WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КУРУМЧИНА

ОЛЬГА БОРИСОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И

ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2010

Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВА Марина Михайловна доктор медицинских наук, профессор ШНАЙДЕР Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ДОГАДИН Сергей Анатольевич доктор медицинских наук САЯПИН Валерий Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита диссертации состоится « » 2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.

208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого Росздрава».

Автореферат разослан «» _2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре эндокринных заболеваний сахарный диабет (СД) занимает около 60-70%, по медико-социальной значимости СД занимает «почетное» третье место [Гуламов А.А., 2005]. Экспертами ВОЗ это заболевание было признано неинфекционной эпидемией XX века [Дедов И.И., 1998; Новикова Ю. В. и др., 2007]. На долю СД 2 типа приходится около 85- % всех больных с СД, темпы увеличения распространенности СД 2 типа превышают таковые при СД 1 типа [Wild S. et al., 2007]. Отчасти это связано с общим «постарением» населения, а также с проблемой избыточной массы тела.





Население России также неуклонно стареет. Специалисты считают, что через 25 лет каждый третий житель страны будет старше 60 лет. Учитывая социально-экономическую и экологическую ситуацию в России, вероятность непредсказуемого роста СД 2 типа значительна [Аметов А.С., 2008].

Почти у половины больных диагноз ставится через 7–12 лет от истинного начала заболевания. У 10–30% пациентов с СД 2 типа, одновременно с постановкой диагноза, выявляются микро- и макрососудистые осложнения, являющиеся основной причиной высокой инвалидизации и летальности больных, среди которых значительную часть составляют лица трудоспособного возраста [Шишкова В.Н., 2007]. Высокая инвалидизация больных обуславливается более частым, по сравнению с СД 1 типа, развитием неврологического осложнения — диабетической периферической нейропатии (ДПН) и, как её исхода, синдрома диабетической стопы (СДС), которое без должного контроля может привести к ампутации конечности.

Только ранняя диагностика и своевременное лечение ДПН может позволить уменьшить риск СДС и число ампутаций у рассматриваемой категории больных [Armstrong D.G. et al., 1998]. Кроме того, поражение периферической нервной системы может быть предиктором самого СД 2 типа и развиваться задолго до времени его первичной диагностики. Однако в настоящее время в повседневной клинической практике врача первичного звена здравоохранения ДПН чаще диагностируется на поздних стадиях развития патологического процесса, когда эффективность терапии низкая, мало внимания уделяется выделению больных группы риска СДС [Cabezas-Cerrato J., 1998].

Проведенная ранее работа на базе Межкафедральной лаборатории медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ в период с 2007 по 2009 гг. в рамках комплексных исследований по теме № 210- «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина», (гос.рег. 0120.0807480) выявила особенности течения ДПН у больных СД 1 типа, позволила внедрить метод компьютерной палестезиометрии для ранней диагностики ДПН у больных СД 1 типа [Киричкова Г.А., 2009], однако информативность этого метода диагностики ДПН при СД 2 типа ранее не изучалась, метод не был адаптирован для нужд амбулаторнополиклинического звена здравоохранения РФ, не уточнено значение метода в прогнозе течения ДПН и выделении больных групп риска СДС, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель работы – изучение особенностей клинического течения и степени тяжести диабетической полинейропатии при сахарном диабете 2 типа по сравнению с таковой при сахарном диабете 1 типа у больных среднего возраста и усовершенствование алгоритмов диагностики диабетической полинейропатии на амбулаторно-поликлиническом уровне здравоохранения.





Задачи исследования:

1. Изучить особенности и возрастную динамику показателей вибрационной чувствительности у здоровых добровольцев и больных СД 2 типа по данным компьютерной палестезиометрии.

2. Изучить особенности частоты встречаемости, течения и степени тяжести ДПН у больных СД 2 типа в сравнении с таковой у больных СД 1 типа среднего возраста.

3. Разработать усовершенствованный метод компьютерной палестезиометрии для диагностики ДПН у больных среднего возраста при СД 1 и 2 типов.

4. Разработать устройство для крепления датчика «Вибротестер-MBN» при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей.

Научная новизна. Впервые адаптирован метод компьютерной палестезиометрии верхних и нижних конечностей для лиц среднего возраста (40 лет и старше). Проанализированы особенности показателей вибрационной чувствительности у больных СД 2 типа трудоспособного возраста по данным компьютерной палестезиометрии, а также зависимость между состоянием вибрационной чувствительности, течением и степенью компенсации СД 2 типа. Впервые разработан алгоритм компьютерной палестезиометрии нижних конечностей для обследования больных СД 1 и 2 типов в амбулаторно-поликлинических условиях. Разработанное устройство для крепления датчика «Вибротестер-MBN»

при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей позволяет оценивать уровень патологического процесса при ранней диагностике ДПН.

