WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

РОМАНОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ,

НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ

С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 – «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2013 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно–исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Исакова Елена Валентиновна

Официальные оппоненты:

Федорова Наталия Владимировна, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры неврологии Кадыков Альберт Серафимович, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, заведующий 3 неврологическим отделением

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «28» ноября 2013г. в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул.

Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19)

Автореферат разослан «28» октября 2013г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна Актуальность темы.

Церебральный инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, занимая второе место в структуре общей смертности и являясь ведущей причиной инвалидизации населения. По данным отечественных регистров более 31% больных, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить (Скворцова В.




И., 2007). В настоящее время прослеживается тенденция к снижению уровня смертности при инсульте за счет совершенствования диагностики, развития системы интенсивной терапии и нейрохирургической помощи. Наряду с этим, на первый план выходит проблема реабилитации после инсульта с целью снижения инвалидизации, что вызывает необходимость разработки и внедрения новых комплексных лечебных подходов (G. Dejong et al., 2011; Скворцова В.И., Иванова Г.Е. и соавт., 2010; An M., Shaughnessy M., 2011) Имеющиеся в результате инсульта двигательные нарушения связаны не только с наличием спастического гемипареза (гемиплегии), но и с вестибулярными расстройствами, нарушениями равновесия и устойчивости, которые при сохранной мышечной силе в конечностях, значительно ограничивают возможность самостоятельного передвижения, снижают бытовую и социальную независимость пациента, оказывают негативное влияние на качество жизни. Вестибулярные расстройства, нарушения баланса затрудняют возможность поддержания устойчивости вертикальной позы, увеличивают риск падений, как при стоянии, так и при ходьбе, приводя к травматизации больных, усугубляют имеющийся двигательный дефицит, способствуют развитию осложнений (Кадыков А.С., 2009; M. Di Monacoet et al., 2010).

Вместе с тем, как показывают результаты проведенных ранее клинических исследований, возникает много вопросов и ошибок при проведении дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся ощущением головокружения, нарушением равновесия и устойчивости (Брандт Т., 2009). В реальной клинической практике остро развившееся или «декомпенсированное», наблюдаемое ранее головокружение, особенно у больных старших возрастных групп, имеющих факторы риска инсульта, а также лиц молодого и среднего возраста с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника, является ургентной ситуацией и ведет, как правило, к экстренной госпитализации в неврологический стационар и установке, зачастую, необоснованного диагноза «острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне» (Абдулина О.В., 2007;

Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А., 2009). При этом развитие данных симптомов возможно при целом ряде иных заболеваний и состояний, различающихся по этиологии и патогенезу, включая патологию периферического отдела вестибулярного анализатора, аффективные и невротические расстройства, предобморочные состояния, возникающие вследствие ортостатической гипотензии, заболеваний сердца с нарушением сердечного ритма, гипогликемии. Своевременно верно поставленный клинический диагноз будет определять различную тактику ведения при различных нозологиях, от чего, в конечном итоге, зависит эффективность лечебных мероприятий, а при «психогенном» головокружении – полное восстановление нарушенных функций (Парфенов В.А., 2009; Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М., 2009; Neuhauser H.K.,2007; Schmid G., Henningsen P., Dieterich M. et al., 2011). Поэтому дифференциальная диагностика головокружения, нарушения равновесия и устойчивости представляется достаточно сложной задачей, определяя комплексный подход, включающий помимо клинического неврологического обследования, использование нейровизуализационных методов, анализ состояния церебральной и системной гемодинамики, исследование периферического вестибулярного аппарата, обследование психиатра.





Цель: оптимизировать лечебно-диагностическую помощь у больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-неврологическое, нейровизуализационное, нейрофизиологическое, нейропсихологическое обследование больных, госпитализированных в неврологический стационар с направительным диагнозом «ишемический инсульт» в остром, раннем восстановительном и позднем восстановительном периоде, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости.

2. Проанализировать нозологической характеристику пациентов, госпитализированных в неврологический стационар с диагнозом «церебральный инсульт», имеющих головокружение, нарушения равновесия и устойчивости, после проведенного комплексного обследования.

3. Разработать метод оптимизированного комплексного реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, включающий цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения.

4. Провести оценку эффективности оптимизированного комплексного реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, с прицельным изучением функции поддержания устойчивости вертикальной позы и ходьбы с использованием количественных оценочных клинических шкал и стабилометрического исследования.

5. Провести сравнительный анализ эффективности оптимизированного комплексного реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости в зависимости от сроков начала терапии.

Научная новизна:

Проведено обследование пациентов с направительным диагнозом «церебральный инсульт», имеющих головокружение, нарушения равновесия и устойчивости с применением комплексного клинико-неврологического, нейровизуализационного, нейрофизиологического и нейропсихологического обследования. Выявлено, что в реальной клинической практике заболевания, связанные с поражением периферического вестибулярного аппарата, аффективные и невротические расстройства, нарушение походки и равновесия, связанные с другими неврологическими и соматическими заболеваниями, почти в четверти случаев ошибочно диагностируются как ишемический инсульт в вертебрально-базиллярном бассейне, приводя к неверной лечебной тактике.

