WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Никонов Алексей Александрович

ИНТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ МАЛОГО ОБЪЕМА

(клинико-биохимическое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.11 – нервные болезни

03.01.04 – биохимия Москва - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научном центре неврологии РАМН Научные руководители:

Доктор медицинских наук Максимова Марина Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Ионова Виктория Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Доктор медицинских наук Егорова Марина Олеговна

Ведущая организация: Московкий областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертация состоится «21» июня 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН по адресу:

125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

Автореферат разослан «20 » мая 2011 года.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения [Верещагин Н.В., 1996].

Интрацеребральные гематомы (ИГ) малого объема являются одной из форм острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического характера. Согласно проведенным исследованиям установлено, что тяжесть заболевания при ИГ малого объема (до 40 см3) определяется их локализацией, объемом гематомы и области перифокальных изменений [Fishman R.A., 1975; Kase C, Mohr J., Caplan L., 1992; Zazulia A.R. et al., 1999].




В ткани мозга, окружающей гематому, развиваются отек и выраженные перифокальные изменения. Объем области перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы, поэтому область перифокальных изменений может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома. По мнению ряда авторов, в этой зоне функции нейронов могут быть нарушены как в результате масс-эффекта, так и метаболических нарушений, обусловленных лизисом эритроцитов, влиянием продуктов распада гемоглобина и др.

[Carhuapoma J.R. et al., 2002; Carhuapoma J.R. et al., 2000; Schellinger P.D. et al., 2003].

Современные методы нейровизуализации, в первую очередь рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием различных режимов исследования, позволяют диагностировать ИГ и дифференцировать эти кровоизлияния с инфарктами мозга, нередко протекающими со сходной неврологической симптоматикой [Брюхов В. В. и др., 2007].

Наряду с методами нейровизуализации, изучение особенностей экспрессии нейроспецифических белков, активности системного воспалительного ответа в качестве маркёров состояния ткани мозга при ИГ представляет большой интерес, является актуальным и имеет важное теоретическое и практическое значение.

Ключевыми медиаторами нейротоксичности являются белок S100b, нейронспецифичная енолаза (NSE) и глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP). В ранее проведенных исследованиях установлена связь между объемом кровоизлияния и уровнем S100b в плазме крови. Наиболее высокие показатели содержания белка S100b определяются при кровоизлияниях большого объема, прорыве крови в желудочки мозга и подпаутинное пространство [Weglewski A. et al., 2005]. Высокий уровень нейронспецифической енолазы и глиального фибриллярного кислого белка в плазме крови отражает неблагоприятный клинический исход при ИГ [Schaarschmidt H., Prange H.W., Reiber H.O., 1994].

На основании результатов большого количества исследований, можно считать установленным, что нарушения гемостаза играют важнейшую роль в патогенезе атеросклероза (АС) и артериальной гипертонии (АГ), а также ишемического инсульта. В настоящее время сформулирована концепция нарушения функции эндотелия как принципиально важного звена патогенеза нарушений мозгового кровообращения.

Эндотелий представляет собой барьер, который благодаря своим поверхностным характеристикам и секреции биологически активных веществ модулирует активацию свертывающей системы крови, сохраняя ее в стабильном состоянии при полной готовности к реализации каскада коагуляции в случае изменения стенки сосуда.

Изменение рецепторной активности эндотелиоцитов, внутриклеточной сигнализации, а также гематовазальных взаимодействий являются как причиной, так и одним из решающих звеньев патогенеза артериальной гипертонии, атеросклероза и нарушений мозгового кровообращения [Ионова В.Г., 1994; Esper R.J. et al., 2006; Mannucci P.M., 1998]. В то же время изменения различных звеньев гемостаза и функциональной активности эндотелия при ИГ остаются недостаточно изученными.





Очевидно, что необходимо дальнейшее изучение информативности биохимических изменений и оценка их в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований в диагностике и прогнозировании течения ИГ малого объема.

Цель исследования: Изучить клинические особенности в сопоставлении с исследованием биохимических маркёров состояния ткани мозга и параметров гемостаза при интрацеребральных гематомах малого объема.

Задачи:

1. Проанализировать клинические данные и результаты инструментальных исследований при ИГ малого объема.

2. Изучить особенности экспрессии биохимических маркеров состояния ткани мозга и факторов активности системного воспалительного процесса при ИГ малого объема.

возможностей эндотелия при ИГ малого объема.

4. Провести количественную оценку области гематомы и перифокальных изменений в различных режимах МРТ в динамике ИГ (первые 48ч, 7 и 21 сутки заболевания).

5. Сопоставить изменения маркёров состояния ткани мозга и активности системного воспалительного ответа с клиническими особенностями и данными нейровизуализационных исследований в динамике ИГ малого объема.

Научная новизна. Получены новые данные, касающиеся особенностей экспрессии биохимических маркёров состояния ткани мозга, факторов активности воспалительного ответа и гемостатической активации при ИГ малого объема.

Проведено сопоставительное изучение тяжести неврологической симптоматики, объема ИГ, степени перфузионных нарушений, экспрессии биохимических маркеров состояния ткани мозга с учетом хронометрирования ИГ малого объема.

Определена информативность ряда биохимических показателей в оценке течения интрацеребральных гематом малого объема.

Результаты работы имеют большое значение для понимания сложных механизмов патогенеза интрацеребральных гематом и разработки подходов к коррекции биохимических нарушений.

Практическая значимость. Течение ИГ малого объема определяется степенью неврологических нарушений, выраженностью повышения биохимических маркеров состояния ткани мозга и изменений гемостаза.

Установлена высокая чувствительность биохимических маркеров состояния ткани мозга для оценки области перифокальных изменений при ИГ. Максимальный объем области перифокальных изменений отмечается в 7-14 сутки ИГ.

Выполненное исследование позволяет оценить вклад изучения специфических для совершенствовании диагностики ИГ.

Полученные результаты могут быть использованы в алгоритме обследования больных с ИГ и положены в основу рекомендаций по их лечению.

Полученные данные указывают на принципиальную обоснованность и возможность фармакологической коррекции биохимических нарушений при ИГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интрацеребральные гематомы малого объема являются одной из клинических форм НМК и сопровождаются клинической картиной острого инсульта с обратимыми или стойкими неврологическими нарушениями.

2. Наиболее чувствительным режимом МРТ для качественной и количественной оценки зоны перифокальных изменений, окружающей ИГ, является режим Т2d-f (FLAIR).

Максимальный объем области перифокальных изменений отмечается в 7- 14 сутки ИГ.

3. Активация воспалительных маркеров (ФНО- и С-реактивного белка) является ранней реакцией ткани мозга на возникновение малой интрацеребральной гематомы.

4. Повышение биохимических маркеров состояния ткани мозга сопряжено с увеличением объема области перифокальных изменений, окружающей гематому.

Наибольшие значения содержания белка S-100, нейронспецифичной энолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF), специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и фактора некроза опухоли (ФНО-) определяются в 7 сутки заболевания.