Практическая значимость. Полученные сведения о частоте встречаемости, особенностях течения и диагностики ДПН у пациентов с СД 2 типа позволяют на научной основе определить характер и объем лечебнопрофилактических мероприятий сразу после установления клинического диагноза.

Внедрение результатов исследования в работу лечебных учреждений Красноярска и Красноярского края позволило проводить динамическую оценку развития ДПН у больных СД 2 типа, выделять больных группы риска СДС и индивидуализировать подход к составлению плана лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий по плану диспансеризации указанных категорий больных на уровне первичного звена здравоохранения.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику на базе Городской клинической больницы №6 им. Н.С. Карповича (Красноярск), Городского эндокринологического центра (Красноярск), ФГУЗ КБ №51 ФМБА России (ЗАТО г. Железногорск). Издано учебное пособие «Методы диагностики диабетической полинейропатии», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей (УМО №17-28/359 от 19.06.2008 г.). Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Устройство и способ оценки степени нарушения вибрационной чувствительности у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов» (№2466 от 12.02.2009 г.), «Способ оценки степени тяжести диабетической периферической нейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа» (№2488 от 15.01.2010), «Оптимизированный метод компьютерной палестезиометрии для диагностики диабетической полинейропатии»

(№2489 от 18.01.2010). Получена приоритетная справка «Способ оценки риска синдрома диабетической стопы» №2009145584/14 (064985), приоритет от 08.12.2009 г.

1. У больных СД 2 типа среднего возраста выявлено более тяжелое течение ДПН и более высокий уровень поражения периферических нервов по сравнению с больными СД 1 типа аналогичного возраста.

2. Усовершенствованный метод компьютерной палестезиометрии позволяет сократить трудовые затраты на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения при ранней диагностике ДПН при сохранении высокой чувствительности метода.

3. Наиболее чувствительными методами ранней диагностики ДПН являются исследования температурной и вибрационной чувствительности при помощи компьютерной палестезиометрии.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были обсуждены на III Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии.

Нейрореабилитация» (Красноярск, 2008); на Всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); на Краевом форуме «Инновационные технологии – 2020» (Красноярск, 2008); на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Молодёжь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2008); на Международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2008); на V Красноярском городской форуме (Красноярск, 2009); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); на XVII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2009); на Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» и Всероссийской научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2009); на III Сибирском Конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); на VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009); на Всероссийской конференции с международным участием молодых ученых и специалистов, посвященной им. акад. Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009» (Красноярск, 2009); на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), на выставке «Енисей-Медика (Красноярск, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на XLVIII Международной научной студенческой конференции "Студенты и научно-технический прогресс" (Новосибирск, 2010), на третьей общегородской ассамблее «Красноярск. Технологии будущего»

(Красноярск, 2010).

Данная научная работа стала лауреатом конкурса молодых ученых в рамках III Сибирского конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), конкурса научных работ молодых ученых по специальности «Внутренние болезни» в рамках XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2010). Работа удостоена диплома и золотой медали Американо-Российского Делового Союза (ARBU) (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук – 6 статей. Издано 1 учебное пособие с грифом УМО для последипломного образования врачей (2009), подготовлено в рамках внутривузовского гранта электронное издание учебного пособия для последипломного образования врачей, утвержденное ЦКМС (2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация выполнена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 80 рисунками, 36 таблицами. Библиография включает отечественных и 96 иностранных источников.

Лично автором проведен отбор и рандомизация обследуемых, исследование соматического статуса, проведение нейрофизиологических методик, включая метод полимодального исследования чувствительности и компьютерную палестезиометрию. Лично автором проведено нейропсихологическое исследование больных, с использованием шкал количественной оценки ДПН, депрессии и тревоги. Лично автором проведен ретроспективный анализ медицинской документации обследуемых и проведен клинико-генеалогический анализ родословных. Лично автором проведена статистическая обработка и системный анализ базы данных и написана настоящая работа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

исследования проводились на базе Межкафедральной лаборатории медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ в период с 2007 по 2009 гг. в рамках внутривузовского гранта и комплексных исследований по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина», (госрег. 0120.0807480). Клинико-лабораторные исследования проводились в эндокринологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № им. Н.С. Карповича» г. Красноярска и в Городском эндокринологическом центре МУЗ ГБ №1, ГП №2.

