 мл дексаметазон) и антибиотика (0,3 мл гентамицин).

На 166 глазах в ходе оперативного лечения использовали методику вакуумной фиксации глазного яблока (таблица 2). Её суть заключается в наложении на начальном этапе операции вакуумного кольца для чего использовали вакуумное кольцо микрокератома Moria модели LSK One (Франция) с целью фиксации глазного яблока в ходе разметки, формирования туннельного разреза и имплантации сегмента в туннель. В последующем для реализации и технического обеспечения метода вакуумной фиксации нами разработано специальное устройство – градуированное вакуумное кольцо (патент РФ №2405511 от 28.07.2009 г.).

Распределение пациентов в группах в зависимости от типа фиксации Вид фиксации глаза КЭ после ЛАЗИК Вакуумная (n=166) 77 (78,6%) Мануальная (n=54) 21(21,4%) В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали следующее лечение: комбинированный препарат - сочетание антибиотика и противовоспалительного средства (тобрадекс 2 капли 4 раза в день) и репаративные препараты (баларпан и корнерегель по 2 капли 4 раза в день) в течение 1-го месяца после операции. Выписку из стационара осуществляли на следующий день после операции. МКЛ снимали на вторые сутки после операции.

Всем пациентам исследуемых и контрольных групп до и в сроки 1-е сутки, 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции проводили стандартное комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: биомикроскопию, визометрию, офтальмометрию, офтальмоскопию, электронную пахиметрию, фотографирование, кератотопографию, конфокальную микроскопию с подсчётом эндотелиальных клеток, оптическую когерентную томографию для переднего отрезка глаза.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью корреляционного и параметрического методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами определено, что время хирургического вмешательства в группе с мануальной фиксацией составило в среднем 10,3±3,1 минут. В то время как группе с вакуумной фиксацией глазного яблока время операции составило в среднем 5,5±0,8 минут (p0,05). Это было объективным отражением устранения ряда технических трудностей с которыми хирург сталкивается при выполнении разрезов и расслаивании роговичного туннеля на глазу с кератэктазией, характеризующегося сниженным тургором тканей.

В ходе операции отмечали 4 микроперфорации роговицы при ее вертикальном разрезе, которые развились исключительно в группе с мануальной фиксацией глаза. Во всех случаях на роговицу в месте перфорации накладывали узловой шов (нейлон 10/0) и выполняли разрез в том же меридиане, но с противоположной стороны. Шов снимали через неделю после операции. На исход и конечный рефракционный результат данные осложнения не повлияли.

В раннем послеоперационном периоде при биомикроскопии роговица была прозрачна, разрез герметичен, сегмент визуализировали в глубоких слоях роговицы. В первые сутки как правило наблюдали слабую конъюнктивальную и перикорнеальную инъекцию, локальный отёк роговицы, связанные с операционной травмой. В 23% случаев в группе с применением вакуумной фиксации и в 74% при мануальной фиксации наблюдали микропетехиальные кровоизлияния в перикорнеальной области, исчезавшие бесследно к 3-7 дню после операции. 14% пациентов отмечали болевые ощущения в течение первых нескольких часов после операции, которые купировали назначением обезболивающих.

Среди ранних послеоперационных осложнений выявили 2 случая аденовирусного кератита: оба они развились на фоне ОРВИ в сроке 14 и 19 дней после операции. Имплантаты были удалены, пациентам проведен курс терапии препаратами: офтальмоферон 6р/д, флоксал 4 р/д, индоколлир 4 р/д, эриус внутрь по таб. 1р/д в течение первой недели; витабакт 4 р/д, индоколлир 4 р/д, дексаметазон начиная с 4 р/д по убывающей схеме, корнерегель 4 р/д в течение второй недели. В одном случае поверхностное помутнение в области разреза вне оптической зоны осталось, но на рефракционный эффект операции это не повлияло. В отдалённые сроки пациентам была проведена реимплантация сегментов. Операцию выполняли в том же меридиане, но с противоположной стороны. Рефракционный эффект после реимплантации сегментов в обоих случаях был сравним с основной группой. Также имел место один случай излишне глубокой имплантации сегмента. При осмотре на 1-е сутки после операции имплантат располагался непосредственно над Десцеметовой мембраной и свободно мигрировал вдоль неё. Данному пациенту сочли целесообразным провести переднюю глубокую послойную кератопластику на 2-е сутки. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей.

