WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КУЛОВА Елена Ильдусовна

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СТОП

14.00.22- Травматология и ортопедия

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИНАСОВ Булат Шамильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухаметов Фарит Фагимович доктор медицинских наук, профессор Ахтямов Ильдар Фоатович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская медицинская академия последипломного образования» РОСЗДРАВА

Защита состоится « 09 » ноября 2007 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА (450000, г. Уфа, ул.

Ленина –3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА Автореферат разослан 08.10.2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета РАХМАТУЛЛИНА И.Р.

Актуальность исследования Среди дистрофических поражений скелета большую социальную значимость имеют заболевания стоп. Важнейшая функциональная роль этого сегмента заключается в реализации его адаптационных возможностей и социальной состоятельности. Наибольшую медико-социальную значимость занимает статическая недостаточность нижних конечностей, обусловленная распластанностью переднего отдела стопы.

Поперечная распластанность переднего отдела стопы, по данным ВОЗ, наблюдается у 40 % населения и составляет около 65 % в структуре деформаций нижних конечностей (Истомина И.С., 2000).





В связи с этим особое значение обретает диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений стоп. Деформации суставов стопы развиваются с возрастом, формирование дефекта сустава стопы развивается медленно, длительно, постепенно, малозаметно, начиная со зрелого возраста, и, тем не менее, прогрессирует. Молоткообразная деформация пальцев отмечается, как правило, уже на поздних стадиях развития процесса и делает стопу непригодной для ношения обычной обуви, а постоянные боли в области формирующихся при этом натоптышей вынуждают пациентов обратиться за помощью к травматологам-ортопедам (Шевцов В.И., 1998;

Слободской А.В., 2000; Кузьмин В.И., 2004).

Для декомпенсированных форм деформации стоп характерна структурная перестройка, определяющая качественно иные пространственные взаимоотношения сочленяющихся структур стопы. Однако многообразие существующих на сегодня хирургических способов реконструкции стопы зачастую, по признанию самих авторов, патогенетически не оправданы и имеют большой процент осложнений. Это связано с тем, что отсутствует единая теория лечения деформации стоп в зависимости от стадии и характера процесса (Истомина И.С. и соавт., 2000; Процко В.Г. и соавт., 2004;

Barouk L.S., 2000).

Результаты современных исследований показывают, что исходы лечения на 85% определяются соблюдением медицинской технологии и лишь на 15% - «человеческим фактором» (Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000). Перспективы создания и широкого клинического применения лечебной доктрины, направленной на коррекцию имеющихся деформаций и восстановление опорной и двигательной функции стопы при декомпенсированных ее деформациях, подтверждает актуальность предлагаемой темы и является основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Улучшение результатов лечения декомпенсированных форм деструктивно-дистрофических деформаций переднего отдела стопы на основе теоретической и практической разработки хирургической коррекции.

Задачи исследования 1. Провести научный анализ исходов хирургического лечения декомпенсированных, ригидных, дистрофических деформаций переднего отдела стопы.

2. Изучить макро- и микроструктуру переднего отдела стопы при декомпенсированных, ригидных деформациях ее переднего отдела (распластанности, вальгусной девиации первого пальца).

3. Изучить биометрические характеристики фаз опоры и ходьбы с использованием подографического обследования больных.

4. Разработать и внедрить способ реконструкции I луча стопы, коррекции ригидных молоткообразных деформаций 2-5 пальцев стопы.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты реконструкции переднего отдела стопы при декомпенсированных ее деформациях на основе использования методов создания ригидного луча стопы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Декомпенсация функциональных возможностей стоп, развивающаяся постепенно вследствие распластанности переднего отдела, вальгусной деформации первого пальца и молоткообразной деформации 2-4 пальцев сопровождается пороком кинематических реакций на уровне нижних конечностей, переносом баланса туловища.





2. При декомпенсированных формах деформации стопы формируются необратимо новые структурно-функциональные стереотипы, которые отражаются в изменении макро- и микроструктуры всего капсульно – связочного аппарата переднего отдела стопы.