анамнестический и клинический отбор, который осуществлялся с использованием метода стратифицированной рандомизации с применением критериев включения и исключения. Всего обследовано 322 индивидуума, из них 88 (27%) случаев были исключены в связи с выявлением альтернативных причин периферической нейропатии. Таким образом, общая выборка составила 234 человека, возраст которых варьировался от 19 до 77 лет, из них: 118 (50,4%) мужчин и 116 (49,6%) женщин. Возраст мужчин и женщин статистически значимо не различался (p0,05). Согласно цели и задачам настоящего исследования было выделено 2 группы наблюдения:

1 группа (контрольная) — 82/234 (35%) чел.: индивидуумы в состоянии относительного здоровья, не имеющие СД (по данным анамнеза и исследований уровня сахара крови). 1а подгруппа — 47 чел. (57%): здоровые волонтеры молодого возраста от 19 до 31 лет, средний возраст – 21,55±3,07 лет, в том числе: мужчины — 62%, возраст – от 19 до 31 года, средний возраст – 22,41±3,46 лет; женщины — 38%, возраст – от 19 до 24 лет, средний возраст – 20,17±1,58 лет. 1б подгруппа — 35 чел. (43%): здоровые волонтеры среднего и старшего возраста – от 40 до 65 лет, средний возраст – 47,2±6,85 лет; в том числе: мужчины — 43%, возраст – от 40 до 60 лет, средний возраст – 46,2±5, лет; женщины — 57%, возраст – от 40 до 64 лет, средний возраст – 47,95±7, лет.

2 группа (сопоставимая) — 152/234 (65%) чел.: больные СД легкой, средней и тяжелой степени тяжести, в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. 2а подгруппа — 72 (47%) больных СД 1 типа, возраст – от до 60 лет, средний возраст – 41,65±8,57 лет, в том числе: мужчины — 51%, возраст – от 30 до 60 лет, средний возраст – 42,2±10,1 лет; женщины — 49%, возраст – от 30 до 60 лет, средний возраст – 40,03±11,98 лет. Длительность СД типа варьировалась от 1 мес. до 39 лет, средняя длительность – 11,42±9,94 лет.

2б подгруппа — 80 (53%) больных СД 2 типа, возраст варьировался – от 34 до 77 лет, средний возраст – 54,63±8,18 лет; в том числе: мужчины — 46%, возраст – от 43 до 71 лет, средний возраст – 53,61±6,72 лет, женщины — 54%, возраст – от 34 до 77 лет, средний возраст – 55,72±9,14 лет. Длительность СД 2 типа варьировалась от 1 мес. до 23 лет, средняя — 7,45±5,85 лет. Контрольные и сопоставимые группы наблюдения были сопоставимы по полово-возрастным характеристикам и количеству человек (p0,05).

Исследование включало соматическое обследование, клиникогенеалогический анализ родословной, осмотр офтальмолога (фундоскопия), стандартизированное неврологическое обследование, нейрофизиологическое обследование, количественную оценку выраженности симптомов ДПН, оценку психо-эмоционального состояния обследуемых (госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS) [Zigmond A.S, 1993], лабораторные и дополнительные методы исследования; ретроспективно проведен: анализ амбулаторных карт (форма №025/у-87), выписок из историй болезни (форма №027у), историй болезни (форма №266).

Соматическое обследование включало измерение АД (САД, ДАД в мм рт.

ст.), тонометр Microlife BP AG1-20 (Швейцария, Microlife), аускультация сердца, фонендоскоп Healthcare CS 404 (Wenzhou Longwan Dekang Medical Instrument Co., Ltd, КНР), перкуссия легких, аускультация, фонендоскоп Healthcare CS 404 (Wenzhou Longwan Dekang Medical Instrument Co., Ltd, КНР), исследование пульса (ЧСС, сравнение пульса на обеих руках), секундомер Q/SHB001измерение веса, рост, вычисление индекса массы тела (ИМТ = вес (кг)/рост (м)), измерение обхвата талии (с помощью сантиметровой ленты, см), исследование кровоснабжения нижних конечностей: визуально – цвет кожных покровов стоп; пальпация пульсации a. dorsalis pedis; измерение подошвенной температуры, цифровой термометр DT-635 (AND, Япония) для исследования накожной температуры.

Нейрофизиологическое обследование: исследование вибрационной чувствительности (градуированный камертон С 128, Германия); компьютерное вибротестирование на аппарате «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1) (МБН, Москва, Россия) с использованием устройства для крепления датчика «ВибротестерMBN» ВТ-02-1 (Патент РФ №83906, МПК8А 61 В 5/00, БИПМ №18, 27.06.2009); исследование температурной чувствительности (тип-терм Viatris, GmbH, Германия); исследование тактильной чувствительности (монофиламент Thio-Feel 10 г, Viatris, GmbH, Германия); исследование болевой чувствительности (неврологический валик); исследование рефлекторной сферы (неврологический молоточек).

Количественная оценка выраженности симптомов ДПН проводилась с использованием широко применяемых в диабетологии и неврологии опросников и шкал: общий балл симптомов (Total Symptom Score – TSS), суммарная оценка выраженности нейропатических симптомов (Neuropathy Symptom Score – NSS), выраженность нейропатических нарушений (Neuropathy Impairment Score – NIS), стадии диабетической полинейропатии, оценка боли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), оценка боли по ранжированной шкале Watkins.

