WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Давлетова Елена Альбертовна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИЙ ЭНДОТЕЛИЯ

И ПОЧЕК У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ ЛИХОРАДКУ

С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.04 — Внутренние болезни

03.01.04 – Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 2013

Работа выполнена на кафедрах биологической химии и факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ и РБ, доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Гульчагра Ханифовна

Официальные оппоненты:

Ильичева Ольга Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО « Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России, кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи, заведующий Высокогорский Валерий Евгеньевич заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра биологической химии, профессор

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Ижевск).

Защита состоится « » 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Челябинск, ул.

Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Челябинск, ул.

Воровского, 64.

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Н.В. Тишевская





ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусный нетрансмиссивный зооноз, широко распространённый в Евразии, а в России занимающий первое место по заболеваемости природно-очаговых инфекций (Онищенко Г.Г. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всерос. науч.-практич. конф. Уфа, 2006.

С. 4-14; Jonsson C.B. Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23, № 2. P. 412-441).

Наиболее часто ГЛПС регистрируется в Приволжском, Уральском и Центральном федеральных округах, в том числе в Республике Башкортостан, дающей до половины всей ежегодной заболеваемости в России.

Особое медико-социальное и экономическое значение имеют последствия этого тяжёлого заболевания, что преимущественно обусловлено распространённостью ГЛПС среди лиц молодого трудоспособного возраста (Валишин Д.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2009. 843 с.; Хунафина Д.Х. Заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Республике Башкортостан. Уфа: Гилем, 2006. С. 153-161; Хасанова Г.М. Современное лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом с использованием имунофана:

методические рекомендации для врачей. Уфа: РИЦ Баш ГУ, 2011. 241 с).

Актуальность проблемы определяют также сложность ранней этиотропной терапии, отсутствие эффективных способов массовой профилактики, развитие тяжёлых осложнений, высокая стоимость госпитального лечения и длительная потеря трудоспособности реконвалесцентов.

Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем (Фазлыева Р.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. Уфа, 1995. 242 с.; Сиротин Б.З. Очерки изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Хабаровск: «РИОТИП», 2005. 194 с.). Патогенетической сущностью заболевания является поражение стенок мелких сосудов вазотропным вирусом, относящимся к роду Хантавирус (семейство Буньявирида), с развитием в них воспалительных и деструктивно-некробиотических процессов (Иванис В.А. Тихоокеанский мед. журнал. 2008. № 2. С. 15-19; Ткаченко Е.А. Молекулярная медицина. С. 36-41; Евсеев А.Н. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Пато- и морфогенез, макро- и микроскопическое исследование.

Хабаровск: ООО «Омега-Пресс», 2010. 296 с; Lee H.W. Хантавирусы и хантавирусные инфекции. Владивосток: Примполиграфкомбинат, 2003. C.

20-42).

При действии вазотропного вируса повреждение эндотелия, как пускового механизма в патогенезе ГЛПС, служит важным фактором повышения проницаемости сосудов с изменением микроструктуры базальной мембраны, сгущением крови, развития ДВС-синдрома, микроциркуляторных сдвигов, реологических свойств крови, тканевой гипоксии с нарушениями метаболических процессов в органах и тканях вплоть до полиорганной недостаточности. В патохимических механизмах, лежащих в основе клинических проявлений ГЛПС, существенную роль играют оксидативный стресс и эндогенная интоксикация, приводящие к усугублению метаболических расстройств, дисрегуляции гуморальных систем, структурно-функциональным сдвигам в биологических мембранах (Мирсаева Г.Х. Уфа, 2000. – 234 с.;





Галиева А.Т. автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2004. 21 с.; Камилов Ф.Х.

Патохимические механизмы развития ГЛПС. Уфа: Гилем, 2006. С. 167-182;

Байгильдина А.А. Казанский мед. журнал. 2012. Т. 93, № 3. С. 421-426;

Вагапова В.Ш. Астраханский мед. журнал. 2012. Т. 7, № 4. С. 47-50).

Если лечение больных ГЛПС в остром периоде в основном разработано (Мирсаева Г.Х. Уфа, 2000. 234 с; Хунафина Д.Х. Заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Республике Башкортостан. Уфа: Гилем, 2006. С. 153-161), то реабилитация реконвалесцентов после госпитальной терапии остается во многом нерешенной проблемой. Наблюдения последних лет показывают, что по окончании острого периода у пациентов сохраняются тяжелая астения, полиурия, боли в поясничной области, боли в области сердца. Нередко возникают артериальная гипертензия, холестаз, поражение печени, метаболические изменения (Жарский С.Л Хантавирусы и хантавирусная инфекция. Владивосток: ОАО «Примполиграфкомбинат», 2003. С. 254-275;

Новикова Л.Б. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом:

актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. Уфа: Гилем, 2006. С. 118-132; Пименов Л.Т. Клиническая нефрология. 2009. № 2. С. 63-65; Фазлыева Р.М. Нефрология. 2009. Т. 13, № 3. С. 101-104).

С учетом характера течения заболевания особый интерес представляет восстановление функции почек, поскольку значительное число больных переносит острую почечную недостаточность различной степени тяжести. По данным большинства исследователей, восстановление функции почек у реконвалесцентов ГЛПС требует длительного периода (Сиротин Б.З.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1998. 302 с.;

Воронина Н.В. автореф. дис. … канд. мед. наук. Владивосток, 1986. 25 с.;

Белянская Т.А. Современные проблемы медицинской науки: материалы науч.-практич. конф. по законченным науч. исследованиям. Саратов, 1994. Ч.

3. С. 49-50.; Ахметзянова Э.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: сб. науч. работ. Уфа, 1995. С. 88-89; Фазлыева Р.М.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всерос. науч.-практич. конф. Уфа, 2006. С. 105Жарский С.Л Терапевтический архив. 1999. № 11. С. 23-26.; Пименов Л.Т. Клиническая нефрология. 2009. № 2. С. 63-65.; Kim G.H. Am. J. Nephrol.

1998. Vol. 18, № 2. P. 123-130). У лиц, перенесших ГЛПС, достаточно долго выявляются нарушения кровотока в почках и эхогенности ткани, концентрационной, кислотно-выделительной и других функций. У 16-21% реконвалесцентов установлено формирование хронической болезни почек (Шапиро И.А. автореф. дис. … канд. мед. наук. Владивосток, 1989. 22 с.;

Хунафина Д.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всерос. науч.-практич. конф. Уфа, 2006.

С. 131-132.; Пименов Л.Т. Клиническая нефрология. 2009. № 2. С. 63-65).

