WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Толстикова Татьяна Вячеславовна

Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей

14.00.09. – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2009 год

Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гульман Любовь Александровна доктор медицинских наук, профессор Соболева Мария Константиновна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится 28 мая 2009 г. в 10 часов.

На заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01.

кандидат медицинских наук, доцент С.Ю.Штарик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В человеческой популяции в мире носительство вируса Эпштейна-Барра чрезвычайно распространено – антитела к нему выявляются у 80-100% практически здоровых людей.

Острая Эпштейн-Барр вирусная инфекция у детей протекает в форме инфекционного мононуклеоза – заболевания, при котором основными симптомами являются: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических узлов (особенно шейной группы), поражение рото- и носоглотки, гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови.





Существуют также случаи инфекционного мононуклеоза иной этиологии (V.K.Sahu, 1997; Е.Stephen, 2000; О.И.Уразова, 2004). Он может быть вызван аденовирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы А, вирусом гепатита группы А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи и ВИЧ. При этом в литературе не описываются особенности клинической картины инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии.

В литературе крайне мало сообщений об осложнениях со стороны сердца при инфекционном мононуклеозе. Особенно, нет единого мнения о характере и сроках появления кардиальных осложнений при Эпштейн-Барр вирусной инфекции. Некоторые авторы (В.Ф.Учайкин, 1998) указывают, что поражение сердца нетипично для инфекционного мононуклеоза; так, при наиболее распространенных (легких и средне-тяжелых) формах заболевания наблюдаются функциональные изменения со стороны сердца и иногда встречается миокардит.

В то же время известно (М.О.Гаспарян, 1989г.), что летальный исход от инфекционного мононуклеоза, кроме типичных причин смерти (разрыв селезенки и энцефалит), может произойти в том числе и из-за миокардита.

Мало известны атипичные формы мононуклеоза, которые почти не диагностируются, а возникающие при них кардиальные осложнения не подвергаются этиологической расшифровке и считаются идиопатическими.

Поэтому такие пациенты теряют шанс проведения противовоспалительной терапии и снижения риска инвалидизации, в том числе тяжелой.

В мировой литературе очень мало данных относительно хронической активной ЭБВ-инфекции, протекающей с поражением сердца, есть только единичные публикации о развитии эндокардита, повреждении коронарных артерий с развитием множественных аневризм.

Инфекционный мононуклеоз сопровождается сходными симптомами с ранней стадией болезни Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром СКЛС), которая является наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Как при инфекционном мононуклеозе, так и при болезни Кавасаки наблюдается лихорадка до 38-400С длительностью 5 дней и более, значительное увеличение шейных лимфатических узлов, катаральные явления со стороны слизистых ротоглотки, абдоминальный синдром, увеличение печени и селезенки, макуло-папулезная сыпь на коже.

При болезни Кавасаки почти всегда развиваются изменения со стороны сердца (коронарит, миокардит, перикардит, поражение проводящей системы сердца, эндокардит). Несмотря на интенсивный поиск возможного инфекционного этиологического фактора болезни Кавасаки в мире в течение более чем 30 лет, возбудитель до сих пор не найден. Есть сообщения (K.S. Barron, 2002г.) о том, что у этих пациентов чаще, чем среди здоровых детей, обнаруживают носительство вируса Эпштейн-Барра и антитела к нему, в том числе относящиеся к классу иммуноглобулинов М. Однако до сих пор не проводилось исследований, посвященных выяснению частоты, характера и длительности течения коронарита при инфекционном мононуклеозе, а также частоты развития синдрома Кавасаки и его осложнений у пациентов при ЭБВинфекции.





В связи с этим несомненную актуальность представляет целенаправленное исследование сердечно-сосудистых осложнений при инфекционном мононуклеозе в разные периоды течения заболевания.

Цель исследования: определить частоту, характер и исход кардиальных осложнений при инфекционном мононуклеозе.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и клиническую характеристику кардиальных осложнений у детей при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусной и не-Эпштейн-Барр вирусной этиологии.

2. Исследовать различия осложнений со стороны сердца у детей при типичной и атипичной формах ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.

3. Изучить особенности поражения сердца у детей при острой и хронической ЭБВ-инфекции.

4. Определить встречаемость развития синдрома Кавасаки и особенности его течения у детей с острой и хронической ЭБВ-инфекцией.

Научная новизна 1. Впервые определены частота, структура, клиническая характеристика и длительность течения кардиальных осложнений у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз.

2. Исследованы особенности поражения сердца при атипичных формах инфекционного мононуклеоза.

3. Установлена частота и характер инфекционного коронарита при инфекционном мононуклеозе.

4. Определена частота развития синдрома Кавасаки и его осложнений, спровоцированного ЭБВ-инфекцией.

5. Установлено, что органические поражения сердца возникают в основном при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии.

6. Внесены рекомендации по классификации и дополнения в критерии диагностики ЭБВ-инфекции.

Практическая значимость 1. На основании выполненных исследований получены данные о риске серьезных кардиальных осложнений у 67% при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии, и особенно при атипичной острой и при хронической ЭБВ-инфекции (75% и 70% соответственно).

2. Разработаны принципы наблюдения детей, перенесших инфекционный мононуклеоз и хроническую ЭБВ-инфекцию. Рекомендовано:

а) всем детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, а также с признаками сердечной недостаточности и кардиомегалией, необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВинфекции;

б) для своевременной постановки диагноза синдрома Кавасаки на фоне острого периода ЭБВ-инфекции необходимо опираться на классические диагностические признаки этого синдрома: лихорадка в течение 5 и более дней, лимфаденопатия, хейлит, катаральный 2х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, тромбоцитоз 400х109/л, ЭКГ-данные (очаговые изменения в миокарде и серьезные аритмии);

в) детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз (как в типичной, так и в атипичной форме), необходимо в период реконвалесценции проводить повторный серологический контроль уровня антител к вирусу Эпштейна-Барра кардиологическое обследование, включая электрокардиографию и 2х-мерную эхокардиографию с визуализацией коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту 1. При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются следующие кардиальные осложнения - инфекционный коронарит, синдром Кавасаки (полная и неполная форма), в том числе с исходом во вторичную дилатационную кардиомиопатию и инфаркт миокарда, миокардит, эндокардит. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникает.

2. Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердца развиваются при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и при хронической ЭБВ-инфекции.

3. Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекции характеризуется мягким течением, заканчивается преимущественно выздоровлением и не приводит к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.

4. Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, приводящим к таким осложнениям как коронарная дилатация, вторичная дилатационная кардиомиопатия, желудочковая пароксизмальная тахикардия и инфаркт миокарда.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований изложены в методических рекомендациях и внедрены в практическую работу кардиоревматологической службы областной детской клинической больницы, областной ордена Знак почета клинической больницы, инфекционной больницы г. Иркутска, а также детской больницы г.Черемхово.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на III региональной научнопрактической конференции молодых ученых (г. Иркутск, 2000), на I съезде педиатров Иркутской области (г.Иркутск, 2002), на конференции кардиологов Иркутской области (г.Иркутск, 2002), на педитрической конференции, посвященной 20-летию кафедры педиатрии ИГИУВ (г.Иркутск, 2002), на выставке «Сибздравоохранение» (г.Иркутск, 2008), на клинической конференции областной детской клинической больницы (г.Иркутск, 2009), на межкафедральной апробации на кафедре педиатрии ИГИУВ и кафедре детских инфекций ИГМУ (г.Иркутск, 2009), областной педиатрической конференции, посвященной 50летию детской ревматологической службы Иркутской области (г.Иркутск, 2009).

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы методические рекомендации.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 146 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 19 рисунками, библиография включает 30 отечественных и 92 зарубежных работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего обследовано 77 детей. В том числе находились под наблюдением больных (32 мальчика и 15 девочек М:Д 2,1:1), в возрасте от 1 месяца до 15 лет (средний возраст 6,6 ± 0,7 г.), перенесших инфекционный мононуклеоз.

Дополнительно в качестве групп сравнения обследовано 30 детей, рандомизированных с основной группой по полу и возрасту (табл.1).

Средний возраст и пол пациентов основной и контрольных групп Средний возраст Основная Группа детей с Группа детей с синдромом и пол детей группа, n=47 ангинами, n=10 Кавасаки, n= Среди детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, были выделены следующие группы:

1) по этиологии:

а) 40 детей (85,1%) с Эпштейн-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом, у которых наблюдалась клиника инфекционного мононуклеоза, обнаружены атипичные мононуклеары в периферической крови, методом ИФА найдены IgM-антитела к вирусу Эпштейна-Барра и определялась ДНК вируса Эпштейна-Барра методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

б) 7 детей (14,9%) с инфекционным мононуклеозом неустановленной этиологией, у которых были типичные симптомы инфекционного мононуклеоза и обнаружены атипичные мононуклеары в периферической крови, но результаты исследования на антитела к ЭБВ методом ИФА и определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР были отрицательными.

2) по течению Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз подразделялся следующим образом:

а) острая ЭБВ-инфекция (30 пациентов из 40 - 75%) – у которых все ее клинические и лабораторные симптомы купировались в течение 3 мес. от начала заболевания;

б) хроническая ЭБВ-инфекция (10 пациентов из 40 - 25%) – длительностью свыше 6 мес., когда лабораторные показатели (наличие атипичных мононуклеаров, IgM-антител к ЭБВ и определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР) свидетельствовали о продолжающейся активной инфекции.

Среди пациентов с ЭБВ-инфекцией мальчиков было больше, чем девочек, особенно при хроническом ее течении, при котором среди больных было 90% мальчиков и 10% девочек.

По характеру острого начального эпизода инфекционного мононуклеоза с подтвержденной Эпштейн-Барр-вирусной этиологией, выделены:

1) группа с типичными проявлениями ЭБВ-инфекции (симптомами инфекционного мононуклеоза) – 36 из 40 наблюдавшихся пациентов (90%);

2) группа с атипичным началом заболевания – 4 из 40 (10%).

Всем детям из основной группы и групп сравнения проведено стандартное неинвазивное кардиологическое обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов; по показаниям – дополнительное обследование других органов и систем. Были проанализированы анамнестические, клинические, инструментальные и лабораторные данные. Результаты оценивались в период наблюдения с настоящим заболеванием и по анализу медицинских документов предыдущих этапов наблюдения (амбулаторная карта – ф.112, истории болезни, данные предыдущих исследований).

Дети с ЭБВ-инфекционным мононуклеозом наблюдались длительно (в течение 5 лет).

Всем пациентам проведена электрокардиография, рентгенография сердца (прямая обзорная и по показаниям в косых проекциях), трансторакальное допплер-эхокардиографическое исследование с визуализацией коронарных артерий.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате HDI-5000cv (Филлипс) с помощью фазированных датчиков Р 12-5, Р 7-4, Р 5-3, Р 4-2 (с общим диапазоном частоты 2-12 МГЦ). Были использованы следующие методики:

одномерная и двумерная эхокардиография, постоянное и импульсное допплеровское исследование, цветовое картирование. При эхокардиографической визуализации даже обычные проекции позволяют видеть проксимальные участки коронарных артерий. При трансторакальной 2-х-мерной эхокардиографии в поперечном сечении аорты у детей, особенно младшего возраста, обычно хорошо видны проксимальные отрезки правой (на 10-12 часах) и левой (на 3-5 часах) главных коронарных артерий. В норме стенки их тонкие, с акустической плотностью ниже плотности стенок аорты, и равномерным диаметром просвета.

Значения диаметра правой и левой коронарных артерий варьируют от 0,1-0,15 см у новорожденных и младенцев до 0,3-0,45 см у подростков (у взрослых 0,3-0, см). Диаметр неповрежденных венечных артерий имеет небольшую вариабельность от устья до 10-15 мм дистальнее; он составляет 2 мм у маленьких детей и 3-5 мм – у подростков. Согласно руководству американской кардиологической ассоциации (АНА) по наблюдению детей с синдромом Кавасаки, при 2-х-мерной эхокардиографии можно видеть левую главную, переднюю нисходящую и левую огибающую коронарные артерии, а также проксимальный, средний и дистальный сегменты правой коронарной артерии и заднюю нисходящую ветвь. Эти сосуды видны во многих проекциях: с использованием сочетания парастернальной продольной позиции и проекции по короткой оси, верхушечной 4-х-камерной и эпигастральных проекций по длинной и короткой оси.

По показаниям проводилось суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и динамическая гамма-сцинтиграфия миокарда.

Всем пациентам выполнено лабораторное исследование крови: общий анализ с определением числа тромбоцитов и мононуклеаров; биохимический анализ крови с определением титров С-реактивного белка, серомукоида, общего билирубина, аминотрансфераз (АлТ, АсТ), креатинина, мочевины; дополнительно выполнялась развернутая коагулограмма и иммунологические исследования – уровень антистрептолизина-О, антитела IgM и IgG к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА и качественное определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР.

Больным также проведено обследование мочевой системы: общий анализ мочи – всем детям, по показаниям – проба Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга, ультразвуковое исследование почек. По показаниям дополнительно пациентам проводились УЗИ органов брюшной полости, ФГС, забор крови для исключения псевдотуберкулеза, иерсиниоза, внутриутробных инфекций (цитомегаловирусной, микоплазменной, герпетической, хламидийной, токсоплазмоза), маркеров вирусного гепатита. Результаты исследований на перечисленные инфекции у всех больных были отрицательными.

Статистическая обработка данных Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ «Biostat», «МS Exel». Результаты представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и в процентах. Для анализа качественных признаков использовано непараметрическое сравнение двух выборок – таблица сопряженности 2. При распределении, отличном от нормального, применены непараметрические методы сравнения с поправкой Манна–Уитни. Для сравнения попарно связанных выборок применялся Т-критерий Уилкоксона.

