WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социодемографический аспекты) ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Дудин Иван Иванович

Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной

психической патологии по данным отдаленного

катамнеза

(клинический, клинико-эпидемиологический и социодемографический аспекты)

14.00.18 – психиатрия

14.00.45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009 2

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Росздрава и Амурской государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Научные консультанты:

Академик РАМН Татьяна Борисовна Дмитриева Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Валентиновна Клименко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мария Алексеевна Винникова Доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина Доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Горинов Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Росздрава

Защита диссертации состоится «» июня 2009 г. в _час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.

В.П. Сербского» Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер.,23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всем мире, употребление препаратов из группы каннабиноидов является наиболее распространенным (Кошкина Е.А., 2008). По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН за 2008 г., из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами, что составляет 3,9% населения мира. Однако в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов, обращаемость в специализированные учреждения за медицинской помощью таких больных невелика. Кроме того, не всегда злоупотребление каннабиноидами приводит к формированию зависимости к ним. Это определяется личностнобиологическими особенностями потребителя наркотика, а также содержанием каннабиноидов в употребляемой конопле. По данным доклада Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 2008 г., за последние два десятилетия в мире были культивированы новые, более сильнодействующие сорта конопли, уровень содержания тетрагидроканнабинола (ТГК) в которых существенно превышает уровень, который обычно фиксировался в 80-х годах ХХ столетия. Употребление конопли этих сортов значительно повышает риски развития зависимости от каннабиноидов.




В Российской Федерации конопля с высоким содержанием ТГК произрастает в трех федеральных округах – Южном, Сибирском и на юге Дальневосточного федерального округа (Приморский и Хабаровский края, Амурская область). Юг Дальнего Востока – это места произрастания дикорастущей южноманьчжурской конопли, где зависимость от каннабиноидов всегда занимала ведущее место среди других форм наркоманий (Михалева Л.Д., 2005).

Последние десятилетия спектр научных исследований в отечественной наркологии ограничивался преимущественно изучением зависимости от наркотиков опийной группы и психостимуляторов. Исследование клинических и социальных последствий зависимости от каннабиноидов не проводилось, в то время как эпидемиологические данные свидетельствуют о продолжающемся росте среди молодежи злоупотребления каннабиноидами и формирующейся зависимости от них. Этому в немалой степени способствует давно и повсеместно укрепившееся отношение к каннабиноидам как к «легким» наркотикам, либо как к веществам, вообще не вызывающим зависимости. Последнее обстоятельство привело к тому, что каннабиноиды употребляют гораздо чаще остальных наркотиков, как в США, так и в большинстве других стран (Циммер Л., Морган Д.П., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Шевцова Ю.Б., 2008).

В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов каннабиноидной наркомании, представлялись преимущественно из союзных республик Средней Азии и Кавказа (Стрелюхин Н.К., 1942;

Абаскулиев А.А.,1959; Дурандина А.И.,1968; Оганесян В.О.,1971). В этих исследованиях дано описание традиционных неосложненных форм злоупотребления каннабиноидами. Кроме того, клиническим материалом в этих работах являлись пациенты, использующие для наркотизации чистые, химически необработанные каннабиноиды. Высокая токсичность каннабиноидов, используемых в настоящее время, обусловлена появлением в начале 80-х годов химически обработанных форм наркотика (ХОК), представляющих собой выделенные органическими растворителями смывы алкалоидов конопли, перенесенные на табак, которые обладают более наркогенным и более токсичным эффектами. Последнее обстоятельство на фоне хронической интоксикации приводит к формированию тяжелых соматоневрологических осложнений и развитию клинически полиморфных психоорганического синдрома и тенденцией к учащению интоксикационноорганических психозов. При этом в отечественной литературе данному вопросу посвящены единичные сообщения.

На фоне общемировой тенденции увеличения числа лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, и числа лиц с зависимостью от них увеличивается и количество больных с сочетанной психической патологией, систематически злоупотребляющих каннабиноидами. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных (Кондратьев Ф.В. с соавт., 1987-1998; Клименко Т.В., 1990-2008; Чирко В.В., 2002;





Субханбердина А.С., 2004), так и зарубежных исследователей (Zimberg S., 1999; Swofford C., Scheller G., et al., 2000; Grella C., 2003; Sueur C., 2003) к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии.

Количество пациентов с так называемым «двойным диагнозом» неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50% (Cohen S.T., Weiss R., 1996;

Rach B.J., et al., 1999; Moos R.H. et al., 2003). Формирование зависимости к психоактивным веществам (ПАВ) на патологически измененной «почве» в отечественной литературе исследовано недостаточно, многие аспекты проблемы остаются спорными и малоизученными. Более того, большинство исследований посвящено особенностям формирования опийной наркомании, сочетанной с иными психическими расстройствами. Аналогичных работ, касающихся зависимости к каннабиноидам, немного (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р., 1992; Асанов Т.К., 1997; Фусу Л.И., 2003). Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении первичности развития наркологического или психического заболевания у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена растущей распространенностью злоупотребления каннабиноидами, в том числе и среди больных с иной психической патологией, недостаточностью и противоречивостью сведений об их взаимовлиянии, появлением химически обработанных форм каннабиноидов, повлекшим за собой изменение клинических проявлений зависимости; отсутствием эффективных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать модель лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, на основании выделения клинико-эпидемиологических, социально-демографических и клиникопсихопатологических закономерностей ее формирования.

Задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический анализ расстройств в результате зависимости от каннабиноидов в Амурской области.

2. Выявить общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов по данным отдаленного катамнеза.

3. Определить клинико-динамические особенности зависимости от психическим расстройством и расстройством личности.

4. Выявить значимые преморбидные социальные, биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов.

5. Проанализировать по данным отдаленного катамнеза влияние зависимости от каннабиноидов на социальную адаптацию больных, в том числе и их противоправную активность.

6. Разработать модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иными психическими расстройствами.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования в течение 2003- гг. на базе Амурского областного психоневрологического диспансера, Амурской областной психиатрической больницы, Амурского областного наркологического диспансера обследовано 415 больных с зависимостью от каннабиноидов. У 320 больных зависимость от каннабиноидов, развивалась на фоне иной психической патологии: 1 группа - больные шизофренией ( человек), 2 группа - больные с органическим психическим расстройством (104 человека), 3 группа - больные с расстройством зрелой личности ( человек). Наряду с этим обследовано 95 больных с зависимостью от каннабиноидов без сочетанной психической патологии (4 группа – сопоставления).

В соответствии с рубриками МКБ-10 клинический материал был сгруппирован следующим образом. В 1 группе преобладали больные параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (F20.00 – 66,9%), реже отмечался эпизодический тип (F20.01 – 21,4%) и шизотипическое расстройство личности (F21 – 11,5%). У большинства пациентов 2 группы чаще диагностировалось органическое расстройство личности (F07.0 – 56,7%), достоверно реже - органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6 – 25%; P 0,001) и деменция в связи со смешанными заболеваниями (F02.8 – 18,2%). У больных 3 группы были выделены:

истерическое расстройство личности (F60.4 – 21%); эмоциональнонеустойчивое расстройство личности (импульсивный тип - F60.30 – 50,5%);

другие специфические расстройства личности (F60.8 - 28,4%).

Для соблюдения принципа однородности были определены следующие критерии отбора для больных в тематические группы исследования: 1) мужской пол; 2) верифицированные по МКБ – 10 диагнозы: «Шизофрения»

(F 20.00, F 20.01, F 21); «Органическое психическое расстройство» (F 07.0, F 06.6, F 02.8); «Расстройства личности» (F 60.4, F 60.30, F 60.8); «Синдром зависимости от каннабиноидов» (F12.2) 3) начало систематического злоупотребления каннабиноидами на фоне сформировавшейся шизофрении, органического психического расстройства, расстройства личности, что позволяло квалифицировать формирующуюся зависимость как вторичную.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клиникоэпидемиологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический методы исследования. Клинико-эпидемиологические исследования складывались из описательных исследований, основанных на данных официальной медицинской статистики, аналитических исследований направленных на уточнение факторов и условий, способствующих возникновению и распространению заболеваний, а также данных УФСКН по Амурской области об изъятии наркотиков каннабиноидной группы и преступлениях связанных с их незаконным оборотом и, наконец, анкетированием учащихся ПТУ Амурской области на предмет злоупотребления каннабиноидами. Все больные были обследованы терапевтом, неврологом, окулистом, большая часть клиническим психологом (74,3%). Наряду с результатами клинического обследования анализировались данные из медицинских документов (истории болезни, амбулаторные медицинские карты), сведения, полученные от больных и их родственников.

Полученные данные заносились в специально разработанную картуопросник, включающую 248 формализованных показателей, отражающих социальные, психологические, биологические и клинические параметры преморбидного и морбидного периода.