Лабораторные методы исследования: глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин (HbA1c), липидный спектр (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, индекс атерогенности), клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на кетоновые тела. Дополнительные методы исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости и почек (по показаниям).

Результаты исследования вносились в «Карту полимодального обследования больного», разработанную нами в соответствии с целью и задачами настоящего исследования. Исследование и информированное согласие пациента было одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО КрасГМУ им проф.

В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой, непараметрические данные представляли в виде медиан и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). Для сравнения параметрических (количественно нормально распределенных признаков) в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при t2, статистически значимыми при р0,05. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при неравном количестве наблюдений – критерия Манна-Уитни.

Для исследования взаимосвязи нормально распределенных количественных признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона. Для исследования взаимосвязи количественных признаков независимо от вида их распределения, количественного и качественного порядкового признака, а также двух порядковых признаков применили непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена и Кендалла. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 7.0 [StatSoft, USA]. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях на соискание ученой степени [Реброва О.Ю., 2002].

Характеристика клинического течения диабетической полинейропатии при сахарном диабете 2 типа по сравнению с таковой Проанализировав доступные данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие проблему ДПН у больных с СД, и, учитывая собственный опыт работы и многочисленные ретроспективные наблюдения, мы выдвинули рабочую гипотезу, что характер ДПН зависит от типа СД, его течения и характера компенсации углеводного обмена.

Частота встречаемости впервые выявленной ДПН составила 42,5% у больных СД 2 типа, регулярно наблюдаемых врачами-эндокринологами г.

Красноярска. Всего ДПН выявлена у 95% больных СД 2 типа, в том числе: 47% - ДПН нижних конечностей, 53% - сочетание ДПН верхних и нижних конечностей. У больных СД 1 типа ДПН выявлена в 90,3%, в том числе: 58,5% - ДПН нижних конечностей и 41,5% - сочетание ДПН верхних и нижних конечностей.

У больных СД 2 типа отмечено более тяжелое течение ДПН: у 86% больных диагностирована средняя (60%) и тяжелая (26%) степень тяжести ДПН; у больных СД 1 типа 73% составляла легкая (26%) и средняя (47%) степень тяжести ДПН, что дополняет ранее проведенное исследование [Киричкова Г.А., 2009]. У больных СД 2 типа доминировала вегетосенсорная ДПН (76%).

При СД 2 типа по сравнению с ДПН при СД 1 типа чаще вовлекались двигательные волокна периферических нервов (23% против 19%), что подтверждает актуальность широкого внедрения полимодального исследования чувствительности для ранней диагностики ДПН у больных СД 2 типа на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Длительность ДПН в группе больных СД 2 типа варьировалась от 3 мес.

до 15 лет, средняя длительность – 4,66±3,4 лет. Длительность ДПН у больных с инсулинопотребным СД 2 типа была статистически значимо выше, чем у больных с неинсулинопотребным СД 2 типа (p=0,0081). У больных СД 1 типа длительность ДПН варьировалась от 1 мес. до 30 лет, средняя длительность – 4,96±5,23 лет. Статистически значимых различий длительности ДПН по полу, у больных СД 1 и 2 типов не отмечено (p0,05).

У больных СД 2 типа время дебюта субъективной неврологической симптоматики ДПН варьировалось от 4 лет до дебюта СД до 13 лет после верификации СД 2 типа, средний «возраст» СД 2 типа к моменту дебюта ДПН – 3,15±4,22 года. У 20% больных субъективные симптомы ДПН опередили верификацию диагноза СД 2 типа. В группе больных СД 1 типа дебют ДПН варьировался от 3 лет до дебюта СД до 33 лет после СД, средний «возраст» СД составил 7,51±7,68 лет. У 9% больных симптомы ДПН опередили верификацию диагноза СД 1 типа. В группе больных СД 2 типа ДПН развивалась статистически значимо раньше, чем у больных СД 1 типа (р0,01). У мужчин возраст СД при дебюте ДПН статистически значимо превышал таковой у женщин (p0,05).

Также прослеживалась обратная корреляционная зависимость средней силы между длительностью СД на момент дебюта ДПН от возраста дебюта СД (r=р=0,0001).

Степень тяжести ДПН статистически значимо повышалась при повышении степени тяжести СД (p0,01), что было характерно как для группы больных СД 2 типа, так и для группы больных СД 1 типа.

Группа высокого риска развития СДС среди больных СД 2 типа, осложненном ДПН, составила 43%, среди больных СД 1 типа – 21% (p0,01). Частота СДС в группе больных СД 2 типа составила 14%, в группе больных СД 1 типа – 7% (p0,01). Трофические нарушения кожи и её дериватов (волос, ногтей) на уровне дистальных отделов нижних конечностей статистически значимо чаще встречались при СД 2 типа (79%) по сравнению с СД 1 типа (55%) (p=0,00004).