Разработан и внедрен метод оптимизированного комплексного лечения пациентов с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, включающий цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения.

В результате динамического изучения функции вертикального баланса и ходьбы с использованием количественных оценочных шкал, стабилометрического исследования выявлено положительное влияние оптимизированного комплексного реабилитационного лечения на степень восстановления и повышение функциональной активности больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, достоверно отличающееся от использования стандартных подходов к ведению пациентов с данной патологией.

Выявлена прямая зависимость достоверно лучшего лечебного результата оптимизированной комплексной реабилитационной терапии при раннем сроке начала проведения реабилитационных мероприятий, начиная с острого периода ишемического инсульта.

Научно - практическая значимость:

Полученные результаты позволяют считать целесообразным включение оптимизированного комплексного реабилитационного лечения, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения в программу реабилитации больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости. Это позволит увеличить интенсивность и эффективность восстановительного лечения у данной категории больных, будет способствовать восстановлению функциональной активности пациентов.

Динамический клинико–нейрофизиологический контроль с использованием оценочных клинических шкал, стабилометрического анализа позволит более точно определять реабилитационный потенциал пациента и проводить оценку эффективности восстановительного реабилитационного лечения.

реабилитационного лечения с применением цикла упражнений лечебной физкультуры, лечебного костюма аксиального нагружения, тренинга с биологической обратной связью по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала с помощью стабилометрической системы, является физиологичным, так как направлен на регресс вестибулярных нарушений и обеспечение сохранения равновесия за счет системной аксиальной нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с увеличением проприоцептивной афферентации, нормализации регуляции тонуса позных мышц, координации мышечных синергий, тренировку координированных движений туловища посредством биологической обратной связи, приближен к естественным условиям и может быть использован в стационарной и амбулаторной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате комплексного клинического, нейровизуализационного, нейрофизиологического, нейропсихологического обследования больных с направительным диагнозом «церебральный инсульт» в остром, раннем и позднем восстановительном периоде, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, установлено, что почти в четверти случаев причина развития данных симптомов была обусловлена заболеваниями, связанными с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, аффективными и невротическими расстройствами, нарушениями походки и равновесия, обусловленными другими неврологическими и соматическими заболеваниями.

2. Использование метода оптимизированного комплексного реабилитационного лечения пациентов с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения в программе двигательной реабилитации, способствует регрессу вестибулярных расстройств, восстановлению нарушенных после перенесенного инсульта функций устойчивости и равновесия, повышению функциональной активности.

3. Клинико–неврологическое обследование состояния системы устойчивости и равновесия с использованием объективных количественных оценочных шкал позволяет проводить динамическую оценку восстановления нарушений у больных с ишемическим инсультом в процессе проводимого реабилитационного лечения.

4. Динамическая клинико–нейрофизиологическая оценка состояния системы устойчивости и равновесия у пациентов с ишемическим инсультом с помощью стабилометрического исследования в сопоставлении с данными клинических оценочных шкал дает объективную количественную информацию об их изменениях в процессе реабилитационного лечения.

Личный вклад автора Автором лично проведено обследование 174 больных, направленных из ЛПУ Московской области с диагнозом «Церебральный инсульт», имевших головокружение и нарушение равновесия и устойчивости, а также лечение пациентов с диагнозом «ишемический инсульт». Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы.

Внедрение в практику Результаты исследования были внедрены в клиническую практику отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения МБУЗ «Мытищинская ГКБ», неврологического отделения МБУЗ «Домодедовская ЦГБ».

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены 17 мая 2013 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГУ МОНИКИ им.М.Ф.

Владимирского; конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2011г.); Всероссийской конференции «Нарушение мозгового кровообращения» Самара 2012г.; Х Всероссийском съезде неврологов с международным участием Нижний Новгород, 2012г., ежегодных Давиденковских чтениях 2011,2012гг.; XIX Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 2012г.; на IV международном конгрессе «Нейрореабилитация-2012», Москва; II Национальном конгрессе «Кардионеврология» Москва, 2012г.; V Международном конгрессе «Нейрореабилитация» Москва 2013г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из которых 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и библиографического указателя.

В первой части работы было проведено обследование 174 пациентов, направленных к неврологу в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского из ЛПУ Московской области в период с 2010 по 2012 года включительно, с диагнозом «церебральный инсульт» в остром, раннем восстановительном и позднем восстановительном периодах с ведущими жалобами на головокружение, нарушение равновесия и устойчивости. Из них было женщин и 57 мужчин в возрасте от 27 до 75 лет. Средний возраст больных составил 54,7 ±1,1 года.

Во второй части работы проведен анализ результатов лечения 102 пациентов, госпитализированных в отделение неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского с диагнозом «ишемический инсульт» в остром, раннем и позднем восстановительном периодах с ведущими жалобами на головокружение, нарушение равновесия и устойчивости. Среди них было 30 мужчин и 72 женщины в возрасте от 43 до 75 лет. Средний возраст больных составил 61,2±1,9 лет.