1. Проявления инфекционного мононуклеоза в острый период Диагноз инфекционного мононуклеоза был поставлен на основании следующих клинических симптомов: лихорадки, увеличения лимфатических узлов, преимущественно шейной группы, ангины, заложенности носа, увеличения печени и селезенки (рис.1), а также появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, обнаружения IgM к вирусу Эпштейна-Барра и определения ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР.

Рис.1. Частота основных клинических проявлений инфекционного мононуклеоза Реже встречались такие симптомы, как макуло-папулезная сыпь, хейлит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, двусторонний негнойный конъюнктивит. Клинические симптомы острого периода не отличались у детей с разной этиологией инфекционного мононуклеоза. Лихорадка встречалась у всех больных с инфекционным мононуклеозом, причем в половине случаев она сохранялась 5 и более дней.

Изредка возникали боли в животе, связанные со значительным увеличением печени до +5,0 см и селезенки до + 3 + 5 см ниже края реберной дуги, желтушность кожных покровов и склер с нарушением функции печени (повышение уровня билирубина и трансаминаз).

При лабораторном обследовании атипичные мононуклеары найдены у всех пациентов с клиникой инфекционного мононуклеоза в первые дни ала заболевания и сохранялись в течение 1 недели, их число в лейкоцитарной формуле варьировало от 4 до 32%. У детей с атипичной формой инфекционного мононуклеоза мононуклеары были обнаружены только в одном случае из четырех, причем не в остром периоде, а спустя 6 мес. от начала болезни. Кроме атипичных мононуклеаров, наиболее частые изменения в общем анализе крови включали лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускорение СОЭ. Лейкоцитоз в большинстве случаев был умеренным – до 25 тыс. в 1 мкл крови. В одном случае была зарегистрирована лейкемоидная реакция с увеличением числа лейкоцитов до тыс. в 1 мкл, преимущественно за счет лимфоцитов. В одном случае развилась тромбоцитопения со снижением тромбоцитов до 85 тыс в 1 мкл, без признаков геморрагического синдрома. Восстановление уровня тромбоцитов произошло в течение одной недели, без дополнительных назначений по этому поводу.

Клиника Эпштейн-Барр вирусного гепатита с повышением уровня билирубина, трансаминаз, тимоловой пробы выявлена у 14 детей из 47 (30%).

Анализы на маркеры вирусного гепатита у этих 14 пациентов были отрицательными. Признаки гепатита встречались и при типичной форме ЭБВинфекции, и при атипичной.

В острый период заболевания у 25% пациентов встречались изменения со стороны мочевой системы (олигурия, микропротеинурия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия, цилиндрурия, повышение уровня креатинина крови). Удельный вес мочи при этом не был снижен ни у одного больного, что исключает диагноз интерстициального нефрита. Обнаруженные изменения интерпретированы как проявления острого (и в основном легко протекающего) гломерулонефрита; причем в 2 случаях наблюдались признаки так называемой острой почечной недостаточности острого периода гломерулонефрита, что подтверждалось умеренным повышением сывороточного креатинина при нормальной плотности мочи. Когда исчезли симптомы интоксикации и лихорадка, лабораторные показатели функции почек нормализовались в течение 1 недели. Признаки поражения почек встречались среди обследованных нами пациентов только при типичной форме Эпштейн-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза.

1.1. Особенности атипичной формы инфекционного мононуклеоза Атипичная форма инфекционного мононуклеоза наблюдалась у 10% больных (4 из 40 детей с ЭБВ-инфекцией). Все эти 4 ребенка заболели на 1 году жизни, и во всех случаях заболевание началось под маской ОРВИ.

Таблица Симптомы атипичной формы ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (n=4) Катаральные явления со стороны слизистых ротоглотки Как свидетельствуют данные таблицы 2, при атипичной форме ЭБВинфекции острый период сопровождался повышением температуры тела до субфебрильных цифр только в половине случаев, а при типичном ЭБВинфекционном мононуклеозе гипертермия наблюдалась у всех пациентов.

Катаральные изменения слизистых ротоглотки в виде гиперемии мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, а также ринита и заложенности носа, отмечались у всех детей с атипичной формой заболевания, но гнойных налетов не было ни у одного из этих больных.

Трое детей были госпитализированы в городскую детскую больницу: один в состоянии средней тяжести с признаками гепатита, и еще два – в крайне тяжелом состоянии, с симптомами острой сердечной недостаточности у одного, и признаками сочетанного поражения сердца и печени у другого. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек появлялась с первого дня болезни и сопровождалась увеличением печени и селезенки. Симптомы острой сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, выраженное расширение границ сердца) возникли у одного ребенка на 2-й день заболевания и у второго – на 5-й день.

Только один ребенок из 4 первоначально лечился амбулаторно на участке с диагнозом ОРВИ, а затем был госпитализирован с явлениями миокардита.

При ЭБВ-инфекции с атипичным началом в острый период в анализах крови ни у одного пациента не обнаружены атипичные мононуклеары. Поэтому диагноз ЭБВ-инфекции был выставлен позже, ретроспективно, при обращении по поводу кардиального заболевания и/или гепатомегалии, после анализа историй болезни, амбулаторной карты и, обязательно, обнаружения IgМ-антител к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА и определения ДНК вируса Эпштейна-Барра в крови пациента методом ПЦР.

Обследование проведено в первый месяц от начала заболевания у 1 ребенка, и еще у 3 детей – в периоде реконвалесценции, т.е. спустя 3-6 месяцев после острого эпизода заболевания. У всех 4 больных были обнаружены антитела IgМ к ЭБВ. Поскольку эти антитела были найдены у 3 больных спустя 6 месяцев после острого эпизода, у этих пациентов (3) диагностирована хроническая активная ЭБВ-инфекция. Дополнительно у одного ребенка в периоде реконвалесценции (спустя 6 месяцев после острого эпизода) при обращении по поводу симптомов подострого миокардита, в отсутствие каких-либо клинических симптомов любой инфекции инфекции, были найдены атипичные мононуклеары в периферической крови, что тоже подтверждает наличие хронической активной ЭБВ-инфекции.

2. Поражение сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза При наблюдении в острой стадии болезни изменения со стороны сердечнососудистой системы присутствовали у 30 больных из 47 (63,8%). В первую очередь это были симптомы сердечной недостаточности: бледность, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, периорбитальный цианоз, одышка. При физикальном исследовании сердца обнаружены тахикардия, негрубый систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, аритмичные сердечные тоны.

Изменения со стороны сердца выявлены с близкой частотой при ЭБВ- и неЭБВ-инфекционном мононуклеозе: 65% и 57% соответственно. Однако, наиболее серьезные из этих симптомов, свидетельствующие о сердечной недостаточности и органическом поражении сердца – одышка, расширение границ сердца, умеренный периорбитальный и периоральный цианоз при нагрузке, аритмии – встречались только при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе.