Тяжесть клинических проявлений абстинентного синдрома оценивалась по шкале общего клинического впечатления (CGI, 1976 г.). При легкой форме абстинентного синдрома его клинические проявления квалифицировались в 1-2 балла, при средней тяжести - в 3-4 балла, а при тяжелой форме - в 5-6 баллов. Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA, версия 6,0. Для удобства анализа все показатели были разбиты по типам данных: дихотомические (88), номинальные (74), ранговые (70) и числовые (16). Для дихотомических и номинальных данных оценки статистических различий, проводили с использованием критерия хиквадрат Пирсона. Значимость попарных межгрупповых и внутригрупповых различий, для дихотомических данных, оценивалась по точному критерию Фишера, с учетом множественности сравнений. Для работы с числовыми признаками были использованы непараметрические методы обработки.

Межгрупповые и внутригрупповые различия оценивались методом КраскелаУоллиса. Попарное сравнение групп проводилось с использованием Uкритерия Манна- Уитни с учетом поправки Бонферонни, на множественность сравнений. Сравнение по ранговым признакам было выполнено аналогично тому, как это было сделано для числовых признаков.

Обследованные всех тематических групп были распределены в зависимости от длительности злоупотребления каннабиноидами на подгруппы: «А» - длительность злоупотребления до 5 лет (28,9%); «В» длительность злоупотребления 6-10 лет 34,9%); «С» - длительность злоупотребления 11-20 лет (36,1%).

Во всех группах исследования преобладали больные со II стадией заболевания: I стадия – 43 человека; II стадия – 359 человек; III стадия – человек. Незначительное количество больных с I стадией заболевания связано с тем, что на этом этапе формирования зависимости от каннабиноидов больные обычно не обращаются за медицинской помощью.

Малочисленность больных с III стадией заболевания была связана с несколькими причинами: 1) в связи с выраженным психическим дефектом больные прекращали наркотизацию и становились пациентами психиатрической клиники; 2) в связи со сменой употребляемого ПАВ наблюдалась трансформация зависимости от каннабиноидов в алкогольную или опийную; 3) высокая летальность уже на II стадии зависимости от каннабиноидов.

В отношении 340 пациентов получены катамнестические сведения длительностью от года до 32 лет. В зависимости от продолжительности клинико-катамнестического наблюдения обследованные всех групп исследования были разделены на подгруппы: подгруппа «К1» – длительность катамнеза до 5 лет; подгруппа «К2» – длительность катамнеза от 6 до 10 лет;

подгруппа «К3» – длительность катамнеза более 11 лет. Средняя длительность катамнеза больных всех групп составляла – 6,7 лет.

Научная новизна. Впервые по материалам длительного катамнестического исследования установлены общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов. Показано, что она имеет традиционный для химических зависимостей стереотип развития с формированием основных наркоманических синдромов и отличается среднепрогредиентным течением и тенденцией к трансформации в иные формы зависимости. Установлен выраженный клинический патоморфоз формирующейся зависимости при злоупотреблении химически обработанными каннабиноидами: относительно быстрые сроки созревания всех этапов наркомании, быстрый рост толерантности с установлением плато на высоком уровне, развитие каннабиноидных психозов, формирование полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений.

Зависимость от каннабиноидов на фоне иной психической патологии сохраняет стереотип своего развития, но имеет клинические особенности, которые определяются формой и патокинезом коморбидной психической патологии.

Выделен комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов. Показано, что на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах – биологические.

Установлено, что по мере увеличения продолжительности каннабиноидной наркомании наблюдается нарастание социальной дезадаптации с нарушением трудовой занятости, деформацией семейных отношений, инвалидизацией, ростом противоправной активности. Впервые выявлено, что по мере формирования зависимости от каннабиноидов характер криминальной активности больных меняется за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

Впервые обосновано представление о каннабиноидной наркомании, как прогредиентном наркологическом заболевании, приводящем к значительным психическим нарушениям, соматоневрологическим расстройствам и нарушениям социальной адаптации.

профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, построенной на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и коморбидной психической патологии. Показано, что для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социокоррекционные блоки в рамках трех этапов программы медико-социальной реабилитации.

динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности позволяют повысить точность и своевременность диагностики, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этого контингента больных. Выделенный комплекс преморбидных социальнодемографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов, позволяет более дифференцированно строить профилактические стратегии, что значительно повышает эффективность профилактических мероприятий.

Предложенная модель дифференцированных лечебнореабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, позволяет значительно улучшить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, а предложенный интегративный подход в оказании медикосоциальной помощи данной категории больных позволяет унифицировать психофармакологические и психотерапевтические программы с учетом трехэтапной системы оказания помощи.

Данные о распространенности зависимости от каннабиноидов и о ее клинико-динамических закономерностях представляют собой информационную базу федерального, регионального и территориального уровня для более эффективного планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по оказанию квалифицированной медико-социальной помощи данной категории больных.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, а также курсантов факультета последипломного образования, ординаторов и аспирантов медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирующаяся в результате злоупотребления дикорастущей южноманьчжурской коноплей наркоманическая зависимость представляет собой прогредиентное заболевание, приводящее к развитию выраженных психопатологических и соматоневрологических расстройств, нарушениям социальной адаптации с высоким риском возникновения противоправного поведения.

2. Независимо от характера сочетанной психической патологии каннабиноидная наркомания сохраняет типичные для нее структурнодинамические закономерности с формированием традиционных наркоманических синдромов и грубых соматоневрологических нарушений.

3. Развитие зависимости от каннабиноидов у больных с иной психической патологией видоизменяет клинические проявления обоих заболеваний и в значительной степени ухудшает их медицинский и социальный прогноз.

4. Эффективность лечебно-реабилитационных программ в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, определяется интегративным подходом с учетом патокинеза двух одновременно развивающихся заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвященной 100летию психиатрической службы Амурской области (Благовещенск, 23на Региональной научно-практической конференции 24.06.2005);

«Демографическая ситуация и миграционная политика в Приамурье»

(Благовещенск, 10-11.02.2006); на IV Российско-Китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007); на Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 21-22.09. 2007); на объединенном заседании кафедр психиатрии, наркологии и клинической психологии; нервных болезней с курсом нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 8.02.2008); на V Китайско-Российском медицинском форуме (Харбин, 13-14.09.2008), на Проблемном совете по социальной и общей психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Москва, 4.12.2008).

опубликована 41 работа, в которых изложены основные положения диссертации, из них 8 статей опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских диссертаций, 31 – в научных сборниках и 2 методических пособия.

Объем и структура работы. Работа изложена на 371 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель, задачи, научная новизна и практическая значимость. В первой главе изложена история вопроса и его современное состояние по данным литературы. Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и методов исследования. Третья глава посвящена социально-демографическим и клинико-эпидемиологическим аспектам каннабиноидной наркомании, шизофрении, органических психических расстройств и расстройств личности в Амурской области. В четвертой главе приведены сведения об особенностях формирования зависимости от каннабиноидов, в том числе и у больных с иной психической патологией, по данным отдаленного катамнеза. В пятой главе представлена модель дифференцированных профилактических, лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, сочетанной с иными психическими расстройствами, с учетом региональных особенностей Амурской области. В заключении обобщены полученные данные. Список литературы содержит 310 отечественных и 161 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 40 диаграммами и 5 таблицами. В приложении представлено 10 клинических наблюдений обследованных больных и алгоритмы оказания помощи пациентам.

наркотическим средством в Амурской области (74%), и учтенная болезненность зависимостью от каннабиноидов (206,1 на 100 тыс. населения по данным на 2007 г.) значительно превышает аналогичные показатели по ДВФО (96) и в целом по РФ (16,6). Одновременно отмечается резкий рост учтенной болезненности зависимостью от каннабиноидов среди подростков (167,1 на 100 тыс.), что значительно превышают аналогичные показатели по РФ (6,3) и по ДВФО (30,3). Данные официальной медицинской статистики о распространенности злоупотребления каннабиноидами среди подростков Амурской области подтверждаются данными анкетирования среди учащихся ПТУ. Анонимное анкетирование 156 подростков из трех ПТУ области выявило, что 67,2% из них имеют опыт курения каннабиноидов.

Среди обследованных лиц с зависимостью от каннабиноидов большинство находилось в молодом возрасте (до 25 лет 54,4%; средний возраст 26,2 + 0,4 лет). В более молодом возрасте были пациенты 3 группы (средний возраст – 24,3 + 0,7 лет) по сравнению с больными 2 (25,1 + 0,8 лет), 4 (25,3 + 0,7 лет) и особенно 1 (29,1 + 0,8 лет) групп.

