WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ЕГОРОВА

Елена Вячеславовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С

ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ

ФИЗИОТЕРАПИИ

14.01.15 травматология и ортопедия

14.03.11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СанктПетербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович доктор медицинских наук профессор Шиман Альфред Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научнопрактический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта.

Защита диссертации состоится «29» марта 2011 г. в 1430 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, СанктПетербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «РНИИТО им. Р.Р. Вредена».

Автореферат разослан «_» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кузнецов И.А.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуально–аналоговая шкала ИЭМ индекс эффективности микроциркуляции КТ компьютерная томография ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия ЛТ лекарственная терапия МРТ магнитно–резонансная томография МТ магнитотерапия ПМ показатель микроциркуляции РИБ ранговый индекс боли УЗИ ультразвуковое исследование   УФФ ультрафонофорез   ЭМГ электромиография   ЭТМ электротермометрия  





ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из частых хронических заболеваний костно–мышечной системы является коксартроз.

Остеоартрозом страдает от 10 % до 12 % населения земного шара (Вакуленко В.М. с соавт. 2000; Витюгов И.А. с соавт. 2000; Миронов С.П. с соавт. 2001; Тихилов Р.М. 2008). Частота дегенеративнодистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в различных странах Европы колеблется от 7 % до 25 %, а в Санкт–Петербурге этот показатель составляет 28,7 случаев на 10000 жителей (Корнилов Н.В. с соавт. 2001, 2005) и не имеет тенденции к снижению (Миронов С.П. 2008;

Bozic K.J. 2003).

Заболевание носит хронический, часто рецидивирующий характер (Линник С.А. с соавт. 2007; Ackermann H. 2001) и приводит к временной, а в ряде случаев и стойкой, утрате трудоспособности (Шапиро К.И. 1993, 1997; Москалев В.П. с соавт.1997, 1998; Шведовченко И.В. с соавт. 2007).

Лечение больных с коксартрозом является одной из сложных проблем в современной ортопедии. Применяемые терапевтические средства (фармакотерапия, режимнодиетические мероприятия, кинезотерапия и лечебная физкультура) недостаточно эффективны. В ряде случаев требуется хирургическая коррекция, при этом велика степень риска послеоперационных осложнений (Алексеева Л.И. 2002; Пшетаковский И.Л.

2004; Whitefield M.O. 2002).

В комплексном лечении больных коксартрозом большое значение придается физическим факторам. Однако, данные об эффективности использования методов физиотерапии при данной патологии противоречивы. Несмотря на множество лечебных эффектов, применение физических факторов в виде монофакторных воздействий не всегда позволяет получить выраженный и продолжительный терапевтический эффект. Поэтому вопросы лечения больных коксартрозом представляют собой весьма актуальную и до конца нерешенную научную проблему (Рак А.В. с соавт. 2000, 2006; Насонова В.А. с соавт. 2003;

Евдокимова Т.А., Богданова М.Ю. 2006). В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения с использованием сочетанных и комбинированных методик физиотерапии (Жирнов В.А. 2006; Кирьянова В.В. 2006; Юрков И.В. с соавт. 2006;

Суслова Г.А. с соавт. 2010).

Одним из современных и перспективных направлений является использование в комплексном лечении больных с коксартрозом физических факторов, таких как магнитное поле и ультразвук. Магнитотерапия оказывает противовоспалительное, противоотёчное, трофикостимулирующее и регенераторное действие (Максимов А.В. 1991, 2006;

Шиман А.Г. с соавт. 2010). Применение ультразвука способствует активизации обменных процессов, уменьшению экссудации, разрыхлению фиброзной ткани, декальцификации остеофитов и экзостозов (Акопян Б.В., Ершов Ю.А. 2005; Пономаренко Г.Н. 2011). Сочетанный метод воздействия в виде ультрафонофореза лекарственного препарата, обеспечивающего функциональный синергизм, повышает терапевтический эффект физического фактора.





Применение в комплексном лечении больных с коксартрозом сочетанных и комбинированных методов физиотерапии позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, повысить качество и эффективность терапии и снизить экономические затраты на лечение (Дидур М.Д. 2006; Шиман А.Г. с соавт. 2007; Обрезан А.Г. 2008).

Цель исследования: разработать способ комплексного лечения с использованием комбинированных методов физиотерапии и оценить его влияние на динамику клинико-функциональных показателей у больных коксартрозом.

Задачи исследования:

1. Изучить исходные клиникофункциональные показатели у больных с коксартрозом.

2. Определить и оценить информативность комплекса методов диагностики, применяемых у больных с коксартрозом.

3. Исследовать фонофоретичность гелевой формы препарата «Нурофен».

4. Разработать патогенетически обоснованную методику воздействия физическими факторами для использования в комплексном лечении больных с коксартрозом.

5. Провести сравнительный анализ и представить обоснование дифференцированного применения разработанной методики в лечении больных с коксартрозом I и II стадии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» и доказана возможность его введения в биологические ткани при помощи ультразвука.