5. Возникновение и течение ИГ малого объема характеризуется усилением гемостатической активации, снижением фибринолиза, повышением прокоагулянтной активности эндотелия и ослаблением его атромбогенных свойств.

Апробация работы состоялась 25 апреля 2011 года на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лабораторий эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга, клинической нейрохимии, гемореологии и нейроиммунологии Научного центра неврологии РАМН. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции молодых ученых НЦН РАМН (январь 2011 г.). Различные разделы диссертации докладывались на 1 Национальном конгрессе «Кардионеврология»

(1-2 декабря 2008 г., Москва), на 1 Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (2-3 декабря 2009 г., Москва).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них – 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 1 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, включающих клиническое, нейровизуализационное и лабораторное исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 278 источников, в том числе 55 отечественных и иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнена в отделении острых нарушений мозгового кровообращении с палатами интенсивной терапии Научного центра неврологии РАМН (руководитель – академик РАМН З.А.Суслина).

Исследование гемореологических, гемостатических, фибринолитических и биохимических показателей крови проводилось в лаборатории гемореологии и нейроиммунологии с группой клинических анализов Научного центра неврологии РАМН (руководитель – профессор В.Г. Ионова).

Общее количество обследованных больных – 38 пациентов с интрацеребральными гематомами малого объема (ИГ) в возрасте от 40 до 81 лет, средний возраст 57±11 лет, из них 27 мужчин и 11 женщин. Группа сравнения – 48 пациентов с малыми гипертоническими глубинными инфарктами головного мозга (МГИ). Контрольную группу составили 24 человека (12 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет, (средний возраст 56±7 лет) с отсутствием кардиальной и церебральной патологии.

Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике нами применялась международная шкала NIH Stroke Scale – с диапазоном значений от 0 до 36 баллов (норма – 0 баллов) и шкала Бартель [McDowell I., Newell C., 1996.].

Помимо традиционного клинического обследования каждому больному проводился ряд инструментальных и лабораторных исследований:

1. 24-часовое мониторирование артериального давления;

3. для определения состояния МАГ и интрацеребральных артерий – ДС МАГ; при необходимости, МР-ангиография (МРА);

4. нейровизуализационые методы: КТ головного мозга при поступлении, МРТ исследование в динамике (при поступлении, 3-е, 7-е, 21-е сутки) в стандартных (Т1, Т2, Т2-d-f, T2-hemo) режимах, режимах ДВИ и МРТ-перфузии. Все расчеты производились геометрическим (полуавтоматическим) способом. Вычисление объема области перифокальных изменений проводилось по изображениям, полученным при МРТ в режимах Т2-ВИ и Т2d-f (FLAIR).

Биохимические маркеры состояния ткани мозга. Определение белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (ELISA).

Маркеры активности системного воспалительного ответа. Определение содержания фактора некроза опухоли- (ФНО-) в плазме крови проводилось иммуноферментным методом; С-реактивного белка – иммунотурбодиметрическим методом.

Исследование реологических свойств крови. Определение вязкости крови (ВК) проводилось на ротационном вискозиметре (АКР-2) при различных скоростях сдвига ( с-1 и 10 с-1). Гематокрит (Ht) исследовался по общепринятой методике на гематокритной центрифуге. Агрегация тромбоцитов определялась на лазерном агрегометре Biola Ltd (Россия) при воздействии АДФ в конечной концентрации 3 мкмоль/л (АДФ-АТ) и адреналина в концентрации 2 мкмоль/л (Адр-АТ) турбидимитрическим методом Борна.

Исследование показателей гемостаза проводились на автоматическом коагулометре ACL, 9000, Instrumentation Laboratory (США). Содержание фибриногена (ФГ) по методу Клауса, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), активность протеинов С и S определяли клоттинговым методом. Международное нормализованное отношение (МНО) рассчитывается как отношение протромбинового времени больного (в сек) к протромбиновому времени нормальной плазмы (в сек), возведенное в степень МИЧ (международный индекс чувствительности, учитывающий чувствительность тромбопластинов). Определение содержания D-димера (D-d) проводилось с помощью тестов латексной агглютинации. Активность V и VII факторов свертывания в плазме крови определялась с помощью теста «протромбиновое время»; активность VIII и ХII факторов свертывания в плазме крови определялась с помощью теста активированного парциального тромбопластинового времени с добавлением дефицитной по этим факторам плазмы. Активность АТ III определялась кинетическим методом с использованием реагента, содержащего Ха фактор свертывания. Активность плазминогена (Pg) измерялась в избытке стептокиназы с использованием хромогенного субстрата.

Активность ингибитора плазмина (а2-антиплазмина) определялась по образованию комплекса с плазмином с использованием хромогенного субстрата. Общую фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции (ФАЭФ) – по методу AstrupMullertz в модификации Niewiarowski S. по времени лизиса эуглобулинового сгустка (ВЛЭС).

Функция сосудистой стенки. Определение антигена к фактору фон Виллебранда (vWFAg) проводилось иммунотурбодиметрическим латексным методом. Определение содержания антигена тканевого активатора плазминогена (антиген-t-PA) и активного PAI-1 в плазме крови проводилось иммунноферментным методом (ELISA). Уровень гомоцистеина в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы «Axis».

Для оценки атромбогенного потенциала сосудистой стенки, а именно ее антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности были использована манжеточная проба (МП). МП основана на создании кратковременной (3- минут) локальной ишемии руки путем компрессии плеча испытуемого манжетой сфигмоманометра и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт.ст. Реакцией на эту пробу у здоровых людей является дополнительное образование простациклина, АТ III, Pr C, t-PA, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов, увеличению в крови АТ III и Pr C и повышению фибринолитической активности крови.

Протокол диссертационного исследования: «Интрацеребральные гематомы малого объёма (клинико-биохимическое исследование)» одобрен на заседании локального этического комитета НЦН РАМН; протокол №12/09 от 30.10.09г.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программы Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003) [Реброва О.Ю., 2006.]. Статистически значимыми считались результаты при р0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 38 больных с интрацеребральными гематомами малого объема, доставленные в клинику в первые 48 часов от момента возникновения неврологической симптоматики. У половины больных (50%) они располагались в правом полушарии мозга, а остальные – в левом (50%). По отношению к внутренней капсуле ИГ у наших больных распределились следующим образом: латеральные – 16 больных (42%), медиальные – больных (18%), смешанные – 12 больных (32%), лобарные – 3 пациента.

При поступлении в Научный центр неврологии у всех больных нарушений витальных функций не было (счет по шкале Глазго 12-15 баллов). В неврологическом статусе у пациентов с ИГ отмечались: двигательные нарушения – у 34 больных (гемипарез или гемиплегия у 31 (91%), изолированный парез ноги у 3 больных); речевые нарушения – у 21 (55% больных) (афазия у 6 пациентов (29%), дизартрия у 15 (71%)); нарушения чувствительности – у 27 пациентов (71%); патология черепной иннервации – у 36 пациентов (95%).

Степень тяжести неврологического дефицита у пациентов с ИГ при поступлении в среднем по группе составила 6 баллов [2,5; 12] по NIHSS, индекс активности повседневной жизни по шкале Бартель - 48 баллов [45; 53].