Во всех группах исследования без достоверной разницы отмечена высокая наследственная отягощенность по алкоголизму (75%; 81,7%; 69,4%;

69,4% по группам соответственно), реже - по психопатиям (36,3%; 25,9%;

26,3%; 13,6%) и шизофрении (28,9%; 13,4%; 4,2%; 7,3%). У больных группы в соответствии с ожиданиями достоверно чаще отмечалась наследственная отягощенность по шизофрении (28,9%; P 0,001).

У всех больных, но достоверно чаще у больных 2 группы (P 0,01), в анамнезе отмечены многообразные экзогенно-органические стигмы – травмы головы (38,7%), патология раннего периода развития: 43,3% пренатальная патология, 40% - перинатальная патология, 17,1% - ранняя постнатальная патология.

Наиболее неблагоприятные условия семейного воспитания были у больных 2 и 4 групп, а наиболее благоприятные - в 1 группе. Несмотря на то, что 2/3 обследованных воспитывались в полных семьях, лишь в 20,4% эти семьи можно было охарактеризовать как гармоничные. В большинстве случаев нуклеарные семьи были дисфункциональными (58,8%), либо дисгармоничными (20,7%).

В связи с тем, что большинство обследованных начали злоупотреблять каннабиноидами в молодом возрасте, их образовательный уровень к началу наркотизации достоверно чаще определялся незаконченным средним образованием (67,2%; P 0,001), реже средним (30,8%) и редко незаконченным высшим (1,9%). К началу наркотизации больные шизофренией достоверно чаще (28,2%; P 0,001) по сравнению с больными из других групп (3,8%; 4,2%; 4,2% соответственно) нигде не работали и не учились.

Патохарактерологическая структура преморбидной личности достоверно чаще наблюдалась у больных 3 группы (93,4%; 85,4%; 100%;

78,7%; P 0,05). Чаще отмечался импульсивный тип преморбидной личности (0%; 23,7%; 50,5%;33,6%, P 0,05)), но для больных 1 группы больше был характерен шизоидный тип (48,5%). У большинства больных тематических групп в преморбидном периоде наблюдалось аутоагрессивное поведение (54,5%; 60,5%; 59,9%). В группе сопоставления аутоагрессивное поведение отмечено достоверно реже (22%; P0,01). У больных с расстройством личности чаще отмечалось демонстративное самоповреждающее поведение (31,5%; P 0,01), а больные с органическим психическим расстройством чаще совершали суицидальные попытки (34,6%; P 0,01). Патология влечений в анамнезе в целом достоверно чаще встречалась в группе больных с расстройством личности (53,9%; 54,5%; 71,4%; 34,8%; P 0,01).

Во всех группах исследования первые пробы ПАВ пришлись на молодой возраст: 1 группа - 17,5 + 0,5 лет; 2 группа - 14,8 + 0,3 лет; 3 группа лет; 4 группа - 14,4 + 0,2 лет (средний возраст 15,5 + 0,2 лет).

Больные шизофренией начинали потреблять ПАВ в более старшем возрасте (P 0,001) на инициальном этапе эндогенного процесса (71,2%), либо в период ремиссий шизофрении (28,8%). Только в группе больных органическим психическим расстройством отмечены лица, начавшие потребление ПАВ в возрасте 6 лет (16,2%).

У всех больных имел место этап поискового полинаркотизма с одновременным употреблением нескольких ПАВ, обычно алкоголя, ингалянтов и каннабиноидов без явлений зависимости к ним. Наиболее коротким он был во 2 (4,3 + 0,3) и 3 группе (6,6 + 0,7) и более продолжительным в 4 (8,1 + 0,6) и 1 (10,3 + 0,2) группах. Прием ПАВ на данном этапе обычно имел групповой характер.

У больных шизофренией систематический прием каннабиноидов и формирование I стадии зависимости наблюдались достоверно в более старшем возрасте (P 0,001), а у больных с органическим психическим расстройством – в более молодом (по группам соответственно 19,1 + 0. лет; 15,6 + 0,4 лет; 15,8 + 0,3 лет; 16,5 + 0,3 лет).

Сроки формирования зависимости от каннабиноидов по сравнению с группой сопоставления у больных с органическим психическим расстройством и расстройством личности были более короткими (P 0,05), а у больных шизофренией более продолжительными (P 0,01). Этап эпизодического приема по группам соответственно 13,0 + 1,2 мес. (P 0,05), 8,5 + 0,8 мес. (P 0,01); 9,1 + 1,5 мес. (P 0,05); 11,9 + 1,9 мес.

Продолжительность I стадии: 13,5 + 1,4 месяцев; 8,6 + 1,2 месяцев; 9,2 + 1, месяцев; 10,5 + 2,4 месяца. Продолжительность II стадии: 2 группа - 81,9 + 8,3 месяца или 6,8 лет; 3 группа - 59,1 + 1,2 месяца или 4,9 года; 4 группа месяца или 4,9 года.

Сроки формирования зависимости от каннабиноидов определялись не только видом сочетанного психического расстройства, но и его формой. В группе наиболее короткие сроки формирования зависимости выявлены у пациентов с шизотипическим расстройством личности, во 2 группе - у пациентов с деменцией, в 3 группе - у больных с эмоционально-лабильным (импульсивный тип) расстройством личности. Более продолжительные сроки формирования последовательных этапов зависимости от каннабиноидов в группе выявлены у пациентов с непрерывным типом шизофрении, во группе - у пациентов с эмоционально-лабильным органическим расстройством личности, в 3 группе - у лиц с истерическим расстройством личности.

У больных 1 группы мотивация первых проб каннабиноидов имела преимущественно (41,3%) атарактический характер, во 2 и 3 группе – преимущественно гедонистический (47,1% и 44,2%), в группе сопоставления – коммуникативный (56,8%). По мере увеличения длительности наркотизации и продолжительности наркомании тип мотивации употребления каннабиноидов менялся. В 1 группе типичная для больных подгруппы «А» атарактическая мотивация трансформировалась на гедонистическую в подгруппах «В» и «С». В 1 и 3 группах наиболее частая в подгруппе «А» гедонистическая мотивация менялась на аддиктивную в подгруппе «В», а затем на атарактическую - в подгруппе «С». В 4 группе коммуникативная мотивация в подгруппе «А» менялась на аддиктивную в подгруппах «В» и «С».

Рост толерантности к каннабиноидам у больных 2 и 3 группы по сравнению с лицами группы сопоставления был лавинообразным, а у больных шизофренией – постепенным и минимальным. Если на этапе эпизодического потребления каннабиноидов и на I стадии зависимости рост толерантности осуществлялся за счет увеличения частоты курения каннабиноидов, то на II стадии зависимости для преодоления возросшей толерантности обычно использовались более наркогенные химически обработанные каннабиноиды, а также моделировались способы употребления каннабиноидов для ускорения их всасывания и увеличения их наркогенности.

Плато толерантности устанавливалось на II стадии зависимости. Если максимальная толерантность у пациентов 2, 3 и 4 групп к началу II стадии заболевания увеличивалась в 18, 12,10 раз соответственно по группам, то у больных 1 группы - только в 2-3 раза. Кривая толерантности у обследованных лиц свидетельствует о более высоком темпе формирования зависимости во 2 и 3 группах и более низком - в 1 группе.

В зависимости от особенностей коморбидной психической патологии клиника острой интоксикации отличалась. Эйфория на первый прием каннабиноидов чаще наблюдалась у больных с органическим психическим расстройством и реже – у больных шизофренией (45,5%; 58,9%; 53%;

47,1%). Вероятность развития эйфории на первые пробы каннабиноидов находилась в обратной корреляции с длительностью периода их эпизодического приема. Реакция интоксикации на первый прием каннабиноидов без достоверной разницы чаще возникала у больных группы сопоставления, реже - у больных 3 группы (14,2%; 15,3%; 13,6%; 17,1%).

Дисфория в ответ на первое употребление каннабиноидов достоверно реже встречалась у больных шизофренией (3,3%; 14,1%; 12,1%; 15,8%; P 0,001).

У них же достоверно чаще какая-либо реакция на прием каннабиноидов вообще отсутствовала (37%; 11,6%; 21,2%; 20%; P 0,001).