Впервые разработан «Способ лечения больных с коксартрозом» (заявка на изобретение № 2009100418 от 11.01. 2009 г., опубл. 20.07. 2010. Бюл.

№ 20) с использованием комбинированного воздействия низкочастотным магнитным полем и ультрафонофорезом геля «Нурофен».

Предложен дифференцированный подход к применению разработанной методики последовательного воздействия магнитного поля и ультрафонофореза нурофена.

Проведен сравнительный анализ динамики клиникофункциональных показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии как в виде монофакторного воздействия, так и в комбинации с магнитным полем и ультрафонофорезом нурофена; или с применением ультрафонофореза нурофена в лечении больных коксартрозом.

Практическая значимость работы. Обосновано применение в диагностике и наблюдении за динамикой патологического процесса у больных коксартрозом комплекса исследований с проведением рентгенологичекого, ультразвукового исследований, компьютерной и магнитно–резонансной томографии, а также лазерной допплеровской флоуметрии, электромиографии, электротермометрии.

Предложен и внедрен в практическую деятельность лечебно – профилактических учреждений новый способ лечения больных с коксартрозом, позволяющий купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра, способствовать выравниванию градиента поверхностной температуры конечности.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных коксартрозом в виде фармакотерапии, последовательного воздействия вращающегося импульсного магнитного поля и ультрафонофореза нурофена.

Разработанная методика физиотерапии может применяться в стационарных и амбулаторнополиклинических условиях, что позволит травматологам, ортопедам, физиотерапевтам и курортологам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику, повысить доступность и качество медицинской помощи больным с коксартрозом.

Личное участие автора в получении результатов. Автором проведён анализ отечественных и зарубежных источников литературы. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях, организованы лабораторные и инструментальные исследования.

Разработана карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Проведено планирование, формирования базы данных, обобщение, математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования и их интерпретацией, формулировка выводов и практических рекомендаций. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 3 рационализаторских предложения. Автор принимал участие в изучении фонофоретичности препарата гелевой формы «Нурофен». Разработан способ введения препарата при помощи ультразвука.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью изучения исходных показателей и динамического наблюдения за течением патологического процесса у больных необходимо проведение комплексного обследования, включающего рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерную и магнитно резонансную томографию, а также, лазерную допплеровскую флоуметрию, электромиографию, электротермометрию.

2. Комплексное лечение с применением комбинированных методов физиотерапии позволяет купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра, способствует выравниванию градиента поверхностной температуры конечности у пациентов.

3. В лечении больных коксартрозом необходимо дифференцированное применение физических факторов в зависимости от исходных клиникофункциональных показателей.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Выводы и основные положения диссертационного исследования используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, врачейкурсантов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. Предложенный способ внедрен в работу отделений травматологии и ортопедии, физиотерапии больницы им. Петра Великого, Городской больницы № 23, Городских поликлиник № 32 и 77 СанктПетербурга.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции, посвящённой 120летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины» (СПб., 2007), научнопрактических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2007, 2008, 2009, 2010), международном научном Конгрессе «Современная курортология:

проблемы, решения, перспективы» (СПб., 2008), научнопрактической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы»

(СПб., 2009), международной научнопрактической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (СПб., 2009), материалах научнопрактической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110летию со дня основания первой в России ортопедической клиники (СПб., 2010); материалах III городской научно–практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения» (СПб., 2010).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рецензируемом ВАК РФ, новая медицинская технология, утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства СанктПетербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Текст диссертации изложен на 157 страницах, включает 18 таблиц и рисунок. Библиографический указатель содержит 269 источников, из них 180 работ отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Диссертационное исследование осуществлялось на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии, на кафедре физиотерапии и курортологии, с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СанктПетербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в клинике травматологии и ортопедии и в физиотерапевтическом отделении больницы им. Петра Великого, в Городской поликлинике № 77 и Городской больнице № 23 СанктПетербурга.

Обследовано 120 пациентов, с коксартрозом I – II стадии, из них женщин 79 (65,8 %), мужчин 41 (34,2 %), в возрасте от 45 до 75 лет (рис.1).

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин, получавших лечение Подавляющее большинство пациентов находились в возрастной группе 5059 лет. Длительность заболевания составляла от 1 до 10 лет, с продолжительностью непрерывной боли не менее 3 месяцев, несмотря на проводимое консервативное лечение.

Не включались в исследование больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как неконтролируемая или злокачественная гипертония, сердечная недостаточность выше II стадии, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, пациенты, имеющие выраженные нарушения функции печени и почек, а так же противопоказания к физиотерапии.

Обследование включало изучение жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр. Выраженность и характеристики болевого синдрома с их градацией определяли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), опроснику Мак–Гилла (McGill Pain Questionnare, MPQ) и по индексу Лекена.