Значительную часть ИГ составляли латеральные кровоизлияния, нередко распространяющиеся на белое вещество долей головного мозга. При латеральной локализации кровоизлияний витальные функции не нарушались. Клиническим выражением распространения крови на белое вещество являлись такие симптомы, как афазия, анозогнозия, полушарный парез взора. На локализацию гематомы в теменной области указывали выраженные нарушения кожной и глубокой чувствительности, низкий тонус в мышцах парализованных конечностей, низкие рефлексы, гемианопсия. О распространенности крови в направлении лобной доли свидетельствовали раннее одностороннее повышение мышечного тонуса, высокие сухожильные и периостальные рефлексы, парез взора, отсутствие грубых выпадений чувствительности, Афазия при очагах кровоизлияний в левом полушарии всегда указывала на возможность латерального кровоизлияния. Встречались негрубые как сенсорные, так и моторные речевые расстройства, что объясняется относительной удаленностью очага от корковых речевых центров и поражением проводников.

неврологических нарушений. На первый план в клинической картине выступали двусторонние расстройства мышечного тонуса и признаки поражения среднего мозга.

У 4 больных с ИГ, сочетающимся с прорывом крови во все отделы желудочков мозга, отмечалось внезапное острое начало заболевания с рвотой, развитием двигательных нарушений. Артериальное давление, как правило, было повышено. Обращает на себя внимание, что у больных этой группы всегда отмечалась сомноленция уже в момент кровоизлияния. Во всех 10 наблюдениях (26%) прорыва крови в боковой желудочек утраты сознания не было, что объяснялось, вероятно, относительно медленным темпом геморрагии и ограниченным прорывом крови в желудочки мозга. Больные отвечали на вопросы, выполняли простые инструкции, реагировали на болевые раздражители, иногда были возбуждены.

Из очаговых симптомов, которые были у больных, часто отмечались двигательные нарушения (гемиплегия – у 15 больных), а также нарушение иннервации лицевого и подъязычного нервов по центральному типу. Нередко у больных выявлялась гемигипальгезия на стороне двигательных нарушений. Афазия была отмечена у больных.

После прорыва крови в желудочки мозга симптомы со стороны основного очага кровоизлияния сочетались с менингеальными симптомами. В 8 наблюдениях имелась только ригидность затылочных мышц, в 3 наблюдениях – только симптом Кернига, в наблюдениях – оба эти симптома. При ИГ с прорывом крови в боковые желудочки наблюдалось раннее повышение мышечного тонуса у всех больных. В большинстве наблюдений мышечный тонус был изменчив. Преобладало флексорное положение предплечья с гипертонией в аддукторах плеча, флексорах и пронаторах предплечья, реже во флексорах кисти. В ногах превалировало напряжение экстензоров, нередко ноги не удавалось пассивно согнуть. Через несколько минут такое распределение тонуса сменялось либо полным его расслаблением, либо повышением тонуса в мышцахантагонистах. Изредка в руке преобладал не флексорный, а экстензорный тонус. Подобная мышечная дистония наблюдалась у 2 больных. Помимо такого рода изменений у больных возникали пароксизмы спонтанных тонических судорог парциально в какой-либо одной или двух мышечных группах.

У 4 больных были резко выражены защитные рефлексы на укол, на щипок, а также на раздражение глубоких тканей (на ноге – симптом Мари-Фуа, на руке – сокращение m.

pectoralis major).

Кроме защитных рефлексов, у 2 больных отмечалось высвобождение других стволовых и спинальных автоматизмов из-под влияния вышележащих пирамидных и экстрапирамидных, в частности, таламо-рубральных систем, страдающих как вследствие непосредственного раздражения, так и вследствие отёка, гидроцефалии и сдавления. Как правило, при прорыве крови в желудочки появлялись двусторонние пирамидные знаки:

повышенные сухожильные рефлексы, часто патологические рефлексы, особенно симптомы Бабинского, Оппенгейма, клонусы стоп.

Следующим частым симптомом при ИГ с прорывом крови в желудочки были автоматизированные движения или жестикуляции, наблюдающиеся в здоровых конечностях. Они проявлялись обычно в стереотипных движениях схватывания, чесания, похлопывания, поглаживания. Больные хватают одеяло, простыню, стереотипно берутся за свой нос, лоб. Часто отмечается похлопывание по животу, груди, а иногда больные просто стереотипно сгибают и разгибают ту или другую конечность, облизывают губы, жуют.

У 6 больных нами был отмечен блефароспазм. У 3 больных он был выражен на стороне очага кровоизлияния, у 3 больных с обеих сторон. Появление блефароспазма на стороне гематомы с прорывом крови в боковой желудочек обусловлено раздражением подкорковых областей здорового полушария вследствие отёка мозга или расширения желудочков. На стороне двигательных нарушений блефароспазм не проявляется, вероятно, в связи с грубым разрушением базальных ядер в области гематомы; кроме того, имелись трудности для реализации блефароспазма вследствие пареза мимической мускулатуры на стороне очага, протекающего нередко с соучастием и верхнего её отдела.

У 5 больных возникла анизокория, причем расширенным чаще оказывался зрачок на стороне очага. У 3 больных наблюдалось расходящееся косоглазие. Описанные зрачковые и глазодвигательные расстройства есть следствие вовлечения в процесс ядер глазодвигательного нерва, страдающих в первую очередь от давления гематомы на средний мозг, а также от раздражающего действия излившейся крови.

Все включенные в исследование пациенты страдали артериальной гипертонией.

Длительность артериальной гипертензии варьировала от 5 до 30 лет. На основании анамнестических сведений, а также с учетом уровня АД, полученного при офисном измерении, больные были распределены по степени артериальной гипертензии в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999). Среди изучаемых пациентов преобладали больные с артериальной гипертонией 2 и 3 степени (1 степень (140-159/ 90-99 мм рт.ст.) – 3 больных; 2 степень (160-179/100-109 мм рт.ст.) – 19 (50%) пациентов; 3 степень (180/ 110мм рт.ст.) – 16 (42%) пациентов).

У 24 (63%) больных артериальная гипертония имела кризовое течение, из них (50%) пациентов принимали антигипертензивные препараты нерегулярно, только при повышении АД, регулярно лечились 2 больных, остальные 10 (42%) человек не контролировали уровень АД. У 14 (37%) пациентов АД было стабильно повышено, из них 8 (57%) не лечились, двое изредка принимали антигипертензивные средства, остальные больных лечились регулярно, однако целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт.ст.) достигнут не был.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована у 38 больных на основе общепринятых критериев [Шмидт Е.В., Лунев Д.К. и др., 1976]: ДЭ I стадии – у больных, ДЭ II стадии – у 29 больных и ДЭ III стадии – у 5 пациентов.

У большинства больных (60%) данное нарушение мозгового кровообращения действительно было первым и единственным. Однако у остальных больных (40%) были получены сведения о бывших ранее нарушениях мозгового кровообращения. В эту группу вошли 10 больных с частыми гипертоническими церебральными кризами, сопровождающимися подъемами артериального давления, головной болью, рвотой, плохим общим самочувствием и 6 больных, у которых в анамнезе были отмечены нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой преходящего или стойкого характера.