Методы исследования Диагностику церебрального инсульта, уточнение его характера и локализации проводили на основании оценки неврологического статуса, нейровизуализационного исследования (МРТ/КТ) головного мозга, дуплексного сканирование МАГ, транскраниальной ультразвуковой доплерографии.

При изучении жалоб больных и истории развития заболевания, особое внимание уделялось наличию в анамнезе заболеваний ЛОР-органов, факту наблюдения и/или лечения у психиатра, психотерапевта.

С целью проведения дифференциальной диагностики симптома «головокружения» и нарушения равновесия и устойчивости нами была разработана специальная «Анкета для пациентов», включающая 12 вопросов, позволяющих определить, что пациент называет «головокружением», уточнить тип головокружения, его особенности.

Для оценки соматического статуса применялись методы лабораторной диагностики, электрокардиография, рентгенография, УЗИ внутренних органов, ЭХО-кардиография, холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления. Больные консультированы эндокринологом, терапевтом, кардиологом. При проведении дифференциальной диагностики для выявления характера и степени выраженности аффективных и невротических расстройств у пациентов проводилось тестирование с помощью опросника Бека, теста на определение личностной и ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина. При выявлении нарушений пациенты были обследованы у психиатра.

Всем пациентам проводилась оценка состояния по клиническим шкалам оценки устойчивости:

для оценки устойчивости стояния по шкале баланса Берга (Berg для оценки ходьбы по шкале функциональной мобильности при ходьбе (Perry et al.,1995) и шкале оценки степени нарушения навыков ходьбы (Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р., 1982г.).

Для оценки степени нарушения функциональной активности пациентов с инсультом применялась модифицированная шкала Рэнкина. Пациентам в остром периоде оценка неврологического статуса проводилась по шкале оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США - NIHSS (National Institutes of Health Stroke Score).

В работе использован метод стабилометрического анализа с использованием отечественного комплекса статической стабилометрии «STПроводилась простая неусложненная проба Ромберга: последовательные 51 секундные фазы спокойного вертикального стояния – с открытыми и закрытыми глазами, в «европейской» установке стоп.

Оценивались параметры длины (L, мм), площади статокинезиограммы (S, мм2), рассчитываемые по стандартным алгоритмам, индекс энергозатрат на перемещение центра давления в плоскости опоры (Ei, Дж).

Методы лечения Все пациента в исследовании были разделены на две группы: основную и контрольную.

Пациенты основной группы (55 больных) помимо стандартного лечения, включающего фармакотерапию, направленную на обеспечение адекватной перфузии вещества головного мозга (коррекцию показателей системной гемодинамики, антитромбоцитарные средства, препараты группы антикоагулянтов), нейрометаболические препараты, ФТЛ, получали лечение в соответствии с разработанным нами оптимизированным комплексом реабилитационных мероприятий.

Оптимизированный комплекс реабилитационных мероприятий включал в себя:

цикл специальных упражнений лечебной физкультуры (дыхательная и вестибулярная гимнастика) тренинг с биологической обратной связью по опорной реакции (с помощью статической стабилоплатформы «ST-150», с использованием визуального и акустического каналов обратной связи) тренинг с биологической обратной связью по опорной реакции (с помощью статической стабилоплатформы «ST-150», с использованием визуального и акустического каналов обратной связи) в костюме аксиального нагружения «Регент».

Общий курс лечения составлял 10-12 занятий комплексного реабилитационного лечения.

Пациентам контрольной группы (47 больных) с ишемическим инсультом проводилось стандартное лечение.

В качестве вестибулярных супрессантов, при необходимости, применяли дименгидринат (50-100мг), метоклопрамид (10-20 мг внутрь или в/м), бензодиазепиновые траквилизаторы (диазепам 5мг внутрь или в/м), фенотиазины (тиэтилперазин 10мг внутрь, в/м или ректально).

Алгоритм проведения комплексного реабилитационного лечения Перед началом реабилитационных мероприятий обязательно проводилась оценка состояния пациента, его толерантности к физическим нагрузкам по результатам функциональных (вегетативных) проб: с комфортным апноэ, с гипервентиляцией, «с полуортостазом», ортостатическая проба.

Лечение начинали только после получения адекватной реакции на пробы.

Данные пробы проводились в строгой очередности, с оценкой реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.

II.

Комплексное реабилитационное лечение у пациентов в остром, раннем восстановительном и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта всегда начинали со специально разработанного цикла занятий ЛФК, включающего чередующиеся упражнения вестибулярной и дыхательной гимнастики с учетом объективного состояния пациента, периода ишемического инсульта и ответа пациента на функциональные (вегетативные) пробы.

Для каждого периода инсульта был разработан специальный комплекс из упражнений («Слежение глазами вверх-вниз за предметом»; «Наклоны головы в стороны и вперед»; «Повороты в кровати»; «Сохранение равновесия стоя», «Ходьба с поворотами головы» и др.):

комплекс упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики I уровня, использованный при лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта при отсутствии адекватной реакции на функциональную (вегетативную) пробу «с полуортостазом»;

комплекс упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики II уровня, используемый при лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта, при адекватной реакции при проведении функциональной пробы «на полуортостаз» и пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта;

комплекс упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики III уровня, используемый при лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта, при адекватной реакции при проведении «ортостатической»

функциональной пробы и пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта.