Среди поздних осложнений было выявлено 9 случаев экструзий ПРС – их прорезывания через поверхностные слои роговицы. Следует подчеркнуть, что у 8-ми из 9-ти пациентов была использована техника мануальной фиксации глаза.

Во всех случаях послеоперационных экструзий ПРС удаляли в условиях операционной. Через 3-6 месяцев выполняли реимплантацию в более глубокие слои роговицы. Повторные операции и послеоперационный период у данной группы больных протекали без особенностей.

В общей сложности в ходе работы было выявлено 16 осложнений, что составило 7,3% от числа проведенных операций (из них 14 в группе с мануальной фиксацией глаза) (табл. 3). Однако, в 93,75% случаев повторное вмешательство, а именно, реимплантация сегмента, позволило достичь удовлетворительных клинических и функциональных результатов, сравнимых с основной группой.

Осложнения интрастромальной кератопластики в исследуемых группах (n=220) У пациентов с кератоконусом в группах исследования НКОЗ и КОЗ, начиная с первого дня после операции, постепенно возрастали, достигая максимума к 6-му месяцу (табл. 4). В последующем достигнутый функциональный результат был стойким. В контрольной группе с кератоконусом при использовании классической техники ИСКП в течение 1-го года наблюдали сходную динамику показателей, однако начиная со 2-го года наблюдения показатели НКОЗ и КОЗ постепенно снижались, при этом, разница с основной группой была статистически значима.

Сравнительная характеристика параметров остроты зрения в группах пациентов с кератоконусом в различные сроки после операции (n=198), (M±)

НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ

до операции 0,1±0,1 0,2±0,2 0,06±0,07 0,2±0,1 0,1±0,05 0,2±0,1 0,09±0,04 0,2±0, 1 мес. п/о 0,3±0,2 0,6±0,3* 0,2±0,2 0,5±0,2 0,3±0,2 0,6±0,2* 0,2±0,3 0,5±0, 3 мес. п/о 0,3±0,3 0,5±0,2* 0,3±0,1* 0,6±0,2* 0,3±0,3 0,5±0,1* 0,3±0,1 0,5±0, 6 мес. п/о 0,4±0,2* 0,6±0,1* 0,3±0,1* 0,6±0,3* 0,4±0,2* 0,6±0,2* 0,3±0,2 0,6±0,1* 12 мес. п/о 0,4±0,2* 0,6±0,2* 0,3±0,1* 0,6±0,2* 0,4±0,3* 0,6±0,1* 0,3±0,2* 0,6±0,2* 24 мес. п/о 0,4±0,1 0,6±0,2 0,3±0,2* 0,5±0,2* 0,3±0,2 0,5±0,3 0,3±0,1 0,5±0, 36 мес. п/о 0,4±0,2 0,6±0,4 0,3±0,2 0,6±0,3 0,3±0,1 0,45±0,1 0,25±0,1 0,4±0, Примечание: *различие средних достоверны по сравнению с дооперационными данными (p0,05) В группе пациентов с ПМД (n=10) НКОЗ и КОЗ в сроки 6 месяцев после операции составили в среднем 0,2±0,05 и 0,35±0,15, соответственно, в группе с КЭ после операции ЛАЗИК (n=12) НКОЗ и КОЗ составили 0,6±0,3 и 0,8±0,3, соответственно. Показатели оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Динамика сферического и цилиндрического компонентов рефракции отражены в таблице 5.