Все больные проходили комплекс клинических, лабораторных и функциональных обследований с проведением рентгенологического, ультразвукового исследований (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ), а также, лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (аппарат ЛАКК–01, Россия), электромиографии (ЭМГ) (комплекс Synergy Medelec, Великобритания), электротермометрии (ЭТМ) (аппарат ТПЭМ–1, Россия). Показатели всех исследований оценивали в динамике до и после окончании курса лечения.

Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, оценить в динамике эффективность терапии. В настоящее время оно является основным диагностическим методом заболеваний тазобедренного сустава.

Ультразвуковая диагностика представляет возможность исследования мягкой, хрящевой и, частично, костной тканей тазобедренного сустава.

Особую ценность представляет использование метода на ранних стадиях патологического процесса, что позволяет оценить не только органические, но и функциональные изменения тазобедренного сустава.

Магнитно-резонансная томография – самый современный и высокоинформативный метод исследования. Он незаменим в диагностике патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы.

Компьютерная томография позволяет на ранних стадиях выявить морфологические изменения в тазобедренном суставе. Она обеспечивает четкую визуализацию костных структур, позволяет более детально изучить анатомическое строение сустава.

Перечисленные методы диагностики составляют стандартный комплекс обследования больных с коксартрозом, однако они позволяют оценить преимущественно степень морфо–функциональных изменений в костной, хрящевой, и мышечной тканях. В патогенезе заболевания большое значение придается нарушению микроциркуляции, обменных процессов и др. Поэтому мы сочли необходимым в своем исследовании использовать дополнительные методы диагностики.

Лазерная допплеровская флоуметрия даёт информацию о состоянии и ресурсах микроциркуляторной системы. ЛДФ помогает оценить характер и степень выраженности микроциркуляторных расстройств нижней конечности, наблюдать за динамикой патологического процесса.

Оценивалась микроциркуляция кожи области тазобедренного сустава с контролем на симметричном участке здоровой конечности.

Электромиография позволяет оценить степень биоэлектрической активности мышц, их функциональное состояние и степень вовлечённости в патологический процесс, выявить нарушения статико–динамической функции. Для объективизации локализации, характера и степени поражения, наблюдения за динамикой патологического процесса у больных применяли поверхностную ЭМГ, с помощью накожных электродов. Исследовали характеристики электрического потенциала с большой ягодичной мышцы, двуглавой и прямой мышц бедра.

Электротермометрия позволяет оценить интенсивность обменных процессов в коже и подлежащих тканях, а также степень их кровоснабжения. Большое значение имеет регистрация термоасимметрий в репрезентативных точках. Электротермометрия проводилась на симметричных участках в области больного и здорового тазобедренного сустава.

В комплексном лечении больных использовали лекарственную терапию (ЛТ) и физические факторы.

Фармакотерапия включала аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (дикловит), сосудистые препараты, (трентал), хондропротекторы (артепарон) и витамины С, В1, В6, В12, с целью купирования или снижения выраженности болевого синдрома, регресса неврологических проявлений и отека, укрепления сосудистой стенки капилляров, уменьшения ишемии в костной ткани за счет нормализации реологических свойств крови, уменьшения выраженности дегенеративно– дистрофических изменений в хряще и улучшения адаптационных и трофических функций различных систем организма. Из большого арсенала лекарственных средств использовали для ультрафонофореза (УФФ) препарат «Нурофен» 5% в форме геля для наружного применения.

Препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств, содержит активный ингредиент ибупрофен и вспомогательные компоненты: гидроксиэтилцеллюлозу, натрия гидроксид, бензиловый спирт, изопропиловый спирт, воду, обладает противовоспалительной и анальгетической активностью. Механизм действия обусловлен торможением биосинтеза простагландинов медиаторов боли и воспаления.

На базе ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Мечникова было проведено изучение фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» и доказана возможность его введения в биологические ткани с помощью ультразвука.

Все наблюдаемые больные были разделены на 3 рандомизированные группы (по 40 человек в каждой), отличающиеся по способу проводимого лечения.

Средний возраст пациентов I основной группы составил 57,5±1,6 лет, II группы – 58,7±1,3, III группы – 58,1±1,4 лет.

Пациенты первой (I) основной группы получали ЛТ, магнитотерапию (МТ) и УФФ нурофена. Во второй (II) основной группе использовали ЛТ и УФФ нурофена. Лечебный комплекс пациентов контрольной (III) группы ограничивался применением медикаментозных средств.

Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности основных симптомов заболевания. Данные подтверждали при помощи вышеуказанных специальных клиникофункциональных методов исследования.

Результаты наблюдений подвергались индивидуальному анализу, обобщались, группировались и проводилась их статистическая обработка с использованием современных адекватных методов математико– статистического анализа (Statisica for Windows и Microsoft Exel).

Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическим критериям МаннаУитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически достоверными при p0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Наиболее часто коксартроз встречался у лиц трудоспособного возраста (83,3 %). Соответственно видам трудовой деятельности больные были распределены следующим образом: занятые тяжелым физическим трудом (грузчики, докеры) – 46,7 %; занимающиеся трудом, с длительными статическими (учителя, продавцы, работа на конвейере) – 27,5 % и однотипными (водители) нагрузками преимущественно на суставы, связочный аппарат и мышцы нижних конечностей – 25,8 % пациент.

Анализ этиологии коксартрозов позволил установить, что возможными причинами поражения сустава были как заболевания мышц и связочного аппарата нижних конечностей в результате динамических и статических перегрузок, (76,7 %); так и перенесенные ранее травмы опорно– двигательного аппарата (23,3 %).

Выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа (10,0 %); ожирение (30,8 %), гипертоническая болезнь (40,8 %) и атеросклероз у 35,8 % больных.

Наиболее часто больные с данной патологией предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром в пораженном суставе при движениях (96,7 %), лишь у (3,3 %) случаев он был умеренный. Иррадиация болевого синдрома отмечена в области: паховую (84,2 %), ягодичную (9,1 %), большого вертела (6,7 %).

Отмечали утреннюю скованность (51,7 %), ночные боли (45,8 %), нарушение походки 60,0 % пациентов. Боли возникали при подъёме тяжестей, ходьбе более 1/4 километра, статических нагрузках в положении стоя или сидя (более 30 минут), длительных поездках (более 60 минут).

Также отмечалось негативное влияние на продолжительность сна (менее часов), сексуальную и общественную жизнь пациента. Cамообслуживание больных было нарушено незначительно, при этом большую часть действий обследуемые выполняли самостоятельно.

Проведён анализ болевого синдрома при помощи модифицированного опросника МакГилла. Характеризовали боль как ноющую, тупую, сверлящую и колющую соответственно 40,0 %, 27,5 %, 18,3 % и 14,2 % пациентов. Наибольший уровень интенсивности боли по сенсорной шкале (в среднем 2,68±0,52 балла) был отмечен при ноющей (2,34±0,83 балла) и тупой боли. По аффективной шкале показатели болевого синдрома соответствовали в среднем 2,17±0,63 баллам. Боль вызывала утомление у 54,2 %; угнетала 41,7 % и приносила страдание 4,1 % пациентов. По эвалюативной шкале оценивали интенсивность болевого синдрома как умеренную (2,51±0,55 балла) или сильную (3,28±0,31 балла) соответственно 3,3 % и 32,5 % больных, выраженную (4,01±0,52 балла) боль отмечали 64,2 % пациентов. Средний балл рангового индекса боли (РИБ) составил 16,99±0,56 баллов.

При использовании визуальноаналоговой шкалы (ВАШ) установлено, что средний показатель интенсивности болевого синдрома составил 58,48±0,44 мм.

Суммарный показатель болевого синдрома по индексу Лекена составил в среднем 5,86±0,16 балла, преимущественно за счёт таких параметров как ночная боль (1,43±0,22 балла) и боль при ходьбе (1,63±0,32 балла); стоя 0,92±0,21 балла), сидя (0,66±0,43 балла). Средний показатель утренней скованности составил 1,20±0,42 балла, что соответствовало 14,516, минутам.

Ограничения движений в пораженном тазобедренном суставе определялись у 95,8%. Относительное укорочение конечности отмечено 5,8 % случаев. Симптом Томаса выявлен в 35,0 %, симптом Тренделенбурга в 5,8 % случаев.

У больных в 49,2 % отмечалась разной степени выраженности гипотрофия мышц области тазобедренного сустава и бедра на стороне поражения. При этом в патологический процесс были вовлечены преимущественно наружные ротаторы и ягодичные мышцы (р0,05).

При рентгенологическом обследовании у 61,7 % больных обнаружен субхондральный остеосклероз суставной впадины и у 63,3 % костные разрастания. У трети пациентов (36,7 %) определялись единичные кистовидные образования в головке бедренной кости; в 60,8 % случаев отмечалось неравномерное сужение суставной щели. Костные разрастания суставной впадины по латеральному контуру выявлены в 34,2 % случаев.

Дегенеративные изменения в позвоночнике в виде протрузии дисков, нестабильности сегментов позвоночного столба, спондилоартроза диагностированы у 65,0 %, а гонартроз I и II стадии у 35,0 % и 17,5 % пациентов.

При проведении МРТ тазобедренного сустава на сериях МР–томограмм взвешенных изображениях по Т1 и Т2, в трех проекциях, обнаруживали изменения интенсивности сигнала хряща (62,5 %), что отражало степень его дегенеративных изменений. В субхондральном слое головки бедренной кости определялись единичные мелкие (в диаметре от 1 до 2 мм) дегенеративные кисты в 36,7 % случаев.