III.После проведения упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики при адекватной реакции на «ортостатическую» функциональную пробу, занятия продолжались на стабилометрической платформе «ST-150» с использованием визуального и акустического каналов обратной связи (БОС).

Использованы компьютерные программы с биологической обратной связью (БОС), основанные на визуализации положения центра давления (ЦД) и управления действиями посредством перемещения пациента.

IV.При удовлетворительном субъективном состоянии пациента, адекватных значениях показателей системной гемодинамики (ЧСС, АД), показателей ЭКГ, уровня сатурации, следующим этапом в комплексной реабилитационной программе был тренинг на стабилометрической платформе «ST-150» в костюме аксиального нагружения «Регент». На пациента надевали костюм аксиального нагружения и продолжали занятие на стабилометрической платформе в костюме в течение 3-5 минут с постепенным увеличением времени занятий до 20 минут. Использовали также комплекс тренировочных тестов «Мишень», «Лабиринт», «Тир» и др.

Программа комплексной реабилитации осуществлялась под постоянным контролем показателей системной гемодинамики (АД, ЧСС); мониторингом ЭКГ; пульсоксиметрии на всех этапах реабилитационного процесса до, в процессе и после завершения занятий. Появление субъективных жалоб на ухудшение состояния, повышение или понижение значений АД (против обычных для больного), нарушение сердечного ритма являлись причиной отмены или прекращения занятий. Критериями эффективности лечения являлось клиническое и неврологическое обследование, анализ результатов по данным оценочных клинических шкал устойчивости и ходьбы, контроль стабилометрических показателей до и после курса лечения.

Характеристика статистических методов исследования Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ «SPSS 13.0».

Использовались параметрические и непараметрические методы анализа, описательная статистика с вычислением абсолютного и относительного количества больных, среднего значения, квадратичного отклонения, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Для сравнения двух независимых групп (с комплексной вестибулярной программой реабилитации и без) использовался критерий U – Манна-Уитни. Для повторных измерений применяли парный тест Вилкоксона.

Достоверными считались показатели р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой части работы проведено обследование 174 пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт», с жалобами на головокружение, нарушение равновесия и устойчивости.

У 30 (17,2%) из 174 пациентов было выявлено вестибулярное (системное) головокружение. У 144 (82,8%) больных было выявлено несистемное головокружение. Характеристика пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт» в соответствии с характером головокружения представлена на рис. Характеристика пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт» в соответствии с характером головокружения Анализ причин системного (вестибулярного) головокружения у пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт»

После проведенного комплексного обследования центральное вестибулярное головокружение было диагностировано у 7 пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базиллярном бассейне в остром периоде.

Средний возраст больных составил 60,1±3,5 лет. Среди них было три мужчины и четыре женщины. Все пациенты страдали артериальной гипертонией (АГ) в течение 5-10 лет, без адекватного регулярного контроля уровня АД, согласно данным анамнеза.

У 1 пациента с ишемическим инсультом в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии, страдающего ишемической болезнью сердца, развитие ишемического инсульта было связано с проведением процедуры коронарографии, осложнившейся развитием данного осложнения. 2 пациента страдали сахарным диабетом второго типа на протяжении 5-10 лет.

Как показало МРТ - исследование головного мозга, в 3 случаях отмечался инфаркт дорзального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности мозжечка. У 4 больных инфаркт выявлен в полушариях мозжечка. При МРангиографии у 4 больных из 7 выявлена аномалия развития интрацеребральных сосудов – задняя трифуркация внутренней сонной артерии (ВСА).

По данным дуплексного сканирования магистральных артерий головы (ДС МАГ) у 5 пациентов выявлены признаки атеросклеротического поражения магистральных артерий головы без признаков нарушения гемодинамики, у больного - гипоплазия позвоночной артерии, у 1 больного – S-образная деформация ВСА.

Периферическое вестибулярное головокружение было диагностировано у 23 больных, из них у 14 больных диагностировано доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), у 8 больных - болезнь Меньера и у пациентки вестибулярный нейронит.

7 больных страдали АГ, у 9 пациентов были выявлены признаки атеросклеротического стенозирующего поражения МАГ без нарушения гемодинамики (20-25%). У всех 14 больных в анамнезе был диагноз «Остеохондроз шейного отдела позвоночника». В подавляющем большинстве случаев приступообразное вестибулярное головокружение у пациентов развивалось остро, всегда сопровождаясь обильной вегетативной симптоматикой в виде тошноты и рвоты.

В комплексном обследовании пациентов были использованы, так называемые, «провокационные тесты», традиционно используемые в отоневрологии. При проведении «провокационных тестов» у пациентов выявлена положительная реакция пробы Унтербергера, Бабинского-Вейля, простой и усложненной пробы Ромберга, пробы Дикса-Холпайка.