По мере прогредиентного развития зависимости от каннабиноидов и в зависимости от особенностей сочетанной психической патологии происходило изменение клинической картины острой интоксикации каннабиноидами. Больные шизофренией в состоянии опьянения каннабиноидами никогда не испытывали ощущений, укладывающихся в понятие позитивной эйфории. У больных 2,3 и 4 групп на этапе эпизодического приема каннабиноидов острая интоксикация продолжалась до 3-4 часов и носила стимулирующий характер; на I стадии зависимости качество эйфорических ощущений сохранялось, но продолжительность состояния опьянения сокращалась до 1-1,5 часов; на II стадии зависимости опьянение было представлено субъективно приятным седативным эффектом и продолжалось не более 1 часа; на III стадии зависимости опьянение каннабиноидами характеризовалось атарактическими эффектами (подавление субъективно неприятных ощущений) и продолжалось до минут. Эйфорические ощущения, по мере увеличения длительности наркомании у больных всех групп утрачивали свою привлекательность, в связи с чем больные начинали комбинировать прием каннабиноидов с другими ПАВ, чаще алкоголем и опиатами. Начало комбинации каннабиноидов с другими ПАВ на более ранних этапах формирования зависимости отражало более высокий темп прогредиентности формирующейся наркомании. Комбинации каннабиноидов с другими ПАВ значительно раньше отмечались во 2 и 3 группах (в среднем через 4-5 лет систематической наркотизации) по сравнению с лицами группы сопоставления (в среднем через 8-10 лет). Большинство больных шизофренией беспорядочно комбинировали прием каннабиноидов с другими ПАВ при отсутствии какой-либо тенденции.

Патологическое влечение к каннабиноидам формировалось на I стадии зависимости и имело обсессивную структуру. У больных шизофренией оно имело структурно незавершенный характер, его актуализация не зависела от внешних факторов, как это было у больных других групп, и определялась патокинезом эндогенного процесса.

Идеаторный компонент патологического влечения был представлен осознанным желанием употреблять каннабиноиды, сновидениями, воспоминаниями и фантазиями наркотической тематики. Идеаторный компонент влечения по сравнению с лицами группы сопоставления (28,3%) был значительно более выражен у больных 2 (37,5%) и особенно 3 группы (56,2%) и минимальным - у больных шизофренией (21,4%; P 0,01).

Аффективный компонент влечения по группам исследования не отличался.

Поведенческий компонент был больше выражен у больных 3 (84,3%) и группы (81,5%) и достоверно меньше - у больных 1 группы (41,6%; P 0,001).

Вегетативно-соматический компонент патологического влечения также преобладал у больных 2 группы (76,7%) по сравнению с больными группы сопоставления (58,2%; P 0,05).

Патологическое влечение на II стадии во 2,3 и 4 группах приобретало компульсивный характер, о чем свидетельствовало изменение соотношений его структурных компонентов – обеднение клиники идеаторного компонента на фоне клинически ярких аффективных, сомато-вегетативных и поведенческих его составляющих. Особенностью компульсивного влечения у больных 2 группы являлось преобладание в его структуре соматовегетативных расстройств и наличие элементов нарушенного сознания. У больных шизофренией не наблюдалось структурно завершенного компульсивного варианта патологического влечения.

На III стадии зависимости патологическое влечение к каннабиноидам значительно нивелировалось, и продолжающееся потребление каннабиноидов определялось не аддиктивной, а атарактической мотивацией.

Абстинентный синдром, как основное расстройство II стадии наркоманической зависимости, формировался в наиболее короткие сроки у больных с органическим психическим расстройством и дольше всего - у больных шизофренией (в период до 1 года по группам соответственно – 28,7%, 72,9%, 57,3%, 34,9%). У больных 2 и 3 группы по сравнению с лицами группы сопоставления абстинентный синдром отличался более тяжелым течением, а у больных шизофренией – более легким: 1 группа - легкий – 51,8%, средней тяжести – 40,9%, тяжелый - отсутствовал; 2 группа - легкий – 27,1%, средней тяжести – 66,6%, тяжелый – 6,1%; P 0,05; 3 группа - легкий – 35,9%, средней тяжести – 50,9%, тяжелый – 4,6%; Р 0,05; группа сопоставления - легкий – 59,3%, средней тяжести – 39%, тяжелый отсутствовал. Это проявлялось в увеличении продолжительности абстинентных расстройств у больных 2 и 3, и ее укорочении у больных группы: соответственно по группам 7,3 + 0,6 дней; 15,3 + 0,3;P 0,001; 9,2 + 0,3;10,6 + 0,6. Тяжесть абстинентного синдрома коррелировала с его клинической структурой – по мере утяжеления клинической тяжести психопатологических и увеличение доли соматоневрологических расстройств в его структуре.

На тяжесть абстинентного синдрома в тематических группах влияла также форма сочетанного с зависимостью от каннабиноидов психического расстройства. В 1 группе абстинентный синдром тяжелее протекал у больных с шизотипическим расстройством личности, во 2 группе - у больных с деменцией, в 3 группе - у больных с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) расстройством личности. Легкий абстинентный синдром в 1 группе чаще наблюдался у больных с непрерывным типом шизофрении, во 2 группе - у больных с эмоционально-лабильным органическим расстройством личности, в 3 группе - у больных с истерическим расстройством личности.

Таким образом, структура и тяжесть абстинентного синдрома коррелировали с формой сочетанной психической патологии и продолжительностью периода наркотизации: во всех группах исследования было характерно нарастание тяжести абстинентного синдрома от больных подгруппы «А» к больным подгруппы «С».

Каннабиноидные психозы, как типичный структурный компонент зависимости от каннабиноидов, достоверно чаще наблюдались в 1 группе и реже – в группе сопоставления (5,5 + 0,6; P 0,001; 1,8 + 0,3; 1,8 + 0,3; 0,9 + 0,1). У больных 2 группы чаще отмечались острые каннабиноидные психозы (65,4%, 63,8%, 63%), а у больных группы сопоставления – затяжные (34,6%, 36,2%, 37%). Инициальные острые психозы у всех больных протекали с помрачением сознания (делириозным, делириозно-онейроидным, сумеречным). У больных с органическим психическим расстройством чаще отмечались острые психозы с сумеречным помрачением сознания, которых у больных шизофренией не отмечалось (соответственно по группам 0%;

11,5%; 9,4%,4,5%). По мере увеличения продолжительности наркомании удельный вес психозов с помрачением сознания уменьшался, а число психозов с шизофреноподобной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой увеличивалось: 2 группа (подгруппа «А» - с помрачением сознания 84,7%, галлюцинаторно параноидная симптоматика 15,3%;

подгруппа «В» - 59,1% и 40,9% соответственно; подгруппа «С» - 25,7% и 74,3% соответственно); 3 группа (подгруппа «А» - 79,8% и 20,2% соответственно; подгруппа «В» - 56,4% и 43,6% соответственно; подгруппа «С» - 22,7% и 77,3% соответственно); группа сопоставления (подгруппа «А»

- 65,4% и 34,6% соответственно, подгруппа «В» - 41,6% и 58,4% соответственно, подгруппа «С» - 18,5% и 81,5% соответственно).

Наибольшая продолжительность острых психотических состояний отмечена у лиц 1 группы, а наименьшая – в группе сопоставления (37,7 + 0,3 дней; P 0,001; 17,1 + 0,3; 16,2 + 0,6; 15,3 + 0,6).

маниакальную или галлюцинаторно-параноидную структуру. У больных 2 и 3 группы количество психозов маниакальной структуры достоверно превышало число таких психозов в группе сопоставления (11,2%, 19,3%, 1,9%; P 0,001).

Наличие эндоформной симптоматики в структуре острых и затяжных психозов у больных зависимостью от каннабиноидов, значительно затрудняло их дифференциальную диагностику с шизофренией. В результате длительного катамнестического наблюдения были выделены специфические дифференциально-диагностические признаки, позволяющие диагностировать каннабиноидный психоз: 1. Наличие расстройств сенсорного синтеза (метаморфопсии, нарушение схемы тела, расстройства осознавания времени и др.). 2. Астенические и церебрастенические расстройства, особенно на выходе из психоза. 3. Присутствие элементарных слуховых и зрительных галлюцинаций даже при отсутствии расстроенного сознания. 4.

Дисфорический и дистимический компоненты в структуре эмоциональных нарушений. 5. Корреляция выраженности общемозговых и очаговых неврологических расстройств с тяжестью психоза. 6. Обязательное наличие хотя бы кратковременных эпизодов помрачения сознания. 7. Связь возникновения психоза с употреблением каннабиноидов.

Резидуальные психические расстройства (по МКБ-10) в результате формирующейся зависимости от каннабинидов проявлялись когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами, а также морально-нравственным искажением личности у больных всех обследованных групп. Их тяжесть и клиническое многообразие определялись сочетанной психической патологией и стажем наркотизации каннабиноидами. Наиболее клинически выраженные и тяжелые резидуальные психические расстройства отмечались у больных 2 группы, у которых они в подгруппе «А»

квалифицировались как стойкое когнитивное расстройство, в подгруппах «В» и «С» на II стадии – как расстройство личности и поведения, а в подгруппе «С» на III стадии они достигали степени деменции. В 3 и группах резидуальные психические расстройства были менее глубокие и в подгруппе «А» квалифицировались как стойкие когнитивные расстройства, в подгруппах «В» и «С» II стадии и подгруппе «С» III стадии - как расстройство личности и поведения. У больных 2,3 и 4 групп в подгруппах «А» происходило нивелирование преморбидных характерологических особенностей, которые в сочетании с когнитивными нарушениями и нарастающим морально-нравственным дефектом стигматизировали личность всех обследованных с формированием так называемой «наркоманической личности».