Частота и выраженность предшествующих нарушений мозгового кровообращения находятся в прямой зависимости от давности артериальной гипертензии. Так, у больных с давностью повышения артериального давления свыше 10 лет число наблюдений с предшествующими нарушениями мозгового кровообращения составило 12 (75%). Среди больных с давностью артериальной гипертонии 5-10 лет такие наблюдения составили 25%. Этот факт можно объяснить нарастанием изменений в стенках сосудов, свойственных артериальной гипертонии.

Вышеизложенное еще раз подтверждает роль артериальной гипертонии в возникновении ИГ, устанавливает связь между длительностью повышения артериального давления и частотой развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

Сопоставление данных клинического обследования больных с анамнестическими сведениями показало, что в большинстве случаев предшествующие церебральные кризы, нарушения мозгового кровообращения протекали у больных легко и не сопровождались утратой сознания.

Состояние экстра- и интрацеребральных артерий исследовали методом дуплексного сканирования (ДС МАГ). Были выявлены разнообразные изменения врожденного и приобретенного характера.

Наиболее часто обнаруживались деформации сосудов в виде изгибов (угловых, Собразных, S-образных), плавных извитостей, непрямолинейности хода (19 - 50% больных).

Атеросклеротические изменения МАГ встречались несколько реже (11 - 30% пациентов), причем доминировали умеренные изменения: плоские фиброзные или кальцинированные бляшки, стенозирующие просвет сосуда до 60% (7 больных ). Гемодинамически значимые стенозы (70-85%), окклюзии встречались намного реже (2 больных). У 11 (30%) больных имело место сочетание изгибов и атеросклеротических изменений, стенозирующих просвет сосуда в пределах 30-45%.

Изменения интрацеребральных сосудов при транскраниальном дуплексном сканировании (ТКДС) были выявлены у 6 больных. Признаки стенозирующего изменения основного ствола правой средней мозговой артерии обнаружены у 2 больных. Кроме того, в 4 наблюдениях имелась извитость по ходу обеих СМА.

У всех больных с интрацеребральными гематомами малого объема при проведении суточного мониторирования артериального давления выявлено повышение уровня САД, ДАД, АДСр. как, в среднем за сутки, так и при раздельной оценке в дневное и ночное время.

Величина утреннего повышения артериального давления у больных с ИГ колебалась в среднем в пределах 40-50 мм рт. ст. для САД, 30-35 мм рт. ст. для ДАД и 30мм рт. ст. для АДСр. Скорость утреннего повышения АД при ИГ была выше, чем в контрольной группе (11, 23 мм рт. ст./ч) и колебалась в среднем в пределах 19-25 мм рт.

ст./ч для САД и 14-23 мм рт. ст./ч для ДАД и АДСр (р0,002). Анализ вариантов суточных ритмов АД в зависимости от значения суточного индекса АД позволил отнести больных к различным группам. По степени ночной редукции АД больные составили группы dippers (нормальное физиологическое снижение АД в пределах 10-20%, суточный индекс или индекс день-ночь 1.1–1.2); non-dippers (снижение АД 0 – 10%, суточный индекс 1.0-1.1);

over-dippers (снижение АД более 20%, суточный индекс 1.2); night-peakers (ночное повышение АД, суточный индекс 0). У больных с ИГ были обнаружены существенные изменения такого параметра АД, как суточный индекс: выявлено увеличение доли больных как с недостаточным ночным снижением (14-46,7%), так и с ночным увеличением АД (9-30%). Таким образом, анализ результатов СМАД у больных с ИГ, обследованных в острый период, показал высокую частоту нарушений нормального двухфазного суточного ритма АД с преобладанием недостаточного снижения АД в ночные часы и даже ночного его повышения, а также увеличения скорости утреннего подъема АД.

Отмеченное преобладание больных с нарушенным циркадным ритмом АД указывает на нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. Изменения циркадного ритма АД выступают как один из факторов, ускоряющих структурные изменения сосудов и способствующих развитию церебральных сосудистых расстройств, и в то же время, вполне возможно, их причиной могут быть проявления гипертонической ангиопатии.

Для количественной оценки ИГ проводился анализ объемов гематом по изображениям, полученным при КТ и МРТ в режимах Т2*-ВИ и Т1-ВИ. Вычисление объема области перифокальных изменений проводилось по изображениям, полученным при МРТ в режимах Т2-ВИ и Т2d-f (FLAIR).

В 1 сутки заболевания средний объем ИГ по данным рентгеновской КТ составил 14,7 [8,9; 25,6] см3, по данным МРТ в режиме Т2*-ВИ, как последовательности, наиболее чувствительной к дезоксигемоглобину – 14,2 [10,5; 34,1] см3. При сравнении объемов гематом, определяемых при КТ и МРТ в режиме Т2*-ВИ (тест Mann-Whitney), статистически значимых различий не получено.

В режимах Т2-ВИ выявлено статистически значимое увеличение объема ИГ в сутки по сравнению с объемом ИГ в 1 сутки заболевания. В 21 сутки отмечено статистически значимое уменьшение объема ИГ по сравнению с 1, 7 и 14 сутками заболевания.

Согласно данным количественной оценки зоны перифокальных изменений в динамике в режиме Т2-ВИ и Т2d-f (FLAIR) выявлено постепенное увеличение объема перифокальных изменений с 1 по 7 сутки острого периода инсульта. К 21 суткам заболевания в режимах Т2-ВИ и Т2d-f (FLAIR) установлено уменьшение зоны перифокальных изменений по сравнению с 7 и 14 сутками заболевания.

Таким образом, максимальный объем области перифокальных изменений в среднем по группе отмечается в 7-14 сутки заболевания. Визуализация зоны перифокальных изменений и её отграничение от области гематомы, с одной стороны, и неповрежденной ткани мозга, с другой стороны, осуществлялось в режимах Т2-ВИ и Т2d-f (FLAIR), где от нее определяется гиперинтенсивный МР-сигнал. Для количественной оценки зоны перифокальных изменений, окружающей гематому, проводился анализ изображений, полученных при МР-перфузии. При выполнении МРТ-перфузии были получены следующие показатели: TA – время поступления контрастного вещества (КВ) в область интереса, TFP – время выхода КВ из области интереса, rMTT – среднее время прохождения КВ через область интереса, вычисляемое как разница времени между TFP и TA, rTTP – время достижения пика концентрации КВ, MTT и TTP – разница времени между rMTT и rTTP в «пораженном» полушарии и контралатеральном полушарии, соответственно. Все показатели являются временными и измеряются в секундах.

Вычисление показателей перфузии (рис. 1) у больных с ИГ малого объема проводили в области перифокальных изменений, окружающей гематому, шириной около см от внешней границы гематомы, а также в симметричной области противоположного, заведомо здорового полушария при поступлении и повторных исследованиях (в 1 и сутки). Полученные данные приведены в таблице 1.