Патологические и пограничные сдвиги ЭКГ обнаружены тоже с равной частотой как при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе (16 из 40 - 40%), так и при не-ЭБВ-ИМ (3 из 7 - 43%). Эти cдвиги включали: синусовую тахикардию ( пациентов), синусовую аритмию (1), нарушения реполяризации (10), снижение вольтажа зубцов комплекса QRS (2), частую желудочковую экстрасистолию (1), частую предсердную экстрасистолию (1), пароксизмальнаую суправентрикулярную тахикардию (1), признаки гипертрофии левого желудочка (1). К нарушениям реполяризации относились сглаженный зубец Т в отведениях II, V5 - V6 (2), отрицательный зубец Т в отведениях I, V2 - V6 (1), высокий остроконечный зубец Т (2), смещение сегмента ST ниже изолинии (1), смещение сегмента ST выше изолинии (3), синдром ранней реполяризации желудочков (4).

Эхокардиография в остром периоде болезни проведена только у пациентов: из них у 2 выявлена дилатация и снижение фракции выброса левого желудочка, в том числе у 1 из 2 – тотальная гипокинезия миокарда левого желудочка. Среди этих 4 детей у 1 была обнаружена гипертрофия стенок левого желудочка, и еще у одного – признаки умеренно выраженного вальвулита митрального клапана, без вегетаций на створках.

Таким образом, по клиническим данным, результатам R грудной клетки, ЭКГ и Д-Эхо-КГ, изменения сердца были расценены как функциональные у детей - 51% от 47, а органическое поражение сердца диагностировано у 6 - 12,8% от 47 (рис.2). Все случаи приобретенного органического поражения сердца возникали только при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе, но ни одного кардиального осложнения не было зарегистрировано при не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе.

Рис. 2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза.

Среди этих 6 больных, миокардит был выявлен у 5 детей, и в том числе у он протекал с поражением проводящей системы сердца. Еще у одного ребенка обнаружены признаки эндокардита с поражением митрального клапана.

В группе клинического сравнения (больные с ангинами, n=10) у всех детей изменения со стороны сердца были расценены как функциональные (синдром «инфекционного сердца»). Ни одного случая органического поражения сердца при ангине не было выявлено.

2.1. Миокардит Миокардит диагностирован у 5 из 40 (12,5%) больных с ЭБВинфекционным мононуклеозом; в том числе у 3 детей из 36 с типичной формой (8%) и у 2 из 4 с атипичной (50%).

Средний возраст пациентов с миокардитом при ЭБВ-инфекции составил 7, ± 3,1 г. (от 1 месяца до 15 лет), отношение М:Д 5:0. При этом возраст детей с миокардитом при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза ( ребенка) был равен 1 и 6 мес. (средний возраст 3,5 ± 2,5 мес), а возраст детей с миокардитом при типичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (n=3) варьировал от 10 до 15 лет (средний возраст 12,6 ± 1,5 г). Все дети с миокардитом поступали на стационарное лечение.

Средне-тяжелый миокардит наблюдался у 3 детей с типичной формой ЭБВинфекционного мононуклеоза. Клинически у больных были приглушены сердечные тоны, у 2 из этих 3 детей дополнительно выслушивался короткий систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, умеренной интенсивности, транзиторный (купировался после лечения); у одного – синусовая тахикардия, и у 2 – экстрасистолия (предсердная и желудочковая).

Патологические cдвиги ЭКГ при миокардите включали снижение вольтажа зубцов комплекса QRS и неспецифические ST-T-изменения в сочетании с аритмиями и блокадами.

С помощью Д-Эхо-КГ при типичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза был умеренно расширен левый желудочек и незначительно снижена фракция выброса ЛЖ (до 50%).

У всех больных с миокардитом при типичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза дополнительно наблюдались признаки коронарита при эхокардиографии (акустическое уплотнение и утолщение стенок артерий, неровность их просвета, извитость артерий, уплотнение периваскулярного ложа, изменения диаметра (стенозы, эктазия и аневризмы).

Признаки коронарита после лечения ибупрофеном в дозе 30 мг/кг/сут, через 6 месяцев от начала заболевания исчезли у 1 ребенка. Еще у одного эхо-признаки коронарита сохранялись и в дальнейшем диагностирован синдром Кавасаки. У этого пациента наблюдались и прогрессирующие симптомы миокардита: в первые 2 недели от начала ЭБВ-инфекции единичные желудочковые экстрасистол; через 3 недели появилась частая желудочковая парасистолия по типу би- и тригимении;

еще через 3 месяца возникли приступы предсердной пароксизмальной тахикардии, правожелудочковая парасистолия с частотой более 200 в час, залпы эктопической желудочковой полиморфной тахикардии с частотой сердечных сокращений до 250/мин (4-я степень градации желудочковых экстрасистол по Lown), что относится к жизнеугрожающим состояниям.

Наиболее тяжело миокардит протекал у 2 детей с атипичной формой ЭБВинфекционного мононуклеоза, которые были экстренно госпитализированы в реанимационное отделение детской больницы с признаками острой сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность развилась у этих детей внезапно: у одного ребенка на 2-й день болезни и у второго – на 5-й. У одного из этих детей на фоне умеренных катаральных явлений и нормальной темепературы тела, появилась желтушность кожных покровов и признаки нарастающей сердечной недостаточности: тахикардия 160 в мин, одышка более 60 в минуту, резкое расширение границ сердца: левая – по передней аксиллярной линии слева, правая +2,0 см кнаружи от правого края грудины, отмечалась глухость сердечных тонов, увеличение печени до +3,0 см и спленомегалия +1,0 см. На ЭКГотмечалось отклонение ЭОС влево, гипертрофия миокарда обоих желудочков, больше левого, выраженные нарушения процесса реполяризации миокарда в виде отрицательных зубцов Т в отведениях V2-V6 и сглаженных зубцов Т во II стандартном отведении.

На ЭхоКГ: выраженная дилатация левого желудочка - КДДлж 4,5 см при верхней границе нормы 3,1 см (97 центиль). ФВлж=20%. Тотальная гипокинезия стенок ЛЖ. На фоне лечения выздоровление наступило спустя 12 месяцев.

У второго ребенка с миокардитом возникли частые приступы пароксизмальной предсердной тахикардии с частотой сердечных сокращений до 300 в минуту. При эхокардиографии отмечена резкая дилатация левого желудочка со снижением ФВлж до 35%, и признаки коронарита. В дальнейшем у этого ребенка сформировалась вторичная дилатационная кардиомиопатия.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки у 2-х детей с миокардитом при атипичной форме ЭБВ-инфекции наблюдались серьезная кардиомегалия и признаки гиперволемии в малом круге кровообращения. У детей с типичным течением острой ЭБВ-инфекции отмечалось незначительное расширение сердечной тени влево, без изменений сосудистого рисунка легких.