Компьютерная томография позволила визуализировать неоднородность структуры головки, единичные субхондральные кисты у 36,7 %, субхондральный остеосклероз у 61,7 %, костные разрастания в 63,3 % случаев, в 60,8 % отмечалось неравномерное сужение суставной щели, краевые костные разрастания суставной поверхности по латеральному контуру (34,2 %), уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины (11,7 %).

В ходе проведенных клинико–анатомических исследований коксартроз I и II стадии установлен у 38,3 % и 61,7 % больных соответственно (рис 2).

Рис. 2. Распределение больных коксартрозом по стадиям заболевания.

Одностороннее поражение тазобедренного сустава диагностировано у 85,8 % больных, двустороннее – у 14,2 %. Преобладание правосторонней локализации патологического процесса выявлено в 48,3 %, левосторонней– в 37,5% случаев.

При УЗИ выявлено истончение гиалинового хряща тазобедренного сустава в 60,8 % случаев, (в среднем 0,40±0,12 см); толщина фиброзной капсулы составляла в среднем (3,61±0,60 мм), синовиальной оболочки – (5,73±0,82 мм).

По данным ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ), был ниже нормы у всех обследованных больных (в среднем ПМ 3,99±0,26 усл. ед.), а индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) составлял в среднем 1,21±0, усл. ед. При исследовании была выявлена микроциркуляция по спастическому типу. Незначительные, умеренные и выраженные изменения показателей микроциркуляции составили соответственно в 38,3 %, 54,2 %, 7,5 % случаев (р0,05).

При ЭМГ у больных выявлено незначительное, умеренное или выраженное снижение амплитуды электрического потенциала и частоты осцилляций с большой ягодичной, прямой и двуглавой мышц бедра, в 48,3 %, 49,2 % и 2,5 % случаев, свидетельствующие о нарушении функционального состояния регионарного нервно–мышечного аппарата конечности (р0,05).

Анализ данных ЭТМ кожи в области поражённого сустава у больных с коксартрозом, показал снижение температуры у 56,6 % пациентов (в среднем на 1,4±0,3°С) (р0,05).

Динамика клинико–функциональных показателей у больных с коксартрозом при применении ЛТ, МТ и УФФ нурофена Динамику клинических и функциональных показателей сравнивали у пациентов I (основной) и III (контрольной) групп.

При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика выявлена в I группе, соответственно, у 94,4 % и 86,3 %, а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % больных.

После курса лечения у пациентов в I группе выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в тазобедренном суставе (с оценкой результатов по ВАШ, Мак–Гилловскому болевому опроснику и индексу Лекена) (табл. 1). Снижение интенсивности болевого синдрома в среднем наступало в основной группе к 3–4 дню, тогда как в контрольной группе к 10–12 дню от начала лечения.

Показатели болевого синдрома у больных с коксартрозом шкала Мак–Гилла (баллы) 17,12±0,53 6,50±0,33 16,92±0,62 13,12±0, индекс Лекена (баллы) 5,90±0,15 1,30±0,22 5,86±0,15 4,71±0, Статистический анализ показал, что улучшение клинических показателей было достоверным практически по всем оцениваемым показателям в I группе. Увеличение амплитуды движений в суставе было максимально выражено в I основной группе (р0,05) и не достигало уровня статистической достоверности по критерию Стъюдента в контрольной группе (табл. 2).

Динамика клинических показателей у больных коксартрозом I и III Амплитуда движений (в градусах) Примечание: p1 показатель достоверности различий между данными исследования больных в I группе p2 – показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе – статистически достоверно изменившиеся показатели после лечения * статистически достоверное различие динамики показателей больных I и III группы (р0,05).

Этот показатель в основной группе составил 94,4 % у пациентов с I стадией и 86,3 % – со II стадией коксартроза. В контрольной группе у 35,7 % и 38,4 % соответственно (р0,05).

Продолжительность утренней скованности в I группе уменьшилась в среднем на 5,57,5 минуты (р0,05), в контрольной группе отмечено уменьшение всего на 2,53,0 минуты (р0,05).

После курса лечения у больных в I группе выявлено уменьшение гипотрофии мышц бедра у 42,5 %. В контрольной группе только у 12,5 % пациентов.

Положительная динамика клинических показателей подтверждалась позитивными изменениями ЛДФ, ЭМГ, ЭТМ данных.

При ЛДФ установлено, что у больных I группы показатели были восстановлены у 30,0 % и улучшены у 65,0 % больных. В контрольной группе – у 12,5 % и 40,0 % соответственно.

Нормализация ЭМГ показателей отмечалась у 80,0 % больных I группы, улучшение выявлено у 17,5 % больных. Соответствующие показатели в III группе составили 50,0 % и 10,0 % (рис. 3).

Рис.3. Динамика ЭМГ у больных I и III групп после курса лечения Анализ динамики данных ЭТМ показал уменьшение термоасимметрии:

в основной группе температура кожи в области пораженного тазобедренного сустава повысилась у 52,5 % (в среднем на 1,2±0,2°С), в контрольной у 17,5 % больных (на 0,6±0,4°С).