3. Хирургическое лечение больных должно основываться на единой лечебной доктрине, оптимизирующей биомеханические свойства стопы и конечности в целом, носить функциональный характер, эффективно купировать болевой синдром и обеспечивать социальную, профессиональную и бытовую реинтеграцию.

Изучены результаты хирургического лечения декомпенсированных форм деформации стоп по материалам клиники травматологии и ортопедии ИПО БГМУ. Изучение морфологической структуры тканей переднего отдела стопы при декомпенсированных, ригидных ее деформациях позволило установить необратимые изменения макро- и микроструктуры всего капсульно – связочного аппарата стопы. Предложен новый подход к хирургическому лечению декомпенсированных деформаций стоп на основе методов создания ригидного луча стопы и изучена его эффективность.

1. Выбор способа хирургической коррекции стопы должен осуществляться в зависимости от стадии дегенеративно-дистрофического поражения.

2. В начальных стадиях деформации необходима коррекция, направленная на восстановление баланса мышц-антагонистов, хейлэктомия головки плюсневой кости и сесамовидных костей.

3. При декомпенсированных, ригидных деформациях коррекция должна быть основана на методах корригирующей остеотомии, артродеза суставов стопы.

Результаты работы широко используются в практике БСМП, ГГВВ г.

Уфы, республиканского центра восстановительной травматологии и ортопедии МЗ РБ. Материалы диссертации включены в учебные программы кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ для преподавания врачам-интернам, клиническим ординаторам, аспирантам и курсантам.

Материалы научного исследования использованы в методических рекомендациях, утвержденных МЗ РБ «Диагностика дегенеративнодистрофических заболеваний стопы» (Уфа-2005 год), «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний стоп» (Уфа-2005), «Хирургическая реконструкция при деструктивно-дистрофических деформациях переднего отдела стопы» (Уфа-2005).

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (Уфа, 2004, 2006).

По теме научного исследования опубликовано 5 работ, из них одна в центральной печати. Изданы 3 учебно-методических пособия.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрированного 53 рисунками и 12 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 91 отечественных и 98 иностранных источника.

Во введении обоснована актуальность темы, цели и задачи исследования, их объем, новизна, практическая и научная значимость.

В первой главе проводится исторический обзор литературы, кратко освещены вопросы эпидемиологии деструктивно-дистрофических заболеваний стоп. Изложены современные взгляды на вопросы этиологии и патогенеза развития поперечной распластанности стоп. Рассмотрен ряд классификаций, предложенных как отечественными, так и зарубежными исследователями, их принципиальные отличия и значимость для клинической практики. Проведен подробный анализ показаний для консервативного и оперативного методов лечения. Указаны достоинства и недостатки перечисленных методов. Подчеркнута необходимость дифференцированного подхода к выбору тактики лечения в зависимости от степени деформации. Приведена сравнительная характеристика эффективности применения миотенопластических технологий, вмешательств на костных структурах, а также их комбинаций. Описаны высокотехнологичные методы коррекции деформаций стоп. Основываясь на проведенном анализе имеющейся литературы, определены нерешенные теоретические и практические задачи.

Вторая глава посвящена описанию методов диагностики больных с дистрофическими поражениями стоп.

Анализ клинического материала основывался на обследовании и наблюдении в клинике не менее 1 года за больными с декомпенсированными деформациями стоп, включающими вальгусную деформацию первого пальца, молоткообразную деформацию 2-5 пальцев с поперечно - распластанной стопой за период с 1995 по 2006 год.

Критериями включения в исследуемую нами группу больных с декомпенсированными деформациями стоп были следующие:

1. Наличие хронического болевого синдрома в области натоптышей, бурсы.

2. Контрактуры и анкилозы плюсне-фаланговых суставов 3. Наличие молоткообразной деформации 2, 3 пальцев 4. Рентгенологически (3 степень деформации):

- увеличение угла дивергенции между первой и пятой плюсневыми костями более чем на 15° - значительное возрастание угла отведения первого пальца - до 40-50° - подвывихи и вывихи в первом плюсне – фаланговом суставе с проекцией сесамовидных костей в первый межплюсневый промежуток.