У 16 пациентов с жалобами на вестибулярное головокружение была выявлена неустойчивость в пробе Ромберга (простой). Среди них было пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базиллярной системе, больных с болезнью Меньера, 1 пациентка с острым вестибулярным нейронитом, 2 пациента с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением. При проведении усложненной «сенсибилизированной» пробы Ромберга отмечались теже показатели.

«Положительная проба» Дикса-Холпайка была выявлена у 14 пациентов.

«Положительная проба» Унтербергера, Бабинского-Вейля, простая и усложненная пробы Ромберга были выявлены у 8 пациентов с болезнью Меньера Таким образом, основной причиной развития острого вестибулярного головокружения у обследованных нами пациентов была преимущественно патология периферического отдела вестибулярного анализатора (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит), имитирующая картину острой церебральной патологии в вертебрально-базиллярном бассейне (рис.2).

Нозологическая характеристика пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт» с вестибулярным головокружением, нарушением равновесия и устойчивости после проведенного комплексного обследования (n=30) Анализ причин несистемного головокружения у пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт»

«Несистемное головокружение» было ведущей жалобой у 144 (82,8%) из больных с направительным диагнозом «Церебральный инсульт» в остром, раннем и позднем восстановительном периоде. После проведенного обследования с использованием разработанной нами «Анкеты оценки головокружения» было установлено, что «несистемным головокружением» пациенты называют ощущения, характеризующиеся неустойчивостью в силу разных причин, не связанных непосредственно с вращением, раскачиванием окружающего пространства или самого пациента в пространстве.

Диагноз «Ишемический инсульт», по результатам проведенного комплексного клинического обследования, включающего обязательное проведение нейровизуализационного исследования, был подтвержден у больных (из 144 пациентов). Из них у 17 больных был диагностирован ишемический инсульт в бассейне левой СМА, у 9 больных в бассейне правой СМА. У пациентов был диагностирован ишемический инсульт в вертебрально-базиллярном бассейне.

У 9 пациентов развитие «несистемного головокружения», а точнее, нарушения устойчивости и равновесия было вызвано другими неврологическими и соматическими заболеваниями (сенситивная атаксия, связанная с В12 дефицитной анемией; дистальная симметричная сенсо-моторная диабетическая полинейропатия на фоне декомпенсации сахарного диабета второго типа; синдром слабости синусового узла; вазовагальные синкопальные состояния;

паническое расстройство).

У 7 пациентов развитие «несистемного головокружения» было связано с аффективными и невротическими расстройствами: фобическое тревожное расстройство неуточненное (F 40.9); депрессивный эпизод легкой степени (F 32.0); депрессивный эпизод средней степени (F 32.1).

Нозологическая характеристика пациентов с жалобами на головокружение, нарушение равновесия и устойчивости после проведенного обследования представлена на рис. Нозологическая характеристика пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт» с жалобами на головокружение, нарушение равновесия и устойчивости (n=174) 77,6% - ишемический инсульт, 4,6% - болезнь Меньера, 0,6% - вестибулярный нейронит, 4% - фобическое постуральное головокружение, 1,7% -вазавагальные синкопы, 1,7% - синдром слабости синусового узла, 0,6% -сенситивная атаксия на фоне В12 дефицитной анемии, 0,6% - сенсо-моторная полинейропатия на фоне декомпенсации сахарного диабета II типа, 0,6% - паническое расстройство 8% – ДППГ Во второй части работы было проведено лечение 102 больных с ишемическим инсультом в остром, раннем и позднем восстановительном периодах. Среди них было 30 мужчин и 72 женщины в возрасте от 43 до 75 лет.

Средний возраст больных составил 61,2±1,9 лет.

Все пациенты в соответствии с целью и задачами исследования были разделены на две группы: основную и контрольную. Инсульт был диагностирован в вертебрально-базиллярном бассейне. Основная и контрольная группа были сопоставимы по полу, возрасту и основным клиническим показателям.

В зависимости от сроков развития ишемического инсульта на момент поступления в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в каждой группе были выделены три подгруппы (согласно классификации периодов церебрального инсульта): острый период, ранний восстановительный период, поздний восстановительный период. Причиной развития инсульта у 70 больных (68,6%) было сочетание артериальной гипертонии (АГ) и атеросклероза сосудов головного мозга; у 7 (6,9%) больных - ИБС с нарушение ритма сердечной деятельности; аномалия развития сосудов головного мозга (гипоплазия позвоночной артерии) в сочетании с АГ – у 6 (5,9%) больных; у 19 (18,6%) – причиной развития инсульта было сочетание АГ, атеросклероза сосудов головного мозга и сахарного диабета II типа.

При анализе субъективных симптомов у пациентов во всех трех периодах наиболее частыми жалобами были жалобы на головокружение (системное /несистемное), шаткость при ходьбе, общую слабость, нарушение сна, двоение в глазах, осиплость голоса, нарушение глотания, слабость в конечностях.

На фоне проведенного лечения у пациентов основной и контрольной групп была отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности головокружения, шаткости при ходьбе, уменьшения интенсивности и частоты развития головных болей, улучшения сна (таб.1).