Динамика клинико-функциональных показателей у больных с коксартрозом при применении ЛТ и УФФ нурофена Динамику клинических и функциональных показателей сравнивали у больных II и III группы. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика выявлена во II группе у 71,4 % и 73,0 %, а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % больных.

После курса лечения у больных коксартрозом во II группе выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в тазобедренном суставе по ВАШ, Мак–Гилловскому болевому опроснику и индексу Лекена (табл. 3).

Показатели болевого синдрома у больных с коксартрозом шкала Мак–Гилла (баллы) 16,95±0,54 11,40±0,22 16,92±0,62 13,12±0, Снижение интенсивности болевого синдрома во II группе наступало в среднем к 7–8 дню, тогда как в контрольной группе к 10–12 дню, от начала лечения. Статистический анализ показал, что улучшение клинических показателей было достоверным практически по всем оцениваемым показателям во II группе. Отчетливая тенденция к увеличению амплитуды движений была максимально выражена во II группе (р0,05) и не достигла уровня статистической достоверности по критерию Стъюдента в контрольной группе (табл. 4).

Динамика клинических показателей у больных коксартрозом II и III Амплитуда движений (в градусах) Примечание: p1 показатель достоверности различий между данными исследования больных во II группе p2 – показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе – статистически достоверно изменившиеся показатели после лечения * статистически достоверное различие динамики показателей больных II и III группы (р0,05).

Увеличение амплитуды движений в поражённом суставе отмечено в основной группе у 64,2 % пациентов с I стадией, у 53,8 % – со II стадией коксартроза. В контрольной группе у 35,7 % и 38,4 % соответственно.

Продолжительность утренней скованности во II группе уменьшилась в среднем на 3,54,0 минуты (р0,05), в контрольной группе отмечено уменьшение всего на 2,53,0 минуты (р0,05).

После курса лечения у больных во II группе выявлено уменьшение гипотрофии мышц бедра у 27,5 %. В контрольной группе у 12,5 % пациентов.

При ЛДФ установлено, что у больных II группы показатели были восстановлены у 17,5 % и улучшены у 45,0 % больных. В контрольной группе – у 12,5 % и 40,0 % соответственно.

Нормализация ЭМГ показателей у больных II группы отмечалась у 65,0 %, улучшение выявлено у 15,5 % больных. Соответствующие показатели в III группе составили 50,0 % и 10,0 %. (рис. 4).

Рис. 4. Динамика ЭМГ у больных II и III групп после курса лечения Отмечалась положительная динамика данных ЭТМ. Уменьшение термоасимметрии: во II группе температура кожи в области пораженного тазобедренного сустава повысилась у 32,5 %, (в среднем на 1,2±0,2°С), в контрольной – у 17,5 % больных (на 0,6±0,4°С).

Сравнительный анализ результатов лечения среди трех групп исследования показал, что применение комплексного воздействия в виде ЛТ, МТ и УФФ нурофена приводит к выраженному улучшению клинических и функциональных показателей на более ранних сроках. В I группе положительные результаты отмечены в 87,5 %; во II группе в 60,0 %; в контрольной группе – 47,5 % случаев (рис.5).

Рис. 5. Анализ результатов лечения больных с коксартрозом При проведении катамнестического анализа в сроки 6 и 12 месяцев после лечения отмечена динамика толщины гиалинового хряща тазобедренного сустава по результатам УЗИ. В основной группе процесс дегенерации гиалинового хряща остановился, толщина хряща оставалась не изменённой по сравнению с исходной, и составила в среднем 0,42±0,12 см у 55,0 % пациентов. Во второй группе через 6 месяцев толщина хряща оставалась не изменённой по сравнению с исходной, с незначительным уменьшением величины на более поздних сроках, в среднем 0,40±0,10 см у 30,0 %, тогда как в контрольной группе эти показатели через полгода были хуже исходных у 15,0 %, а через год отмечалось дальнейшее прогрессирование дегенеративного процесса в пораженном тазобедренном суставе, со снижением толщины хряща в среднем до 0,37±0,13 см у 17,5 % (p0,05).

Была установлена более низкая частота обострений у больных с коксартрозом, лечебный комплекс которых был дополнен МТ и УФФ геля «Нурофен», по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозные средства и УФФ, и с пациентами получавшими монотерапию лекарственными препаратами (табл.5).

Частота обострений у больных с коксартрозом наблюдений Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию с использованием комбинированного воздействия физическими факторами, наиболее эффективно способствует купированию или снижению выраженности болевого синдрома, увеличению амплитуды движений, восстановлению показателей микроциркуляции в пораженном тазобедренном суставе и нижней конечности. Положительная динамика электромиографических показателей исследуемых мышц свидетельствует о выраженном улучшении функционального состояния регионарного нервно–мышечного аппарата у больных с коксартрозом.