Лечение сердечной недостаточности у пациентов с миокардитом включало мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон), ингибиторы АПФ (капотен).

При приступах пароксизмальной предсердной тахикардии применялись дигоксин, лидокаин, АТФ, новокаинамид, кордарон.

Нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен в дозе мг/кг/сут) назначались всем больным с миокардитом на срок от 1 до 6 месяцев (в зависимости от результатов динамического обследования).

Лечение антибиотиками проводилось в течение 5-10 дней всем 5 больным с миокардитом: по поводу присоединившейся пневмонии у 2 детей с атипичной формой заболевания, и в связи с наличием ангины с гнойными налетами у 3 детей с инфекционным мононуклеозом.

Дополнительно к антибиотикам и НПВС, у одного пациента с тяжелым миокардитом проводилось лечение преднизолоном в дозе 1,5 мг/кг в течение недель с постепенным снижением дозы. Общая длительность стероидной терапии составила 35 дней, однако дилатация левого желудочка и снижение ФВлж до 20 – 42% сохранялись. Добиться положительной динамики по миокардиту с возвращением размеров сердца к норме и восстановлением нормальных значений ФВлж удалось только после непрерывного курса ортофена в дозе 3 мг/кг/сут в течение 6 месяцев.

Еще в одном случае у ребенка в возрасте 1 мес. было проведено лечение зовираксом 60 мг х 3 раза в день в/в и курс внутривенного иммуноглобулина (курсовая доза 0,625 г/кг), но, несмотря на лечение, произошел переход в хроническую ЭБВ-инфекцию с и одновременно развился синдром Кавасаки с коронаритом и вторичной дилатационной кардиомиопатией.

Среди 5 больных с миокардитом, у 4-х острая ЭБВ-инфекция перешла в хроническую активную ЭБВ-инфекцию, что подтверждалось наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови, IgM-антител к ЭБВ и определения ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР спустя 6 месяцев от начала заболевания; а 1 пациент отказался от продолжения лечения и обследования методами ИФА и ПЦР.

После лечения перечисленными препаратами повторное обследование показало, что у 4 больных из 5 дополнительно сохранялись признаки коронарита.

Они заключались в уплотнении и утолщении стенок коронарных артерий, неровности артериального просвета, уплотнении периваскулярного ложа, а также изменении артериального диаметра (стенозы, эктазии и аневризмы).

Нормализация клинических, лабораторных и инструментальных данных (ЭКГ, Д-Эхо-КГ, рентгенограммы органов грудной клетки) произошла у 2 из этих 5 больных: в одном случае через 4 месяца от начала заболевания, и еще в одном – через 1 год после острого эпизода ЭБВ-инфекции. Еще у 2 больных из 4, через 6 месяцев от начала заболевания был диагностирован синдром Кавасаки. Среди этих 2 детей у 1 (с миокардитом и коронаритом) развилась дилатационная кардиомиопатия, что потребовало длительного лечения сердечной недостаточности.

2.2. Эндокардит Инфекционный (вирусный) эндокардит при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе возникает очень редко. Мы наблюдали один случай такого эндокардита легкой степени тяжести, с благоприятным исходом, без развития признаков сердечной недостаточности и без формирования приобретенного порока сердца в исходе.

3. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в периоде реконвалесценции Обследования проводились в динамике через 3 и более месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза. Максимальная отдаленность обследования составила 5 лет после острого эпизода.

При осмотре в периоде реконвалесценции 26 детей из 47 (55%) жалоб не предъявляли. Среди остальных больных (21 из 47 – 45%) возникали жалобы на частые эпизоды катаральных явлений со стороны носоглотки (расцениваемые как ОРВИ) – у 17%, на утомляемость – у 25,5%, одышку – у 10,6%, давящие боли в области сердца – у 6%, потливость и цианоз носогубного треугольника – по 4,2%.

Изредка встречалось увеличение лимфатических узлов, заложенность носа, головная боль, снижение аппетита, отставание в весе, приступы внезапной бледности.

Одышка отмечалась чаще у пациентов с хронической активной ЭБВинфекцией (4 из 5). В дальнейшем при обследовании этих детей были выявлены признаки коронарита, в том числе у одного из них – вторичная дилатационная кардиомиопатия.

Несмотря на отсутствие жалоб, при объективном осмотре только у 6 детей не было найдено никаких патологических изменений, а у остальных детей наблюдались признаки лимфо-пролиферативного синдрома, увеит, кожные сыпи либо шелушение, симптомы сердечной недостаточности.

Такие симптомы, как увеличение лимфатических узлов, гепатомегалия и одышка чаще наблюдались при хронической ЭБВ-инфекции, чем после перенесенной острой ее формы.

Атипичные мононуклеары в периферической крови были обнаружены в периоде реконвалесценции у 2 больных: 1) мальчик с атипичным началом ЭБВинфекции в 6 мес. и симптомами миокардита и гепатита (мононуклеары обнаружены через 6 месяцев после острого эпизода); и 2) еще один мальчик 6 лет, перенесший типичную ЭБВ-инфекцию с появлением в крови IgМ-антител к ЭБВ в острый период заболевания и атипичных мононуклеаров спустя 1 год после первичного инфицирования в контрольном анализе крови, без симптомов острой инфекции.

При исследовании антител к ЭБВ методом ИФА у 10 больных из 40 (25%), перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз, обнаружены иммуноглобулины класса М к ЭБВ через 6 и более месяцев после острого эпизода инфекции, что подтверждало наличие хронической активной ЭБВ-инфекции. При этом также определялась ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР. Обращало на себя внимание резкое преобладание мальчиков в группе хронической ЭБВ-инфекции (М:Д = 9:1).

Общий анализ крови у 21 пациента из 47 (45%) был в норме, но у остальных встречались умеренные сдвиги (анемия, лейкопения или лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Наиболее часто из этих сдвигов встречался тромбоцитоз (у детей, 19,1% от 47) с числом тромбоцитов в крови 320 – 756 х 109/л.

3.1. Поражение сердца в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза В периоде реконвалесценции (наблюдение в катамнезе через 3-12 месяцев после острого эпизода инфекции, кратностью 4-8 раз в год) проводилось кардиологическое обследование всех больных.

Все пациенты в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза были разделены на 3 группы:

1. Реконвалесценты неЭБВ-инфекционного мононуклеоза – 7;

2. Реконвалесценты острой ЭБВ-инфекции – 30;

3. Дети с хронической активной ЭБВ-инфекцией – 10.

Прослеживается отчетливая тенденция (рис. 3) к более частому развитию кардиомегалии при хронической ЭБВ-инфекции, в сравнении с периодом реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции (40% и 10% соответственно) и появлению глухих сердечных тонов также чаще при хронической ЭБВ-инфекции в сравнении с острой (40% и 13% соответственно).