У значительной части реконвалесцентов ГЛПС наблюдаются артериальная гипертензия и другие изменения сердечно-сосудистой системы (Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Хабаровск, 1998. 302 с.; Фазлыева Р.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики:

материалы Всерос. науч.-практич. конф. Уфа, 2006. С. 105-112.; Жарский С.Л Терапевтический архив. 1999. № 11. С. 23-26.; Самирханова Г.А. автореф.

дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2000. 21 с.; Пименов Л.Т. Клиническая нефрология. 2009. № 2. С. 63-65).

С позиций современных представлений о кардиоренальных соотношениях и концепции превентивного подхода в нефрологии (Мухин И.В. Нефрология 2003. Т. 7, № 1. С. 41-45.; Смирнов А.В. Нефрология. 2005.

№ 9 (3). С. 7-15) возникает вопрос о влиянии почечной патологии и состояния эндотелия на частоту выявления сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ГЛПС. С одной стороны, факторами, создающими предпосылки длительного сохранения системного воспаления и ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы в острой фазе болезни, являются: поражение сосудов с нарушением функций эндотелиоциотов вазотропным возбудителем ГЛПС (Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1998. 302 с.; Иванис В.А. Хантавирусы и хантавирусные инфекции. Владивосток: «Примполиграфкомбинат», 2003. С.

212 -238.; Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом:

актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. Уфа: Гилем, 2006. С. 167-182.; Байгильдина А.А.

Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований: материалы Всерос. науч.практич. конф. биохимиков и специалистов по лабораторной диагностике.

Омск: Изд-во ОмГА, 2011. С. 54-60.; Alexandrowicz P. 2008; Mascow E.R.

Thront. Haemost. 2009. Vol. 102. P. 1030-1041), расстройства почечной, периферической и центральной гемодинамики, изменения со стороны сердца (Ибрагимова Л.А. Материалы Всерос. науч.-практич. конф. Уфа, 2006. С.

105-112.; Иванис В.А. Хантавирусы и хантавирусные инфекции.

Владивосток: «Примполиграфкомбинат», 2003. С. 212 -238), нарушения цитокинового баланса (Валишин Д.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 843 с.; Ющук Н.Д.

Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. № 4. С. 36-37; Галиева А.Т.

Материалы Всерос. науч.-практич. конф. Уфа, 2006. С. 133–135; Saksida A.

BMC Infekt. Dis. 2011. № 1. P. 142-149; Sadeghi M. BMC Immunol. 2011. Vol.

16, № 12. P. 65-75; Wang J. Int. Med. Res. 2012. Vol. 40. P. 648-656), соотношения эйкозаноидов и метаболических процессов с развитием окислительного стресса (Мирсаева Г.Х. Уфа, 2000. 234 с.). С другой стороны, в последние годы накапливается все больше сведений о том, что взаимосвязь почки с патологией сердечно-сосудистой системы носит многогранный характер с наличием механизмов обратной связи и участием традиционных и нетрадиционных факторов риска (Смирнов А.В. Нефрология. 2005. № 9 (3).

С. 7-15; Слуцкая Н.В. Военно-мед. журнал. 2010. Т. 331, № 10. С. 75-76). В этой связи представляется актуальным исследование функционального состояния эндотелия и почек у переболевших ГЛПС в катамнестическом периоде.

Цель исследования Клинико-биохимическая характеристика функционального состояния почек и эндотелия у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, в отдаленные сроки, для совершенствования диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования 1. Охарактеризовать общее клиническое состояние у лиц, перенесших ГЛПС, в зависимости от давности перенесенного заболевания.

2. Исследовать у перенесших ГЛПС биохимический статус по содержанию в крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, триглицеридов, холестерина и его фракций, интенсивность процессов свободно-радикального окисления липидов.

3. Оценить у переболевших ГЛПС в отдаленные сроки состояние почек по скорости клубочковой фильтрации, выраженности микроальбуминурии, экскреции с мочой метаболитов оксида азота, хемилюминесценции мочи и результатам ультразвуковой картины.

4. Исследовать у переболевших ГЛПС состояние сосудистого эндотелия по уровню в плазме крови эндотелина-1, стабильных метаболитов оксида азота, фактора Виллебранда и выраженность синдрома системного воспалительного ответа по содержанию С-реактивного белка, фактора некроза опухоли–альфа, интерлейкина- Методология и методы исследования В работе представлены результаты обследования 115 пациентов в период 2009 – 2011 гг. в МБУЗ «Поликлиника № 38» г. Уфы. Возраст обследованных колебался от 20 до 50 лет (средний возраст 37,8 ± 2,51).

Мужчины составили 69,6%, женщины – 30,4%.

Критерии включения в исследования лиц, перенесших ГЛПС:

1) пациенты, перенесшие ГЛПС в тяжелой и среднетяжелой формах 0,5лет назад;

2) возраст обследуемых от 20 до 50 лет;

3) отсутствие в анамнезе до заболевания ГЛПС сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек.

Критерии исключения:

1) возраст более 50 лет;

2) наличие хронических системных заболеваний, онкопатологии, воспалительных заболеваний легких, эндокринной патологии, заболеваний крови;

3) отказ от участия в исследовании.

Среднетяжелую форму ГЛПС перенесли 68,7% обследованных, тяжелую – 31,3%. Диагноз ГЛПС всем пациентам был установлен клинически и подтвержден на стационарном этапе лечения методом флюоресцирующих антител при 4-х кратном их возрастании. У 16 пациентов, перенесших тяжелую форму вирусной инфекции, в процессе заболевания развились такие осложнения как острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализ, токсико-инфекционный шок, токсическая энцефалопатия, пневмония, ДВС-синдром.

В зависимости от давности перенесенного заболевания обследованные были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 40 пациентов, переболевших ГЛПС 0.5-1 год назад; 2-ю группу – 26 обследованных – от до 3 лет; 3-ю группу – 19 человек – от 3 до 5 лет и 4-ю группу – 30 лиц с давностью заболевания от 5 до 7 лет. Контрольную группу составили практически здоровых лица в возрасте 18 - 48 лет (средний возраст 35,6 ± 3,18), в том числе – 17 мужчин (70,8%) и 7 женщин (29,7%). Клинические группы были однородны по возрасту, полу и статистически сравнимы.