В подгруппах «В» и «С» на II стадии зависимости в 3 и 4 группе и в подгруппе «В» 2 группы формирование и нарастание когнитивного дефицита сопровождалось углублением патохарактерологических расстройств по эмоционально-неустойчивому типу, а во 2 группе на II стадии (подгруппа «С») и в подгруппах «С» в 3 и 4 групп на III стадии формирование интоксикационного органического психического расстройства шло по пути становления апато-абулического варианта психоорганического дефекта личности.

Особенностью резидуальных психических расстройств во 2,3 и группах на II-III стадии зависимости от каннабиноидов было их клиническое сходство с конечными состояниями при шизофрении, так называемый амотивационный синдром, проявляющийся пассивностью, снижением побуждений и целенаправленной активности, апатией, неряшливостью, равнодушием, безинициативностью.

Длительное злоупотребление каннабиноидами оказывало значительное патопластическое влияние на характер клинических проявлений и течение шизофренического дефекта. Характерная эндогенная симптоматика на всех этапах процесса сочеталась с симптомами органических расстройств:

астенический фон, мнестико-интеллектуальное снижение, повышенная раздражительность, усиление аутоагрессивного поведения.

Формирующийся морально-нравственный дефект личности в подгруппах «А» 2,3 и 4 групп нивелировал преморбидные личностные особенности, однако патохарактерологические расстройства на этом этапе не выходили за рамки преимущественного типа личностного реагирования. В подгруппах «В» морально-этическое снижение нарастало и проявлялось тем, что круг интересов все отчетливее ограничивался бытовыми вопросами и ситуациями, связанными с приобретением и употреблением каннабиноидов.

В подгруппах «С» было характерно разрушение ядра личности и социального поведения, неспособность достижения цели и осуществления целенаправленных поступков (дисэкзикъютивный синдром).

По мере увеличения продолжительности наркомании наблюдалось углубление и расширение репертуара соматических расстройств. Если на I стадии зависимости преобладали расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, то на II стадии присоединялись расстройства пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем, а на III стадии – отмечалась полиорганная недостаточность. Наибольшая тяжесть и частота соматических расстройств выявлена у больных 2 и 3 групп, а наименьшая - в группе сопоставления. Соматические расстройства у больных шизофренией отмечались несколько чаще, чем у больных группы сопоставления, но без статистически достоверных различий.

Неврологические расстройства во всех группах исследования также имели тенденцию к нарастанию по мере увеличения стажа наркотизации. На I стадии зависимости в основном наблюдались синдромы вегето-сосудистой дистонии, на II стадии зависимости присоединялись расстройства черепномозговой иннервации и лимбико-ретикулярного комплекса, III стадия зависимости от каннабиноидов характеризовалась появлением мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Наибольшая тяжесть неврологических расстройств выявлена у больных 2 и 3 групп, наименьшая - у больных шизофренией. Особенностью неврологических расстройств у больных шизофренией было отсутствие синдрома вегето-сосудистой дистонии и меньшая представленность неврологических знаков.

Наибольшее число ремиссий при каннабиноидной наркомании выявлено у больных шизофренией и наименьшее – в группе сопоставления (4,7 + 0,6; P 0,01; 2,3 + 0,3; 2,3 + 0,7; 2,0 + 0,2). Число ремиссий, продолжительностью свыше 6 месяцев, также было больше в 1 группе и меньше других в 3 группе (1,8 + 0,2;P 0,001; 0,8 + 0,1; 0,6 + 0,1; 0,7 + 0,1).

Наибольшая продолжительность ремиссий зависимости от каннабиноидов выявлена у больных группы сопоставления, а наименьшая - у больных с расстройством личности (7,0 + 0,5 месяцев; 5,4 + 1,0;P 0,01; 4,7 + 0,6; P 0,01; 7,1 + 1,2).

каннабиноидов, в том числе и сочетанной иной психической патологией, показал, что по мере прогредиентного формирования наркомании отмечалось заметное снижение всех показателей социального функционирования больных. Если в подгруппе «А» (продолжительность наркомании до 5 лет) в учебно-трудовой деятельности было занято по группам соответственно 6,5%; 43,8%; 100% и 49,5%, то в подгруппе «В»

соответственно 0%; 28,6%; 0% и 47,7%, а в подгруппе «С» ни один из больных нигде не работал и не учился.

Основные показатели семейной адаптации были снижены у всех обследованных. Большинство больных шизофренией (93,4%) в подгруппах «А» и «В» не имели семьи и детей, однако в подгруппе «С» их число увеличивалось. Лишь небольшая часть больных с органическим психическим расстройством из подгруппы «А» состояли в официальном (5,8%) или гражданском (11,7%) браке, то в подгруппе «В» - официальных браков не было, а количество гражданских - возросло до 28,5%; в подгруппе «С» ни один из пациентов не состоял в браке. При этом количество детей по мере увеличения продолжительности наркомании увеличивалось: в подгруппе «А»- 17.6%, «В» - 14,2%, «С» - 33,2%. Среди больных 3 группы ни в одной из подгрупп официальных браков не зарегистрировано, однако доля гражданских браков увеличивалась: подгруппы «А» - 28,5%, «В» - 42,8%, «С» - 57,1%. Количество детей, как и в предыдущих группах, возрастало: в подгруппе «А» детей не было, в подгруппе «В» - 14,2% пациентов имели детей, в подгруппе «С» детей имели все пациенты. В подгруппах «А» и «В» группы ни один из пациентов не имел семьи и детей, они появлялись только в подгруппе «С». Таким образом, в целом семейно-брачные отношения во всех группах отличались выраженной деформацией, с тенденцией роста количества детей по мере увеличения длительности злоупотребления.

Одновременно со снижением семейно-трудовой адаптации наблюдалось формирование противоправной активности: преступления против личности - по группам соответственно 27,9%, 28,9%, 26,5%, 13,2%;

имущественные преступления - 34,8%, 48,6%, 47,7%, 30,8%; преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков - 61,3%, 62,6%, 37,4%, 40,9%.

Наибольшее число правонарушений совершили больные 2 группы, наименьшее – лица из группы сопоставления (по группам соответственно 58,6%, 77,8%, 64,1%, 49,4%).

По мере прогредиентного формирования наркоманий увеличивалась интенсивность противоправной активной больных всех групп исследования и одновременно менялся ее характер: во всех группах исследования в подгруппах «А» преобладали имущественные правонарушения, в подгруппах «В» и «С» увеличивалась доля правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, которые у лиц 2 и 4 группы в подгруппе «С» стали преобладающими.

Таким образом, зависимость от каннабиноидов у больных с иной психической патологией сохраняла стереотип своего развития, но имела клинико-динамические особенности, привнесенные коморбидной психической патологией. У больных шизофренией зависимость от каннабиноидов отличалась низкопрогредиентным течением, о чем свидетельствовала большая длительность всех этапов формирования зависимости, их клиническая незавершенность и атипичность течения.

Наличие в структуре основных наркоманических синдромов уже с начальных этапов их формирования эндоформных расстройств, закономерная и прогредиентная эндогенизация их структуры на фоне в целом незначительной прогредиентности наркоманического процесса свидетельствовали о том, что развившиеся в результате хронической интоксикации каннабиноидами наркоманические синдромы вплетались в патокинез шизофренического процесса. При этом синдром зависимости от каннабиноидов терял клиническую самостоятельность и становился структурным компонентом шизофренического процесса. У больных с органическим психическим расстройством и у лиц с расстройством зрелой личности прогредиентное формирование каннабиноидной наркомании отличалось короткими сроками формирования основных наркоманических синдромов, тяжестью клинических проявлений и выраженностью резидуальных психических расстройств; большей продолжительностью абстинентного синдрома и психотических состояний; высокой криминогенностью и ранней социальной дезадаптацией, что свидетельствовало о более прогредиентном характере ее развития.

Клинико-катамнестическое исследование больных всех обследованных групп показало, что все они попадали в поле зрения врачей после достаточно длительного периода наркотизации, как правило, на II стадии формирования каннабиноидной наркомании: по группам соответственно 6,2 года; 5,1 лет;

6,2 года и 5,5 лет. Но даже эти отдаленные по времени обращения за медицинской помощью не были связаны с желанием больных лечиться по поводу имеющейся у них каннабиноидной наркомании. Большинство первых обращений к врачу было связано с развитием каннабиноидных психозов (49%), по поводу которых больные госпитализировались в психиатрические отделения и, как правило, не получали специфической терапии в связи с имеющимся у них наркологическим заболеванием. С этим могут быть связаны более короткие периоды наркотизации между 1 и госпитализацией: 22,5 месяцев; 22,3 месяцев; 42,3 месяцев и 37,1 месяцев.