Субъективные симптомы у пациентов с ишемическим инсультом Общая слабость 45 (81,8%) 23 (41,8%) 41 (87,2%) 31 (65,9%) Нарушение сна 42 (76,4%) 24 (43,6%) 36 (76,6%) 28 (59,6%) Головная боль 32 (58,2%) 17 (30,9%) 37 (78,7%) 24 (51,1%) головокружение Двоение в глазах 20 (36,4%) 11 (20%) 17 (36,2%) 10 (21,3%) Нарушение глотания 10 (18,2%) 6 (10,9%) 13 (27,7%) 8 (17,0%) конечностях Шаткость при ходьбе 55 (100%) 32 (58,2%) 47 (100%) 38 (80,9%) р,0,,, По шкале NIHSS в остром периоде в основной группе медиана до лечения составляла 4, после лечения стала равна 2 при вариации от 1 до 3; в контрольной группе медиана до лечения составляла 4, после лечения стала при вариации от 2 до 5 (р0,0001).

По шкале функциональной активности Рэнкина медиана у пациентов в основной группе до лечения составляла 3, после - 2 (р0,0001); в контрольной группе – медиана до лечения составляла 3, после лечения – 3 при вариации от до 3 (р0,05)(таб.2) Оценка по шкале функциональной активности Рэнкина у больных в остром периоде ишемического инсульта до и после лечения (n=29) Модифицированная шкала функциональной активности *- р0,0001, р0, По данным обследования с использованием оценочных клинических шкал у пациентов в остром периоде ишемического инсульта после проведенного комплексного лечения выявлено достоверное улучшение показателей функции поддержания равновесия и функции ходьбы как в основной (р0,0001), так и в контрольной группах (р0,05). При сравнении двух групп статистически значимые изменения показателей выявлены по всем шкалам (р0,001)(таб. 3).

Динамика показателей равновесия, устойчивости и ходьбы в остром периоде ишемического инсульта (после лечения) Шкала функциональных категорий Шкала оценки степени нарушения Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р.

*р0,0001, **р0, При стабилометрическом исследовании у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в основной группе после проведенного комплексного лечения выявлена статистически значимая динамика показателей длины, площади статокинезиограммы и индекса энергозатрат в обеих группах по сравнению с исходными значениями (таб.4).

Динамика стабилометрических показателей до и после лечения *р0,001, **р0, При сравнении результатов стабилометрии у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде в основной и контрольной группах после проведенного лечения статистически значимые различия были выявлены только по показателю индекса энергозатрат (Ei, Дж) (р0,05)(таб.5) Сравнительная оценка эффективности лечения по данным стабилометрии у больных с ишемическим инсультом в остром периоде (n=29) Параметр *р0,001, **р0, В раннем восстановительном периоде до лечения медиана по шкале функциональной активности Рэнкина в основной группе составляла 3, после лечения – 2, при вариации от 1 до 2; в контрольной группе медиана до лечения составляла 3 при вариации от 3 до 3, после лечения медиана составила 2 при вариации от 2 до 3 (р0,0001); в позднем восстановительном периоде до лечения медиана составляла 3 в основной группе, после лечения – медиана стала 2 при вариации от 1 до 2, в контрольной группе в позднем восстановительном периоде до лечения медиана составляла 3 при вариации от до 4, после лечения составила 2 при вариации от 2 до 3(р0,05) (таб.6).

Оценка по шкале функциональной активности Рэнкина у больных в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульта функциональной активности Рэнкина лечения лечения *- р0,0001, р0, При оценке в динамике функции равновесия и ходьбы у пациентов в раннем восстановительном периоде по клиническим оценочным шкалам выявлено улучшение по шкале баланса Берга, шкале функциональных категорий ходьбы а также по шкале степени нарушения навыков ходьбы Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р. (р0,001). В позднем восстановительном периоде ишемического инсульта улучшения были выявлены по шкале оценки степени нарушения ходьбы Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р., шкале функциональных категорий ходьбы Perry et al.; в контрольной группе динамика выявлена по шкале функциональных категорий ходьбы Perry et al.

(р0,001) и шкале оценки степени нарушения навыков ходьбы Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р. и шкале баланса Берга, однако степень достоверности ниже, чем в основной группе (р0,05). При сравнении двух групп статистически значимые различия в раннем восстановительном периоде выявлены по шкале баланса Берга (р0,001), шкале Столяровой, Кадыкова, Ткачевой (р0,05) и шкале функциональной активности Рэнкина (р0,001); в позднем восстановительном периоде статистически значимые различия между группами выявлены только по шкале функциональной активности Рэнкина (р0,05)(таб.7).

Сравнительная оценка функции поддержания равновесия и ходьбы у больных в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульта Шкала функциональных Шкала оценки степени Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Шкала функциональной Шкала функциональных Шкала оценки степени нарушения Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р.