Рис. 1 МР-перфузия у больного с интрацеребральной гематомой малого объема в 1 (а, б) и 14 (в, г) сутки заболевания. а, в – «сырые» данные, б, г – кривая «интенсивность сигнала во времени», отражающая прохождение контрастного вещества по сосудистому руслу.

Показатели перфузии в динамике интрацеребральных гематом малого объема При анализе полученных данных у больных с ИГ малого объема статистически значимых различий между полушариями большого мозга, а также в динамике отмечено не было.

Характерным признаком области перифокальных изменений, окружающей ИГ, является отсутствие признаков гипоперфузии.

Гемостаз, биохимические маркеры состояния ткани мозга при возникновении Исследование показателей гемостаза при возникновении ИГ малого объема выявило их отличие от показателей контрольной группы (табл. 2).

Коагулологические показатели при возникновении ИГ (первые 48 часов) V фактор свертывания, % 123,3±20,7 117,0±15,8 122,8±9, • * - различие между группой ИГ и контролем; ¤ - различие между группой МГИ мозга и контролем; - различие между группой ИГ и МГИ мозга. Степень статистической значимости p0,05.

При анализе изменений показателей гемостаза у больных с ИГ малого объема и гипертоническими МГИ мозга в острейшем периоде их развития (первые 48 часов) установлено, что гематокрит, АДФ-АТ, МНО, АЧТВ, V (проакцелерин) фактор свертывания крови статистически значимо не отличаются от контрольных величин.

Содержание фибриногена в обеих группах больных было существенно выше контрольных значений.

В группах больных с ИГ малого объема и гипертоническими МГИ мозга установлено статистически значимое повышение VIII (антигемофильного глобулина ) и VII (проконвертина) факторов свертывания крови.

Таким образом, в острейшем периоде малых ИГ (первые 48 часов) имеет место активация гемостаза, выражающаяся в повышении фибриногена, VII и VIII факторов свертывания крови. При ИГ по сравнению с гипертоническими МГИ мозга повышение VIII фактора свертывания крови было более значительным. При гипертонических МГИ мозга выявлено снижение XII фактора свертывания крови (фактора Хагемана), что может быть связано с его повышенным потреблением.

При ИГ малого объема и гипертонических МГИ мозга активность протеина С статистически значимо не отличалась от контрольных величин. При изучении фибринолитических свойств крови в первые 48 часов от начала заболевания (см. табл.

3) в обеих группах больных установлено статистически значимое снижение активности фибринолиза, что проявлялось в снижении общей фибринолитической активности, а также повышении содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

Показатели противосвертывающей системы и фибринолиза при активность, % Время лизиса эуглобулинового 196,4±26,5 201,0±13,8 178,2±16, сгустка, мин Активность плазминогена, % 121,9±10,1 120,2±8,5 121,8±8, (ингибитора плазмина) • *- различие между группой ИГ и контролем; ¤ - различие между группой гипертонических МГИ мозга и контролем; - различие между группой ИГ и гипертонических МГИ мозга. Степень статистической значимости p0,05.

статистически значимо ниже содержания t-PA при гипертонических МГИ мозга (5,90±0,67 нг/мл).

При ИГ повышение PAI-1, по-видимому, является косвенным отражением активации гемостаза. Напротив, в группе больных с гипертоническими МГИ уровень t-PA статистически значимо превышает контрольные значения, что свидетельствует об относительной сохранности фибринолиза. Повышенное содержание t-PA может быть результатом компенсаторного образования t-PA эндотелием и его быстрого поступления в кровоток в ответ на активацию гемостаза [Moreno J.A. et al., 1994]. При этом отмечена сниженная функциональная активность t-PA, которая выражается в снижении общей фибринолитической активности и повышении содержания ингибитора активатора плазминогена. Данное предположение отражено в исследованиях Moreno J.A.

et al. (1994) и Thogersen A.M. et al. (1998).

Таким образом, накопление факторов тромбин- и фибринобразования при малых ИГ является отражением активации гемостаза и сопровождается повышением фибринолитической активности, повышение содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена свидетельствует об активации гемостаза в условиях измененного эндотелия, поскольку при повышенной скорости кровотока возникает опасность разрыва сосудистой стенки.

Маркеры эндотелиальной дисфункции при возникновении ИГ • * - различие между группой ИГ и контролем; ¤ - различие между группой гипертонических МГИ и контролем; - различие между группой ИГ и гипертонических МГИ. Степень статистической значимости p0,05.

Повышение антигена к фактору Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в обеих группах больных является отражением изменения эндотелия, повышения его прокоагулянтной активности и гемостатической активации в целом. Повышение фактора Виллебранда в остром периоде ишемического инсульта отмечено в ряде исследований [Kozuka K. et al., 2002; Lip G.Y. et al., 2002]. В обзоре Vischer U.M. (2006) риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ишемического инсульта, связывается с повышением содержания фактора Виллебранда [Vischer U.M., 2006].

При возникновении ИГ малого объема изменение функции эндотелия выражается в нарушении сбалансированного соотношения содержания веществ с прокоагулянтными и антикоагулянтными свойствами.

С целью раскрытия некоторых звеньев сложного каскада биохимических реакций, определяющих метаболический ответ при возникновении интрацеребральных гематом малого объема, проводилось изучение маркеров состояния ткани мозга и активности системного воспалительного ответа. Исследование биохимических маркеров состояния ткани мозга при ИГ малого объема наряду с методами нейровизуализации является одним из перспективных направлений в ангионеврологии.

Биохимические маркеры состояния ткани мозга при возникновении ИГ мкг/л (CNTF), пг/мл нейротрофический фактор (BDNF), пг/мл • * - различие между группой ИГ и контролем; ¤ - различие между группой гипертонических МГИ мозга и контролем; - различие между группой ИГ и гипертонических МГИ мозгаю Степень статистической значимости p0,05.

Возникновение ИГ малого объема не сопровождается существенным изменением биохимических маркеров состояния ткани мозга.

При возникновении гипертонических МГИ мозга выявлено статистически значимое повышение содержания белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) (табл. 5).

Выявление повышенного содержания белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в сыворотке крови больных в раннем периоде ишемического инсульта обусловлено структурными изменениями ткани мозга, разрушением нейрональных мембран и активацией нейроглии.

Биохимические маркеры системного воспалительного ответа при • * - различие между группой ИГ и контролем; ¤ - различие между группой гипертонических МГИ мозга и контролем; - различие между группой ИГ и гипертоническими МГИ мозга. Степень достоверности p0,05.

Согласно полученным результатам, при ИГ малого объема и гипертонических воспалительного ответа. В обеих группах больных выявлены однонаправленные изменения в виде повышения С-реактивного белка и фактора некроза опухоли (ФНО-) (табл. 6). Наибольшие значения ФНО- определялись при ИГ небольшого объема.

Повышение концентрации ФНО- при ИГ и гипертонических МГИ мозга может отражать как изменение эндотелия вследствие АГ, так и ответную реакцию нейроглии на ишемию мозга [Dziewulska D., Mossakowski M.J., 2003; Elkind M.S., et al., 2002; Lip G.Y., et al., 2002].