ВЫВОДЫ

1. При клиническом обследовании больных с коксартрозом установлено наличие субъективных и объективных данных в виде выраженного болевого синдрома в 96,7 % случаев, ограничения амплитуды движений в 95,8%, утренней скованности у 51,6 %, ночных болей в суставе у 45,8 %. Коксартроз I и II стадии диагностирован соответственно у 38,3 % и 61,7 % обследованных.

2. Наиболее информативными методами в диагностике коксартроза являются магнитно–резонансная и компьютерная томография, ультразвуковое исследование, которые позволяют оценить как внутрикостные, так и мягкотканые изменения в тазобедренном суставе. При использовании лазерной допплеровской флоуметрии, электромиографии и электротермометрии выявлено: незначительные или умеренные изменения показателей микроциркуляции, соответственно у 38,3 % и 54,2 %; незначительное или умеренное снижение амплитуды электрического потенциала и частоты осцилляций мышц бедра соответственно у 48,3 %, 49,2 %; снижение градиента поверхностной температуры бедра в 56,6 % случаев.

3. Проведенное исследование фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» показало, что разрушения лекарственного вещества под действием ультразвука не происходит и препарат может быть введен в биологические ткани организма методом ультрафонофореза.

4. Разработана и патогенетически обоснована методика последовательного применения магнитотерапии и ультрафонофореза нурофена, использование которой в комплексном лечении больных с коксартрозом позволяет купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра.

5. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика клинических и функциональных показателей выявлена в I группе, соответственно у 94,4 % и 86,3 % (р0,05), во II группе у 71,4 % и 73,0 % (р0,05), а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % (р0,05) больных.

6. У пациентов с коксартрозом I стадии терапевтический эффект получен при использовании щадящих параметров магнитного поля и ультразвука. При коксартрозе II стадии положительный эффект достигнут при использовании более интенсивного воздействия комбинированными физическими факторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной диагностике коксартроза, наряду со стандартными исследованиями, рекомендуется использовать дополнительные методы обследования с целью выявления нарушений микроциркуляции и обменных процессов в тканях, определения биоэлектрической активности мышц. Оценку линейной скорости кровотока, микроциркуляции в пораженной нижней конечности проводить при помощи лазерной допплеровской флоуметрии. Биоэлектрическую активность и функциональное состояние мышц, степень их вовлеченности в патологический процесс и нарушение статико–динамической функции определять методом электромиографии. Для определения интенсивности обменных процессов в коже и подлежащих тканях пораженного тазобедренного сустава показано проведение электротермометрии.

2. Комбинированное воздействие МТ и УФФ геля Нурофен рекомендуется осуществлять последовательно при помощи аппаратов (установка УМТИ–3 Ф «КолибриЭксперт» и «УЗТ1.01 Ф»). Магнитотерапию проводить в положении лёжа на кушетке таким образом, чтобы поражённый тазобедренный сустав размещался в центре «призмы», сформированной из трёх индукторов–соленоидов.

Пациентам с коксартрозом I стадии воздействовать магнитным полем, применяя III режим, частоту 100 Гц и величину магнитной индукции 16 мТл. Продолжительность воздействия 1015 минут. Затем без временного интервала проводить ультрафонофорез геля «Нурофен» на пораженный тазобедренный сустав. Препарат в количестве 10 г нанести на кожу и массажными движениями равномерно распределить в зоне озвучивания. В качестве контактной среды использовать вазелин.

Методика лабильная. Частота 880 кГц. Режим генерации ультразвука импульсный – 4 мс, интенсивность 0,4 0,6 Вт/см2, продолжительность озвучивания сустава 56 минут. Курс лечения 10–12 процедур, проводимых ежедневно.

3. Пациентам с коксартрозом II стадии при магнитотерапии использовать IV режим, частоту 100 Гц и величину магнитной индукции 32 мТл. Продолжительность воздействия 10–15 минут. Ультрафонофорез геля «Нурофен» проводить при частоте импульсов 880 кГц, непрерывном режиме генерации ультразвука, интенсивности 0,60,8 Вт/см2. Продолжительность озвучивания сустава 8–10 минут. Курс лечения 10– процедур, проводимых ежедневно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егорова Е.В. Применение нурофен–фонофореза в лечении больных коксартрозом / А.Г. Шиман, С.Д. Шоферова, С.А. Линник, В.А. Дадали, Е.В. Егорова, М.В. Петрунина // «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины». Сб. науч. труд. СПб.: СПбМАПО, 2007.

С. 323–325.

2. Егорова Е.В. Магнитотерапия больных коксартрозом / С.Д. Шоферова, Е.В. Егорова, С.Н. Ашурова, Р.А. Хамзина // «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины». Сб. науч.

труд. СПб.: СПбМАПО, 2007. С. 326–328.

3. Егорова Е.В. Характер исходных клинико–физиологических показателей у больных коксартрозом / Е.В. Егорова, Р.Л. Тимофеев // Матер. науч.– практ. конф. «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине». – СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. С. 89–91.