Для достижения цели и решения поставленных задач исследования использовались следующие методы: клинические, инструментальные, биохимические, клинико-лабораторные, хемилюминесценция, иммуноферментный анализ, статистические.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов и статистической обработке материалов исследования.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука-2010» (Уфа, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 100-летию МУ «Инфекционная клиническая городская больница № 4» (Уфа, 2010), 8-й Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины»

(Астрахань, 2010, 76-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011), Международной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2012», посвященной 80летию БГМУ и Дню медицинского работника (Уфа, 2012), Х юбилейной Международной научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2012),совместном заседании кафедр биологической химии и факультетской терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (30 октября 2012, протокол № 5).

Личное участие автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализа и обобщения данных специальной литературы, в составлении плана, постановке целей и задач исследования, в выборе методов, в проведении 90% биохимических и других исследований, сборе необходимого материала.

Автор участвовал в проведении инструментальных (ультразвуковое, электрокардиографическое, эхокардиографическое) исследований. Им проведена статистическая обработка результатов исследования, их анализ, оформление публикаций, подготовлена диссертационная работа.

Положения, выносимые на защиту 1. Для переболевших ГЛПС характерно длительное сохранение признаков астении, изменений метаболического статуса с развитием дислипидемии атерогенной направленности, гиперурикемией, активацией в крови процессов перекисного окисления липидов и снижением уровня оксида азота.

2. У значительной части переболевших ГЛПС в отдаленные сроки после перенесенной инфекции сохраняются и усугубляются функциональные нарушения почек, развивается хроническая болезнь почек, выявляется дисфункция эндотелия.

3. По мере удлинения катамнестического периода у лиц, переболевших ГЛПС, увеличивается частота развития артериальной гипертензии, которая имеет не только нефрогенный генез, но и связана с сохранением и дальнейшим развитием эндотелиальной дисфункции, проявляющейся повышением уровней С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛэндотелина-1, фактора Виллебранда, снижением выработки оксида азота, интенсификацией свободно-радикального окисления липидов.

Научная новизна В результате комплекса клинических, клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных исследований получены новые данные, характеризующие биохимический статус, функции почек и эндотелия у лиц, перенесших ГЛПС, в отдаленные сроки. Показано, что длительное время у пациентов, сохраняются явления астении, выявляются тромбоцитопения и гипопротеинемия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, повышение содержания холестерина ЛПНП, гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП, наблюдается интенсификация липопероксидации с усилением железоиндуцированной хемилюминесценции и накоплением продуктов ПОЛ.

Установлено, что у трети переболевших ГЛПС в отдаленные сроки после окончания острого периода выявляются боли в области поясницы, низкая плотность мочи, падение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2), микроальбуминурия, увеличение экскреции с мочой стабильных метаболитов оксида азота. С удлинением времени, прошедшего после острого периода, относительная доля лиц со сниженной СКФ увеличивается. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются деформация чашечно-лоханочной системы и камни почек, частота выявления которых возрастает с удлинением срока давности острого периода, изменения эхогенности, увеличение и неравномерность толщины коркового и мозгового слоев почек.

Впервые показано, что у подавляющего большинства реконвалесцентов ГЛПС сохраняется дисфункция эндотелия и развивается системная воспалительная реакция. Выявлена корреляция показателей: интенсивности хемилюминесценции плазмы крови и мочи, стабильных метаболитов оксида азота и мочевой кислоты с С-реактивным белком, фактором Виллебранда, фактором некроза опухоли-альфа, интерлейкином-1, скоростью клубочковой фильтрации, микроальбуминурией, свидетельствующие о взаимосвязи нарушений метаболизма у лиц, переболевших ГЛПС, с дисфункцией эндотелия и изменением функционального состояния почек. Установлено, что по мере удлинения времени после окончания острого периода ГЛПС увеличивается частота выявления артериальной гипертензии. Результаты проведенных исследований позволяют прийти к заключению, что высокая частота развития артериальной гипертензии у перенесших ГЛПС имеет не только нефрогенный генез, но связана с сохранением и дальнейшим прогрессированием эндотелиальной дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования расширили имеющиеся представления о развитии заболевания почек и сердечно–сосудистой системы в катамнестическом периоде у лиц, перенесших ГЛПС. Установлено, что у значительной части данной группы пациентов наблюдаются изменения липидного обмена атерогенной направленности, активация механизмов системного воспалительного ответа и оксидантных процессов, дисфункция эндотелия и гипонитроксидемия. Результаты полученных данных подтверждают необходимость исследования у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленные сроки после перенесенного заболевания в среднетяжелой и тяжелой формах, уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции и атерогенности, функционального состояния почек, сердечнососудистой системы. Продемонстрирована значимость для этих целей ультразвукового исследования почек. Определена актуальность разработки специальной программы реабилитации данной группы пациентов, необходимость увеличения длительности их диспансерного наблюдения и введение дополнительных мероприятий для восстановления их трудоспособности.

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертационного исследования используются в практической работе МБУЗ Поликлиника № 38 г. Уфы, в учебном процессе и научных исследованиях кафедр биологической химии и факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, общим объемом 2,125 печатных листов, включая 4 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационного исследования Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 17 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 256 источников, в том числе 189 – отечественных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Применительно к целям и задачам был сформирован дизайн исследования (рисунок 1).

115 перенесших Методы исследования Клинический статус. Опросный лист.

Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин и его фракции, триглицериды, мочевая кислота NO-уровень стабильных метаболитов, хемилюминесценция, Функциональное состояние почек: скорость клубочковой фильтрации, Функциональное состояние эндотелия: содержание в плазме эндотелина-1, фактора Виллебранда, стабильных метаболитов NO, фибриногена.

Выраженность системного воспалительного ответа: содержание в плазме Среактивного белка, ИЛ-1, ФНОУровень и колебания артериального давления, ЭКГ, Эхо-КГ Объем исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1 – Перечень материалов и исследуемых показателей состояние исследование: жалобы, анамнез, Биохимический Исследование в крови общего Функциональное Скорость клубочковой фильтрации Системная Исследование в плазме крови:

У перенесших ГЛПС, приглашенных для обследования в поликлинику, исследовали:

- клиническое состояние: жалобы, анамнез, общий и локальный статус, оценка общего состояния здоровья с использованием специального опросного листа, включающего вопросы, характеризующие состояние самочувствия по системам и органам с указанием, что и как беспокоит, как часто и как давно;

- биохимический статус, включающий содержание в крови общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПВП (ЛПВП–хол) и ЛПНП (ЛПНП-хол), используя соответствующие стандартные наборы реагентов фирмы ЗАО «Вектор-Бест» и «Biostat-Lachema a.s.» интенсивность Fе2+-индуцированной хемилюминесценции плазмы крови (Фархутдинов Р.Р.

Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине. Уфа: Изд-ва БГМУ, 1995. 90 с.) с использованием хемилюминометра ХЛ-003;уровень ТБК- реагирующих продуктов (реагенты ТБК – АГАТ ООО «АГАТ–МЕД»; клиникогематологические показатели (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ), общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка;

- функциональное состояние сосудистого эндотелия: содержание в плазме крови эндотелина-1 (метод ИФА с использованием реагентов «Biomedica Group»); фактора Виллебранда (реагенты «Dade Behring»); фибриногена (метод А.Claussa в модификации) (Балуда В.П. Лабораторные методы исследования гемостаза. Томск: Изд-во ТГУ, 1980. 313 с); стабильных метаболитов оксида азота (Голиков П.П. Биомедицинская химия. 2004. № 1.

С. 79-85); выраженность системной воспалительной реакции по содержанию в плазме крови С-реактивного белка (реагенты «СРБ-ИФА-Бест высокочувствительный»), фактора некроза опухоли–альфа (ФНО-) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) (тест-системы ТОО «Протеиновый контур»);

- функциональное состояние почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (по формуле МDRD), выраженности микроальбуминурии (метод ИФА с помощью тест-наборов «Orgenst»), хемилюминесценции мочи, содержанию в моче стабильных метаболитов оксида азота (Голиков П.П.

Биомедицинская химия. 2004. № 1. С. 13-15), ультразвуковому исследованию почек (аппарат Медисон 6000С с датчиками: конвексные РВ-С-2-4 и РВ-С-3линейный РН-5-9) с оценкой толщины и структуры паренхимы и коркового слоя, наличия кист, камней и других образований, состояния чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), согласно рекомендациям (Насникова И.Ю. Современные ультразвуковые технологии в уроло-гической практике:

научно-практическое пособие для врачей. М.: Реал Тайм, 2008. 224 с; Бакстер Г.М. Ультразвуковые исследования мочевыделительной системы. М.:

МЕДпресс–иформ, 2008. 280 с.). Лицам с подозрением развития хронической болезни почек проводили повторное обследование через 3-4 месяца;

- артериальное давление (АД) пациеента рассчитывали как среднее трех измерений по методу Н.С. Короткова в положении сидя после 4-5 минутного отдыха с перерывом между измерениями 2-3 минуты на амбулаторном приеме. У лиц с подозрением на артериальную гипертензию проводили повторное определение АД через 2-3 недели. Определение степени АГ осуществляли согласно рекомендации ВНОК (2010). У лиц с АГ проводили ЭКГ, Эхо-КГ, исследовали глазное дно.

Статистическую обработку результатов осуществили с помощью стандартных пакетов программы Statistica 6.0 (Stat Soft) с оценкой значения выборочного среднего ( X ) и стандартной ошибки среднего (sx) при соответствии распределения признака закону нормального с расчетом сравнения групп показателей по t- критерию Стьюдента. При асимметричном распределении рассчитывали медиану (Ме), интерквартильный интервал [25%;75%], достоверность межгрупповых различий определяли по Uкритерию Манна-Уитни. Взаимосвязь признаков оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену (Гланц С.М. Медико-биологическая статистик. Практика, 1999. 459 с.). Критический уровень достоверности принимали равным Р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основными жалобами пациентов, перенесших ГЛПС, являлись: быстрая утомляемость (30%), усталость (60%), головные боли (36,7%), нарушение сна (26,7%), тупые, тянущие боли в области поясницы, особенно при физической нагрузке (20%), учащенное сердцебиение (13,3%), повышение артериального давления (16,7%), боли в области сердца (10%).

Существенным изменениям был подвержен метаболический статус переболевших (таблица 1).

Таблица 1 – Биохимические показатели крови у переболевших ГЛПС, ммоль/л [3,96;4,76] [4,29;5,46] [4,2;5,08] [4,16;5,0] [4,47;5,29] ммоль/л [5,2;6,7] [6,0;7,3] [7,1;12] [7,6;12,5] [5,7;8,3] мкмоль/л [75;98] [102;126] [96;132] [79;128] [79;108] лота, ммоль/л [0,29;0,38] [0,39;0,56] [0,37;0,63] [0,36;0,52] [0,32;0,42] общ., ммоль/л [3,6;4,1] [4,04;6,06] [4,65;5,66] [4,68;6,30] [4,34;5,48] ммоль/л [0,96;1,38] [0,84;1,26] [0,78;1,27] [0,74;1,18] [0,7;1,01] ммоль/л [2,0;2,66] [2,86;4,01] [3,14;3,90] [2,69;3,74] [2,18;2,88] ммоль/л [1,13;1,79] [1,96;3,15] [2,64;5,56] [2,16;4,39] [2,53;4,20] атерогенности [2,01;3,35] [3,73;4,61] [3,15;4,06] [4,32;5,31] [4,18;5,19] Примечание: *Р0,05, **Р0,01, *** Р0,001 к контрольной группе Выявились гипопротеинемия, гиперурикемия, повышение содержания в крови креатинина, мочевины и возрастание маркеров атерогенеза:

триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП, снижение холестерина ЛПВП.

У пациентов наблюдалось повышение коэффициента атерогенности:

холестерин общий/холестерин ЛПВП (Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000. 544 с.).

Анализ индивидуального содержания мочевины, креатинина и мочевой кислоты выявил высокую частоту превышения верхней границы физиологической нормы.

У лиц, перенесших ГЛПС, долго сохраняются некоторое снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопения, ускорение СОЭ (рисунок 2).

Рисунок 2 - Уровень Hb, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и СОЭ у переболевших ГЛПС, в зависимости от времени после перенесенной инфекции (в процентах к контролю, *) Р0,05) На нарушения функции почек указывают снижение СКФ и микроальбуминурия (МАУ) вплоть до протеинурии. Медиана СКФ у пациентов всех групп оказалось ниже 90 мл/мин/1,73 м2 (рисунок 3) Рисунок 3 - Вариабельность скорости клубочковой фильтрации почек у лиц, перенесших ГЛПС, (*) Р0,05; **) Р0,01; ***) Р0,001) Определение МАУ выявило также значительную вариабельность (рис.

4), однако медиана данного показателя была статистически значимо увеличена по сравнению с контролем.

Рисунок 4 - Вариабельность выраженности микроальбуминурии у лиц, По мере увеличения времени реконвалесценции наблюдалось постепенное снижение доли лиц с СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 и возрастал процент пациентов с уровнем СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 (табл.3).