Таким образом, у больных с ИГ и гипертоническими МГИ выявлены однонаправленные изменения гемостаза, характеризующиеся повышением свертывающей и снижением противосвертывающей активности крови и сосудистой стенки. При гипертонических МГИ нарушение реологических, коагулологических, фибинолитических свойств крови и изменение сосудистой стенки сопряжено с избыточным образованием биохимических маркеров повреждения ткани мозга, активацией системного воспалительного ответа.

Биохимические маркеры состояния ткани мозга и показатели гемостаза в К 7 суткам после возникновения ИГ отмечено статистически значимое повышение содержания белка S-100, NSE, CNTF и BDNF (табл. 7).

Биохимические маркеры состояния ткани мозга в динамике ИГ малого объема фактор (CNTF), пг/мл нейротрофический фактор(BDNF), пг/мл ¤ - статистическая значимость отличия показателей от контроля;

- p0.05 – статистическая значимость отличия показателей между 1-7 сутками заболевания; - p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 1- сутками заболевания; - p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 7-21 сутками заболевания Маркеры системного воспалительного ответа в динамике ИГ малого значение ¤ - статистическая значимость отличия показателей от контроля; - p0.05 – статистическая значимость отличия показателей между 1-7 сутками заболевания; p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 1-21 сутками заболевания; - p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 7- сутками заболевания Активация маркеров системного воспалительного ответа оставалась высокой на протяжении всего острого периода ИГ малого объема (табл. 8).

Гемореологические и коагулологические показатели в динамике свертывания, % свертывания, % свертывания, % свертывания, % ¤ - статистическая значимость отличия показателей от контроля; - p0.05 – статистическая значимость отличия показателей между 1-7 сутками заболевания; p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 1-21 сутками заболевания; - p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 7- сутками заболевания В динамике ИГ небольшого объема высокоспецифичные маркеры активации гемостаза - фибриноген, VII и VIII факторы свертывания крови оставались высокими в течение всего острого периода (табл. 9).

Показатели противосвертывающей системы и фибринолиза в динамике ИГ Активность протеина 120,2±27,5 145,6±21,4 148,0±22,1 127,5±11, фибринолитическая активность, % сгустка, мин плазминогена, % антиплазмина (ингибитора плазмина) ¤ - статистическая значимость отличия показателей от контроля; - p0.05 – статистическая значимость отличия показателей между 1-7 сутками заболевания;

- p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 1-21 сутками заболевания; - p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 7- сутками заболевания Показатели активности протеина C не отличались от нормальных величин в течение острого периода ИГ малого объема. Повышение cодержания PAI-1, снижение t-PA и удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка к концу острого периода ИГ малого объема, по-видимому, является косвенным отражением гемостатической активации (табл. 10).

Маркеры состояния сосудистой стенки в динамике ИГ малого объема среднее значение 48 часов мкмоль/л ¤ - статистическая значимость отличия показателей от контроля; - p0.05 – статистическая значимость отличия показателей между 1-7 сутками заболевания;

- p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 1-21 сутками заболевания; - p0.05 - статистическая значимость отличия показателей между 7- сутками заболевания.

У пациентов с ИГ малого объема в первые 48 часов наряду с повышением cодержания PAI-1 содержание антигена к фактору Виллебранда составило 159,0±18,8.

Стойкое повышение антигена к фактору Виллебранда и PAI-1 в течение всего острого периода ИГ небольшого объема, снижение t-PA к концу острого периода ИГ может свидетельствовать о стойком характере изменений сосудистой стенки (табл. 11).

Оценка атромбогенной активности сосудистой стенки по результатам Для исследования резервных возможностей сосудистой системы как составной части гемостаза нами проведено изучение её антиагрегационного, антикоагулянтного и фибринолитического потенциала. С этой целью у пациентов основной группы была проведена функциональная «манжеточная» проба.

При анализе полученных изменений были выявлены нарушения всех звеньев атромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с ИГ: антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

Антиагрегационная активность. После МП у пациентов с ИГ в острейшем периоде показатели АТ-Адр и АТ-АДФ несколько увеличивались, тогда как в норме отмечается уменьшение показателей агрегации тромбоцитов на 20% и более. Таким образом, окклюзия сосудов плеча приводила к снижению антиагрегантного ответа сосудистой стенки при ИГ.

Антикоагулянтная активность. В норме в ответ на проведение МП наблюдается увеличение концентрации АТ III в среднем на 27%, протеина С на 10%, что свидетельствует о сохранности антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки.

Уровень АТ III после МП увеличился при ИГ, составив 119 % [Dziedzic T. et al., 2002; Gearing A.J. et al., 1994], однако это увеличение было не достаточным (в группе ИГ увеличение концентрации АТ III составило в среднем 7,2%).

Уровень протеина С после МП также увеличился в группе больных с ИГ, составив 133% [Enzmann D.R. et al., 1981; Kang B.K. et al., 2001]. Однако выявленное увеличение протеина С после МП у пациентов с ИГ было недостаточным (в группе ИГ увеличение концентрации протеина С составило в среднем 6,3%). Таким образом, у пациентов с ИГ выявлено нарушение антикоагулянтной активности сосудистой стенки, выражавшееся в адекватном по направлению, но недостаточном по выраженности увеличении содержания естественных антикоагулянтов.

Фибринолитическая активность. Фибринолитический потенциал сосудистой стенки у пациентов с ИГ был относительно высоким: фибринолитическая активность после МП увеличилась в среднем на 44%. Подобное увеличение ФА на фоне ее исходно низких значений, вероятно, отражает компенсаторное повышение фибринолитических свойств сосудистой стенки, обеспечиваемого за счет дополнительной выработки и высвобождения в кровь тканевого активатора плазминогена. Однако уменьшение уровня t-PA после МП (в среднем на 14,2%) у пациентов с ИГ может свидетельствовать об истощении фибринолитических резервов сосудистой стенки и/или увеличении его потребления. Таким образом, у пациентов с ИГ небольшого объема выявлено нарушение фибринолитической активности сосудистой стенки, выражавшееся в виде увеличения фибринолитической активности на фоне снижения t-PA у пациентов с ИГ.

Изменения уровня антигена к фактору Виллебранда после МП. После проведения МП у больных с ИГ отмечалось достоверное увеличение концентрации антигена к фактору Виллебранда. Так, у пациентов с ИГ уровень антигена к фактору Виллебранда повысился от 159% до 176% [Ikeda К. et al., 1997; Neuzil J., Stocker R., 1993]. Подобное повышение показателей концентрации антигена к фактору Виллебранда в ответ на МП свидетельствуют об эндотелиальной дисфункции у пациентов исследуемой группы, поскольку в норме у лиц с сохраненной функцией эндотелия отмечается снижение уровня антигена к фактору Виллебранда после МП.

ВЫВОДЫ

1. Интрацеребральные гематомы малого объема являются одной из клинических форм НМК с обратимыми или стойкими неврологическими нарушениями.