5. Косметический дефект 6. Невозможность ношения стандартной обуви.

В процессе выполнения работы было проанализировано 112 человек (147 стоп) с вальгусной деформацией первого пальца, молоткообразной деформацией второго - пятого пальцев в сочетании с распластанностью переднего отдела стопы. В исследование были включены 89 женщин и мужчин.

Разделение больных по социальному положению выявило превалирование служащих (49 человек), пенсионеров (33 человек) и рабочих (19 человек). Самую большую группу составили пациенты в возрастном промежутке от 51 и свыше 60 лет – 48 больных. Этот возрастной период соответствует наиболее глубоким инволютивным процессам. Медиана возраста составила 48,92 года. У женщин средний возраст – 48 лет, а у мужчин – 46.

У 43 пациентов (67 стоп) имела место молоткообразная деформация пальцев стоп в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца 3 степени и распластанностью переднего отдела стопы. В 15 случаях мы наблюдали у пациентов наличие молоткообразной деформации 2-5 пальцев обеих стоп. При этом у больных с третьей степенью поперечной распластанности стопы, молоткобразная деформация пальцев наблюдалась в 61,4% случаев.

Клинический метод обследования включал в себя данные анамнеза, жалобы больных, визуальный осмотр и пальпацию. Обязательно учитывалось наличие сопутствующих заболеваний, социальные и бытовые условия жизни пациента.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили рентгенометрическое исследование с использованием диагностического комплекса «РентгенСкан». На подошвенной рентгенограмме определяли следующие параметры:

1. Угол дивергенции первой-пятой плюсневых костей, образованный осями этих костей с вершиной в месте их пересечения. Для определения величины данного угла проводятся оси первой и пятой плюсневых костей.

2. Расстояние между центрами головок первой и пятой плюсневых костей в миллиметрах. Данный параметр указывает на степень поперечной распластанности стопы.

3. Угол отведения первого пальца, образованный проекцией оси первой плюсневой кости и основной фаланги большого пальца. Служит для определения величины отклонения первого пальца наружу.

4. Угол ротации первой плюсневой кости, образуемый осью первой плюсневой кости и линией, делящей основание кости на две равные части и проходящей через центр её головки. Этот параметр характеризует степень ротации и отклонения первой плюсневой кости внутрь.

Рентгенометрические показатели стоп исследуемой группы больных характеризовалась увеличением угла дивергенции между первой и пятой плюсневыми костями более чем на 15° по сравнению с нормой (в норме – не более 27±2), значительным возрастанием угла отведения первого пальца - до 40-50° (норма - 14±1). В большинстве случаев отмечались подвывихи и вывихи в первом плюсне - фаланговом суставе с проекцией сесамовидных костей в первый межплюсневый промежуток.

Подографическое обследование больных проводилось на комплексе «Диаcлед – Скан» - аппаратно-програмный комплекс для регистрации, отображения и обработки информации о динамике распределения давления между стопой и опорной поверхностью.

Комплекс предназначен для реализации следующих функций:

Измерение и регистрация плантарного давления в положении стоя, при ходьбе и других локомоциях.

Преобразование результатов измерения плантарного давления в следующие биомеханические характеристики:

1. Графики интегрального давления, т.е. суммарного давления под каждой стопой;

2. Топология плантарного давления (т.е. распределение давления под стопами), в том числе максимального (за шаг или за период измерения);

3. Траектория центра давления общего для двух стоп, т.е. изменение его положения относительно условного центра опоры или оси движения обследуемого;

4. Траектория центра давления под каждой стопой, т.е. изменение его положения относительно контура этой стопы;

5. Подограмма, т.е. продолжительность опоры на различные участки стопы;

Подографическое исследование больных проводилось в предоперационном и отдаленном послеоперационном периодах. Данное исследование удалось провести у 65 % больных исследуемой группы. При этом у всех больных при поступлении наблюдалось стойкое нарушение биомеханических характеристик ходьбы. Наблюдалось стойкое закрепление патологического стереотипа ходьбы: распределение давления под правой и левой стопой от шага к шагу более постоянно по сравнению с нормой; локализация зон перегрузки повторяется от шага к шагу.