В группе больных СД 2 типа преобладали вегето-трофические нарушения на уровне стоп и голеней (73% при СД 2 типа против 38% при СД 1 типа), а в группе больных СД 1 типа чаще встречался синдром периферической вегетативной недостаточности (акроцианоз и гиперкератоз стоп) (17% при СД 1 типа против 6% при СД 2 типа). Трофические язвы чаще встречались у больных СД 2 типа (18%) (p0,05), преобладали язвы стоп (9%). Статистически значимых различий по полу не найдено (p0,05). В группе СД 1 типа трофические язвы выявлены у 11% больных, при этом преобладали трофические язвы голеней (7%). Трофические язвы голеней в 1,75 раз чаще выявлялись у женщин по сравнению с мужчинами (14% против 8%). Указания на ампутации пальцев стоп выявлены у 3% больных СД, одинаково часто у больных СД 1 типа и 2 типа ( случая против 2 случаев). Эти больные, включая больных группы риска по СДС, были направлены нами с целью консультации и диспансерного наблюдения к хирургу-подиатру в кабинет Диабетической Стопы.

Сравнительная характеристика субъективной и объективной неврологической симптоматики диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 и 2 типов у больных среднего возраста Нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности на дистальных отделах верхних и нижних конечностей (или комбинированное нарушение) диагностировано у 91% больных СД 2 типа и у 87,5% больных СД 1 типа. Нарушения тактильной чувствительности на дистальных отделах нижних конечностей обнаружено у 77,5% СД 2 типа и у 58,3% больных СД 1 типа, при этом тяжесть нарушений у больных СД 2 типа была выше, чем у больных СД 1 типа (р0,05).

Нарушения болевой чувствительности выявлены у 75% больных СД 2 типа и у 69,5% больных СД 1 типа. У больных СД 2 типа преобладала средняя степень тяжести нарушений болевой чувствительности (43,7%) по сравнению с больными СД 1 типа (20%) (р=0,0412). В структуре нарушений болевой чувствительности преобладала гипостезия (32,5% - СД 2 типа и 29,2% у больных СД 1 типа). Нарушение болевой чувствительности на уровне голеней отмечено у 44,5% больных СД 1 типа и 58,7% больных СД 2 типа. Диагноз нейропатической боли (НБ) был верифицирован у 49% больных СД 2 типа и у 51% больных СД 1 типа. Статистически значимых различий по шкале тревоги и депрессии у больных ДПН с НБ и без НБ не отмечено (p0,05). При анализе данных анамнеза ДПН у наблюдаемых больных нами отмечено, что более чем у 50% больных с верифицированной ранее ДПН имелась выраженная субъективная неврологическая симптоматика НБ, а не ДПН.

Нарушения температурной чувствительности выявлялись одинаково часто у больных СД 2 и 1 типов (по 87,5% случаев). Статистически значимой разницы по степени тяжести расстройств температурной чувствительности у больных СД 2 и 1 типов не найдено (p0,05). При СД 2 и 1 типов доминировала средняя тяжесть нарушений температурной чувствительности (45,0% - у больных СД 2 типа и 40,3% - у больных СД 1 типа). Высокое (на уровне голени) поражение температурной чувствительности отмечено у 44,4% больных СД 1 типа и у 61,25% больных СД 2 типа.

Особое внимание было уделено исследованию кожной температуры на стопах. В контрольной группе выявлено клинически незначимое снижение накожной температуры у лиц молодого возраста по сравнению с таковой у лиц старшего возраста, что соответствует физиологическим особенностям функционирования вегетативной нервной системы в возрастном аспекте (табл. 1).

По результатам термометрии стоп в контрольной группе были определены возрастные коридоры средних показателей (референсный коридор) (рис. 1).

Температура (по шкале Цельсия) Рис. 1. Референсный коридор кожной температуры на стопах (А) и точки измерения температуры (Б). Обозначения: 1 – I палец, 2 – I плюсневая кость, 3 – V плюсневая кость, – внутренний свод стопы, 5 – пяточная кость, 6 – внешний свод стопы. Сплошная линия – здоровые добровольцы молодого возраста, пунктирная – здоровые добровольцы среднего возраста.

Большое значение придавалось выявлению и оценке выраженности температурной асимметрии на стопах у больных СД. В контрольной группе максимальная асимметрия температуры в точках измерения на подошве варьировалась от 0 до 2,9 С, средняя асимметрия температур составила 1,09±0,77 С. В сопоставимой группе температурная асимметрия в точках максимального плантарного давления варьировалась от 0 до 9,5 С, средняя асимметрия – 1,9±1, С. При выявлении значительной температурной асимметрии у больных СД, осложненной ДПН, пациента относили к группам риска развития СДС.