Динамика показателей сферического и цилиндрического компонентов рефракции в группах (n=220), (M±), дптр до -5,2±1,9 -5,6±1,7 -7,8±0,8 -7,9±1 -5,2±1,9 -5,6±1,7 -7,8±1,9 -6,8±1,7 -9,2±1,1 -8±1,6 -4,2±2,3 -3,1±0, 1 -0,5±0,2* -1,8±0,3* -2±0,5* -2,1±0,3* -0,5±0,3* -1,7±0,1* -2,0±0,3* -2,2±0,6* -3,2±1* -4,5±0,9* -0,5±0,5* -0,3±0,1* 3 -0,5±0,3* -1,8±0,2* -2,2±0,5* -2,2±0,4* -0,7±0,2* -1,7±0,3* -1,9±0,2* -2,3±0,1* -3,1±1,2* -4,4±0,6* -0,2±0,1* -0,2±0,1* 6 -1±1,9* -1,7±0,4* -1,9±0,3* -2,4±0,6* -0,8±0,4* -1,8±0,4* -1,8±0,5* -2,4±0,3* -3,2±1,1* -4,3±0,4* -0,2±0,2* -0,1±0,07* 12 -0,5±0,2* -1,7±0,2* -1,9±0,3* -2,1±0,4* -0,5±0,6* -2,0±0,4* -1,6±0,2* -2,1±0,43* -3,2±1* -3,6±0,7* -0,2±0,1* -0,1±0,04* 24 -0,6±0,2* -1,6±0,3* -1,3±0,1* -2,3±0,2* -1,3±0,5* -2,1±0,3* -1,6±0,4* -2,3±0,2* -3,2±0,5* -3,9±0,4* -0,1±0,1* -0,1±0,03* 36 -0,5±0,1* -1,7±0,2* -1,3±0,1* -2,2±0,3* -1,6±0,1* -2,2±0,2* -2,0±0,3* -2,4±-0,1* -3,2±0,9* -3,9±0,5* -0,1±0,1* -0,1±0,01* Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p0,05) Показатель центральной пахиметрии по данным OКT Visante (Carl Zeiss, Германия) в сроки 1 год после операции в группах пациентов с кератоконусом превышал дооперационные значения в среднем на 19,5±3,8 мкм (р0,05) Статистически значимой разницы между группами исследования и контрольными выявлено не было (p0,05). Однако в сроки 3 года после операции в группах контроля мы отмечали уменьшение толщины роговицы, за последний год показатели пахиметрии снизились в среднем на 10,9±2,1 мкм. В отличие от групп исследования, которые показывали стабильные результаты. В группах пациентов с ПМД роговицы и КЭ после ЛАЗИК, прооперированным по новой методике, толщина роговицы в центре увеличилась в среднем на 7,9±6,5 мкм и 20±5,1 мкм при сроке 1 год после операции, соответственно, и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения (табл. 6).

Динамика показателей пахиметрии во всех группах (n=220), (M±), мкм следоваn=10) КЭ после ЛАЗИК/ из ния, мес.

До 459±28 415±25,1 450±25,9 415±27,4 488±19,2 400±30,1/118± операции 1 465±19,2 428±20,1* 467±26,1* 420±26,3 492±20,2 422±15,4/118±9,2* 3 470±22,3* 431±25,3* 468±22,7* 423±24,1 494±19,2 420±18,2/118±12,3* 6 468±29,4* 436±21,4 470±30,2* 427±22,6* 495,3±23,1* 421±10,9/119±6,9* 12 478,5±31,8* 436±21* 479,8±23,2* 433±30,1* 495,9±25,7* 420±25/119±5,4* 24 478,5±31,8* 436±21* 479,8±23,2* 433±30,1* 495,9±25,7* 421±27/118±7,2* 36 478,5±31,8* 436±21* 467,6±29,7* 422,1±28 495,9±25,7* 420±15/119±5* Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p0,05) Полученные данные свидетельствуют о постепенной прогрессии кератэктазии в группе контроля, что сопровождалось снижением остроты зрения в отдалённые сроки наблюдения.

По данным конфокальной микроскопии роговицы до операции у пациентов выявляли характерные признаки кератэктазий: псевдокератинизацию эпителия;

уменьшение количества кератоцитов в строме и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям (с прямо пропорциональной зависимостью от стадии заболевания); гиперактивацию стромальных нервов; складки стромы в супраэндотелиальных слоях (линии Вогта), ориентированные вертикально (при кератоконусе и кератэктазии после ЛАЗИК) или горизонтально (при ПМД); в некоторых случаях плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток. Отличительной особенностью в группе пациентов со вторичной кератэктазией после ЛАЗИК было наличие рубца по краю лоскута, незначительное нарушение прозрачности стромы, в некоторых случаях её гипоцеллюлярность под лоскутом; в группе пациентов с ПМД – горизонтальная ориентация супраэндотелиальных складок стромы и локализация вышеперечисленных характерных признаков кератэктазий более периферично, по сравнению с другими группами.

В первые сутки после операции во всех группах наблюдали отёк роговицы, гиперрефлектирование и утолщение стромальных нервов, выраженную фибробластическую реакцию и уплотнение стромы вокруг сегмента, выраженную клеточную реакцию, связанные с послеоперационной травмой. Данные изменения как правило регрессировали к 1-му месяцу п/о.