Таблица 3 – Показатели функционального состояния почек у лиц, перенесших ГЛПС, в зависимости от длительности катамнестического СКФ, мл/мин на МАУ, мг/сут.

Протеинурия, Эти данные, во-первых, отражают закономерную тенденцию снижения у переболевших ГЛПС фильтрационной функции почек, что объясняет повышение в крови содержания основных конечных продуктов азотистого метаболизма, а, во-вторых, свидетельствуют, что лица со сниженной СКФ после перенесенной ГЛПС, нуждаются в регулярном наблюдении специалистами (Шилов Е.М. Клиническая нефрология. 2010. № 3. С. 29-39).

МАУ и протеинурия, выявленные у части (33,9%) переболевших ГЛПС, являются с одной стороны, показателем падения фильтрационной функции почек (Eddy A.A. Nephrol. Dial. Transpl. 2004. Vol. 19. P. 277-281), с другой чувствительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и с третьей – маркером генерализованной эндотелиальной дисфункции (Смирнов А.В. Нефрология. 2005. № 9 (3). С. 7-15; Schmieder R.E. Clin. Res.

Cardiol. 2007. Vol. 96, № 5. P. 247-257; Chharba N. Int. J. Med. Update. 2009.

Vol. 4, № 1. P. 33-41).

Отражением течения воспалительного процесса у части переболевших ГЛПС являлись изменения основных показателей хемилюминесценции мочи, поскольку между выраженностью воспалительных процессов в почках и интенсивностью хемилюминесценции мочи имеется отрицательная корреляционная ассоциация (Фархутдинов Р.Р. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине. Уфа: Изд-ва БГМУ, 1995. 90 с.). В моче у пациентов ГЛПС всех клинических групп было установлено повышение содержания стабильных метаболитов оксида азота (таблица 4), что косвенно отражает длительное сохранение после ГЛПС нарушения регуляции внутренней гемодинамики почек, установленные рядом авторов (Самирханова Г.А. автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2000. 21 с.; Жарский С.Л. Хантавирусы и хантавирусная инфекция. Владивосток: ОАО «Примполиграфкомбинат», 2003. С. 254-275.; Пименов Л.Т. Клиническая нефрология. 2009. № 2. С. 63В ишемизированной почке синтез оксида азота активируется в эпителии канальцев, в то время как в эндотелиальных клетках почечных клубочков, наблюдается ингибирование NO-синтазы (Nakuno D. Am. J. Physiol. 2008.

Vol. 294. P. F1205-F1211).

Таблица 4 – Содержание стабильных метаболитов оксида азота в моче у пациентов, переболевших ГЛПС, Ме [25%;75%] мкмоль/ [49,7;61,7] [88,8;96,4] [3,5;4,30] [72,8;91,1] [67,7;86,7] ммоль В целом, полученные данные демонстрируют развитие у части перенесших ГЛПС хронической болезни почек, характеризующейся малосимптомным течением. На это указывают и результаты ультразвукового исследования почек: изменение эхогенности, нарушение структуры чашечнолоханочной системы (у 70%) и неравномерная толщина коркового слоя (у 13,7% и у 10,4%), паренхимы почек (у 20,9% и у 31,3% соответственно), увеличение толщины паренхимы и другие изменения, вплоть до нефросклероза и сморщенной почки.

У лиц, переболевших ГЛПС, одновременно наблюдаются изменения функционального состояния эндотелия: повышение содержания эндотелинаи фактора Виллебранда, снижение уровня стабильных метаболитов оксида азота (таблица 5).

Уменьшение продукции оксида азота, возможно, связано с интенсивной десквамацией поврежденных эндотелиоцитов в остром периоде заболевания (Байгильдина А.А. Морфологические ведомости. 2008. № 3-4. С. 155-158) с последующей регенерацией эндотелиальной выстилки, обладающей иными метаболическими возможностями.

Вместе с тем, эндотелий сосудов сохраняет вовлеченность в регуляцию сосудистого тонуса, поскольку уровни эндотелина-1 и фактора Виллебранда повышены. Отмечается характерная динамика продукции эндотелина-1 по мере удлинения катамнестического периода. Медиана уровня, этого важнейшего сосудосуживающего пептида (Teerlink J.R. Curr. Heart Failure Rep. 2005. Vol. 2. P. 191-197), увеличивается.

Таблица 5 – Уровень маркеров функционального состояния эндотелия у мкмоль/л [24,5;28,9 ] [10,4;21,1] [9,7;20,4] [14,3;20,0] [13,0;18,8] I, пмоль/л [0,48;0,70.] [0,35;0,48] [0,59;0,75] [0,68;0,84] [0,79;0,94] Виллебран- [89,0;96,5] [101,0;110,5] [105,0;118,5] [105,5;118,5] [104,0;119,5] Вазоконстрикторную реакцию у реконвалесцентов ГЛПС может стимулировать и активация свободно-радикальных процессов, обнаруживаемая при исследовании хемилюминесценции плазмы крови (рисунок 6).

Рисунок 5 - Показатели хемилюминесценции плазмы крови у переболевших ГЛПС в разные годы после инфекции (в процентах к контролю, *) Р0,05) У лиц, переболевших ГЛПС, независимо от времени, прошедшего после завершения острого периода болезни, выявились: статистически значимое повышение спонтанной светимости плазмы крови, характеризующей базальный уровень интенсивности радикалообразования; амплитуда быстрой вспышки, отражающей выраженность радикалообразования при добавлении ионов двухвалентного железа, как индуктора; светосумма свечения, указывающая на способность липидов биосубстрата подвергаться окислению.

Фактор Виллебранда синтезирующийся, накапливающийся в эндотелиоцитах и выделяющийся при их стимуляции или повреждении, характеризующий тромбогенность сосудистой стенки у переболевших ГЛПС, повышен по сравнению с контролем. К повреждающим факторам, стимулирующим усиление выброса фактора Виллебранда относятся стресс, травма, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ФНО- и др. (Воробьева Е.Н. Сибирский мед. журнал. 2006. № 3. С.

78-84). ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18 одновременно являются маркерами системного воспаления, оцениваемыми как значимые факторы риска сердечно-сосудистой патологии (Oliviera G.H. Curr. Atheroscler. Rep.

2005. Vol. 7 P. 148-154). Отрицательный эффект на состояние сосудов оказывает и С-реактивный белок, вызывающий эндотелиальную дисфункцию, и являющийся независимым фактором риска сердечнососудистой патологии (Libby P. Am. J. Med. 2004. Vol. 116. P. 9-16).