Анализ частоты госпитализаций в подгруппах по длительности катамнеза показал, что в 1 группе она была достоверно выше по сравнению с другими группами исследования: по группам соответственно (7,3; 5,4; 5; 3; P 0,01).

При этом стационирование больных шизофренией почти всегда осуществлялось в психиатрические стационары (95,4%) и редко (4,6%) в наркологические отделения. Во всех остальных группах выявлена следующая тенденция: больные подгруппы «К1» преимущественно поступали в наркологические отделения, по мере прогрессирования зависимости и нарастании органического дефекта - подгруппы «К2» и «К3» увеличивалось количество госпитализаций в психиатрические стационары. Наряду с этим от подгруппы «К1» к подгруппе «К3» во всех группах увеличивалось количество госпитализаций и кроме группы сопоставления, возрастала их частота.

Учитывая достаточно выраженную прогредиентность каннабиноидной наркомании, в том числе и на фоне иной психической патологии, с развитием полиморфных и тяжелых медицинских и социальных последствий уже на ранних этапах формирования зависимости, необходимо как можно более раннее выявление этой категории больных для оказания им адекватной лечебно-реабилитационной помощи. При этом комплекс всех медикосоциальных мероприятий должен основываться на основных принципах лечения всех наркологических заболеваний, но с учетом имеющейся сочетанной психической патологии и клинико-динамических особенностей каннабиноидной наркомании.

Высокая токсичность каннабиноидов, особенно химически обработанных, определяет необходимость проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии у больных в состоянии острой интоксикации и при синдроме отмены в комплексе с парентеральным введением различных психофармакологических средств, в зависимости от особенностей фазного состояния и сочетанного психического расстройства. У всех больных при наличии в структуре острой интоксикации продуктивной симптоматики и признаков помраченного сознания (а у больных шизофренией всегда) адекватным являлось использование атипичных (лепонекс, оланзапин, сероквель) и типичных (галоперилол, тизерцин) нейролептических средств в среднетерапевтических дозах. В случае интолерантности к психофармакотерапии и при развитии экстрапирамидных расстройств предпочтение отдавалось атипичным нейролептикам (лепонекс, рисполепт).

У больных с органическим психическим расстройством нейролептические средства применялись в относительно меньших дозах, а у лиц с расстройством личности – в больших. Всем больных с органическим психическим расстройством и больным 3 и 4 группы с длительным стажем наркотизации проводилась дегидратационная терапия.

В связи с тем, что особенностью абстинентного синдрома у больных шизофренией являлось преобладание в их структуре психопатологических расстройств над соматоневрологическими, коррекция их осуществлялась преимущественно психотропными препаратами (сонапакс, коаксил, диазепам). В комплексной терапии абстинентного синдрома у больных с органическим психическим расстройством нейролептики использовались крайне редко, поскольку они усугубляли астенические расстройства и усиливали сонливость и заторможенность больных. Лишь во II фазе абстинентного синдрома при отсутствии эффекта от антидепрессантов и наличии в структуре патологического влечения дисфорических расстройств, использовались мягкие тимонейролептики (сонапакс, хлорпротиксен). У больных 3 и 4 группы при наличии психомоторного возбуждения и аффективной напряженности использовался неулептил в сочетании с короткими курсами (не более 2-3 недель) транквилизаторов бензодиазепинового ряда (реланиум). Во II фазе абстинентного синдрома во всех случаях назначались длительными курсами антидепрессанты стимулирующего (мелипрамин, флуоксетин), либо сбалансированного (коаксил) действия для нормализации настроения и подавления патологического влечения к каннабиноидам.

На 2 этапе медико-реабилитационной программы с целью коррекции постабстинентных расстройств и резидуальных психопатологических нарушений назначались атипичные нейролептики (азалептин, рисполепт) в 1,5-2 раза уменьшенных дозах. Для коррекции поведенческих расстройств, особенно у лиц с расстройством личности, назначалась комбинация корректоров поведения (неулептил, сонапакс) с антидепрессантами стимулирующего (мелипрамин, флуоксетин) или сбалансированного (коаксил) действия. Лицам с органическим психическим расстройством всегда, а остальным больным начиная со II стадии зависимости назначались ноотропные средства (пирацетам, фенотропил), которые хорошо энергизировали больных, влияли на тканевой обмен (милдронат, панангин), и антиоксидантные препараты, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов (эмоксипин, мексидол, реамберин). В отличие от данных литературы (Кривенков А.Н., Игонин А.Л., Кулагина Н.Е., 2001) на материале данного исследования ни разу не было отмечено обострения патологического влечения к каннабису на фоне терапии пирацетамом.

На этом этапе наряду с психофармакотерапией в лечебный процесс активно включались психотерапевтические и психосоциальные мероприятия, направленные на реадаптацию пациентов в социуме. У больных шизофренией использовались преимущественно индивидуальные методы психотерапевтической коррекции. С учетом выраженной астенизации у лиц с органическим психическим расстройством психотерапевтические сеансы были непродолжительными, но максимально насыщенными. У лиц с расстройством личности при проведении психотерапии учитывались особенности типологии патохарактерологической структуры личности. В целом для всех лиц с расстройством личности были больше показаны индивидуальные психотерапевтические программы, чем групповые.

Пациентам всех групп на данном этапе медико-социальной реабилитации показана семейная психотерапия для восстановления нарушенных межперсональных взаимоотношений.

На третьем этапе программы медико-социальной реабилитации для предупреждения рецидивов заболевания назначались нейролептические средства пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо, пипортил-пальминат). При наличии затяжных астенических и астенодепрессивных расстройств назначались дробные дозы инсулина, а также энергизирующие и стимулирующие средства (дуплекс, элеутерококк, алоэ), малые нейролептики и антидепрессанты со стимулирующим и сбалансированным действием в малых дозах (френолон, мелипрамин, коаксил). При наличии клинического психоорганического синдрома использовались длительные курсы ноотропов, глутаминовой кислоты, вазоактивные и вегетотропные препараты (беллоид, белласпон, циннаризин, винпоцетин, актовегин, трентал). Пациентам с расстройствами личности с длительно сохраняющимися эмоциональными и поведенческими расстройствами назначались продолжительные курсы корректоров поведения (неулептил, финлепсин, сонапакс).

Помимо противорецидивной терапии основной задачей третьего этапа являлась максимально возможная ресоциализация больных с формированием у них устойчивых нормативных социальных установок. При проведении психотерапевтического воздействия на этом этапе основной задачей было научить пациентов жить с психической болезнью. Оптимальным психотерапевтическим подходом для этой категории больных оказалась суппортивная (поддерживающая) психотерапия, направленная на восстановление адаптации пациента в социуме с использованием недирективных методов.

С учетом всего вышесказанного для повышения эффективности профилактического и лечебно-реабилитационного воздействия, улучшения качества жизни пациентов с «двойным» диагнозом были выделены следующие принципы оказания им медико-социальной помощи:

1. Комплексный подход к терапии больных зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, реализуется бригадным принципом реализации комплекса всех необходимых медико-социальных мероприятий. Бригаду по оказанию помощи наркологическим пациентам возглавляет врач психиатр, имеющий подготовку по наркологии. Кроме него в бригаду входят: врачпсихотерапевт, клинический психолог, социальный работник.

2. Медико-социальная реабилитация больных каннабиноидной наркоманией с сочетанной психической патологией должна осуществляться по интегративной программе лечебно-профилактических мероприятий с обязательным учетом клинико-динамических особенностей того и другого заболевания.

3. В рамках общей поэтапной стратегии медико-социальной реабилитации для каждого больного разрабатывается индивидуальная программа медико-социальной реабилитации с учетом его клиникодинамических, социально-психологических и социально-демографических особенностей.

4. Если на 1 этапе медико-социальной реабилитации основное значение имеет психофармакотерапия фазных наркологических состояний, то на 2 и особенно на 3 этапе программы медико-социальной реабилитации основными являются психотерапевтическая и социальная коррекция, направленные на ресоциализацию больного и профилактику рецидивов наркологического заболевания.

5. Для обеспечения всей полноты программы медико-социальной реабилитации больных с каннабиноидной зависимостью и оптимизации работы на всех ее последовательных этапах оптимальным представляется проведение всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках одного лечебно-профилактического учреждения. Это позволяет обеспечить единую систему и преемственность при оказании помощи в стационарных и амбулаторных условиях от начального (детоксикационного) этапа программы медико-социальной реабилитации до ее конечного социально-реабилитационного этапа.

Соблюдение этих принципов позволило оптимизировать терапевтическую работу, сократило сроки пребывания больного в стационаре, обеспечило возможность сформировать более длительные и качественные ремиссии, существенно улучшило на нормативном уровне социальное функционирование больных, снизило их повторную противоправную активность.