Шкала функциональной * р0,001, **р0, При стабилометрической исследовании в раннем восстановительном периоде статистически значимые изменения показателя индекса энергозатрат после проведенного лечения были отмечены только в основной группе (р0,001), в контрольной группе статистически значимого улучшения показателя энергозатрат выявлено не было (р0,05). При сравнении статистические значимые различия были выявлены при оценке индекса энергозатрат при проведении пробы Ромберга в положении «глаза закрыты»

(р0,05). В позднем восстановительном периоде статистически значимые изменения показателя индекса энергозатрат также отмечены в основной группе больных, однако степень достоверности ниже, чем в остром и раннем восстановительных периодах (р0,05). При сравнении двух групп статистические значимые различия также выявлены при оценке индекса энергозатрат при проведении пробы Ромберга в положении «глаза закрыты»

(р0,05) (таб.8) Динамика и сравнительная оценка индекса энергозатрат у больных с ишемическим инсультом в раннем и позднем восстановительных периодах после лечения в основной и контрольной группах (n=73) *р0,001, **р0,05, ***р0, На основании результатов проведенного исследования следует полагать, что раннее начало терапии, с включением в лечебный процесс оптимизированной комплексной реабилитационной программы способствует регрессу вестибулярных расстройств, восстановлению нарушенных после перенесенного инсульта функций устойчивости и равновесия, повышению функциональной активности у пациентов с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периоде.

Выводы 1. При проведении комплексного клинико-неврологического, нейрофизиологического, нейропсихологического обследования 174 больных с направительным диагнозом «церебральный инсульт», имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, было выявлено, что в 22,4% случаев причина развития данных симптомов была обусловлена заболеваниями, связанными с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора (13,2%), аффективными и невротическими расстройствами (4,6%), нарушением походки и равновесия, связанными с другими неврологическими и соматическими заболеваниями (4,6%).

2. Использование метода оптимизированного комплексного реабилитационного лечения, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения, у больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периоде, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, способствовало улучшению субьективного состояния, регрессу вестибулярных расстройств, восстановлению функции поддержания вертикального баланса и ходьбы, что сопровождалось достоверным изменением показателей оценочных клинических шкал: шкалы баланса Берга (р0,01 ); шкалы функциональных категорий ходьбы (Perry et al.) (р0,01); шкалы степени нарушения навыков ходьбы Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Ткачевой Г.Р. (р 0,01).

3. На фоне оптимизированного комплексного реабилитационного лечения, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения, у больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периоде, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, отмечено повышение функциональной активности, что сопровождалось достоверным снижение показателя по шкале Рэнкина (р 0,01).

4. Данные динамического стабилометрического исследования свидетельствовали об улучшении функции поддержания устойчивости вертикальной позы и ходьбы у пациентов с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, что выражалось достоверным снижением показателя индекса энергозатрат (Ei) (р0,001).

5. Эффективность комплексной реабилитационной терапии пациентов с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, находилась в прямой зависимости от сроков начала лечебных мероприятий. У пациентов в позднем восстановительном периоде достоверной разницы с группой, получавшей стандартную фармакотерапию не было получено: шкале баланса Берга (р0,05); шкале степени нарушения навыков ходьбы Столяровой Л.Г., Кадыкова А.С., Ткачева Г.Р. (р0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование оптимизированного комплексного метода лечения, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения, в программе реабилитации больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости.

2. Для динамической оценки степени неврологического дефицита, определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза больных ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости целесообразно комплексное клинико–неврологическое обследование с использованием объективных клинических количественных шкал оценки устойчивости и равновесия, измеряющих степень нарушений и уровень функциональной независимости пациента.

3. При проведении оптимизированного комплексного реабилитационного лечения, целесообразно использование неинвазивного нейрофизиологического метода исследования – стабилометрии, проведение которого в динамике позволяет осуществлять объективный контроль проводимой терапии, имеет диагностическую и прогностическую ценность.

4. Рекомендуется перед началом оптимизированного комплексного реабилитационного лечения обязательное проведение оценки толерантности больного к физическим нагрузкам по результатам функциональных (вегетативных) проб: с комфортным апноэ, с гипервентиляцией, «с полуортостазом», «с ортостазом». Лечение начинать только после получения адекватной реакции на пробы. Данные пробы проводить в строгой очередности, с оценкой реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.

5. Целесообразно включение в программу курса тематического усовершенствования для врачей скорой медицинской помощи, врачей общей практики, терапевтов, неврологов включение материалов по вопросам дифференциальной диагностики головокружения в свете современных представлений о данной патологии.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова М.В., Исакова Е.В. «Реабилитация пациентов с когнитивными нарушениями при цереброваскулярных заболеваниях»// Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Иркутск, 2011 С.191.

2. Романова М.В., Исакова Е.В. «Эффективность использования лечебнодиагностической платформы ST-150 STABIP в реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями»//Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы»

Санкт-Петербург, 2011. С. 85-86.

3. Котов С.В., Казанчян П.О., Исакова Е.В.. Козлова И.А.. Волченкова Т.В..

Романова М.В. «Каротидная эндартерэктомия как эффективный метод реабилитации пациентов с церебральным инсультом в московской области»// Пособие для врачей. Москва, 2011, с.27.