У всех групп пациентов, перенесших ГЛПС, в плазме крови выявлялся статистически значимый более высокий уровень ИЛ-1, ФНО- и СРБ (таблица 6). ФНО-, продуцируемый большим разнообразием клеток, наряду с ИЛ-1 и интерфероном-гамма стимулирует образование ИЛ-6, вместе с ИЛявляется активным индуктором синтеза СРБ в печени (Libby P. Am. J.

Med. 2004. Vol. 116. P. 9-16). Медиана концентрации СРБ у реконвалесцентов ГЛПС регистрировалась в пределах «базового уровня СРБ» 5 мг/л.

Таблица 6 – Содержание интерлейкина-1-бета, фактора некроза опухоли-альфа и С-реактивного белка в крови у переболевших ГЛПС, Ме усл.ед.

пкг/мл [15,9;40,8] [29,2;50,75] [35,05;54,2] [з,57;51,55] [232,5;58,5] пкг/мл [10,9;16,7] [19,25;29,65] [19,5;26,05] [17,9;27,5] [18,55;25.1] мг/л [0,60;1,40] [0,95;2,75] [1,50;3,70] [81,90;2,70] [0,75;3,8] По данным ряда авторов (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. 860 с; Libby P.Am.J.Med.

2004. vol. 116. p. 9-16), концентрация СРБ ниже 1мг/л характеризует риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как минимальный, 1мг/л – низкий, 2-2,9 мг/л – умеренный и боле 3 мг/л – высокий. Исходя из этой градации реконвалесценты ГЛПС имеют умеренный риск ССЗ и их осложнений, однако уровень СРБ более 3 мг/л в 1-й группе пациентов наблюдался у 20%, во 2-й – у 35%, в 3-й – у 25% и в 4-й – у 40%.

Подводя итог исследованиям содержания в плазме крови NOх, фактора Виллебранда, ИЛ-1, ФНО-, СРБ и интенсивности хемилюминесценции, можно прийти к заключению о наличии у значительной части реконвалесцентов эндотелиальной дисфункции и синдрома системного воспалительного ответа, свидетельствующие о высокой вероятности развития ССЗ. По мере удлинения катамнестического периода доля лиц, имеющих риск развития ССЗ, увеличивается.

Определение АД, исследования электро- и эхокардиограмм подтвердили это положение. У пациентов 1-й группы была установлена артериальная гипертония I степени у 5%, II степени – у 7,5%, у 55% - соответствовала высокому нормальному. У обследованных реконвалесцентов 2-й группы эти показатели составили соответственно 38,4%, 15,4% и 25,4%, а у 4-й группы – 30,0%, 20% и 30%. Такая частота развития артериальной гипертензии в относительно молодом возрасте (20-50 лет), с высокой долей вероятности связана с эндотелиальной дисфункцией и/или состоянием функции почек.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие статистически значимых ассоциаций, в основном средней силы. между показателями метаболического статуса, функционального состояния почек и сосудистого эндотелия. Выявлена отрицательная корреляция между СКФ и уровнями мочевой кислоты, общего холестерина, эндотелина-1, фактора Виллебранда, СРБ, положительная – между СКФ и метаболитами оксида азота в крови.

МАУ имеет прямую корреляцию с содержанием мочевой кислоты, холестерина ЛПНП, эндотелина-1, фактора Виллебранда и СРБ, обратную – с оксидом азота в крови и амплитудой быстрой вспышки хемилюминесценции плазмы крови. Уровень оксида азота в моче прямо коррелирует с ФНО-, ИЛ-1, показателями оксидативного стресса. Установлено наличие положительных связей содержания холестерина в крови с уровнями эндотелина-1, СРБ, ИЛ-1, ФНО- ; триглицеридов с СРБ и показателями хемилюминесценции плазмы крови (амплитуды быстрой вспышки и светосуммы); мочевой кислоты с ИЛ-1, ФНО- и интенсивностью хемилюминесценции плазмы крови; между уровнями эндотелина-1 и СРБ, ИЛ-1, ФНО- и показателями хемилюминесценции плазмы крови; между содержаниями фактора Виллебранда и ИЛ-1, ФНО-.

В развитие метаболических изменений у переболевших ГЛПС, как и у других групп населения вносят вклад образ жизни, особенности питания, наличие вредных привычек (алкоголь, курение) и другие факторы (Хасанова Г.И. Проблемы управления здравоохранения. 2010. № 1 (30). С. 80-83). В то же время, результаты наших исследований подчеркивают актуальность и необходимость разработки специальной программы реабилитации пациентов ГЛПС в катамнестическом периоде, особенно переболевших среднетяжелой и тяжелой формами заболевания. Следовательно, необходим пересмотр сроков реабилитации, введение дополнительных мероприятий для восстановления их трудоспособности и профилактики развития тяжелых последствий перенесенных инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У лиц, переболевших ГЛПС, наблюдаются взаимосвязанные изменения метаболического состояния, функции эндотелия и почек, когда эндотелиальная дисфункция способствует ухудшению функционального состояния почек, которое проявляется снижением СКФ, МАУ, гиперурикемией и дислипидемией. Дислипидемия и гиперхолестеринемия с повышением уровня холестерина ЛПНП выступают в роли факторов, способствующих развитию синдрома системного воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции. Дисфункция эндотелия сосудов и изменения функционального состояния почек сопровождаются увеличением среди перенесших ГЛПС доли лиц с АГ.

ВЫВОДЫ

1. У лиц, перенесших ГЛПС, по мере удлинения времени прошедшего после острого периода сохраняются жалобы на быструю утомляемость, головные боли, нарушение сна, боли в области поясницы, учащенное сердцебиение и колебания артериального давления, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ. У 36,5% лиц, перенесших ГЛПС, выявляется артериальная гипертензия, развившаяся после острого периода болезни. У 40,9% – отмечается высокое нормальное артериальное давление. При этом доля лиц с АГ увеличивается по мере удлинения времени, прошедшего после заболевания.

2. У трети переболевших ГЛПС в отдаленные сроки выявляются нарушения функции почек: концентрационной (снижение относительной плотности мочи), микроальбуминурия, у 10% - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндурия. С увеличением времени после острого периода заболевания возрастает доля лиц со снижением клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин/1,73 м2), обнаруживаются усиление экскреции стабильных метаболитов оксида азота и изменения хемилюминесценции мочи, отражающие формирование хронической болезни почек. У подавляющего большинства лиц, перенесших ГЛПС, при ультразвуковом исследовании выявляются структурные нарушения почек (изменения эхогенности, неоднородная структура, неравномерная тольщина коркового слоя и паренхимы) и чашечно-лоханочной системы (дилатация, деформация, уплотнение стенок, камни).