Отличительной особенностью ходьбы является снижение нагрузки на пальцы, патологическая перегрузка головок средних плюсневых костей по давлению и по времени его воздействия.

Для оценки состояния тканевых структур плюсне-фаланговых суставов стопы при декомпенсированных формах деформации нами проведено морфологическое исследование. Для этого мы брали кусочки из зоны суставов размерами 0,5х1,0см, включая кожу, суставную сумку, хрящевые и костные ткани. Кусочки фиксировали 10% раствором формалина, далее проводили декальцинацию 7% азотной кислотой. После соответствующей обработки изготовлялись срезы на криостате при температуре - 20С, срезы толщиной 7-10 мкм. Часть кусочков уплотняли парафином. Срезы окрашивались гематоксилин–эозином. Всего было изготовлено 300 микропрепаратов.

В третьей главе проведен анализ традиционных подходов к оперативному лечению декомпенсированных деформаций стоп. Описана техника операций, типичные ошибки и осложнения. Приведен ряд собственных клинических наблюдений с указанием на причины допущенных ошибок.

За изученный нами период было проведено 94 операции по традиционным методам с целью коррекции вальгусной деформации первого пальца и поперечной распластанности стоп.

Рис. 1 Характер и число операций выполненных по традиционным методам.

Процентное соотношение осложнений традиционных подходов к коррекции вальгусной деформации первого пальца и поперечной распластанности стоп:

Боль в области натоптышей, бурсы, молоткообразных пальцев 85, Также приведены традиционные подходы к хирургическому лечению молоткообразной деформации пальцев стопы с указанием на ошибки и осложнения, характерные для каждой из них.

Процентное соотношение осложнений традиционных подходов к коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп:

Прогрессирование вальгусной деформации 1 пальца стопы 57, Описан ряд собственных клинических примеров ошибок и осложнений хирургической коррекции декомпенсированных форм деформаций стоп после применения традиционных методов коррекции.

В четвертой главе описана техника операций создания ригидного луча стопы с целью коррекции вальгусной, молоткообразной деформации пальцев стоп.

За изученный нами период было проведено 53 операции создания ригидного луча стопы.

Способ реконструкции переднего отдела стопы на основе создания ригидного луча предусматривает выполнение артродеза плюснефалангового сустава. В техническом исполнении метод включает в себя резекцию основания проксимальной фаланги, головки плюсневой кости соответствующего пальца с последующей трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера.

Приводятся клинические примеры.

По нашим наблюдениям в результате данных операций эффективно купируется болевой синдром, восстанавливается опорная функция стопы, появляется перекат через передний отдел. Однако при наличии молоткообразной деформации сразу 2, 3 и 4 пальцев стопы для нас остается еще нерешенным вопрос о возможностях замыкания одновременно всех лучей или 2, 4 лучей или других комбинаций.

В пятой главе проведена оценка результатов лечения больных с декомпенсированными формами деформации стоп на основе методов создания ригидного луча.

На основании рентгенометрического исследования стоп мы получили следующие результаты:

Показатели рентгенометрических исследований в предоперационный Операции создания ригидного луча Традиционые методы оперативного лечения первой-пятой плюсневых костей, град центрами головок 1ой и 5-ой плюсневых костей, мм вого пальца, град плюсневой кости, град Как видно из таблицы рентгенометрические показатели стоп после операций создания артродеза стоп в послеоперационном периоде достоверно улучшаются, что выражается в виде уменьшения угла дивергенции первой-пятой плюсневых костей, расстояния между центрами головок 1 и 5 плюсневых костей, угла отведения первого пальца по сравнению с результатами оперативного лечения по традиционным методам.

Подографическое обследования больных на комплексе «Диаcлед – Скан» в послеоперационном периоде показало следующие результаты:

Сравнительная оценка показателей графиков интегрального давления Снижение переднего Снижение переднего толчка на графиках интегральной нагрузки в послеоперационном периоде говорит об улучшении толчковой функции стопы, что связано с уменьшением болезненных ощущений в области плюсны.