К 3 месяцам и позднее в группе исследования было выявлено уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы (по сравнению с дооперационными) в 79% случаев. Кроме того, в зоне дооперационного разрежения кератоцитов в центральной области визуализировали скопление хаотично расположенных фибробластов. Также имело место уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В группах сравнения подобного скопления клеток в центральной зоне эктазии выявлено не было, напротив, в 29% случаях имело место ещё большее разрежение кератоцитов. Так же, как и в группах исследования, наблюдали уплотнение стромы вокруг сегментов. Уменьшение количества и выраженности вертикальных складок стромы было выявлено лишь в 23% случаев.

К 6 месяцам продолжала уменьшаться выраженность складок супраэндотелиальной стромы, в зоне вокруг сегмента сохранялось скопление фиброцитов.

Уплотнение стромы приобретало к исходу 1-го года вид фиброзной капсулы.

Далее показатели конфокальной микроскопии оставались стабильными, за исключением нескольких пациентов из группы контроля (36 глаз), где отмечали тенденцию к прогрессированию эктазии.

Через 3 года у 72% пациентов контрольной группы имело место усиление выраженности имеющихся складок стромы. Это были пациенты с вертикальным и косым расположением 2-х сегментов (90±30°). Данный факт расценивали как свидетельство прогрессии кератэктазии. Следует отметить, что это сопровождалось истончением роговицы по данным пахиметрии, снижением остроты зрения и увеличением кератометрии. У 23% пациентов на конфокальных снимках были выявлены вертикальные стрии в супраэндотелиальных слоях стромы, стремящиеся от вершины эктазии вниз и распространяющиеся в зону, не перекрытую сегментами, что также свидетельствовало о прогрессии кератэктазии.

По данным конфокальной микроскопии плотность эндотелиальных клеток до и в сроке 1 год после ИСКП изменилась незначительно, разница с дооперационными значениями была статистически недостоверной (p0,05), (табл. 7).

Динамика плотности эндотелиальных клеток (n=220), (M±), кл/мм Вид интраоперационной фиксации до операции 1 год после операции Вакуумная (n=166) Мануальная (n=54) При кератотопографии были выявлены величины астигматизма сходные с таковым при кератометрии. При этом к 6-и месяцам максимальное значение преломления роговицы в сильном меридиане (Кmax), по сравнению с дооперационными данными, значительно уменьшилась, оставаясь стабильной на протяжении всего периода наблюдения в группах исследования. В группах контроля в течение первого года после операции отмечали сходную динамику показателей.

Наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки, позволило выявить статистически значимое увеличение показателя Kmax по сравнению с исследуемыми группами, (p0,05), (табл. 8).

До операции 58,4±4,3 62,5±3,7 57,2±3,9 64,7±3,4 53,9±3,9 53,1±1, Примечание:*различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p0,05) По данным ОКТ для переднего отрезка (Visante, Carl Zeiss, Германия) в режиме высокого разрешения «High Resolution» на меридианальных срезах ПРС визуализировали в глубоких слоях роговицы. При этом в группе пациентов, прооперированных с применением вакуумной фиксации глаза глубина залегания сегмента была равномерной во всех меридианах в 88,5% (147 из 166 глаз), (табл.

9).

Равномерность залегания сегментов в различных меридианах по данным ОКТ сегмента со стороны разреза сегмента, противоположный разрезу в различных меридианах Примечание: *различие средних в двух группах исследования достоверно (p0,05) В то время как в группе пациентов, оперированных с мануальной фиксацией, глубина залегания сегмента в меридианах у 72,2% (39 из 54 глаз) была вариабельной.

Наблюдение за пациентами в группе контроля в отдалённые сроки, позволило нам выявить в 72% случаев снижение остроты зрения и ухудшение рефракционных показателей. На кератотопографической карте отмечали характерный паттерн в виде каплевидного участка роговицы с высокой преломляющей силой, которому на пахиметрических картах соответствовал участок истончения в той же области, не перекрытой сегментами, а на конфокальных снимках – усиление выраженности и характерное расположение вертикальных складок супраэндотелиальной стромы (рис. 1). Это явление было названо нами «феномен затекания».