3. Функциональное состояние эндотелия у переболевших ГЛПС характеризуется усилением вазоконстрикции и тромбогенности. Об этом свидетельствуют увеличение содержания эндотелина-1, фактора Виллебранда, снижение уровней стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови.

4. Поздний катамнестический период ГЛПС сопровождается увеличением содержания в крови С- реактивного белка, провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-1, отражающих развитие синдрома системного воспалительного ответа.

5. Биохимический статус в отдаленные сроки катамнестического периода у лиц, перенесших ГЛПС, характеризуется снижением содержания белка и альбумина сыворотки крови, повышением уровней мочевины и креатинина, статистически значимыми гиперурикемией, гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией со снижением холестерина ЛПВП и повышением коэффициента атерогенности, интенсификацией свободнорадикального окисления липидов плазмы крови

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план диспансерного наблюдения реконвалесцентов ГЛПС, наряду с общепринятыми методами обследования, целесообразно включить определение биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (эндлтелин-1, фактор Виллебоанда, стабильные метаболита NO) и системного иммуновоспалительного ответа (С-реактивный белок, ФНО-, ИЛ-1), скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, ультразвуковое исследование почек.

2. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами, необходимо продлить до 3-х лет. При выявлении биохимических признаков дисфункции эндотелия с формированием артериальной гипертензии, снижения клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, реконвалесценты должны подлежать более длительному диспансерному наблюдению с проведением необходимых реабилитационных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Алтынова, А.Ф. Лучевая диагностика последствий геморрагической лихорадки с почечным синдромом/ А.Ф. Алтынова, Ф.Ф. Муфазалов, О.В.

Серов, Д.Д.Хашмуратова, Е.А. Давлетова, А.В. Шишигин, Б.А. Ибрагимов// Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии.

– М., 2008. – С.17-18.

2. Давлетова, Е.А. Характеристика процессов свободнорадикального окисления у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова, Г.Х. Мирсаева, Ф.Х. Камилов// Актуальные вопросы инфекционной патологии: сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию МУ «Инфекционная клиническая больница №4», г. Уфа. – Уфа, 2010. – С. 99Ибрагимов, Б.А. Поражение печени в отдаленные периоды у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Б.А. Ибрагимов, Е.А. Давлетова, А.Ф. Алтынова, Ф.Х. Камилов// Медицинская наука-2010: Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2010.-с.103-106.

4. Давлетова, Е.А. Общая характеристика состояния и клиниколабораторные показатели у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленные периоды/ Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова / Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2011.-Т.1. –С.150-153.

5. Ибрагимов, Б.А. Характеристика метаболической функции печени у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом /Б.И. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова, Е.А Давлетова, Г.Х. Мирсаева// Медицинская наука и образование Урала.-2011. - № 1. – С.115-118.

6. Камилов, Ф.Х. Интенсивность процессов липопероксидации у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Ф.Х.

Камилов, Б.А. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова, Е.А. Давлетова, Г.Х.

Мирсаева// Медицинская наука и образование Урала.-2011. - № 2. – С.136-138.

7. Давлетова, Е.А. Интенсивность перекисного окисления у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом/ Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, Г.Х. Мирсаева, Ф.Х. Камилов// Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - №5. –С.44-47.

8. Давлетова, Е.А. Биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции и атерогенеза у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом/ Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, Г.Х. Мирсаева, Ф.Х. Камилов// Медицинская наука и образование Урала.-2011. - № 4. – С.34-36.

9. Давлетова, Е.А. Характеристика функционального состояния эндотелия сосудов и выраженности синдрома системного иммуно воспалительного ответа у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.А. Давлетова, Г.М. Абдуллина, Ф.Х. Камилов// Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения:

материалы Х юбилейной международной научной конференции. -Уфа, 2012.-С 51-57.

10. Давлетова, Е.А. Функциональное состояние почек у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.А.

Давлетова // Научные дискуссии: вопросы медицины: VI международная заочная научно - практическая конференция.- М., 2012. -С.32-35.

11. Ибрагимов, Б.А. Биохимические маркеры функционального состояния печени в отдаленные периоды у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Б.А. Ибрагимов, Е.А.

Давлетова, А.Ф. Алтынова, Г.Х. Мирсаева // Астраханский мед. журнал. т.,№2.-с.188-191.

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИЙ ЭНДОТЕЛИЯ

И ПОЧЕК У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ ЛИХОРАДКУ

С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

 
Похожие работы:

«ЧЕПИНОГА Виктор Владимирович ФЛОРА БАССЕЙНОВ РЕК ИЯ И ОКА (В ПРЕДЕЛАХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ) 03.00.05. - ботаника Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Иркутск, 2000 2 Работа выполнена на кафедре ботаники и генетики Иркутского государственного университета. Научный руководитель : кандидат биологических наук, доцент А. М. Зарубин Официальные оппоненты : доктор биологических наук, профессор, Л.И. Малышев кандидат биологических наук, М.Г....»

«Бухарева Ольга Андреевна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ НОРНЫХ СИСТЕМ МЕЛКИХ МЛЕКОПИТАЮЩИХ В РАЗНЫХ ПРИРОДНЫХ ЗОНАХ ЕВРОПЕЙСКОЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИИ Специальность 03.02.08 – экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте лесоведения Российской академии наук Научный руководитель : Быков Александр Владимирович доктор биологических наук, ведущий...»

«РУСТАМЬЯН Юлия Леонидовна ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ АНГИОГЕНИНА МОЛОКА – ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РИБОНУКЛЕАЗЫ 03.00.04 – биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2005 Работа выполнена в научно-учебном отделе биохимических проблем экологии Института биохимии им. А.Н. Баха РАН Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Г.С. Комолова Официальные оппоненты : доктор биологических наук, вед.н.с. Л.И....»

«АРСЛАНОВА Динара Ришатовна СИСТЕМА ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ - АНТИОКСИДАНТЫ У КРЫС НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ОНТОГЕНЕЗА И КАНЦЕРОГЕНЕЗА 03.00.13 – физиология 16.00.02 – патология, онкология и морфология животных АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ульяновск – 2009 Работа выполнена на кафедре физиологии и патофизиологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный...»

«КОМИССАРОВ Алексей Сергеевич Организация больших тандемных повторов в геноме мыши 03.01.03 – Молекулярная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институт цитологии Российской академии наук доктор биологических наук, Научный руководитель : профессор Подгорная Ольга Игоревна Институт цитологии РАН Официальные оппоненты : Родионов...»