2. Интрацеребральные гематомы малого объема связаны как с длительным кризовым течением АГ, так и умеренно повышенным систолическим и диастолическим АД. У больных с ИГ небольшого объема наблюдается высокая частота нарушений двухфазного суточного ритма АД с преобладанием недостаточного снижения АД в ночные часы и даже ночного его повышения, а также увеличения скорости утреннего подъема АД. Характерными признаками этих гематом также являются феномен лейкоареоза, отражающий диффузные изменения белого вещества полушарий большого мозга и отсутствие гемодинамически значимого атеростеноза или атеротромбоза магистральных артерий головы и интрацеребральных сосудов.

3. Активация воспалительных маркеров (ФНО- и С-реактивного белка) является ранней реакцией ткани мозга на возникновение малой интрацеребральной гематомы.

4. Максимальный объем области перифокальных изменений и наиболее высокое содержание белка S-100, нейронспецифичной энолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF), специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и фактора некроза опухоли (ФНО-) определяются в 7 сутки заболевания.

5. Возникновение ИГ малого объема характеризуется усилением тромбогенного потенциала крови - активацией плазменных факторов гемостаза (повышение содержания VII и VIII факторов свертывания крови и фибриногена) и снижением фибринолиза (снижение общей фибринолитической активности, повышение содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)).

6. Повышение содержания антигена к фактору Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) при возникновении ИГ является отражением нарушения функции сосудистой стенки (повышения ее прокоагулянтной активности и ослабления атромбогенных свойств) и гемостатической активации в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления признаков ишемии мозга в области перифокальных изменений при ИГ рекомендуется проведение как высокопольной МРТ с использованием ДВ - МРТ и МРТ-перфузии, так и исследование биохимических маркеров состояния ткани мозга белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF), специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF), фактора некроза опухоли (ФНО-).

2. Исследование биохимических маркеров состояния ткани мозга и активности воспалительного ответа позволяет прогнозировать объем области перифокальных изменений при ИГ и тяжесть их течения.

обязательным условием ведения и успешного лечения больных с ИГ.

4. Лечение больных с ИГ должно включать нейропротекционную терапию.

5. Профилактика повторных НМК у больных с ИГ малого объема должна быть направлена на улучшение параметров гемостаза и атромбогенного резерва сосудистой стенки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1) Механизмы регуляции функциональной активности тромбоцитов как звено комплексной реабилитации / М. Ю. Максимова, В. Г. Ионова, А. А. Шабалина, А.

А. Никонов // Детская и подростковая реабилитация: научно-практический журнал. — 2008. — N 2. — С. 49-53.

гипертонии /Максимова М.Ю., Ионова В.Г., Никонов А.А., Cыскина Е.Н., Костырева М.В., Шабалина А.А. // «Кремлевская медицина. Клинический вестник» 2010, № 4, с. 23-27.

тромболизиса /М.А. Домашенко, М.Ю. Максимова, М.А. Лоскутников, А.А.

Никонов, В.В. Брюхов //Анналы неврологии 2011, том 5, №1, с.52-57.

Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии» под ред. З.А.

Суслиной, М.А. Пирадова – 2009 – с. 5) Гемостатическая активация при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии» под ред. З.А.

Суслиной, М.А. Пирадова – 2009 – с. 6) К диагностике клинически нераспознанных церебральных геморрагий /Максимова М.Ю., Брюхов В.В., Кротенкова М.В., Никонов А.А. //Научно-практическая конференция, 19 апреля 2010, Казань- С. 64-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААА антиагрегационная активность АГ артериальная гипертония АД артериальное давление АДср среднее значение артериального давления АДФ-АТ агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ АТ III антитромбин III АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВК 210 с-1 вязкость крови на скорости сдвига 210 с- ВК 10 с-1 вязкость крови на скорости сдвига 10 с- ВЛЭС время лизиса эуглобулинового сгустка ГЭБ гематоэнцефалический барьер ДВИ диффузионно-взвешенные изображения ДВ-МРТ диффузионно-взвешенная МРТ ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия ИГ интрацеребральная гематома ИКД измеряемый (методом ДВ-МРТ) коэффициент диффузии ИП импульсная последовательность НМК нарушение мозгового кровообращения ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения СМАД суточное мониторирование АД ДС МАГ дуплексное сканирование магистральных артерий головы КТ компьютерная томография (рентгеновская) МГИ малые глубинные инфаркты головного мозга МРТ магнитно-резонансная томография МНО международное нормализованное отношение Т1-ВИ МР-изображения, взвешенные по Т Т2-ВИ МР-изображения, взвешенные по Т ФА фибринолитическая активность ФАЭФ фибринолитическая активность эуглобулиновой фракции ффВ фактор фон Виллебранда FLAIR частный случай ИП IR с подавлением сигнала от свободного ликвора Т2d-f dark-fluid, синоним FLAIR (Т2) быстрые Т2 изображения, чувствительные к дезоксигемоглобину SE spin echo – импульсная последовательность спиновое эхо GRE gradient echo – импульсная последовательность градиентное эхо BDNF специфический мозговой нейротрофический фактор СNTF цилиарный нейротрофический фактор NSE нейронспецифическая енолаза PAI ингибитор активатора плазминогена t – PA тканевой активатор плазминогена

 
Похожие работы:

«Каюкова Светлана Николаевна ЭКОЛОГО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИДОВ РОДА OROSTACHYS FISCH. В ВОСТОЧНОМ ЗАБАЙКАЛЬЕ 03.00.05 - ботаника АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Улан-Удэ 2009 Работа выполнена в Забайкальском государственном гуманитарнопедагогическом университете им. Н.Г. Чернышевского доктор биологических наук, профессор Научный руководитель : Бэлла Иванова Дулепова Официальные оппоненты : Татьяна Петровна Анцупова, доктор...»

«Сорокин Иван Дмитриевич Диазотрофы содовых солончаков Специальность 03.00.07 – микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2008 2 Работа выполнена в Институте микробиологии им. С.Н.Виноградского РАН Научный руководитель : кандидат биологических наук И.К. Кравченко Официальные оппоненты : доктор биологических наук Т.Н. Жилина доктор биологических наук А.Л. Степанов Ведущая организация : Институт биохимии и физиологии...»

«МЕЙСУРОВА Александра Федоровна БИОМОНИТОРИНГ АТМОСФЕРНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИК СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ИНДИКАТОРНЫХ ВИДОВ ЛИШАЙНИКОВ (НА ПРИМЕРЕ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 03.02.08 – экология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Тверь-2014 1 Работа выполнена на кафедрах ботаники, физической химии и лаборатории спектроскопии ЦКП ФГБОУ ВПО Тверской государственный университет Научный консультант : доктор химических наук,...»

«Шупик Мария Александровна ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СИГНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОКСИДА АЗОТА CО СФИНГОМИЕЛИНОВЫМ ЦИКЛОМ И ПЕРОКСИДНЫМ ОКИСЛЕНИЕМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТОКСИЧЕСКОГО СИГНАЛА ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА В УСЛОВИЯХ ИШЕМИИ– РЕПЕРФУЗИИ ПЕЧЕНИ 03.01.02 – биофизика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2012 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Институте биохимической физики им. Н.М. Эмануэля Российской академии наук...»