Нарушение вибрационной чувствительности (по данным камертональной пробы) зафиксировано у 61% больных СД 2 типа и у 58% больных СД 1 типа, в том числе: на дистальных отделах верхних конечностей – 25% при СД 2 типа и 29% при СД 1 типа, на дистальных отделах нижних конечностей – 61% при СД 2 типа и 58% при СД 1 типа.

Границы вибрационной чувствительности в группе здоровых добровольцев молодого и среднего возраста к «Вибротестеру-MBN» ВТ-02-1 (Москва, РФ) на дистальных отделах верхних конечностей Частота Контрольная 1а группа (n1=47) Контрольная 1б группа (n2=35) p Границы вибрационной чувствительности в группе здоровых добровольцев молодого и среднего возраста к «Вибротестеру MBN» ВТ-02-1 (Москва, РФ) на дистальных отделах нижних конечностей Частота Контрольная 1а группа (n1=47) Контрольная 1б группа (n2=35) p В качестве контрольных показателей вибрационной чувствительности на дистальных отделах верхних и нижних конечностей в подгруппах нами использовался референсный коридор, разработанный на базе Лаборатории нейрофизиологии для лиц молодого возраста к отечественному диагностическому оборудованию «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1 (МБН, Москва) [Киричкова Г.А., 2009]. Поскольку СД 2 типа встречается преимущественно в старшей возрастной группе, перед нами встала задача разработки референсного коридора для лиц среднего возраста для данного диагностического оборудования (рис. 2).

Показатели вибрационной чувствительности в группе здоровых добровольцев среднего возраста статистически значимо отличались от таковых у лиц молодого возраста (p0,05) (табл. 2, 3), что обусловлено строением и функцией миелиновой оболочки периферических нервов в возрастном аспекте [Левин О.С., 2006].

Интенсивность вибрации (дБ) Интенсивность вибрации (дБ) Метод компьютерной палестезиометрии на отечественном диагностическом оборудовании «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1 (Москва, РФ) был более чувствителен в старшей возрастной группе по сравнению с классическим камертональным методом на 33,8% у больных СД 2 типа и на 27,8% у больных СД типа (рСД1=0,0176; рСД2=0,0005). Нарушение вибрационной чувствительности на дистальных отделах верхних конечностей было выявлено у 55% больных СД 2 типа против 26,3% у больных СД 1 типа, а на дистальных отделах нижних конечностей 95% у больных СД 2 типа против 90% у больных СД 1 типа. Показана статистически значимая корреляционная зависимость между состоянием вибрационной чувствительности от длительности СД и ДПН при СД 2 и 1 типов (p0,01).

Для оптимизации работы врача функциональной диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях нами, на основе предварительного анализа базы данных компьютерной палестезиометрии, была выдвинута рабочая гипотеза о том, что для разных типов СД существуют наиболее чувствительные частоты вибрации датчика «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1 (Москва, РФ). Совместно с кафедрой системного анализа и исследования операций ГОУ ВПО «Красноярский государственный аэрокосмический университет им. акад. М.Ф. Решетнева» был проведен частотный системный анализ измерений с помощью пакета прикладных программ Matlab 6.5, который позволил нам разработать алгоритм скрининговой компьютерной палестезиометрии для ранней диагностики ДПН у больных СД 1 и 2 типов для амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Нами впервые показано, что для сокращения временных затрат (с 11,5 у.е до 7,5 у.е.) врача функциональной диагностики на проведение компьютерной палестезиометрии в поликлинике (с сохранением при этом высокой чувствительности метода – более 90%) целесообразен следующий алгоритм: при СД 2 типа – проведение исследования на низких частотах вибрации (8, 16, Гц), а при СД 1 типа – на высоких частотах вибрации (128, 250, 500 Гц) (p0,05).

В ходе настоящего исследования была отмечена высокая частота встречаемости поражений поверхностных и глубоких видов чувствительности на уровне проксимальных отделов нижних конечностей (голенях), но компьютерная палестезиометрия с коленных чашечек не проводилась из-за отсутствия устройства для крепления датчика при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей.

В связи с этим, нами была впервые обоснована и разработана полезная модель «Устройство для крепления датчика «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1 при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей» (рис. 3, 4). Данное устройство было изготовлено промышленным способом совместно с сотрудниками кафедры оборудования и технологии сварочного производства ГОУ ВПО «Сибирский Федеральный университет Минобразования РФ».

Рис. 3. Схема «Устройства для крепления датчика «Вибротестер-MBN» при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей»: А – вид спереди; Б – вид сбоку. Обозначения: 1 – опорное основание, 2 – дугообразная металлическая пластина, 3 – резиновая прокладка на дугообразной металлической пластине, 4 – -образный стержень, 5 – резиновый ремень, 6 – датчик, 7 – ушки датчика.

Рис. 4. Устройство для крепления датчика «Вибротестер-MBN» при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей: показана методика компьютерной палестезиометрии с коленной чашечки.