«Зобова Анастасия Валерьевна ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ СТРУКТУРЫ СВЕТОСОБИРАЮЩИХ СУПЕРАНТЕНН ФОТОСИНТЕЗИРУЮЩИХ ЗЕЛЕНЫХ БАКТЕРИЙ 03.01.02-Биофизика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2010 Работа выполнена в отделе фотобиофизики НИИ физико-химической биологии имени А.Н. Белозерского Московского Государственного Университета имени М.В. Ломоносова Научные руководители:...»

«Вастьянова Анна Анатольевна ГЕЛЬМИНТОЗЫ РЫБ В РЫБОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ВОДОЕМАХ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.11 – паразитология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Саратов - 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный аграрный университет им. Н.И. Вавилова доктор ветеринарных наук, профессор, Научный руководитель :...»

«БАКАЕВА Светлана Сергеевна СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПОПУЛЯЦИЙ КРАПЧАТОГО СУСЛИКА (Spermophilus suslicus Gld.) В ВОСТОЧНОЙ ЧАСТИ АРЕАЛА: МЕТАПОПУЛЯЦИОННАЯ СТРУКТУРА, БИОТОПИЧЕСКАЯ ПРИУРОЧЕННОСТЬ, ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ Специальность 03.02.08 – экология (биология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Пенза – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ХОЛМОГОРОВА Надежда Владимировна ТРАНСФОРМАЦИЯ ФАУНЫ МАКРОЗООБЕНТОСА МАЛЫХ РЕК УДМУРТИИ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ НЕФТЕДОБЫЧИ 03.00.16 - экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань – 2009 Работа выполнена на кафедре общей экологии ГОУ ВПО Удмуртский государственный университет (г. Ижевск) Научный руководитель : кандидат биологических наук, доцент Зубцовский Николай Егорович Официальные оппоненты : доктор биологических наук,...»

«Добровольский Олег Павлович ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ ОХОТНИЧЬИХ МЛЕКОПИТАЮЩИХ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ Специальность 03.02.08 – экология (биологические наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ростов-на-Дону - 2013 2 Работа выполнена на кафедре зоологии ФГАОУ ВПО Южный Федеральный университет доктор сельскохозяйственных наук, Научный руководитель : профессор Миноранский Виктор Аркадьевич Официальные оппоненты :...»

«КНОРРЕ Дмитрий Алексеевич Программируемая клеточная смерть Saccharomyces cerevisiae, вызванная феромоном 03.00.04 – биохимия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва 2005 Работа выполнена в отделе Биоэнергетики Научно Исследовательского Института Физико-Химической Биологии им А.Н.Белозерского при МГУ им. М.В.Ломоносова Научный руководитель : академик РАН В.П.Скулачев Официальные оппоненты : доктор биологических наук, профессор...»

«Барт Наталья Геннадьевна БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ ФАГОВОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ИНДИКАЦИИ И ИДЕНТИФИКАЦИИ БАКТЕРИЙ РОДА PROVIDENCIA 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) 03.02.03 – микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ульяновск – 2013 Работа выполнена на кафедре микробиологии, вирусологии, эпизоотологии и ветеринарно-санитарной экспертизы Федерального государственного бюджетного...»

«ПОХИЛЬКО Лидия Олеговна Экологические принципы формирования ассортимента древесных растений в озеленении г. Ростова-на-Дону 03.00.16 – экология АФТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ростов-на-Дону - 2009 2 Работа выполнена на кафедре ботаники Южного федерального университета Научный руководитель : кандидат биологических наук, доцент Паршин Витольд Георгиевич Официальные оппоненты : доктор биологических наук, профессор Дзыбов...»

«Празднова Евгения Валерьевна ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АНТИОКСИДАНТОВ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ЭКСПРЕССИИ СТРЕССИНДУЦИБЕЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОПЕРОНОВ 03.01.04 – биохимия, 03.02.07 – генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ростов-на-Дону 2013 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте биологии Академии биологии и биотехнологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего...»

«ДРАЙ Роман Васильевич СТРОЕНИЕ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА КРЫСЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ИМПУЛЬСНОГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ 03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 2 Работа выполнена на кафедре медицинской биологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования СанктПетербургской государственной медицинской академии...»

«СТЕПАНЕНКО Ольга Викторовна ФОЛДИНГ ЛИГАНД-СВЯЗЫВАЮЩИХ БЕЛКОВ ПЕРИПЛАЗМЫ БАКТЕРИЙ. РОЛЬ ЛИГАНДОВ В СТАБИЛИЗАЦИИ ИХ СТРУКТУРЫ 03.00.03 – Молекулярная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2008 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Процессы разворачивания–сворачивания белков, их устойчивость к действию химических денатурантов и нагреванию, структура и механизмы образования частично-свернутых...»

«ХАЛФОРД-КНЯЗЕВА ИНЕССА ПАВЛОВНА Генетические маркеры прогнозирования преэклампсии 14.01.01 – акушерство и гинекология 03.01.04 – биохимия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии, кафедре биохимии и молекулярной медицины Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, на кафедре акушерства и гинекологии с курсом...»

«Юрлова Екатерина Ивановна МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ Т-КАДГЕРИНА НА РОСТ, МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ И ВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МЕЛАНОМЫ 03.01.04 - Биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре биохимии и молекулярной медицины факультета фундаментальной медицины Московского Государственного Университета имени М.В. Ломоносова Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Трещалина Елена Михайловна кандидат...»

«ГУРЬЯНОВ Иван Дмитриевич БИОСИНТЕЗ, ОЧИСТКА И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОДИГИОЗИНА – ПИГМЕНТА SERRATIA MARCESCENS 03.00.07 - микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань – 2008 Работа выполнена на кафедре микробиологии Казанского государственного университета им. В. И. Ульянова-Ленина Научный руководитель : кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник Юсупова Дельбэр Вафовна Официальные оппоненты : доктор...»

«Савосин Николай Иванович ЭКОЛОГО-ФАУНИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕРПЕТОБИОНТНОГО НАСЕЛЕНИЯ ЧЛЕНИСТОНОГИХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА (ГОРОД КЕМЕРОВО) 03.02.08 – экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Барнаул 2010 2 Работа выполнена на кафедре зоологии и экологии ГОУ ВПО Кемеровский государственный университет Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Еремеева Наталья Ивановна Официальные оппоненты : доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.