«ТЛЕХАС ЗАРА РАМАЗАНОВНА ИЗМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПОЧВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ЗАГРЯЗНЕНИИ 03.00.27 – почвоведение 03.00.16 – экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ростов-на-Дону - 2008 2 Работа выполнена на кафедре землеустройства Майкопского государственного технологического университета Научные руководители: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Колесников Сергей Ильич доктор биологических наук,...»

«ШУМЕЕВ Александр Николаевич ПРЕСНОВОДНЫЕ И НАЗЕМНЫЕ ПЛАНАРИИ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО КАВКАЗА Специальность: 03.00.08 – зоология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в Лаборатории эволюционной морфологии Зоологического института Российской Академии наук. Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Ю.В. Мамкаев Официальные оппоненты : доктор биологических наук, профессор А.И. Гранович...»

«ОСИПЕНКОВА Ольга Валерьевна РОЛЬ РЕТРОГРАДНЫХ ПЛАСТИДНЫХ СИГНАЛОВ В ЭКСПРЕССИИ ЯДЕРНЫХ ГЕНОВ СТРЕССОВЫХ БЕЛКОВ ELIP1 И ELIP2 У Arabidopsis thaliana 03.00.04 – биохимия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва 2009 Работа выполнена в лаборатории биохимии хлоропластов Учреждения Российской академии наук Института биохимии им. А.Н. Баха РАН Научный руководитель : доктор биологических наук Н.П. ЮРИНА Официальные оппоненты : доктор...»

«АНЬКОВА Татьяна Владимировна ФЛОРА УЛЬБИНСКОГО ХРЕБТА (РУДНЫЙ АЛТАЙ) 03.00.05 — “Ботаника” АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Новосибирск — 2007 Работа выполнена в Центральном сибирском ботаническом саду СО РАН, г. Новосибирск. Научный руководитель – кандидат биологических наук, с.н.с. Шауло Дмитрий Николаевич. Официальные оппоненты : доктор биологических наук, профессор с.н.с. Малышев Леонид Иванович; кандидат биологических наук,...»

«ГРИЗАНОВА Екатерина Валерьевна ИММУННЫЙ ОТВЕТ, СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ И ДЕТОКСИЦИРУЮЩЕЙ СИСТЕМ ЛИЧИНОК БОЛЬШОЙ ВОЩИННОЙ ОГНЕВКИ GALLERIA MELLONELLA L. (LEPIDOPTERA, PYRALIDAE) ПРИ БАКТЕРИОЗАХ, ВЫЗВАННЫХ BACILLUS THURINGIENSIS 03.02.05 – энтомология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Новосибирск - 2012 Работа выполнена в лаборатории патологии насекомых Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института...»

«КАРАСЕВА Надежда Петровна ВНЕШНЯЯ МОРФОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ ГИДРОТЕРМАЛЬНОЙ ВЕСТИМЕНТИФЕРЫ OASISIA ALVINAE JONES 1985 (ANNELIDA: VESTIMENTIFERA) И НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СИСТЕМЫ ВЕСТИМЕНТИФЕР Специальность 03.02.04 – зоология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре зоологии беспозвоночных Биологического факультета Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова Научный руководитель :...»

«Фардеева Марина Борисовна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПРОСТРАНСТВЕННО-ОНТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ПОПУЛЯЦИЙ РАСТЕНИЙ, ДИНАМИКА И МОНИТОРИНГ 03.02.01 – ботаника 03.02.08 – экология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Казань – 2014 Работа выполнена на кафедре общей экологии Института экологии и географии ФГАОУВПО Казанский (Приволжский) федеральный университет Научный консультант : доктор биологических наук,...»

«РЫКОВ Ростислав Станиславович РАЗРАБОТКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ АЛКОГОЛЬСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ И ДРУГИХ НАПИТКОВ В ЭНДОЭКОЛОГИИ Специальности 03.00.16 – экология и 03.00.02 биофизика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва 2007 2 Работа выполнена на кафедре системной экологии экологического факультета Российского университета дружбы народов. Научный руководитель : доктор химических наук, профессор Геннадий...»

«МАМАЕВ Дмитрий Владимирович ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДИКАРБОКСИЛАТНОГО ТРАНСПОРТЕРА МИТОХОНДРИЙ 03.00.04 – биохимия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук МОСКВА • 2003 1 Работа выполнена в Лаборатории биологического окисления Института биохимии им. А.Н. Баха РАН Научный руководитель : кандидат биологических наук К.Ф. Шольц Официальные оппоненты : доктор биологических наук, профессор Л.С. Ягужинский доктор биологических...»

«СМАЗНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕЛЬНОГО ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА BoLA-DRB3, ВЛИЯЮЩЕГО НА УСТОЙЧИВОСТЬ К ЛЕЙКОЗУ, И ГЕНОВ МОЛОЧНОЙ ПРОДУКТИВНОСТИ У БЫКОВ-ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ Специальность 03.02.07 – генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор...»

«Харитонцев Борис Степанович Флорогенез и фитоценогенез на юге Западной Сибири Специальность: 03.00.05 – БОТАНИКА Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Екатеринбург – 2009 Работа выполнена в Институте экологии растений и животных Уральского отделения Российской академии наук Научный консультант – академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор Горчаковский Павел Леонидович Официальные оппоненты : доктор...»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Ульяновск- 2014 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования национальный исследовательский...»

«ВАЙНШТОК ПЛАТОН НИКОЛАЕВИЧ ОЧИСТКА СТОЧНЫХ ВОД НЕФТЕХИМИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ Специальность 03.02.08 – Экология (в химии и нефтехимии) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа - 2014 Работа выполнена на кафедре Прикладная экология в ФГБОУ ВПО Уфимский государственный нефтяной технический университет. Научный руководитель доктор технических наук, профессор Назаров Владимир Дмитриевич. Официальные оппоненты :...»

«Хутакова Светлана Владимировна ГИДРОМОРФНЫЕ ПОЧВЫ БАЙКАЛЬСКОГО РЕГИОНА Специальность 03.00.27 - почвоведение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Улан-Удэ – 2007 Работа выполнена на кафедре почвоведения и агрохимии ФГОУ ВПО Бурятская государственная сельскохозяйственная академия имени В.Р. Филиппова Научный руководитель : доктор биологических наук Убугунова Вера Ивановна Официальные оппоненты : доктор биологических наук Бадмаев...»

«Нефедова Наталия Сергеевна МИНОРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ МЕТАБОЛИЗМА В ИССЛЕДОВАНИИ МЕЖМОЛЕКУЛЯРНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 03.01.04 – Биохимия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск 2013 2 Работа выполнена на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства...»

«Пиотровский Михаил Сергеевич Участие НАДФН-оксидазы плазмалеммы в генерации супероксид-анион радикала в апопласте 03.01.05 – физиология и биохимия растений Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в лаборатории мембран растительных клеток Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института физиологии растений им. К.А. Тимирязева Российской академии наук, г. Москва Научный руководитель :...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.