При объективном осмотре у 10 больных изменений со стороны сердца не было. Однако в результатах ЭКГ и Д-ЭхоКГ, у 5 из 10 обнаружены патологические находки: ST-T-изменения (1), усиление электрических потенциалов левого желудочка (3) и правого желудочка (3) на ЭКГ;

эхокардиографические признаки коронарита (4), аортита (1), вальвулита митрального клапана (1), гиперакустическое свечение перикарда (3).

В целом, только у 5 больных из 47 (10,6%) не было найдено никаких изменений со стороны сердца, причем все эти 5 детей перенесли острую ЭБВинфекцию.

акцент 2 тона над легочной артерией брадикардия экстрасистолия 1 группа – вся группа (n=47) 2 группа – реконвалесценты неЭБВ-инфекционного мононуклеоза (n=7) 3 группа – реконвалесцент острой ЭБВ-инфекции (n=37) 4 группа – хроническая активная ЭБВ-инфекция (n=10) 5 группа - дети из контрольной группы с ангинами (n=10) Рис. 3. Признаки поражения сердца в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза (в %).

Патологические изменения ЭКГ были обнаружены у детей из всех групп наблюдения. Это были нарушения ритма в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии, экстрасистолии, миграции водителя ритма;

неполную блокаду правой ножки пучка Гиса; блокаду левой ветви пучка Гиса;

снижение вольтажа зубцов комплекса QRS; отклонение электрической оси сердца влево; признаки гипертрофии левого и правого желудочков; ST-T-изменения в виде сглаженных зубцов Т, депрессии и элевации сегмента ST; раннее появление зубца Q в грудных отведениях.

При допплер-эхокардиографии наиболее часто обнаруживались признаки поражения коронарных артерий – у 22 детей из 47 (46,8%), реже – дилатация левого желудочка – у 7 из 47 (15%), вальвулит митрального калапана – у детей из 47 (6%).

Коронарит обнаружен только у детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз, а в периоде реконвалесценции неЭБВ-инфекционного мононуклеоза коронарит не встречался. В то же время поражение коронарных артерий отмечалось и при хронической активной ЭБВ-инфекции, и в периоде реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции.

Дилатация левого желудочка наблюдалась в периоде реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции у 2 детей, при хронической активной ЭБВ-инфекции – у детей и не была выявлена при неЭБВ-инфекционном мононуклеозе ни в одном случае.

3.1.1.Коронарит при инфекционном мононуклеозе Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВинфекционный мононуклеоз. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе не выявлено ни одного случая коронарита.

Коронарит, также как миокардит, встречался преимущественно у мальчиков, соотношение М:Д 4,5:1.

Коронарит при типичной и атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза встречался с одинаковой частотой, т.е. в половине случаев.

Диагноз коронарита был установлен на основании клинических данных, неспецифических ST-T изменений на ЭКГ, устойчивых к пробе с обзиданом, и классических ЭКГ-признаков очагового поражения миокарда, а также наличия эхокардиографических признаков воспалительного повреждения венечных артерий.

Признаки коронарита были выявлены у всех детей, у которых в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза отмечалась лихорадка более 5 дней (20 из 40), и лишь у 2 детей лихорадка сохранялась менее 5 дней (р = 0,003).

Таким образом, лихорадка свыше 5 дней в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза является индикатором риска по развитию коронарита.

Среди 22 больных с коронаритом субъективные жалобы предъявляли 15.

Эти жалобы свидетельствовали о миокардиальной дисфункции – интолерантность к нагрузке, одышка, потливость, умеренный дистальный цианоз, нарушения питания. Ангинозные боли встречались редко.

У всех больных с эхокардиографическими признаками коронарита были обнаружены пограничные либо патологические сдвиги ЭКГ. Они включали:

синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию, миграцию водителя ритма, предсердную экстрасистолию, желудочковую парасистолию, синоатриальную блокаду 2 степени, эпизоды пароксизмальной предсердной и желудочковой тахикардии, блокаду левой ветви пучка Гиса, снижение вольтажа зубцов комплекса QRS. ST-T-изменения были зарегистрированы у 50% детей с коронаритом, в виде подъема сегмента ST над изолинией до 3-4 мм, высоких остроконечных зубцов Т, сглаженных либо отрицательных зубцов Т. Раннее появление зубца Q в грудных отведениях наблюдалось у 2 детей, в том числе у из них – в сочетании с ST-T-нарушениями. Еще в одном случае на ЭКГ обнаружены признаки очаговых изменений миокарда в передне-перегородочной области (отсутствие зубца R в отведении V1 и резкое снижение амплитуды зубцов R в отведениях V2-V3 до 1-2мм). ST-T-нарушения в периоде реконвалесценции ЭБВ-инфекции регистрировались на ЭКГ только у детей с коронаритом (р=0,016).

При эхокардиографии у детей с коронаритом были выявлены следующие изменения коронарных артерий: уплотнение и утолщение стенок главных коронарных артерий, уплотнение периваскулярного ложа, наличие гиперакустических теней в стенках коронарных артерий, неровность просвета и извитость коронарных артерий (72 %); дилатация главных коронарных артерий чаще в виде эктазии (55 %), и в одном случае – аневризмы правой коронарной артерии (4,5%). Изредка встречалось сужение просвета (стеноз) правой коронарной артерии (13,6 %). Помимо перечисленных эхокардиографических признаков, у 6 больных отмечалась дилатация левого желудочка, и у 4 была снижена фракция изгнания (до 44 - 50%).

При эхокардиографии не было обнаружено признаков поражения коронарных артерий только у 2 из 22 детей с коронаритом. Однако у этих пациентов отмечались явные клинические симптомы коронарита (давящие боли в области сердца, одышка), и были обнаружены дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии миокарда с технетрилом Тс-99m. У одного из 2 этих больных при эхокардиографии наблюдалась отчетливая гипокинезия межжелудочковой перегородки и на ЭКГ найдены признаки очаговых изменений миокарда, а по данным сцинтиграфии миокарда с технетрилом Тс-99m - неравномерное распределение радиофармпрепарата и диффузное снижение его накопления в задней стенке миокарда левого желудочка. У второго пациента на ЭКГ зарегистрирована преходящая блокада левой ветви пучка Гиса в сочетании с предсердной экстрасистолией и сино-атриальной блокадой 2 ст., а на сцинтиграммах была нарушена перфузия миокарда левого желудочка в заднеперегородочной области и в области верхушки. Перечисленные данные свидетельствуют о наличии коронарита и его осложнений у 2 этих пациентов, несмотря на то, что доступные для визуализации участки коронарных артерий при ультразвуковом исследовании не были изменены.

Частота коронарита в периоде реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции и при хронической ЭБВ-инфекции острой ЭБВ-инфекции, n = 30 инфекция, n = Согласно таблице 3, после острой ЭБВ-инфекции в периоде реконвалесценции признаки коронарита встречались у 50% наших пациентов, а при хронической активной ЭБВ-инфекции – у 70% (р 0,05). Хотя различие статистически недостоверно, видна явная тенденция к более частому развитию коронарита и повышен риск его развития (OR 1) при хронической ЭБВинфекции.