Его наличие расценено нами как свидетельство прогрессирования кератоконуса в результате неоптимального расположения сегментов, не перекрывавших зону наибольшей эктазии роговицы.

Рис. 3 а - Кератотопограмма пациента Р. с характерным каплевидным паттерном «феномена затекания»: увеличение кератометрии в вертикальном меридиане, не перекрытом сегментами;

б – Электронная пахиметрическая карта пациента Р. с характерным каплевидным паттерном «феномена затекания»: уменьшение толщины роговицы в центральной и нижней части роговицы Таким образом, проведенные исследования позволили обоснованно утверждать, что интрастромальная кератопластика с имплантацией единичного полимерного роговичного сегмента в зону наибольшей кератэктазии и использованием вакуумной фиксации глазного яблока обеспечивает снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, сокращение общего времени хирургического вмешательства и обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты.

Эффективность и безопасность данной технологии подтверждены на группе пациентов с асимметричными кератэктазиями различного генеза при сравнении с классической технологией, предполагающей использование парных сегментов.

1. Разработана математическая модель, основанная на теории тонкостенных оболочек и законе Лапласа, позволившая теоретически обосновать целесообразность имплантации единичного полимерного роговичного сегмента в слои роговицы и его расположения в зоне наибольшей кератэктазии, в условиях наличия асимметричной кератотопограммы, ввиду формирования стабильного упруго-пластического равновесия ткани эктазированной роговицы, по сравнению с классическим методом введения парных сегментов, расположенных симметрично относительно вертикального меридиана, при котором сформированное биомеханическое равновесие не является стабильным.

2. Использование в ходе интрастромальной кератопластики вакуумной фиксации глазного яблока, в отличие от мануальной, способствует более равномерному залеганию имплантата по данным OKT - в 88,5% случаев по сравнению с 27,8% (p0,05) соответственно, а также позволяет сократить время хирургического вмешательства в 1,8 раза и снизить процент осложнений на 4,7% (p0,05).

3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения с применением единичного и парных полимерных роговичных сегментов, в динамике послеоперационного периода не выявил статистически значимой разницы показателей в исследуемых и контрольных группах, однако в отдалённом периоде, превышающем 2 года, показатели корригированной остроты зрения при использовании разработанной технологии оказались выше на 0,2±0,05 (p0,05), средняя величина кератометрии меньше на 4,3±1,2 дптр (p0,05), а толщина роговицы в центре больше на 7,9±2,1 мкм (p0,05).

4. Анализ прижизненной морфологии роговицы, основанный на методе конфокальной микроскопии в отдалённые сроки послеоперационного периода позволил оценить закономерности перифокальных изменений ткани роговицы, характерные для внутрироговичного расположения сегментов: фибробластическая реакция вокруг сегмента в ранние сроки (до 1 месяца), уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы, уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В группах исследования наблюдали на 29% большее сгущение кератоцитов в зоне их дооперационного разрежения в центральной области, на 56% большее сглаживание складок стромы в сравнении с контрольной группой, где на сроке 3 года после операции в 72% случаев наблюдали, напротив, усиление стромальной складчатости и разрежение кератоцитов.

5. На основе анализа послеоперационных результатов оперативного лечения с использованием различных методов интрастромальной кератопластики полимерными роговичными сегментами, нами сформулированы показания к имплантации единичного сегмента в зону кератэктазии по разработанному методу, к которым относятся: наличие асимметричной кератэктази при кератоконусе II и III стадий, вторичной кератэктазии после ЛАЗИК, а также периферической прозрачной дегенерации роговицы при кератопахиметрии в самой тонкой точке роговицы не менее 395 мкм, силе преломления роговицы (по кератотопограмме) не более 65 дптр при всех вариантах расположении сильной оси астигматизма и формы асимметричной кератэктазии (по кератотопограмме).

1. Технологию интрастромальной кератопластики с имплантацией одного полимерного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии в клинической практике целесообразно использовать при асимметричных кератэктазиях различного генеза, выходящих за 6-ти мм зону роговицы, с вертикальным или косым положением сильной оси.

2. Классическая методика интрастромальной кератопластики с имплантацией двух сегментов по обе стороны от сильного меридиана оправдана у пациентов с симметричной кератэктазией, которая по кератотопографическим данным не выходит за пределы 6-ти мм зоны роговицы.