Появление главного минимума нагрузки («провала» на опорных периодах графика) свидетельствует о восстановлении стуктуры переката через стопы.

При этом во всех случаях сохранялось нарушение плавности графиков интегральной нагрузки, что свидетельствует о сохранении сниженной рессорной функции стопы.

Таким образом, оценка графиков интегральной нагрузки в отдаленном периоде после операций создания ригидного луча выявила улучшение толчковой функции стопы, восстановление структуры переката через стопы в процентном отношении более значимое по сравнению с результатами лечения по традиционным методам.

Сравнительная оценка показателей траектории центра давления стоп.

Восстановление траектории Восстановление траектории центра давления свидетельствует об устойчивости при перекате через передний отдел стопы, восстановлении балансировочной функции стопы вследствие уменьшения болезненных ощущений в ней.

Увеличение длины траектории центра давления происходит за счет переднего отдела ввиду повышения опорной функции первого пальца и, следовательно, толчковой функции стопы.

Как видно из таблицы данные изменения превалируют в группе больных после операций создания ригидного луча.

Таким образом, анализ биометрических показателей стоп в отдаленном периоде после операций создания ригидного луча показал восстановление структуры переката, балансировочной функции стопы, улучшение ее толчковой функции в процентном отношении более значимое по сравнению группой традиционных методов оперативного лечения.

Ближайшие результаты оценивались в первые 6 месяцев после операции и касались, в основном, вопросов заживления послеоперационной раны и консолидации перелома. При анализе результатов лечения положительный ближайший результат отмечен у 85,6% больных исследуемой группы. У них достигнуты первичное заживление ран и создание костного анкилоза 1 ПФ сустава после его артродезирования за 4 недели. Неудовлетворительный ближайший результат имел место у больных вследствие нарушения ими послеоперационного режима, реабилитационных мероприятий.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с декомпенсированными формами деформации стоп изучались нами не ранее чем через 1 год после операции. В основу оценки были положены анатомические критерии, функциональное состояние, объем движений, наличие болевого синдрома, рентгенологические, а в отдельных случаях биомеханические критерии. Отдаленные результаты лечения в исследуемой группе были изучены у 48 больных, что составляет 81% всех оперированных больных.

Остальные 12 больных на контрольные вызовы не явились.

Оценка отдаленных результатов производилась по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Из 48 пациентов, 56 стоп (53 операции), прооперированных нами получены следующие результаты: хорошие – в 34 операциях (64,15%), удовлетворительные – 13 операций (24,53%), неудовлетворительные – 6 операций (11,32%).

При анализе результатов лечения под хорошим результатом (64,15%), принимался исход лечения, при котором больные жалоб не предъявляют, достигнуто первичное заживление ран, консолидация остеотомированных фрагментов, создание костного анкилоза 1 плюсне-фалангового сустава после его артродезирования, рентгенологически имеется незначительное отклонение первого пальца (20 град.), подвывиха сесамовидных костей нет, биомеханика стопы восстановлена полностью.

Рис. 2. Результаты хирургического лечения декомпенсированных деформаций стоп.

При удовлетворительном результате (24,53%) отмечается возникновение умеренных болей к концу дня, отклонение первого пальца (25 град.), незначительный подвывих сесамовидных костей, без рецидива деформации и нарушения биомеханики.

У больных с неудовлетворительным результатом (11,32%) практически сохранялась как клиническая, так и рентгенологическая картина заболевания. Оставалась боль, деформация и неудовлетворенность исходом операции.

Хорошие результаты во многом зависят от выбора оперативного вмешательства, адекватной послеоперационной реабилитации.

Причинами удовлетворительных исходов являются: исходное нарушение периферического кровообращения в нижних конечностях, недостаточное послеоперционное ортопедическое обеспечение, избыточные нагрузки.

При оценке причин неудовлетворительных исходов лечения мы выявили следующие: неверный выбор метода хирургической коррекции, погрешности, допущенные во время операции, несоблюдение больным врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде.

Мы также провели сравнительную оценку исходов хирургического лечения декомпенсированных, ригидных деформаций стоп на основе традиционных методов и методов создания ригидного луча.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения декомпенсированных деформаций стоп.