4. Егорова Е.В. Назначение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. – Матер. международ. научн. Конгресса // Под ред.

Г.Н. Пономаренко. – СПб., 2008. – С. 44–45.

5. Егорова Е.В. Использование комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, Е.Н. Шибанов, И.Ф. Садовникова, Н.А. Кузнецова // Матер. науч.– практ. конф. «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии». СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. С. 237–239.

6. Егорова Е.В. Применение магнитотерапии и фонофореза с использованием геля «Нурофен» в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, А.Г. Шиман, С.А. Линник, А.В. Шабров, П.П. Ромашов // Травматология и ортопедия России. 2009. № С. 73–75.

7. Егорова Е.В. Комплексное лечение больных коксартрозом комбинированными методами физиотерапии / Е.В. Егорова // Матер. науч.– практ. конф. с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» // Под ред. проф. С.А. Линника. СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009.

С. 30–31.

8. Егорова Е.В. Заявка № 2009100418 Российская Федерация, МПК А № 2/00. Способ лечения больных с коксартрозом / А.Г. Шиман, С.А. Линник, Е.В. Егорова, А.А. Харитонов, С.В. Пирогова, А.Г. Кравцов; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф.

образования "Санкт–Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию" № 2009100418; заявл.11.01. 2009; опубл. 20.07. 2010. Бюл. № 20.

9. Егорова Е.В. Оценка эффективности применения комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, Е.Н. Шибанов, М.И. Марченкова, И.Ф. Садовникова, Н.Г. Копылова // Матер. науч.–практ. конф. «Актуальные проблемы медицины и биологии» / Под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф.

В.Г. Маймулова. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. С. 181–182.

10. Егорова Е.В. Применение комбинированных методов физиотерапии в лечении больных коксартрозом: Новая медицинская технология / А.Г. Шиман, С.А. Линник, Е.В. Егорова, П.П. Ромашов, С.В. Пирогова, А.В. Максимов, А.А. Харитонов, В.А. Петров, И.Ф. Садовникова // – СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. 40 с.

11. Егорова Е.В. Клинико–физиологические показатели и их динамика при комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения. Сб.

трудов III городской науч.–практ. конф. Часть II. СПб., 2010. С. 15–17.

12. Егорова Е.В. Лечение больных коксартрозом комбинированными методами физиотерапии / Е.В. Егорова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения. Сб. труд. III городской науч.–практ.

конф. Часть II. СПб., 2010. С. 18–19.



 
Похожие работы:

«МАЛАХОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ВТОРИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н....»

«РОМАНОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно–исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Научный руководитель : доктор...»

«Вельхиева Роза Адамовна КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ 14.00.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО ИЗ РФ, Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ГКБ № 72, ГКБ № 5, клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева, Московской Медицинской...»

«Листратова Анастасия Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2009 2 Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«НИКОЛАЕВ Михаил Константинович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА МЕНИНГИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ HAEMOPHILUS INFLUENZAE ТИПА B, И ОЦЕНКА ПРИОРИТЕТНЫХ ПУТЕЙ БОРЬБЫ С НИМИ. 14.00.30 – Эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки научно-исследовательский институт эпидемиологии Центральный Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и...»

«ХАМИДУЛЛИНА АЛЛА РИВГАТОВНА ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель : Галявич Альберт Сарварович...»

«АСТАФЬЕВА Наталья Валерьевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКУЧЕННОСТИ РЕЗЦОВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Писаревский...»

«Абросимов Андрей Викторович ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ (14.00.06 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б....»

«Темрезов Марат Бориспиевич КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Диссертационная работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования и на базе...»

«НАЗАРОВА Альфия Идрисовна ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. доктор медицинских наук Научный руководитель : Дружинина Наталья...»

«ПОЛИКАРПОВА Татьяна Сергеевна Гепаторенальный синдром при алкогольном циррозе печени: влияние полиморфизма генов и параметров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на течение и исход, эффекты вазопрессоров и альбумина. 14.01.04 – внутренние болезни 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета...»

«Цыбикова Эржени Батожаргаловна АДАПТАЦИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ К НОВЫМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16 – Фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2013 год Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения...»

«Черногривов Игорь Евгеньевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОЙ И ПОСТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (Сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Диссертация выполнена в Научном Центре сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант : Академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Подзолков Владимир...»

«БАЗАРОВА НАДЕЖДА ЦЫРЕНОВНА НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ РАСТИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА НООФИТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институт общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения Российской академии наук Научный руководитель : Николаев Сергей Матвеевич – доктор медицинских наук, профессор...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«ЧАРМАДОВ МАНОЛИС ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в группе ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения...»

«ИСАКАДЗЕ НАТАЛИА АМИРАНОВНА Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки “Кардиология” (14.01.05) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук. Научны е руководители: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.