3. Применение вакуумной фиксации глазного яблока целесообразно при любых вариантах интрастромальной кератопластики с имплантацией одного либо двух сегментов.

4. Для объективной динамической оценки результатов операции, стандартный комплекс диагностических методик следует дополнить оптической когерентной томографией переднего отрезка глаза, с изучением показателей оптической пахиметрии и исследованием роговичных срезов в режиме высокого разрешения (High Resolution) для визуализации глубины и равномерности залегания сегмента, а также конфокальной микроскопией для оценки морфологических изменений роговицы in vivo.

1. Малюгин Б. Э., Измайлова С. Б., Авраменко С. А. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента в лечении прозрачной краевой дегенерации роговицы // Вестник ОГУ. - 2011. - №14(133). - С.239-243.

2. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии // Офтальмохирургия. – 2011. - №4. - С.16-22.

3. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Шацких А.В., Мерзлов Д.Е., Пронкина С.А. Экспериментальное обоснование эффективности различных методов доставки рибофлавина в строму роговицы как начального этапа выполнения УФкросслинкинга // Офтальмохирургия. – 2014. - №1. – С.24- 4. Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э., Пронкина С.А., Мерзлов Д.Е., Поручикова Е.П. Тактика лечения и исходы осложнений имплантации роговичных сегментов при кератэктазиях различного генеза // Офтальмохирургия. – 2014. - №2.

– С. 16- 1. Способ лечения начального, развитого и далеко зашедшего кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного имплантата в зону наибольшей эктазии (патент РФ №2400194 приоритет от 28.05.2009, Бюллетень №27). Соавторы: Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Чуприн В.В., Авраменко С.А. 2. Устройство для проведения интрастромальной кератопластики (патент РФ №2405511 приоритет от 28.07.2009, Бюллетень №34). Соавторы: Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Латыпов И.А., Авраменко С.А.

Пронкина Светлана Алексеевна (девичья фамилия – Авраменко), в 2007г.

окончила лечебный факультет Смоленской Государственной Мед.Академии.

С 2007 по 2009 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

2009 по 2014 год обучалась очной аспирантуре на базе отдела плантационной реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.



 


Похожие работы:

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«КОЛОСКОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА /14.01.05. -кардиология/ /14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович академик РАМН...»

«АБРАМОВА Татьяна Федоровна СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОТКЛОНЕНИЙ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«ЛЕДНЕВ Олег Андреевич ОЦЕНКА ХРОНОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОЗИНОПРИЛА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С МЕЛАТОНИНОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Старая Купавна-2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр экспертизы средств медицинского применения Министерства...»

«Глечян Ануш Михайловна Клиническая эффективность периндоприла и его влияние на диастолическую функцию и ремоделирование левого желудочка, жесткость магистральных артерий и эндотелий – зависимую вазодилатацию у пациентов с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью c сохраненной систолической функцией левого желудочка. 14.01.05– кардиология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра хирургии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«ПАВЛОВА ТАТЬЯНА КИРИЛЛОВНА КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород -2006 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Шкарин), кафедра госпитальной хирургии им. Б.А.Королева (зав. кафедрой профессор А.П....»

«КОХАН СЕРГЕЙ ТИХОНОВИЧ АДАПТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА РАСТИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Забайкальский государственный университет Министерства образования и науки РФ Научный консультант :...»

«Акатов Денис Сергеевич РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОБЩЕГО ОТКРЫТОГО АТРИОВЕНТРИКУРНОГО КАНАЛА У МЛАДЕНЦЕВ МОДИФИЦИРОВАННЫМИ ДВУЗАПЛАТНОЙ И ОДНОЗАПЛАТНОЙ МЕТОДИКАМИ /Сердечно-сосудистая хирургия – 14.01.26/ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Диссертационная работа выполнена в ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ким Алексей Иванович. Официальные оппоненты : Селиваненко...»

«. Ярбеков Рустам Раимкулович Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий (14.00.44 – сердечно - сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор Пирцхалаишвили Зураб...»

«Шипулин Герман Александрович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ВИРУСА ГРИППА ПТИЦ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и в Федеральном государственном учреждении Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для...»

«НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава. Научные руководители: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ,...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Каспарова Ирина Эдуардовна Хирургическое лечение венозных трофических изменений голени с использованием материалов с памятью формы 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2010 Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития; НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск);...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.