Группы исходов При третьей стадии поперечной распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией 1 пальца и наличием молоткообразной деформации второго-пятого пальцев стопы, операции на сухожилиях мышц-антагонистов, направленные на улучшение силового баланса, неэффективны. Это объясняется тем, что при декомпенсированных формах деформации стоп возникают новые структурно-функциональные стереотипы стопы и кардинальное улучшение возможно при коррекции скелета деформированного пальца, а также создании искусственных гибких силовых элементов.

Исходя из этого, при наличии стойких артрогенных контрактур, вывихов и подвывихов в суставах пальцев стопы, сопровождающихся наличием резко болезненных гиперкератозов, предпочтение следует отдавать методам резекции головки плюсневой кости, основания проксимальной фаланги соответствующего пальца с трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера. В результате данных операций эффективно купируется болевой синдром, восстанавливается опорная функция стопы, появляется перекат через передний отдел.

1. Проведеннй научный анализ исходов 10 летнего опыта хирургического лечения декомпенсированных, ригидных, дистрофических деформаций переднего отдела стопы позволил установить неэффективность методов миотенопластической реконструкции по сравнению с методами создания ригидного луча стопы, при которых выявлено достоверное улучшение рентгенометрических и биометрических характеристик стоп в послеоперационном периоде.

2. Изучение макро- и микроструктуры переднего отдела стопы при декомпенсированных, ригидных деформациях ее переднего отдела выявило формирование необратимо новых структурно-функциональных стереотипов, которые отражаются в изменении морфологических характеристик соединительной ткани всего капсульно – связочного аппарата.

3. Оценка биометрических характеристик фаз опоры и ходьбы в отдаленном периоде после операций по созданию ригидного луча стопы выявила восстановление траектории и общего центра давления при ходьбе, что свидетельствует об устойчивости при перекате через передний отдел и восстановлении балансировочной функции стопы с сохранением ее нарушенной рессорной функции. После операций миотенопластического ряда данные показатели не изменялись.

4. Разработан способ реконструкции I луча стопы, коррекции ригидных молоткообразных деформаций 2-5 пальцев стопы при декомпенсированных деформациях путем создания артродеза суставов стопы.

5. Изучение непосредственных результатов реконструкции переднего отдела стопы при ригидных, декомпенсированных ее деформациях выявило положительный результат у 85,6%, отдаленных результатов – у 88,7% обследованных больных, что указывает на высокую клиническую эффективность методов создания ригидного луча стопы.

1. Хирургическое лечение декомпенсированных, ригидных деформаций переднего отдела стопы должно строиться на концепции оптимизации биомеханических функций стопы.

2. Реконструкции переднего отдела стопы при декомпенсированных, ригидных деформациях должна быть основана на стабилизирующих структурах с помощью технологии создания ригидных лучей.

3. Оперативная реконструкция переднего отдела стопы при 3 степени деформации планирующая создание ригидных лучей стопы, предполагает адекватную функциональную реабилитацию.

Список работ опубликованных по теме диссертации Результаты реконструкции переднего отдела стопы на основе оригинальной методики / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова, // Здравоохранение Башкортостана «Типовые патологические процессы».

Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию основателя кафедры патофизиологии Башкирского государственного медицинского университета, заслуженного деятеля науки БАССР, д.м.н., профессора В.А. Самцова. Спецвыпуск № 7, 2005 С. 116 – 119.

2. Методика стягивающей петли при декомпенсированных формах распластанности стопы в сочетании с вальгусным отклонением первого пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова // Здравоохранение Башкортостана «Типовые патологические процессы». Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию основателя кафедры патофизиологии Башкирского государственного медицинского университета, заслуженного деятеля науки БАССР, д.м.н., профессора В.А. Самцова. Спецвыпуск № 7 2005 С. – 116.

3. Медицинская реабилитация больных с дистрофическим поражением стоп на основе хирургической коррекции 2, 3, 4 лучей / Б.Ш. Минасов, Е.И. Кулова // Материалы Десятого юбилейного российского национального конгресса "Человек и его здоровье". г. Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005. – С. 169.