В Амурской области организация всего процесса медико-социальной реабилитации осуществляется следующим образом. Первый и второй этапы лечения пациентов с коморбидной патологией проводились в психиатрических и наркологических отделениях трех психиатрических стационаров (Амурский областной психоневрологический диспансер, Амурская областная психиатрическая больница, Дубовская психиатрическая больница) и двух наркологических отделениях при ЦРБ (г. Белогорск и г.

Зея). Достаточное количество коек и специалистов ментальной направленности (психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов, социальных работников) позволяло осуществлять мероприятия двух первых этапов оказания помощи на удовлетворительном уровне. Значительные трудности возникали на 3 этапе медикореабилитационного процесса. Во-первых, после выписки из стационаров, часть пациентов (38,7%) отказывалась от предлагаемых им амбулаторных социо-реабилитационных программ. Во-вторых, отсутствие в регионе реабилитационного центра не позволяло сконцентрировать всех нуждающихся для социальной реабилитации в одном месте. В связи с этим, социально-реабилитационные и противорецидивные мероприятия 3 этапа осуществлялись в нескольких структурах: Центр психотерапии и психологического консультирования г. Благовещенска, Амурский областной наркологический диспансер, дневной стационар на 30 коек при психоневрологическом диспансере г. Свободного, а также участковыми врачами психиатрами в г. Благовещенске и районными врачами психиатрами и психиатрами-наркологами. Небольшая часть пациентов получала необходимую помощь в негосударственных центрах (5,6%) и представительствах различных религиозных конфессий (3,9%) Католический центр, церковь «Новое поколение», Благовещенский ГаврилоАрхангельский мужской монастырь.

В целом предложенная модель дифференцированных превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на интегративном терапевтическом подходе, с приоритетом психотерапевтического сопровождения на всех этапах лечения, позволила значительно повысить эффективность терапии больных с зависимостью от каннабиноидов, сочетанной с иной психической патологией. Разработка специальной программы и стандартов для этой категории больных привела к оптимизации лечебных стратегий, улучшения их качества жизни и снижению социальной напряженности в обществе.

ВЫВОДЫ

1. По данным проведенного эпидемиологического анализа в Амурской области каннабиноиды занимают первое место среди всех потребляемых наркотических веществ. В течение последних 10 лет средний показатель болезненности зависимостью от каннабиноидов по Амурской области вырос в 1,7 раза и превышает общероссийский в 2007 году в 12, раза, а по Дальневосточному федеральному округу – в 2,1 раза.

2. Зависимость от каннабиноидов имеет традиционный для химических зависимостей стереотипом развития с формированием всех типичных для химических зависимостей симптомокомплексов – патологическое влечение к наркотику, абстинентный синдром, резидуальные психические расстройства.

3. Формирование зависимости от каннабиноидов отличается среднепрогредиентным течением, о чем свидетельствуют относительно быстрые сроки созревания всех этапов ее развития, быстрый рост толерантности к каннабиноидам с установлением плато на высоком уровне (в 3,5 раза), формирование абстинентного синдрома легкой (59,3%) и средней (39 %) степени тяжести, развитие каннабиноидных психозов с тенденцией к их эндогенизации, формирование полиморфных резидуальных психических расстройств и дефекта личности эндоформной структуры, формирование уже на ранних этапах становления наркомании полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений, тенденция к трансформации каннабиноидной наркомании в иные формы зависимости уже на II стадии зависимости.

4. Каннабиноидная наркомания у лиц с иной психической патологией отличается клиническим патоморфозом, который определяется формой и патокинезом сочетанного с ней психического расстройства.

4.1. У больных шизофренией наблюдается малопрогредиентный тип свидетельствует приобщение к потреблению наркотических средств в более позднем возрасте (17,5 лет), растянутые по времени и клинически незавершенные этапы формирующегося синдрома зависимости, структурная незавершенность ее основных симптомокомплексов. Для больных шизофренией характерна одиночная форма потребления наркотиков, преимущественно атарактическаая мотивация потребления каннабиноидов, высокий тропизм потребления наркотиков к психопатоподобным расстройствам в рамках инициального этапа и ремиссий шизофренического процесса.

4.2. Клинико-динамические параметры синдрома зависимости от патокинезом шизофренического процесса, о чем свидетельствует конкордантность характера их прогредиентности.

4.3. Для больных органическим психическим расстройством характерен наиболее высокий темп прогредиентности каннабиноидной наркомании с наиболее ранним возрастом первых проб психоактивных веществ (до 15 лет – 59,5%), сокращенными первоначально гедонистической мотивации употребления продолжительным (до 1 месяца – 35,7%) абстинентным синдромом, формированием в короткие сроки органического слабоумия с ранней социальной дезадаптацией.

коморбидного органического психического расстройства и в наибольшей степени выражена у больных с органической деменцией, а в меньшей - у лиц с органическим эмоциональнолабильным расстройством.

4.5. Каннабиноидная наркомания у больных с расстройством личности характеризуется высокопрогредиентным течением, о чем свидетельствует раннее приобщение к наркотику (до 15 лет – 59,9%), сжатые сроки формирования всех этапов синдрома зависимости, появление аддиктивной мотивации потребления наркотиков уже на I стадии зависимости, быстрый рост толерантности уже на I стадии заболевания с максимальным уровнем плато толерантности, отсутствие спонтанных ремиссий.

4.6. Более прогредиентное течении наркомании характерно для лиц с импульсивного типа и менее прогредиентное – для лиц с истерическим расстройством личности.

5. В патокинезе зависимости от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, на всех этапах ее формирования принимают участие социально-биологические и личностно-психологические факторы, констелляция которых коррелирует с интенсивностью наркотизации и клинико-динамическими параметрами формирующегося синдрома зависимости. При этом на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуальнопсихологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах – биологические.

6. По мере увеличения продолжительности зависимости от каннабиноидов наблюдается нарушение социальной адаптации больных, основные параметры которой определяются не только продолжительностью наркоманической зависимости и ее основными клинико-динамическими особенностями, но и формой сочетанной с наркоманией психической патологии.

6.1. У больных каннабиноидной наркоманией без иной психической патологии отмечаются самые низкие показатели противоправной активности, позднее появление семей и детей, деформация 6.2. Для больных шизофренией характерны самые низкие показатели трудовой занятости, но относительно хорошие показатели семейной адаптации и высокий процент инвалидизации.

6.3. Больные органическим психическим расстройством отличаются самыми низкими показателями учебно-трудовой (77,8%) и семейной адаптации и самой высокой интенсивностью противоправной активности (77,8%), в том числе и рецидивной 6.4. Снижение социально-трудовой адаптации больных с расстройством личности отличается частыми сменами мест работы, конфликтными служебными отношениями, нарушенными 7. По мере формирования зависимости от каннабиноидов, в том числе и у лиц с иной психической патологией, наблюдается увеличение интенсивности противоправной активности и изменение ее характера за счет постепенного сужения ее диапазона с преобладанием правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

8. Алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, должен строиться на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и особенностей сочетанной с ней психической патологии.

8.1. Наряду с традиционными медикаментозными методами купирования основных симптомокомплексов при зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией и расстройством личности используются нейролептические средства, а при органическом психическом расстройстве – антидепрессанты, антиконвульсанты и ноотропные средства.

8.2. Адекватная терапия сочетанного с наркоманией психического расстройства, а также развивающихся вследствие наркотизации соматоневрологических нарушений является важным условием профилактики рецидивов наркоманической зависимости.

8.3. Для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие социотерапевтический блоки.

осуществляться в следующих направлениях: купирование острой психопатологической симптоматики – терапевтическая коррекция непрерывности лечебного процесса – коррекция когнитивной дисфункции и астенической симптоматики - профилактика рецидивов - проведение прерывистой терапии.

9. Для обеспечения всей полноты программы медико-социальной реабилитации больных с каннабиноидной зависимостью и оптимизации работы на всех ее последовательных этапах оптимальным представляется проведение всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках одного лечебно-профилактического учреждения. Это позволяет обеспечить единую систему и преемственность при оказании помощи в стационарных и амбулаторных условиях от начального (детоксикационного) этапа программы медико-социальной реабилитации до ее конечного социально-реабилитационного этапа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Дудин И.И. Анализ распространенности наркоманий среди учащихся ПТУ в Амурской области //Проблемы физического воспитания и здоровья. Благовещенск, 1994. – С. 56-58.

2. Дудин И.И. Интравазальная лазеротерапия в комплексном лечении больных наркоманией //Материалы XII съезда психиатров России. – М., 1995. – С.716-717. (в соавт. с Семенко А.М.).