4. Романова М.В., Исакова Е.В., Котов С.В. «Современный подход к лечению головокружения при церебральном инсульте»//Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, Нижний Новгород, 2012,с. 139-140.

5. Романова М.В., Исакова Е.В. «Компьютерная стабилометрия в диагностике цереброваскулярных заболеваниях»// Материалы IV Всероссийской научнопрактической конференции «Нарушения мозгового кровообращения:

диагностика, профилактика, лечение» Самара, 2012. С. 6. Романова М.В., Котов С.В.. Исакова Е.В. «Современные подходы к реабилитации пациентов с вестибуло-атактическими нарушениями»//Ж.

«Лечащий врач» №6, 2012, с. 74 - 7. Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. «Эффективность комплексной вестибулярной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта» // Ж. «Клиническая геронтология», № 5-6, 2012, с. 11-14.

8. Романова М.В., Исакова Е.В., Котов С.В. «Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте»// ж. «Альманах клинической медицины», №26, 2012, с. 3-8.

9. Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. «Психогенное головокружение.

Особенности диагностики и лечения» // Ж. «Медицинский Совет», №6, 2012, с.22- 10. Котов С.В., Исакова Е.В., Котов А.С., Кель Н.В., Романова М.В.

«Дистанционное обучение населения методам профилактики инсульта» // Пособие для врачей, Москва, 2013. С. 11. Романова М.В., Котов С.В.. Исакова Е.В. «Динамика показателей нейропсихологического статуса при проведении нейрореабилитации у пациентов в восстановительном периоде церебрального инсульта»// Ж.

«Клиническая геронтология», №11-12. 2012, с. 12. Верещагина Е.В., Романова М.В., Кель Н.В., Котов С.В., Исакова Е.В., Лобанов Д.А. «Приверженность к антигипертензивной терапии у лиц их группы риска инсульта»// Материалы II Национального конгресса по неврологии «Кардионеврология». Москва, 2012, с. 356.

13. Романова М.В., Исакова Е.В., Котов С.В. «Комплексная реабилитация вестибуло-атактических нарушений у пациентов в остром периоде инсульта»// Материалы II Национального конгресса по неврологии «Кардионеврология». Москва, 2012, с. 14. Романова М.В.. Исакова Е.В., Котов С.В. «Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте»// Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2012, с.191-192.

15. Романова М.В., Исакова Е.В., Котов С.В. «Комплексное лечение пациентов с постуральным фобическим головокружением»// Ж. «Альманах клинической неврологии». Москва, 2013, с.3-7.

16. Романова М.В., Исакова Е.В., Котов С.В., Кубряк О.В., Гроховский С.С.

«Стабилометрический мониторинг вертикальной устойчивости пациентов после инсульта»//Ж. «Клиническая геронтология». Москва, 2013, Т. 19, №9-10,с. 3-7.

17. Романова М.В., Исакова Е.В. «Комплексное лечение головокружения, нарушения равновесия и ходьбы у больных с ишемическим инсультом в раннем и позднем восстановительных периодах»//Ж. «Клиническая геронтология», Москва, 2013г., с.76.

Список патентов, оформленных по теме диссертации С.В. Котов, Е.В. Исакова, М.В. Романова, О.В. Кубряк, С.С. Гроховский Патент на изобретение № 2489129 «Способ реабилитации больных с церебральным инсультом» от 10 августа 2013г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление БОС - биологическая обратная связь ВСА - внутренняя сонная артерия ДАД - диастолическое артериальное давление ДППГ - доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПА - позвоночная артерия СА - сонная артерия САД - систолическое артериальное давление СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТИА - транзиторная ишемическая атака ЦД - центр давления

 
Похожие работы:

«ЦЫРЕНЖАПОВА Наталья Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«АХУБА ЛАРИСА ОТАРОВНА ВЛИЯНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. 14.00.29 – Гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр РАМН и Научно-исследовательском институте экспериментальной патологии и терапии Академии наук Абхазии. Научные руководители:...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ГАСАНОВ Нуцалхан Гаджиевич ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖИВОТА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«ВИЩИПАНОВ Артем Сергеевич Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста и выявление основных факторов, их определяющих. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор, академик...»

«ИВЖЕНКО Евгения Владимировна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ЗДОРОВЬЕ ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОПЕКИ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Ямилова Гульнара Тимербаевна ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«Толстикова Татьяна Вячеславовна Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей 14.00.09. – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2009 год Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович Официальные...»

«Асланова Азада Разим кызы Сравнительная оценка результатов закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с помощью эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательств (14.00.06 - кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских...»

«НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава. Научные руководители: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ,...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»

«ГЕРАСИМЧУК ЕКАТЕРИНА ВАСИЛЬЕВНА ВЫБОР ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА ДЛЯ МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕКОГО ЛИФТИНГА БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Курск, 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«ГАЙНУТДИНОВ ЭДУАРД РАДИФОВИЧ РОЛЬ АСИММЕТРИЧНОГО ДИМЕТИЛАРГИНИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович доктор медицинских наук,...»

«МОЖАЕВА Анна Николаевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ НЕФРОТЕЛИЯ В МОЧЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.