4. Социальная и бытовая реабилитация пациентов после хирургического лечения распластанности переднего отдела стопы при традиционном и оригинальном подходах к оперативному лечению / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова // Паллиативная медицина и реабилитация в ЗО. №2. Москва, 2005 – С. 90.

5. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении распластанности переднего отдела стопы при традиционных подходах к оперативному лечению / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова //Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». Екатеринбург, 1 – 3 июня 2005. – С. 194 – 195.

6. Хирургическая реконструкция при деструктивно-дистрофических деформациях переднего отдела стопы / Б.Ш. Минасов, Е.И. Кулова, С.П.

Гутов //Медицинская наука и образование Урала. Выпуск №3. г. Тюмень, 2007. – С. 38 – 40.

7. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических деформаций стоп: учебно-методическое пособие / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова //Уфа.-2005.- 84с.

8. Диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы:

учебно-методическое пособие / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова //Уфа.-2005.- 56 с.

9. Хирургическая реконструкция при деструктивно-дистрофических деформациях переднего отдела стопы: учебно-методическое пособие / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова //Уфа.-2005.- 48 с.

КУЛОВА

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СТОП

диссертации на соискание ученой степени Лиц. на издат. деят. Б848421 от 03.11.2000 г. Подписано в печать 04.10.2007.

Формат 60Х84/16. Компьютерный набор. Гарнитура Times New Roman.

Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. – 1,7. Уч.-изд. л. – 1,5.

ИПК БГПУ 450000, г.Уфа, ул. Октябрьской революции, 3а

 
Похожие работы:

«ЧЕХЛЫСТОВА ИННА АЛЕКСАНДРОВНА УПРАВЛЕНИЕ РАЗВИТИЕМ АПК В УСЛОВИЯХ РИСКА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена в ФГОУ ВПО Северо-Кавказский государственный технический университет Научный руководитель : кандидат экономических наук,...»

«КАМЕНЕВ Андрей Владленович ПОВЫШЕНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ТРАНСПОРТНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ В СОСТАВЕ МЕЖДУНАРОДНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ КОРИДОРОВ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (логистика) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург 2001 2 Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов Научный руководитель – доктор экономических наук, профессор...»

«ТАЛАШ Хасан ТРАНСФОРМАЦИЯ ИНСТИТУТОВ СРЕДНЕГО КЛАССА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИЙСКОЙ ЭКОНОМИКЕ Специальность 08.00.01 – Экономическая теория АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Казань - 2013 Работа выполнена на кафедре управления человеческими ресурсами ФГАОУ ВПО Казанский (Приволжский) федеральный университет Научный руководитель : Фахрутдинова Елена Валерьевна доктор экономических наук, доцент ФГАОУ ВПО Казанский (Приволжский)...»

«ЧЕРНОНОСОВА НАТАЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА МЕРЧЕНДАЙЗИНГ В СИСТЕМЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИЯТИЙ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ (на материалах Московского региона) Специальность 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (1. Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами, отрасль – 1.6. Сфера услуг) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 2011 Диссертация выполнена на...»

«Морозов Анатолий Анатольевич Инструменты информатизации инновационной деятельности сельскохозяйственных предприятий Специальности: Математические и инструментальные методы экономики. 08.00.13 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 2011 Работа выполнена в филиале ГОУВПО Московский энергетический институт (технический университет) в г. Смоленске на кафедре менеджмента и информационных технологий в экономике Научный руководитель...»

«Карабекян Даниел Самвелович МАНИПУЛИРОВАНИЕ В ЗАДАЧЕ КОЛЛЕКТИВНОГО ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ Специальность 08.00.13 – Математические и инструментальные методы экономики. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва - 2012 Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики на кафедре высшей математики на...»

«САЕТОВА АЙГУЛЬ АНВАРОВНА ЖИЛИЩНЫЙ СЕКТОР КАК ДЕТЕРМИНАНТ ЦИКЛИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЭКОНОМИКИ Специальность 08.00.01 – Экономическая теория АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Казань – 2010 2 Работа выполнена на кафедре экономической теории ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Научный руководитель : доктор экономических наук, профессор Дегтярева Ирина Викторовна Официальные оппоненты : доктор...»