3. Дудин И.И. Распространенность наркоманий и токсикоманий в Амурской области, их профилактика и лечение //Аспекты формирования здорового образа жизни. – Благовещенск, 1996. – С. 41Дудин И.И. Проблемы наркомании в современный период //Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. – Москва, 1997. – Выпуск 1. – С. 32-36. (в соавт. с Войт Л.Н., Суровым А.В.).

5. Дудин И.И. Опыт психотерапевтического лечения больных опийной наркоманией //Материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. М., 1998. – С. 230-232. (в соавт. с Батрак Е.В., Коваленко 6. Дудин И.И. Коррекция алекситимических расстройств у подростков с зависимостью от психоактивных веществ //Материалы международной научно-практической конференции «Школа без наркотиков». – Благовещенск, 1999. – С. 57-58.

7. Дудин И.И. Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема и методы его профилактики //Материалы международной научнопрактической конференции «Школа без наркотиков». – Благовещенск, 1999. – С.59-61.

8. Дудин И.И. К вопросу о патоморфозе опийного абстинентного синдрома //Клиническая и патоморфологическая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний. Благовещенск, 1999. – Выпуск 5. – С. 56-57. (в соавт. с Батрак Е.В., Коваленко Б.В.).

9. Дудин И.И. О новом законодательстве в области наркотических средств и психотропных веществ //Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема. – Благовещенск, 2000. – С. 21-23.

10. Дудин И.И. Социально-демографическая характеристика женщин злоупотребляющих психоактивными средствами //Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема. – Благовещенск, 2000. – С.

23-25. (в соавт. с Радомской Н.В.).

11. Дудин И.И. Патоморфоз шизофренического процесса у больных медикосоциальная проблема. – Благовещенск, 2000. – С. 81-86.

12. Дудин И.И. К вопросу об анозогнозии при наркологических заболеваниях //Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. – Благовещенск, 2000. – С. 148. (в соавт. с Боговин Л.В.).

13. Дудин И.И. К вопросу о безопасности психосферы человека в Дальневосточном регионе //Тезисы докладов VIII Российско-японского медицинского симпозиума. – Благовещенск, 2000. – С. 28. (в соавт. с Батрак Е.В.).

14. Дудин И.И. Место пермиссивности в механизме формирования алкогольной и наркотической зависимости //Материалы XIII съезда психиатров России. – М., 2000. – С. 239. (в соавт. с Радомской Н.В.).

15. Дудин И.И. Характеристика основных форм аддиктивного поведения:

Методическое пособие. Благовещенск, 2001. – 22 с.

16. Дудин И.И. Нарушение сексуального поведения при некоторых формах наркоманий //Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций передаваемых половым путем. – Благовещенск, 2000. – С.

183-184.

17. Дудин И.И. Роль и место педагога, школьного психолога, психотерапевта, психиатра в коррекционной работе с детьми и подростками //Актуальность психологической помощи подросткам и молодежи. – Благовещенск, 2001. – С. 7-9.

18. Дудин И.И. Диагностика и профилактика злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков: Методическое пособие. Благовещенск, 2002. – 33 с.

19. Дудин И.И. Антиципация в семьях больных шизофренией //Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. – Благовещенск, 2002. – С. 581-583. (в соавт. с Боговин Л.В., Отрадновой А.А.).

20. Дудин И.И. Анализ сопутствующей патологии у больных, находящихся на лечении в ОПНД за 2001 год //Современные аспекты психиатрии, психотерапии и наркологии. – Благовещенск, 2003. – С. 133-134. (в соавт. с Юнисовым А.Ю., Москаленко А.Э.).

21. Дудин И.И. Употребление конопли как основная форма аддиктивного поведения молодежи на территории Амурской области. Особенности и последствия //Материалы V региональной научно-практической конференции. – Благовещенск, 2004. – Том.1. – С. 157-159.

22. Дудин И.И. Случай сформированной гашишной наркомании у ребенка 9 лет // Клиническая и патоморфологическая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний. – Благовещенск, 2004. – Выпуск 7. – С. 80-81. (в соавт. со Стародубовой И.А.).

психотерапевтической коррекции наркотической и алкогольной зависимости //Избранные вопросы частной патологии в медицине.

Благовещенск, 2005. – Выпуск 1. – С.145-146.

24. Дудин И.И. Особенности формирования зависимости к каннабиноидам у лиц с коморбидной органической патологией //Материалы XIV съезда психиатров России. – М., 2005. – С. 343. (в соавт. с Радомской 25. Дудин И.И. Социально-демографические, клиникоэпидемиологические аспекты гашишизма в Амурской области //Проблемы социальной и клинической психиатрии и наркологии. – Благовещенск, 2006. – С. 87-91.

26. Дудин И.И. Наркологическая ситуация в Амурской области и пути решения проблемы // Демографическая ситуация и миграционная политика в Приамурье: социально-экономические, правовые и медикоэкологические аспекты: Матер. Региональной научно-практической конференции. Благовещенск, 2006, С. 325 - 327. (в соавт. с Бекреневым М.В., Сырыгиной О.Л.).

27. Дудин И.И. К вопросу о пермиссивности каннабиса.// Журнал Наркология. – 2007. - №. 4. – С.65-67.

28. Dudin I.I. The therapy of brain organic disorders by Reamberin in practis.// IV Russia and China medical forum “Medical-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine”. Blagoveshchensk, 2007, P. 35-37. (in co-auth. with Brash N.G., Dorovskih V.A., Shtarberg 29. Dudin I.I. Antioxidant therapy in complex treatment of organic personality disorder// Book of Abstract, Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidans of Japan-Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007). Blagoveshchensk, 2007, P. 39-41. ( in co-auth.

with Brash N.G., Dorovskih V.A.).

30. Дудин И.И. Практические результаты применения производного янтарной кислоты в психиатрии //Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. - № 4. – С. 99 – 100. (в соавт. с Браш Н.Г., Доровских В.А.).

31. Дудин И.И. Недобровольные формы оказания медицинской помощи осужденным с наркологическими заболеваниями //Журнал Наркология. – 2007. - № 12. – С. 46-49. (в соавт. с Клименко Т.В., Игониным А.Л., Агафоновой С.С.).

32. Дудин И.И. Клинический патоморфоз зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией (по данным отдаленного катамнеза) //Журнал Наркология. – 2008. - № 1. – С. 41-45. (в соавт.

с Дмитриевой Т.Б., Клименко Т.В.).

33. Дудин И.И. Патоморфоз гашишной наркомании на фоне органического психического расстройства //Наркология. – 2008. С. 33-37. (в соавт. с Дмитриевой Т.Б., Клименко Т.В.).

34. Дудин И.И. Центры социально-психологической адаптации как первичное звено всех форм профилактики патологических форм зависимости //Третий Национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П.Сербского.

– 2008. – С. 62. (в соавт. с Клименко Т.В., Двориным Д.В., Поповой 35. Дудин И.И. Дифференцированные принципы профилактики повторной противоправной активности больных шизофренией //Третий Национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150летию со дня рождения В.П.Сербского. – 2008. – С. 54. (в соавт. с Ивановой М.Е., Двориным Д.В.).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Макаров Сергей Николаевич Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский...»

«МИХАЕВИЧ Светлана Анатольевна ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт–Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова...»

«ЧАРМАДОВ МАНОЛИС ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в группе ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения...»

«Путилова Татьяна Александровна ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2014 2 Работа выполнена в отделении антенатальной охраны плода Федерального государственного бюджетного учреждения Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения...»

«Снегирев Андрей Александрович МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурская государственная медицинскаяакадемия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«АБУЗАРОВА Гузаль Рафаиловна Диагностика и дифференцированная фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных 14.01.12. - онкология 14.01.20 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор –...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«ВИСКАРРА МОЛЛИНЕДО ЭРЛАН ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОВЫВИХАМИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ПОМОЩЬЮ ШКАЛ И ОПРОСНИКОВ 14.01.15 – травматология и ортопедия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГОУ ВПО “Московский государственный...»

«ИСАКАДЗЕ НАТАЛИА АМИРАНОВНА Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки “Кардиология” (14.01.05) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук. Научны е руководители: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук...»

«Цыбикова Эржени Батожаргаловна АДАПТАЦИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ К НОВЫМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16 – Фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2013 год Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения...»

«АТРОЩЕНКО ГЕННАДИЙ ВАДИМОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ТЕХНИКИ (сердечно - сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Диссертация выполнена ФГБУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Бокерия Лео Антонович...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«Белоусова Анастасия Ивановна РОЛЬ ПРОАПОПТОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ р53(С72G), р21 (С31А) и TNF(G308A) В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У РЕЗИДЕНТОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ 14.03.03 - патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Чита-2010 1 Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com) Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава. Научный руководитель : доктор...»

«Осипенко Татьяна Сергеевна Диагностическое значение аутометрии артериального давления при гипертонической болезни 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2012 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и...»

«МАЛЫШЕВ Николай Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.