Выздоровление происходит у 68% детей с коронаритами (15 из 22). У 32% больных (7 из 22) признаки коронарита сохранялись через год после острого эпизода ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.

При обследовании детей контрольной группы с ангинами не было выявлено ни одного случая коронарита.

4. Синдром Кавасаки при инфекционном мононуклеозе При коронарите, диагностированном в рамках ЭБВ-инфекции, у 32% больных на фоне проводимого лечения и наблюдения в течение 1 года признаки коронарных повреждений не исчезли.

При этом в анализах крови спустя 1 год и более после ЭБВ-инфекционного мононуклеоза не определялись индикаторы активности инфекционного процесса:

отсутствовали атипичные мононуклеары, при исследовании методом ИФА IgMантитела к ЭБВ не были найдены.

Поэтому при динамическом наблюдении спустя 12 мес. от начала заболевания был ретроспективно диагностирован синдром Кавасаки у этих больных. Из них у 4 детей коронарит персистировал после острой ЭБВинфекции, а у 3 больных было подтверждено лабораторными методами хроническое течение ЭБВ-инфекции.

Поскольку болезнь Кавасаки не имеет специфических маркеров и диагностируется на основании классических ранних симптомов и при исключении доказанных заболеваний иной этиологии, в группе наблюдавшихся пациентов она не была диагностирована вначале ввиду очевидной клинической картины ЭБВ-инфекционного мононуклеоза с лабораторным подтверждением, несмотря на встречавшиеся перекрестные симптомы (шелушение кожи конечностей, 2-х-сторонний катаральный конъюнктивит).

Частота возникновения синдрома Кавасаки после перенесенной ЭБВинфекции составила 17,5% (7 из 40), в том числе в результате острой ЭБВинфекции – у 13%, а при хронической ЭБВ-инфекции – у 30% (OR 1).

При ретроспективном анализе случаев развития синдрома Кавасаки установлено, что в острый период ЭБВ-инфекционного мононуклеоза у 6 детей из 7 лихорадка в начале болезни длилась 5 и более дней, увеличение печени было более 3 см ниже края реберной дуги; у 5 больных из 7 отмечались хейлит, конъюнктивит, а у одного – шелушение ладоней и стоп.

Такие симптомы в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза как хейлит и катаральный 2-х-сторонний конъюнктивит, при статистическом анализе явились достоверными прогностическими признаками синдрома Кавасаки (Р=0,022). «Малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением в остром периоде инфекции также встречались только у детей, у которых наблюдался коронарит на фоне синдрома Кавасаки.

В периоде реконвалесценции ЭБВ-инфекции у всех больных с синдромом Кавасаки обнаружен тромбоцитоз от 320 до 756 х 109/л, что составляет 180 : эритроцитов при норме 60 – 80 : 1000. Уровень тромбоцитов свыше 400х109/л является достоверным признаком развития синдрома Кавасаки (Р0,05). В острый период ЭБВ-инфекциионного мононуклеоза тромбоцитоз не выявлен ни у одного больного.

Тромбоцитопения в остром периоде ЭБВ-инфекции также была выявлена только у ребенка с развитием синдрома Кавасаки.

По результатам наших исследований, на ЭКГ очаговые изменения миокарда, желудочковая парасистолия с залпами пароксизмальной желудочковой тахикардии встречались только при коронарите в рамках синдрома Кавасаки. Эти изменения появляются еще в острый период заболевания и сохраняются в процессе наблюдения.

При эхокардиографии (рис. 4) у больных с синдромом Кавасаки выявлены следующие признаки: уплотнение стенок коронарных артерий; дилатация, стенозы и аневризмы коронарных артерий; дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса.

Все случаи диагностированного нами синдрома Кавасаки (7) сопровождались поражением сердца (миокардит, коронарит, коронарная дилатация, вторичная дилатационная кардиомиопатия и инфаркт миокарда).

Рис. 4. 2-х-мерная Эхо-КГ. Мальчик, 13 лет. Коронарит при хронической ЭБВинфекции. Уплотнение и утолщение стенок обеих коронарных артерий, яркие округлые гиперакустические тени в стенках правого и левого коронарных синусов.

5. Дилатация левого желудочка В острый период ЭБВ-инфекционного мононуклеоза дилатация левого желудочка отмечалась у 5 больных, которым был поставлен диагноз миокардита.

У 3 из 5 пришел к норме размер левого желудочка на фоне лечения в течение месяцев. У 2 детей с атипичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и с признаками хронической ЭБВ-инфекции, дилатация левого желудочка сохранялась и в периоде реконвалесценции, свидетельствуя о подостром течении миокардита. В дальнейшем у одного ребенка признаки дилатации левого желудочка полностью исчезли спустя год после острого эпизода инфекции, размеры левого желудочка нормализовались. У второго ребенка через 1 год после ЭБВ-инфекционного мононуклеоза выявлены признаки коронарита и диагностирован синдром Кавасаки, а дилатация левого желудочка сохранялась в течение всего периода наблюдения.

Всего в периоде реконвалесценции дилатация левого желудочка выявлена у 7 больных из 47 (15%). Однако она отмечалась лишь у детей, перенесших ЭБВинфекционный мононуклеоз. Из этих 7 больных у 5 при лабораторном обследовании диагностирована хроническая ЭБВ-инфекция.

Дилатация левого желудочка при хронической ЭБВ-инфекции развивается в половине случаев (5 из 10), при острой ЭБВ-инфекции - значительно реже (2 из 30, т.е. только в 6,6% случаев).

Дилатация левого желудочка в периоде реконвалесценции была связана в первую очередь с коронаритом (6 больных) и редко - с миокардитом (1 ребенок).

На фоне проводимого лечения (нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, курсы внутривенного иммуноглобулина) у 5 больных из 7 размеры левого желудочка нормализовались.

У 2 детей из 7, которым диагностирован синдром Кавасаки, сохранялась выраженная дилатация левого желудочка со снижением фракции выброса, что позволило поставить диагноз вторичной дилатационной кардиомиопатии. Оба эти ребенка заболели на первом году жизни с клиникой атипичной формы ЭБВинфекционного мононуклеоза и переходом в хроническую активную ЭБВинфекцию.

ВЫВОДЫ

1. ЭБВ-инфекционный мононуклеоз протекает в типичной форме у 90% больных, а в атипичной форме – у 10%. ЭБВ-инфекция у 25% детей приобретает хроническое течение; причем при типичной форме у 23%, а при атипичной более чем в половине случаев.

2. При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются осложнения со стороны сердца: инфекционный коронарит – у 37,5%, синдром Кавасаки – у 17,5%, в том числе осложненный коронарной дилатацией и инфарктом миокарда, миокардит – у 12,5%, эндокардит – у 2,5%.

3. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникало ни в одном случае.

4. Инфекционный коронарит при остром ЭБВ-инфекционном мононуклеозе и хронической ЭБВ-инфекции встречался более чем у 1/3 больных (соответственно 36% и 40%); характеризуется мягким течением, заканчивается выздоровлением у всех больных, не приводит к серьезной сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.

5. Миокардит при типичном ЭБВ-инфекционном мононуклеозе возникает редко (у 8%) и протекает в легкой или средне-тяжелой форме, а при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза протекает очень тяжело (симптомы миокардита исчезают не ранее, чем через 12 месяцев от начала заболевания и в половине случаев в дальнейшем формируется дилатационная кардиомиопатия).

6. Синдром Кавасаки инициируется при острой ЭБВ-инфекции у 13% больных, а при хронической значительно чаще – у 30% (ОR1). Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, в половине случаев с осложнениями в виде вторичной дилатационной кардиомиопатии, коронарной дилатации и инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с симптомами инфекционного мононуклеоза рекомендуется обследование на носительство ЭБВ методом ИФА и ПЦР для уточнения этиологии заболевания.

2. Детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, с признаками поражения сердца и печени необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции.

3. В острый период и в период реконвалесценции ЭБВ-инфекции нужно обследовать сердечно-сосудистую систему, включая ЭКГ и Д-ЭхоКГ с визуализацией коронарных артерий для выявления возможных ранних и поздних кардиальных осложнений.

4. Рекомендуется проводить серологический контроль титра антител к вирусу Эпштейна-Барра в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза для выявления перехода острой формы в хроническую активную ЭБВ-инфекцию.

5. Необходимо принимать во внимание, что лихорадка в течение 5 и более дней в острый период инфекционного мононуклеоза, хейлит, 2-х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней и стоп, их шелушение являются индикатором риска развития синдрома Кавасаки. Тромбоцитоз более 400х109/л или тромбоцитопения при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе также характерны для болезни Кавасаки. Поэтому в острый период и период реконвалесценции необходимо проводить контроль общего анализа крови с определением числа тромбоцитов с целью выявления риска развития синдрома Кавасаки.

6. Лечение миокардита НПВС следует проводить под контролем активности процесса, особенно данных Д-Эхо-КГ (фракция выброса и размер левого желудочка), иногда до 6 месяцев и более непрерывной терапии.

7. Лечение ЭБВ-эндокардита нужно начинать с аспирина в дозе 80-100 мг/кг с последующим снижением дозы по мере уменьшения активности процесса.

8. Лечение поздних кардиальных осложнений при ЭБВ-инфекции (синдром Кавасаки с коронаритом, вторичная дилатационная кардиомиопатия) рекомендуется проводить как при синдроме Кавасаки: аспирин в высоких дозах, агапурин (пентоксифиллин) и внутривенный иммуноглобулин. При минимальных проявлениях коронарита, умеренной активности процесса и при отсутствии острых симптомов СКЛС возможно ограничиться только аспирином в невысокой дозе (10 – 30 мг/кг).

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Вторичная кардиомиопатия и коронарный васкулит при Эбштейн-Баррвирусной инфекции / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В., Субботин, В.М., Кондратьева, Т.Г. // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002» - М., – 2002. - С. 83-84.

2. Инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр-вирусная инфекция у детей и ее кардиальные осложнения: метод. Рекомендации / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В., Субботин, В.М., Логинова, М.С. // Иркутск: РИО ИГИУВа, 3. Коронариты у детей / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В., Киклевич, В.Т., Субботин, В.М. // Сиб. мед. журн. – 2009. - №2. – С. 67-69.

4. Осложнения со стороны сердца при инфекционном мононуклеозе у детей / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В., Киклевич, В.Т., Субботин, В.М. // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – М., 2009. – С.10.

5. Толстикова, Т.В. Инфекционный мононуклеоз и Эбштейн-Барр-вирусная инфекция: классификация и клинические проявления / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В. // Акад. журн. Зап. Сибири. – 2005. - №3. - С. 22-23.

6. Толстикова, Т.В. Коронарит и болезнь Кавасаки при Эбштейн-Барр вирусной инфекции / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В., Субботин, В.М. // Сиб. мед. журн. – 2005. - №7. Приложение 1. – С. 97-98.

7. Толстикова, Т.В. Осложнения инфекционного мононуклеоза в острый период заболевания / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В. // Актуальные проблемы современной науки: тр. 1-го междунар. форума (6-й междунар.

конф. молодых ученых). Естественные науки. Ч. 27. Мед. науки. – Самара, 2005. - С. 174-176.

8. Толстикова, Т.В. Осложнения инфекционного мононуклеоза и ЭбштейнБарр-вирусной инфекции / Толстикова, Т.В., Брегель, Л.В. // Тюмен. мед.

журн. - 2005. - №3. - С. 15-17.



 
Похожие работы:

«САВЕНКОВА НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ 14.01.22 - ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : доктор медицинских наук Вера Николаевна Амирджанова...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«Акбашева Марьяна Тохтаровна Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца. (14.01.26 – сердечно–сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Л.А. Бокерия Доктор медицинских...»

«ЛЕДЯЕВ Яков Михайлович ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ИЗОФЕРМЕНТА CYP2С9 В ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ медицинский университет Министерства здравоохранения Актуальность проблемы и социального развития РФ Сахарный...»

«Пырикова Наталья Викторовна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Барнаул – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор...»

«ВАРТАНЯН ЭММА ВРАМОВНА ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧ ВРТ 14.01.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГбОУ ВПО Российский университет дружбы народов и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий Дети из пробирки. Научный консультант заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН...»

«ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М О С К В А - 2010 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава. Научные руководители: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ,...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«Коротаева Наталия Сергеевна выбор лечебНой таКтиКи при тяжелом течеНии язвеННого Колита С учетом заКоНомерНоСтей развития СиНдрома эНдогеННой иНтоКСиКации 14.00.27 – хирургия 14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в научном отделе клинической...»

«СОРОКИНА Любовь Сергеевна ПРИМЕНЕНИЕ НЕОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 1 Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии-2 ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Научный руководитель : Д.м.н., профессор, руководитель отделения реанимации и...»

«КРАДЁНОВ Алексей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРУШАЮЩИХ СФИНКТЕР ОДДИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВАРИАНТЫ ИХ КОРРЕКЦИИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 2 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ. Научный руководитель : доктор медицинских наук Кабанов Максим Юрьевич Официальные оппоненты : доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович доктор...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«ВОРОНИНА Любовь Борисовна МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2007 Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного...»

«ГАСАНОВ Нуцалхан Гаджиевич ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖИВОТА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских...»

«Каспарова Ирина Эдуардовна Хирургическое лечение венозных трофических изменений голени с использованием материалов с памятью формы 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2010 Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития; НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск);...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.