«Кайдашова Анна Кимовна ФОРМИРОВАНИЕ МАРКЕТИНГОВОГО МЕХАНИЗМА РЕГУЛИРОВАНИЯ СПРОСА НА УСЛУГИ ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Оренбург – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургский государственный университет Научный руководитель доктор экономических наук, профессор Ермакова...»

«НОВОЖИЛОВ Алексей Станиславович ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ ПРЕДПРИЯТИЯМИ Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург 2009 2 Работа выполнена на кафедре Менеджмент организации ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный инженерноэкономический университет Научный руководитель : Кандидат...»

«СОЛОНЦОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ Формирование государственной политики развития городского расселения в условиях реформирования социальной сферы Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (макроэкономика; региональная экономика) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Санкт-Петербург - 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский...»

«БОРИСКОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИХ РАЗРАБОТОК НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ ОБОРОННО-ПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Нижний Новгород 2010 г. Работа выполнена в ГОУ ВПО Арзамасский политехнический институт (филиал) Нижегородского государственного технического университета им....»

«Шинкевич Марина Владимировна МЕТОДОЛОГИЯ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ УСТОЙЧИВОГО ИННОВАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ ХОЗЯЙСТВЕННЫХ СИСТЕМ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Казань – 2011 2 Работа выполнена на кафедре экономики ГОУ ВПО Казанский государственный технологический университет Научный консультант : доктор экономических наук, профессор Авилова Вилора...»

«Борисова Людмила Михайловна НАУЧНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ЗЕРКАЛЕ НОВОЙ ЭКОНОМИКИ Специальность 08.00.01 – Экономическая теория АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата экономических наук Томск - 2004 Работа выполнена в Томском политехническом университете Научный руководитель : заслуженный деятель наук РФ, доктор экономических наук, профессор Нехорошев Юрий Сергеевич Официальные оппоненты : доктор экономических наук, профессор Цитленок Владимир...»

«СНАПЛЯН ОКСАНА ОВАНЕСОВНА ФОРМИРОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОГО ПРОСТРАНСТВА ГОСУДАРСТВ-УЧАСТНИКОВ СНГ Специальность 08.00.14 – Мировая экономика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 2013 2 Диссертация выполнена на кафедре международных экономических отношений экономического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов -...»

«Рыжкова Марина Вячеславовна СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО ПОВЕДЕНИЯ: МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Специальность 08.00.01 – Экономическая теория (1.4 – Институциональная и эволюционная экономическая теория) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук ТОМСК 2003 2 Работа выполнена на кафедре политической экономии экономического факультета Томского государственного университета Научный руководитель : кандидат экономических...»

«Глушак Николай Владимирович Теория управления инновациями в сфере высоких технологий Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Санкт–Петербург 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского доктор...»

«МАТВЕЕВ Виктор Викторович ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНВЕСТИЦИОННО-СТРОИТЕЛЬНЫХ ПРОЕКТОВ НА ОСНОВЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА СИСТЕМЫ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (строительство) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург 2007 Работа выполнена на кафедре экономики и менеджмента в строительстве ГОУ ВПО...»

«КОКУЙЦЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕЖГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ИННОВАЦИОННОГО СОТРУДНИЧЕСТВА ГОСУДАРСТВ-УЧАСТНИКОВ СНГ НА ПЕРИОД ДО 2020 ГОДА Специальность: 08.00.14 – Мировая экономика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 2012 Диссертация выполнена на базовой кафедре Прикладная экономика экономического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения...»

«ШУЛЬГА АННА ОЛЕГОВНА КОНЦЕПЦИЯ СИСТЕМНЫХ СВОЙСТВ И ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАРКЕТИНГА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург – 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов...»

«Фасхиев Амир Альбертович Инструменты и методики стратегического планирования на промышленном предприятии с использованием комплексной системы показателей эффективности (на примере нефтедобывающего предприятия) 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (по отраслям и сферам деятельности: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – промышленность) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.