Разработанная нами полезная модель позволяет подобрать индивидуальную высоту расположения датчика виброметра при исследовании состояния проксимальных периферических нервов нижних конечностей в зависимости от антропометрических особенностей пациента, исключает факт утомления исследователя и исследуемого (за счет физиологической формы верхней пластины) во время записи параметров тестирования в широком диапазоне частот вибрации.

Обобщая полученные данные, следует отметить, что на начальной стадии ДПН (начальные нарушения и легкая степень тяжести) у больных СД 2 и 1 типов нарушения вибрационной чувствительности (по данным компьютерной палестезиометрии) были диагностированы у 91,4% больных, температурной – у 85,7%, болевой – у 48,6%, тактильной – у 37,1%. При возрасте субъективных симптомов ДПН до 1 года включительно: нарушения вибрационной чувствительности были выявлены у 96,9% больных, температурной – у 87,5%, болевой – у 68,7%, тактильной – 50% (рис. 5).

Рис. 5. Структура нарушений различных видов чувствительности на дистальных отделах нижних конечностей у больных сахарным диабетом: А – на начальной стадии диабетической периферической нейропатии; Б – на ранней стадии развития заболевания.

Обозначения: 1 – нет нарушений, 2 – начальные нарушения, 3 – легкая степень, 4 – средняя степень, 5 – тяжелая степень.

ВЫВОДЫ

1. Пороги вибрационной чувствительности у здоровых добровольцев среднего и пожилого возраста, по данным компьютерной палестезиометрии на аппарате «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1 (Москва, РФ), статистически значимо превышали таковые у здоровых добровольцев молодого возраста. Показатели вибрационной чувствительности у больных СД 2 типа среднего и пожилого возраста статистически значимо превышали таковые у здоровых добровольцев аналогичного возраста и коррелировали со степенью тяжести ДПН.

2. Частота встречаемости ДПН у больных СД 2 типа составила 95%, впервые выявленная ДПН диагностирована у 42,5% больных. Доминировала средняя (60%) и тяжелая (26%) степени тяжести ДПН. У больных СД 2 типа отмечено более тяжелое течение ДПН, в сравнении с больными СД 1 типа. Выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы между тяжестью СД и 2 типов и тяжестью ДПН и обратная корреляционная зависимость средней силы между тяжестью ДПН и возрастом дебюта СД 1 и 2 типов.

3. Для скрининговой диагностики ДПН в амбулаторно-поликлинических условиях оптимально использование усовершенствованного метода компьютерной палестезиометрии, предполагающего исследование вибрационной чувствительности в диапазоне низких частот вибрации (8, 16, 32 Гц) при СД типа, в диапазоне высоких частот (125, 250, 500 Гц) – при СД 1 типа.

4. Разработанное устройство для крепления датчика позволило использовать метод компьютерной палестезиометрии при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая неуклонный рост распространенности СД 2 типа в мире, необходимо активизировать мероприятия по ранней диагностике ДПН, снижению риска СДС и темпов инвалидизации населения, в том числе, лиц трудоспособного возраста.

2. При планировании мероприятий по ранней диагностике ДПН особое внимание следует уделять комплексному полимодальному исследованию поверхностных и глубоких видов чувствительности, с использованием оптимизированного метода компьютерной палестезиометрии и метода накожной термометрии в точках максимального плантарного давления.

3. При постановке больных СД на диспансерный учет следует учитывать особенности клинического течения и диагностики ДПН у больных СД 2 типа.

4. При постановке диагноза ДПН следует уточнять степень тяжести, тип поражения, топику выявленных чувствительных (сенсорных) и двигательных (моторных) нарушений периферических нервов для составления плана адекватных лечебно-профилактических мероприятий с точки зрения персонифицированной медицины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация диабетической нейропатии / Н. А. Шнайдер, М. М. Петрова, О.Б. Курумчина и др. // Вестн. НГУ. – 2008. – Т. 6, №3, часть 2. – С. 134-139.

2. Курумчина, О. Б. Применение компьютерной палестезиометрии при ранней диагностике микроваскулярный осложнений сахарного диабета / О. Б. Курумчина, М. М. Петрова, Г. А. Киричкова // Матер. Форума Инновационные технологии – 2020. – Красноярск, 2008. – С. 123-125.

3. Методы исследования вибрационной чувствительности у больных диабетической полинейропатией / Н. А. Шнайдер, М. М. Петрова, О. Б. Курумчина и др. // Функциональная диагностика. – 2008. – №3. – С. 36-63.

4. Петрова, М. М. Классификация сахарного диабета / М. М. Петрова, О. Б. Курумчина, Г. А. Киричкова // Вестн. клин. больницы № 51. – 2008. – Т. 3, №1.

5. Распространенность сахарного диабета в мире: мета-анализ / М. М. Петрова, Н. А. Шнайдер, О. Б. Курумчина и др. // Сб. матер. Всероссийской научн.

конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука – третье тысячелетие». – Красноярск, 2008. – С. 360-367.

6. Традиционные и современные классификации сахарного диабета / М. М.

Петрова, Н. А. Шнайдер, О.Б. Курумчина и др. // Вестн. НГУ. – 2008. – Т. 6, №3, часть 1. – С. 138-144.

7. Генетические аспекты сахарного диабета / Н. А. Шнайдер, М. М. Петрова, О.

Б. Курумчина и др. // Вестн. НГУ. – 2009. – Т. 7, №1. – С. 129-135.

8. Инновационный метод нарушений вибрационной чувствительности у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов / Н. А. Шнайдер, М. М. Петрова, О. Б.

Курумчина и др. // Вестн. новых медицинских технологий. Тематический выпуск: Избранные технологии диагностики и лечения. – 2009. – №1. – С.

9. Информативность вибротестирования с помощью градуированного камертона и компьютерной палестезиометрии при диагностике диабетической периферической нейропатии / О. Б. Курумчина, М. М. Петрова, Н. А. Шнайдер // Нейроиммунология. – 2009. – Том VII, №1. – С. 55.

10. Курумчина, О.Б. Клинический пример формирования диабетической полинейропатии на стадии пре-диабета / О. Б. Курумчина, М. М. Петрова, Н. А.

Шнайдер // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Сеченова. – 2009. – №2/1 (31). – С. 121-125.

11. Курумчина, О. Б. Ранняя диагностика диабетической периферической нейропатии у больного с сахарным диабетом 2 типа / О. Б. Курумчина // Вестн. клин. больницы № 51. – 2009. – Т III/4. – С. 40-43.

12. Методы диагностики диабетической полинейропатии / Н. А. Шнайдер, М.

М. Петрова, О. Б. Курумчина и др. – Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009. – 13. Нарушение вибрационной чувствительности при диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа / О. Б. Курумчина, Н. А. Шнайдер, М.

М. Петрова и др. // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. Приложение. Часть 1. – 2009. - № 1 (25). – С. 96-99.

14. Функциональная диагностика нарушений температурной чувствительности и терморегуляции при полинейропатиях / Н. А. Шнайдер, М. М. Петрова, О.

Б. Курумчина и др. // Функциональная диагностика. – 2009. – №1. – С. 73-78.

15. Сахарный диабет взрослого типа у молодых (тип MODY) / М. М. Петрова, Н. А. Шнайдер, О.Б. Курумчина и др. // Врач. – 2010. – №2. – С. 24-29.

Список сокращений, используемых в работе ВАШ визуально-аналоговая шкала ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ДН диабетическая нейропатия ДПН диабетическая полинейропатия ИМТ индекс массы тела ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПНП липопротеиды низкой плотности НБ нейропатическая боль НТГ нарушение толерантности к глюкозе ОХС общий холестерин СД сахарный диабет СДС синдром диабетической стопы ТГ триглицериды HbA1c гликозилированный гемоглобин NIS Neuropathy Impairment Score (опросник Выраженность нейропатических нарушений) NSS Neuropathy Symptom Score (опросник Балл невропатических симптомов) TSS Total Symptom Score (опросник Общий балл симптомов)

 
Похожие работы:

«КУЗНЕЦОВА Елена Петровна РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ КИСТАХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«КОЛОСКОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА /14.01.05. -кардиология/ /14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович академик РАМН...»

«Грищенков Александр Сергеевич КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЁГКОГО, ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова...»

«ЧЕЛНОКОВА Наталья Олеговна ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ОПЕРАЦИЙ В БАССЕЙНЕ ПРАВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ 14.03.02 – патологическая анатомия 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«СИТДИКОВ РУСТАМ ЗИННЯТУЛЛОВИЧ Гигиеническая оценка условий труда и разработка медикопрофилактических мероприятий для сохранения здоровья работников пищевой промышленности (на примере кондитерской фабрики) 14. 02. 01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная...»

«Мулач Алла Николаевна НЕЙРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.11 – Нервные болезни 14.01.23 – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович...»

«Кобзева Ирина Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«БАГИН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ 14.00.01 – Акушерство и гинекология 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и в неврологическом отделении Тучковской районной...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«Былков Эдуард Степанович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«Сиротин Иван Владимирович ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА, ОТЯГОЩЁННЫХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.15 – Травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 1 Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Официальные...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ЛЫСЕНКОВ ИВАН ИВАНОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И УСТРАНЕНИЮ ФАКТОРОВ РИСКА ОСНОВНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (на примере Республики Коми) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Институте последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Шипика Дмитрий Витальевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПРИКУСА 14.01.14 - стоматология (мед. наук и) 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И....»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.